A véna katéterezés (centrális vagy perifériás) olyan eljárás, amely lehetővé teszi a hosszú távú vagy folyamatos intravénás infúziót igénylő betegek teljes vénás hozzáférését a véráramba, valamint a gyorsabb sürgősségi ellátást.

A vénás katéterek központi vagy perifériásak, ennek megfelelően az előbbieket a centrális vénák (subclavia, jugularis vagy femoralis) szúrására használják, és csak újraélesztő-aneszteziológus végezheti a telepítést, az utóbbiakat pedig a perifériás (ulnaris) véna lumenébe. Az utolsó manipulációt nemcsak orvos, hanem nővér vagy aneszteziológus is elvégezheti.

Központi vénás katéter Ez egy hosszú hajlékony cső (körülbelül 10-15 cm), amely szilárdan be van szerelve egy nagy véna lumenébe. Ebben az esetben speciális hozzáférést biztosítunk, mivel a centrális vénák meglehetősen mélyen helyezkednek el, ellentétben a perifériás saphena vénákkal.

Perifériás katéter Ezt egy rövidebb üreges tű képviseli, benne egy vékony tűsarkú tűvel, amely átszúrja a bőrt és a vénás falat. Ezt követően a stylettűt eltávolítják, és a vékony katéter a perifériás véna lumenében marad. A vena saphena elérése általában nem nehéz, így a beavatkozást ápolónő is elvégezheti.

A technika előnyei és hátrányai

A katéterezés kétségtelen előnye, hogy gyors hozzáférést biztosít a páciens véráramához. Ezenkívül a katéter elhelyezésekor nincs szükség a véna napi szúrására az intravénás csepegtetések lefolytatása céljából. Vagyis a páciensnek csak egyszer kell katétert behelyeznie, ahelyett, hogy minden reggel újra „szúrja” a vénát.

Az előnyök közé tartozik továbbá a páciens megfelelő aktivitása és mozgékonysága a katéterrel, mivel a páciens az infúzió után mozoghat, és nincs korlátozás a behelyezett katéterrel a kézmozgásokra.

A hátrányok közé tartozik a katéter perifériás vénában való hosszú távú jelenlétének lehetetlensége (legfeljebb három nap), valamint a szövődmények kockázata (bár rendkívül alacsony).

A katéter vénába helyezésének indikációi

Gyakran be vészhelyzetek a beteg érágyához való hozzáférés sok okból nem érhető el más módszerekkel (sokk, összeomlás, alacsony vérnyomás, összeomlott vénák stb.). Ebben az esetben a súlyos beteg életének megmentése érdekében gyógyszereket kell beadni, hogy azok azonnal bejussanak a véráramba. És itt a központi vénás katéterezés segít. És így, A katéter központi vénába helyezésének fő indikációja a sürgősségi és sürgősségi ellátás olyan intenzív osztályon vagy osztályon, ahol súlyos betegségben és életfunkciókban szenvedő betegek intenzív ellátását látják el.

Néha katéterezés is elvégezhető combi véna Például, ha az orvosok végeznek (mesterséges lélegeztetés + mellkaskompresszió), és egy másik orvos biztosítja a vénás hozzáférést, és nem zavarja kollégáit a mellkason végzett manipulációkkal. A combi véna katéterezése mentőautóval is megkísérelhető, ha a perifériás vénák nem találhatók, és sürgősségi esetben gyógyszer adására van szükség.

központi véna katéterezése

Ezenkívül a centrális vénás katéter elhelyezésére a következő javallatok léteznek:

• Nyílt szívműtét elvégzése szív-tüdőgéppel (ACB).
• Kritikus állapotú betegek véráramba jutásának biztosítása intenzív osztályon és intenzív osztály.
• Pacemaker telepítése.
• A szonda behelyezése a szívkamrákba.
• A centrális vénás nyomás (CVP) mérése.
• A szív- és érrendszeri röntgenkontraszt vizsgálatok elvégzése.

A perifériás katéter felszerelése a következő esetekben javasolt:

• Korai kezdés infúziós terápia vészhelyzetben egészségügyi ellátás. Kórházi kórházba kerüléskor a már felszerelt katéterrel rendelkező beteg folytatja a megkezdett kezelést, így időt takarít meg az IV.
• Katéter beszerelése olyan betegeknél, akiknél a gyógyszerek és gyógyászati ​​oldatok (sóoldat, glükóz, Ringer-oldat) nehéz és/vagy éjjel-nappal infúziót kapnak.
• Intravénás infúziók sebészeti kórházi betegek számára, amikor bármikor szükség lehet műtétre.
• Intravénás érzéstelenítés alkalmazása kisebb sebészeti beavatkozásokhoz.
• Katéter beszerelése vajúdó nők számára a vajúdás kezdetén, hogy ne legyen probléma a vénás hozzáféréssel a szülés során.
• A vénás vér ismételt mintavételének szükségessége a kutatáshoz.
• Vérátömlesztés, különösen többszörös.
• A beteg nem tud orálisan táplálkozni, majd vénás katéter segítségével parenterális táplálás adható.
• Intravénás rehidratáció a beteg kiszáradása és elektrolit-változásai miatt.

A vénás katéterezés ellenjavallatai

A centrális vénás katéter beszerelése ellenjavallt, ha a betegnek gyulladásos elváltozásai vannak a subclavia bőrén, vérzési rendellenességek vagy kulcscsont sérülés esetén. Tekintettel arra, hogy a szubklavia véna katéterezése mind a jobb, mind a bal oldalon elvégezhető, az egyoldalú folyamat jelenléte nem akadályozza meg a katéter behelyezését az egészséges oldalon.

A perifériás vénás katéter ellenjavallatai közé tartozik az ulnaris véna jelenléte a páciensben, de ismételten, ha katéterezésre van szükség, az egészséges karon is elvégezhető a manipuláció.

Hogyan történik az eljárás?

A központi és a perifériás vénák katéterezése nem igényel különleges előkészítést. A katéterrel való munka megkezdésekor az egyetlen feltétel az aszepszis és antiszepszis szabályainak maradéktalan betartása, beleértve a katétert telepítő személyzet kezének megtisztítását és a bőr alapos megtisztítását azon a területen, ahol a véna szúrását végzik. A katéterrel végzett munka természetesen steril eszközök - katéterező készlet - segítségével szükséges.

Központi vénás katéterezés

A szubklavia véna katéterezése

A szubklavia véna katéterezésekor (az aneszteziológusok szlengjében „szubklaviaval”) a következő algoritmust hajtják végre:

Videó: a szubklavia véna katéterezése - képzési videó

A belső jugularis véna katéterezése

a belső jugularis véna katéterezése

A belső jugularis véna katéterezése kissé eltér a technikától:

• A páciens helyzete és érzéstelenítése ugyanaz, mint a véna subclavia katéterezésénél,
• Az orvos a páciens fejénél meghatározza a szúrás helyét - egy háromszöget, amelyet a sternocleidomastoideus izom lábai alkotnak, de 0,5-1 cm-re kifelé a kulcscsont mellkasi szélétől,
• A tűt a köldök felé 30-40 fokos szögben szúrják be,
• A manipuláció további lépései ugyanazok, mint a szubklavia véna katéterezésénél.

Combvéna katéterezés

A femorális véna katéterezése jelentősen eltér a fent leírtaktól:

1. A pácienst a hátára fektetik, combját kifelé húzva,
2. Vizuálisan mérje meg az elülső csípőgerinc és a szemérem szimfízis (symphysis pubis) közötti távolságot,
3. A kapott értéket elosztjuk háromharmaddal,
4. Keresse meg a határt a belső és a középső harmad között,
5. Határozza meg a femorális artéria pulzációját a lágyéküregben a kapott pontban,
6. A combi véna 1-2 cm-rel közelebb helyezkedik el a nemi szervekhez,
7. A vénás hozzáférést tűvel és vezetődróttal végezzük, a köldök felé 30-45 fokos szögben.

Videó: Központi vénás katéterezés - oktatófilm

Perifériás vénák katéterezése

A perifériás vénák közül a punkció szempontjából legelőnyösebb az alkar laterális és mediális vénája, az intermediate ulnaris, valamint a kézháton lévő véna.

perifériás véna katéterezése

A katéter kar vénájába történő behelyezésének algoritmusa a következő:

• A kezek antiszeptikus oldatokkal történő kezelése után kiválasztják a szükséges katéterméretet. A katétereket általában méret szerint jelölik, és különböző színűek – lila a legrövidebb, kis átmérőjű katéterek, és narancssárga a leghosszabb, nagy átmérőjű katéterek.
• A katéterezés helye felett érszorítót helyeznek a páciens vállára.
• A pácienst arra kérik, hogy „dolgozzon” az öklével, szorítsa össze és oldja ki az ujjait.
• A véna tapintása után a bőrt antiszeptikummal kezelik.
• A bőr és a véna szúrását tűsarkú tűvel végezzük.
• A tűsarkú tűt kihúzzák a vénából, miközben a katéter kanült behelyezik a vénába.
• Ezután egy intravénás infúziós rendszert csatlakoztatnak a katéterhez, és beadják a gyógyászati ​​oldatokat.

Videó: az ulnaris véna punkciója és katéterezése

Katéteres gondozás

A szövődmények kockázatának minimalizálása érdekében a katétert megfelelően ápolni kell.

Először is, a perifériás katétert legfeljebb három napig kell felszerelni. Vagyis a katéter legfeljebb 72 óráig maradhat a vénában. Ha a betegnek további oldatinfúzióra van szüksége, az első katétert el kell távolítani, a másikat pedig a másik karra vagy egy másik vénába kell helyezni. Ellentétben a perifériával a centrális vénás katéter akár két-három hónapig is a vénában maradhat, de a katétert hetente újra kell cserélni.

Másodszor, a katéter dugóját 6-8 óránként át kell öblíteni heparinizált oldattal. Ez azért szükséges, hogy megakadályozzák a vérrögképződést a katéter lumenében.

Harmadszor, a katéterrel végzett bármilyen manipulációt az aszepszis és antiszepszis szabályai szerint kell végrehajtani - a személyzetnek gondosan kezet kell mosnia és kesztyűben kell dolgoznia, és a katéterezés helyét steril kötéssel kell védeni.

Negyedszer, a katéter véletlen elvágásának megelőzése érdekében szigorúan tilos ollót használni a katéterrel végzett munka során, például a kötést a bőrhöz rögzítő ragasztószalag elvágásához.

A katéterrel végzett munka során felsorolt ​​szabályok jelentősen csökkenthetik a thromboemboliás és fertőzéses szövődmények előfordulását.

Lehetnek-e szövődmények a vénás katéterezés során?

Tekintettel arra, hogy a vénás katéterezés egy beavatkozás az emberi szervezetben, lehetetlen megjósolni, hogy a szervezet hogyan reagál erre a beavatkozásra. Természetesen a betegek túlnyomó többsége nem tapasztal semmilyen szövődményt, de rendkívül ritka esetekben ez lehetséges.

Így a központi katéter beszerelésekor a ritka szövődmények közé tartozik a szomszédos szervek károsodása - a kulcscsont alatti, a nyaki vagy a femorális artériák, a brachialis idegfonat, a pleurális kupola perforációja (perforációja) levegő behatolásával pleurális üreg(pneumothorax), a légcső vagy a nyelőcső sérülése. Ez a fajta szövődmény magában foglalja a légembóliát is - a légbuborékok behatolását a véráramba környezet. A szövődmények megelőzése a technikailag helyes centrális vénás katéterezés.

Telepítéskor mind a központi ill perifériás katéterek, a súlyos szövődmények tromboembóliás és fertőző jellegűek. Az első esetben trombózis kialakulása lehetséges, a másodikban - szisztémás gyulladás legfeljebb (vérmérgezés). A szövődmények megelőzése a katéterezési terület gondos megfigyelése és a katéter időben történő eltávolítása a legkisebb helyi vagy általános elváltozások esetén - fájdalom a katéterezett véna mentén, bőrpír és duzzanat a szúrás helyén, emelkedett testhőmérséklet.

Összegzésképpen meg kell jegyezni, hogy a legtöbb esetben a vénák, különösen a perifériás vénák katéterezése úgy történik, hogy nem hagy nyomot a betegben, komplikációk nélkül. A katéterezés terápiás értékét azonban nehéz túlbecsülni, mert a vénás katéter minden esetben lehetővé teszi a beteg számára szükséges kezelési volumen elérését.

A szubklavia véna punkciójának és katéterezésének sikere nagyrészt a compliance-nek köszönhető mindenki ennek a manipulációnak a végrehajtására vonatkozó követelmények. Különösen fontos az a beteg helyes elhelyezése.

Beteg helyzete vízszintes, a vállöv alá helyezett párnával („lapockák alatt”), 10-15 cm magas Az asztal feje 25-30 fokkal lehajtva (Trendelenburg állás). A szúrás felőli felső végtag a testhez kerül, a vállöv leeresztve (asszisztens húzással felső végtag lefelé), a fejet 90 fokkal az ellenkező irányba fordítjuk. A páciens súlyos állapota esetén a szúrás félig ülő helyzetben, párna elhelyezése nélkül is elvégezhető.

Az orvos álláspontja– a szúrás oldaláról állva.

Előnyben részesített oldal: jobb, mivel a mellkasi vagy jugularis nyirokcsatornák a bal véna subclavia terminális szakaszába áramolhatnak. Ezenkívül az elektromos szívstimuláció, a szívüregek szondázása és kontrasztozása során, amikor a katétert a vena cava felső részébe kell előrevinni, ez könnyebben megtehető a jobb oldalon, mivel a jobb brachiocephalic véna rövidebb, mint a bal oldali és iránya függőleges, míg a bal brachiocephalicus véna iránya közelebb áll a vízszinteshez.

A kezek és az elülső nyak és a kulcscsont alatti régió megfelelő felének fertőtlenítőszeres kezelése, valamint a műtéti terület vágópelenkával vagy szalvétával történő korlátozása után (lásd „A központi vénák punkciós katéterezésének alapvető módjai és megszervezése”) altatást végzünk ( lásd az „Érzéstelenítés” részt).

A központi vénás katéterezés elvét lefektették Seldinger (1953). A szúrást egy speciális tűvel hajtják végre a központi vénák katéterezésére szolgáló készletből, amelyet 0,25% -os novokainoldattal ellátott fecskendőre szerelnek fel. Eszméleténél lévő betegeknél mutassa meg a tűt a subclavia véna szúrásához erősen nemkívánatos , mivel ez egy erős stressztényező (15 cm vagy hosszabb tű, megfelelő vastagsággal). Amikor egy tű átszúrja a bőrt, jelentős ellenállás lép fel. Ez a pillanat a legfájdalmasabb. Ezért a lehető leggyorsabban el kell végezni. Ezt a tű beszúrási mélységének korlátozásával érik el. A manipulációt végző orvos az ujjával a tűt a hegyétől 0,5-1 cm távolságra korlátozza. Ez megakadályozza, hogy a tű ellenőrizhetetlenül mélyen behatoljon a szövetbe, amikor jelentős erőt fejtenek ki a bőr átszúrásakor. A szúró tű lumenét gyakran eltömíti a szövet, amikor a bőrt átszúrják. Ezért közvetlenül azután, hogy a tű áthaladt a bőrön, helyre kell állítani annak átjárhatóságát kis mennyiségű novokainoldat felszabadításával. A tűt 1 cm-rel a kulcscsont alá szúrjuk be, annak mediális és középső harmadának határán (Aubanac-hegy). A tűt a sternoclavicularis ízület hátsó-felüli széle felé kell irányítani, vagy V.N. Rodionova (1996), a sternocleidomastoideus izom clavicularis kocsányának szélessége közepéig, azaz kissé oldalirányban. Ez az irány előnyös marad a kulcscsont eltérő helyzete esetén is. Ennek eredményeként az edényt Pirogov vénás szögének területén átszúrják. A tű előrehúzását novokain áramlásnak kell megelőznie. A kulcscsont alatti izom tűvel történő átszúrása után (meghibásodás érzése) a dugattyút maga felé kell húzni, a tűt egy adott irányba mozgatva (a fecskendőben csak kis mennyiségű novokainoldat felengedése után lehet vákuumot létrehozni, hogy megakadályozzák a tű lumenének eltömődése szövettel). A vénába való belépés után a fecskendőben sötét vércsepp jelenik meg, és a tűt nem szabad tovább vinni az edénybe, mivel az ér ellenkező fala megsérülhet, amikor a vezető kilép onnan. Ha a beteg eszméleténél van, meg kell kérni, hogy tartsa vissza a lélegzetét belélegzés közben (légembólia megelőzése), és a fecskendőből eltávolított tű lumenén keresztül helyezzen be egy damilvezetőt 10-12 cm mélységig, majd a tűt eltávolítják, miközben a vezető megtapad és a vénában marad. Ezután a katétert a vezetődrót mentén az óramutató járásával megegyező irányban a korábban megadott mélységig továbbítjuk. Minden konkrét esetben be kell tartani a lehető legnagyobb átmérőjű katéter kiválasztásának elvét (felnőtteknél a belső átmérő 1,4 mm). Ezt követően eltávolítják a vezetődrótot, heparin oldatot fecskendeznek a katéterbe (lásd a „Katéter gondozása”), és dugós kanült helyeznek be. A légembólia elkerülése érdekében minden manipuláció során a katéter lumenét ujjal le kell fedni. Ha a szúrás sikertelen, a tűt a bőr alatti szövetbe kell húzni, és más irányba előre kell mozgatni (a tű irányának változása a szúrás során további szövetkárosodáshoz vezet). A katétert az alábbi módok egyikével rögzítik a bőrhöz:

A katéter körüli bőrre egy baktericid gipszcsíkot ragasztanak két hosszanti hasítékkal, majd a katétert óvatosan rögzítik egy középső ragtapaszcsíkkal;

A katéter megbízható rögzítésének biztosítása érdekében egyes szerzők azt javasolják, hogy varrják a bőrhöz. Ehhez a katéter kilépési helyének közvetlen közelében a bőrt lekötőszalaggal varrják. A ligatúra első kettős csomóját a bőrre kötjük, a második csomót a bőrvarrathoz rögzítjük, a harmadik csomót a ligatúra mentén kötjük a kanül szintjén, a negyedik csomót pedig a kanül köré kötjük, ami megakadályozza a katéter ne mozduljon el a tengely mentén.

VÉNA KATÉTEREZÉS PUNKCIÓ (görögül katéter szonda; latin punctio injekció) - speciális katéter bevezetése a véna lumenébe perkután punkcióval terápiás és diagnosztikai célokra.

K.v. tételt 1953-ban kezdték használni, miután Seldinger (S. Seldinger) javasolta az artériák perkután punkciós katéterezésének módszerét.

A megalkotott műszerezettségnek és a kifejlesztett technológiának köszönhetően a katéter bármilyen szúrásra hozzáférhető vénába behelyezhető.

Az ékeknél a legelterjedtebb a subclavia és a femoralis vénák punkciós katéterezése.

A szubklaviavéna első punkcióját 1952-ben R. Aubaniac végezte. A szubklavia véna jelentős átmérőjű (12-25 mm), katéterezését ritkábban bonyolítja phlebitis, thrombophlebitis, sebgyulladás, ami lehetővé teszi, hogy a katéter hosszú ideig (akár 4-8 hétig) a lumenében maradjon. ), ha jelezzük.

Javallatok: hosszú távú infúziós terápia szükségessége (lásd), beleértve a terminális állapotú betegeket, és parenterális táplálás (lásd); nagy nehézségek a saphena vénák vénapunkciója során; a központi hemodinamika és biokémia, a vérminták tanulmányozásának szükségessége az intenzív terápia során; szívkatéterezés (lásd), angiokardiográfia (lásd) és a szív endokardiális elektromos stimulációja (lásd: Szívingerlés).

Ellenjavallatok: bőr- és szövetgyulladás a szúrt véna területén, a szúrandó véna akut trombózisa (lásd Paget-Schrötter szindróma), a vena cava superior kompressziós szindróma, koagulopátia.

Technika. A szubklavia véna katéterezéséhez szüksége van: legalább 100 mm hosszúságú tű a véna szúrásához, a csatorna belső lumenével 1,6-1,8 mm és a tű hegyének 40-45°-os szögben történő vágásával; szilikonizált fluoroplasztikus katéterkészlet, 180-220 mm hosszú; vezetőkészlet, amely 400-600 mm hosszú, a katéter belső átmérőjét meg nem haladó vastagságú öntött nylon zsinór, de kellően szorosan elzárja a lumenét (használhatja a Seldinger készletet); eszközök érzéstelenítéshez és a katéter bőrhöz rögzítéséhez.

A páciens a hátán fekszik, karjait a testéhez kell fektetni. A vénás punkciót gyakran helyi érzéstelenítésben végzik; gyermekek és mentális zavarokkal küzdő személyek - általános érzéstelenítésben. A szúró tűt egy félig novokainoldattal töltött fecskendőhöz csatlakoztatva a bőrt a jelzett pontok egyikén átszúrják (leggyakrabban az Obaniac pontot használják; 1. ábra). A tűt a mellkas felszínéhez képest 30-40°-os szögben helyezzük el, és lassan a kulcscsont és az első borda közötti térbe a sternoclavicularis ízület superoposterior felszíne felé vezetjük. Amikor egy vénát átszúrnak, „átsüllyed” érzése van, és vér jelenik meg a fecskendőben. Óvatosan maga felé húzva a dugattyút, a fecskendőbe való véráramlás szabályozása mellett, szúrja be a tűt a véna lumenébe 10-15 mm-re. A fecskendő leválasztása után egy katétert helyeznek be a tű lumenébe 120-150 mm mélységig. Miután rögzítette a katétert a tű felett, az utóbbit óvatosan eltávolítják róla. Győződjön meg arról, hogy a katéter a véna lumenében van (a vér fecskendőbe való szabad áramlása alapján) és megfelelő mélységben (a katéteren lévő jelek alapján). A „120-150 mm” jelzésnek a bőr szintjén kell lennie. A katétert selyemvarrással rögzítik a bőrhöz. A katéter disztális végébe egy kanült (Dufault needle) helyeznek be, amely az oldatinfúziós rendszerhez csatlakozik, vagy speciális dugóval van lezárva, miután a katétert előzetesen megtöltötte heparinoldattal. A véna katéterezése Seldinger módszerrel is elvégezhető (lásd Seldinger módszer).

A katéter működésének időtartama attól függ megfelelő karbantartás mögötte (a szúrt csatorna sebének fenntartása szigorú aszepszis körülményei között, a lumen trombózisának megelőzése a katéter minden szétkapcsolás utáni mosásával hosszú idő) .

Szövődmények: véna perforáció, pneumo-, hemothorax, thrombophlebitis, sebfenyő.

Combvéna katéterezés

J. Y. Luck volt az első, aki 1943-ban számolt be combvéna punkciójáról.

Javallatok. A femorális véna katéterezését főként diagnosztikai célokra használják: ileokavográfia (lásd Flebográfia, kismedencei), angiocardiographia és szívkatéterezés. A femorális vagy kismedencei vénák akut trombózisának kialakulásának magas kockázata miatt a combi véna hosszú távú katéterezését nem alkalmazzák.

Ellenjavallatok: bőr- és szövetgyulladás a punkciós területen, a femorális véna trombózisa, koagulopátia.

Technika. A femorális véna katéterezése az artériás katéterezéshez használt eszközökkel történik Seldinger módszerrel.

A beteg helyzete a hátán van, lábait kissé szétválasztva. Helyi érzéstelenítésben a bőrt az inguinalis (pupart) ínszalag alatt 1-2 cm-rel átszúrják a femorális artéria vetületében (2. ábra). A tűt a bőr felszínéhez képest 45°-os szögben helyezzük el, és óvatosan húzzuk mélyre, amíg pulzáló artériát nem érezünk. Ezután a tű végét a mediális oldalra tereljük, és lassan felfelé szúrjuk a lágyékszalag alá. A tű jelenlétét a véna lumenében a fecskendőben lévő sötét vér megjelenése alapján ítélik meg. A katétert Seldinger módszerrel vezetik be a vénába.

Szövődmények: vénás károsodás, perivascularis hematómák, akut vénás trombózis.

Irodalomjegyzék: Gologorsky V. A. et al., A szubklavia véna katéterezésének klinikai értékelése, Vestn, hir., t. 108, No. 1, p. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technika, Presse m6d., t. 60. o. 1456, 1952; J of f a D. Supraclavicularis subclavion venepuncture and katéterezés, Lancet, v. 2. o. 614, 1965; L u-k e J. C. A mély lábvénák retrográd venográfiája, Ganad. med. Szamár. J., v. 49. o. 86, 1943; Sel dinger S. I. Tű katétercseréje percutan arteriográfiában, Acta radiol. (Stockh.), v. 39. o. 368, 1953; Verret J. e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., t. 24. o. 795, 1976.

A szubklavia véna katéterezési technikája. szubklavia módszer a Seldinger módszerrel:

szubklavia módszer a Seldinger módszerrel:

7) a beteget a hátára fektetjük karjait testhez támasztva, a lapockák alá 10 cm magas párnát helyezünk, fejét a szúrás oldalával ellentétes irányba fordítjuk, az ágy lábvégét vagy a műtőasztalt megemeljük, hogy megelőzzük a negatív vénás nyomással járó légembólia kialakulását;

8) a supra- és subclavia területek bőrét antiszeptikummal kezelik;

9) a kulcscsont alatt a javasolt vénapunkció területén a bőrt és az alatta lévő szöveteket érzéstelenítik. Az Obaniac pontot leggyakrabban használják - a kulcscsont testének belső és középső harmadának határán (19.24a. ábra);

10) novokainoldattal vagy sóoldattal félig töltött fecskendőhöz csatlakoztatott szúró tűvel szúrja meg a bőrt a kulcscsont alatt annak belső és középső harmadának határán;

11) a tűt a kulcscsonthoz és a mellkas felszínéhez képest 45 fokos szögben helyezzük el, és lassan mozgatjuk felfelé és befelé a sternoclavicularis ízület superoposterior felülete (a kulcscsont és 1 borda között) és a mellkas hegye felé. a tűnek a kulcscsont hátsó felületén kell csúsznia (19.24b ábra);

12) a behelyezés során a tűt folyamatosan felhúzza a fecskendő dugattyúja - a „süllyedés” érzése és a vér a fecskendőben azt jelzi, hogy a tű bejutott a véna lumenébe;

13) a dugattyút maga felé húzva, a fecskendőbe jutó vér áramlásának szabályozása mellett, a tűt óvatosan előrenyomja a véna lumenébe;

14) válassza le a fecskendőt a tűről, és gyorsan zárja le a tűkanült az ujjával (a légembólia megelőzése érdekében);

15) a tű lumenén keresztül a vénába a hosszának 1/3-ig egy vezetőt vezetünk (19.24c. ábra);

16) miután a vezetéket a tű fölé rögzítettük, óvatosan eltávolítjuk, a vezetőre katétert helyezünk, és forgó mozdulatokkal cm mélységig a véna lumenébe vezetjük (19.24 d, e ábra) ;

17) a vezetőt eltávolítjuk, a katéterhez csatlakoztatott fecskendővel ellenőrizzük a fordított véráramlás meglétét (19.24e ábra);

18) transzfúziós rendszert csatlakoztatnak a katéterhez vagy speciális dugóval zárják le, amelyet előzőleg heparinoldattal töltöttek fel (2,5-5 ezer egység izotóniás nátrium-klorid oldatban);

19) a katéter külső végét ragasztószalaggal és bőrvarrással rögzítik a bőrhöz;

20) megmérik a katéter külső végének hosszát, és ezeket az adatokat beírják az anamnézisbe, hogy ellenőrizzék a katéter helyzetét a vénában, hogy megakadályozzák a véna lumenébe való elmozdulását.

Rizs. 19.24. Seldinger technika a szubklavia véna katéterezésére

A beteg helyzete vízszintes, a vállöv alá helyezett párnával ("lapockák alatt"), magassága cm. Az asztal feje le van engedve (Trendelenburg pozíció).

Előnyben részesített oldal: jobb oldali, mivel a mellkasi vagy jugularis nyirokcsatornák a bal véna subclavia terminális szakaszába áramolhatnak.

A központi vénás katéterezés elvét lefektették Seldinger (1953).

A szúrást egy speciális tűvel hajtják végre a központi vénák katéterezésére szolgáló készletből, amelyet 0,25% -os novokainoldattal ellátott fecskendőre szerelnek fel. (15 cm vagy hosszabb tű, megfelelő vastagsággal

A manipulációt végző orvos az ujjával a tűt a hegyétől 0,5-1 cm távolságra korlátozza. Ez megakadályozza, hogy a tű ellenőrizhetetlenül mélyen behatoljon a szövetbe, amikor jelentős erőt fejtenek ki a bőr átszúrásakor.

A tűt 1 cm-rel a kulcscsont alá szúrjuk be, annak mediális és középső harmadának határán (Aubanac-hegy). A tűt a sternoclavicularis ízület hátsó-felüli széle felé kell irányítani, vagy V.N. Rodionova (1996), a sternocleidomastoideus izom clavicularis kocsányának szélessége közepéig, azaz kissé oldalirányban. Ennek eredményeként az edényt Pirogov vénás szögének területén átszúrják. A tű előrehúzását novokain áramlásnak kell megelőznie.

A kulcscsont alatti izom tűvel történő átszúrása után (meghibásodás érzése) a dugattyút maga felé kell húzni, a tűt egy adott irányba mozgatva (a fecskendőben csak kis mennyiségű novokainoldat felengedése után lehet vákuumot létrehozni az eltömődés elkerülése érdekében a tű lumenének szövettel). A vénába való belépés után a fecskendőben sötét vércsepp jelenik meg, és a tűt nem szabad tovább vinni az edénybe, mivel az ér ellenkező fala megsérülhet, amikor a vezető kilép onnan. Ha a beteg eszméleténél van, meg kell kérni, hogy tartsa vissza a lélegzetét belélegzés közben (légembólia megelőzése), és a fecskendőből eltávolított tű lumenén keresztül helyezzen be egy damilvezetőt cm mélységig, majd a tűt eltávolítjuk, miközben a vezető megtapad és a vénában marad. Ezután a katétert a vezetődrót mentén az óramutató járásával megegyező irányban a korábban megadott mélységig továbbítjuk.

Ezt követően a vezetőhuzalt eltávolítják, heparin oldatot fecskendeznek a katéterbe, és dugós kanült helyeznek be. A légembólia elkerülése érdekében minden manipuláció során a katéter lumenét ujjal le kell fedni. Ha a szúrás sikertelen, a tűt a bőr alatti szövetbe kell húzni, és más irányba előre kell mozgatni (a tű irányának változása a szúrás során további szövetkárosodáshoz vezet). A katétert a bőrhöz rögzítik

A beteg helyzete: vízszintes, nem kell párnát helyezni a vállöv alá („a lapockák alá”). Az asztal feje le van engedve (Trendelenburg pozíció). A szúrás felőli felső végtagot a testre hozzuk, a vállövet leengedjük, az asszisztens a felső végtagot lefelé húzva, a fejet 90 fokkal az ellenkező irányba fordítjuk. A beteg súlyos állapota esetén a szúrás félig ülő helyzetben végezhető.

Az orvos helyzete a szúrás oldalán áll.

Előnyben részesített oldal: jobb

A tűt a ponton szúrják be Joffe, amely a sternocleidomastoideus izom clavicularis lábának oldalsó széle és a kulcscsont felső széle közötti szögben helyezkedik el. A tű a kulcscsonthoz képest fokos, a nyak elülső felületéhez képest fokos szögben van irányítva. A tű beszúrásakor enyhe vákuum keletkezik a fecskendőben. Általában a bőrtől 1-1,5 cm távolságra lehet bejutni a vénába. A tű lumenén keresztül cm mélységig állványvezetőt szúrnak be, majd a tűt eltávolítják, miközben a vezető megtapad és a vénában marad. Ezután a katétert a vezetődrót mentén csavaros mozdulatokkal a korábban megadott mélységig előre kell vinni. Ha a katéter nem jut be szabadon a vénába, előrehaladását a tengelye körüli (óvatos) elforgatásával lehet elősegíteni. Ezt követően a vezetőhuzalt eltávolítják, és egy dugós kanült helyeznek a katéterbe.

A subclavia véna perkután punkciójának és katéterezésének technikája a „katéteren át katéteren” elv szerint

A szubklavia véna punkciója és katéterezése nem csak a Seldinger-elv („katéter egy vezető felett”), hanem a „ katéter a katéteren keresztül". A szubklavia véna szúrását egy speciális műanyag kanül (külső katéter) segítségével végezzük, amelyet a központi vénák katéterezésére szolgáló tűre helyeznek, amely átszúró stílusként szolgál. Ennél a technikánál rendkívül fontos az atraumás átmenet a tűről a kanülre, és ennek eredményeként az alacsony ellenállás a katéter szöveten és különösen a véna alatti véna falán való áthaladásával szemben. Miután a stylettűvel ellátott kanül bejutott a vénába, a fecskendőt eltávolítják a tűpavilonból, a kanült (külső katétert) megtartják, és a tűt eltávolítják. A külső katéteren egy speciális, tüskével ellátott belső katétert vezetnek át a kívánt mélységig. A belső katéter vastagsága megfelel a külső katéter lumenátmérőjének. A külső katéter pavilon egy speciális bilincs segítségével csatlakozik a belső katéter pavilonhoz. Ez utóbbiból eltávolítjuk a mandrint. A pavilonra lezárt fedelet helyeznek. A katétert a bőrhöz rögzítik.

Zaporozhye Régió Aneszteziológusainak Szövetsége (AAZO)

Segíteni

Az oldal hírei

2017. június 19–20., Zaporizzsja

A szubklavia véna katéterezése

A vénák, különösen a központi vénák szúrása és katéterezése széles körben elterjedt manipuláció a gyakorlati gyógyászatban. Jelenleg a szubklavia véna katéterezésére néha nagyon széles indikációkat adnak. A tapasztalat azt mutatja, hogy ez a manipuláció nem elég biztonságos. Rendkívül fontos ismerni a szubklavia véna topográfiai anatómiáját és ennek a manipulációnak a technikáját. Ebben az oktatási kézikönyvben nagy figyelmet fordítanak a topográfiai, anatómiai és élettani indoklásra mind a hozzáférés megválasztása, mind a véna katéterezési technikája esetében. Az indikációk és ellenjavallatok egyértelműen megfogalmazottak, valamint lehetséges szövődmények. A javasolt kézikönyv célja, hogy megkönnyítse ennek a fontos anyagnak a tanulmányozását a világos logikai felépítésnek köszönhetően. A kézikönyv megírásakor hazai és külföldi adatok is felhasználásra kerültek. A kézikönyv kétségtelenül segíti a hallgatókat és az orvosokat ennek a résznek a tanulmányozásában, és növeli a tanítás hatékonyságát is.

Egy év alatt több mint 15 millió központi vénás katétert telepítenek világszerte. A szúrásra alkalmas vénás mellékfolyók közül leggyakrabban a szubklavia véna katéterezett. Ebben az esetben különféle módszereket alkalmaznak. Klinikai anatómia A szubklavia véna, a hozzáférés, valamint ennek a vénának a szúrásának és katéterezésének technikája nincs teljes körűen leírva a különböző tankönyvekben és kézikönyvekben, ami annak köszönhető, hogy a manipuláció végrehajtásához különböző technikákat alkalmaznak. Mindez nehézségeket okoz a hallgatóknak és az orvosoknak a kérdés tanulmányozása során. A javasolt kézikönyv konzisztens szisztematikus megközelítéssel megkönnyíti a tanulmányozott anyag asszimilációját, és hozzá kell járulnia a szilárd szakmai ismeretek és gyakorlati készségek kialakításához. A kézikönyv magas módszertani színvonalon készült, megfelel a standard tantervnek, és útmutatóként ajánlható a hallgatók és az orvosok számára a szubklavia véna punkciójának és katéterezésének tanulmányozása során.

A subclavia véna perkután punkciója és katéterezése hatékony, de nem biztonságos manipuláció, ezért azt csak speciálisan képzett, bizonyos gyakorlati ismeretekkel rendelkező orvos végezheti. Ezenkívül meg kell ismerni az ápoló személyzetet a szubklavia vénában lévő katéterek használatának és gondozásának szabályaival.

Néha, amikor a szubklavia véna szúrására és katéterezésére vonatkozó összes követelmény teljesül, ismétlődő sikertelen kísérletek lehetnek az ér katéterezésére. Ebben az esetben nagyon hasznos „kezet cserélni” - kérjen meg egy másik orvost, hogy végezze el ezt a manipulációt. Ez semmiképpen sem fogja lejáratni a szúrást sikertelenül végző orvost, hanem éppen ellenkezőleg, felemeli őt kollégái szemében, hiszen a túlzott kitartás és „makacsság” ebben az ügyben jelentős károkat okozhat a betegnek.

A szubklaviavéna első punkcióját 1952-ben Aubaniac végezte. A szúrás technikáját a szubklavia megközelítésből írta le. Wilson és mtsai. 1962-ben subclavia megközelítést alkalmaztak a szubklavia véna, és ezen keresztül a vena cava superior katéterezésére. Azóta a subclavia véna perkután katéterezését széles körben alkalmazzák diagnosztikai vizsgálatok és kezelés céljából. Yoffa 1965-ben vezette be a klinikai gyakorlatba supraclavicularis megközelítés katéter behelyezésére a központi vénákba a vénán keresztül a kulcscsont alatt. Ezt követően a supraclavicularis és subclavia megközelítések különféle módosításait javasolták a sikeres katéterezés valószínűségének növelése és a szövődmények kockázatának csökkentése érdekében. Így a szubklavia vénát jelenleg kényelmes érnek tekintik a központi vénás katéterezéshez.

A szubklavia véna klinikai anatómiája

Szubklavia véna(1., 2. ábra) az axilláris véna közvetlen folytatása, amely az első borda alsó szélének szintjén halad át az utóbbiba. Itt felülről az első borda köré hajlik, és a kulcscsont hátsó felülete és az elülső pikkelyes izom elülső széle között fekszik, amely a prescalene térben helyezkedik el. Ez utóbbi egy frontálisan elhelyezkedő háromszögrepedés, amelyet hátulról az elülső pikkelyes izom, elöl és belül a sternohyoid és sternothyroid izomzat, elöl és kívül pedig a sternocleidomastoideus izom határol. A szubklavia véna a rés legalsó részén található. Itt megközelíti a sternoclavicularis ízület hátsó felületét, egyesül a belső jugularis vénával és vele együtt a brachiocephalic vénát alkotja. Az összefolyási hely Pirogov vénás szöge, amely az oldalsó él közé vetül alsó szakasz sternocleidomastoideus izom és a kulcscsont felső széle. Egyes szerzők (I. F. Matyushin, 1982) a kulcscsont alatti véna topográfiai anatómiájának leírásakor a clavicularis régiót emelik ki. Ez utóbbit korlátozzák: fent és lent - a kulcscsont felett és alatt 3 cm-rel futó vonalakkal és azzal párhuzamosan; kívül – a trapéz izom elülső széle, az acromioclavicularis ízület, a deltoid izom belső széle; belülről - a sternocleidomastoideus izom belső szélénél, amíg fent - a felső határral, alul - az alsóval metszi. A kulcscsont mögött a szubklavia véna először az első bordán található, amely elválasztja a mellhártya kupolájától. Itt a véna a kulcscsont mögött fekszik, elöl - az elülső scalene izomtól (a phrenicus ideg az izom elülső felületén halad keresztül), amely elválasztja a subclavia vénát az azonos nevű artériától. Ez utóbbi pedig elválasztja a vénát a brachialis plexus törzseitől, amelyek az artéria felett és hátul fekszenek. Újszülötteknél a szubklavia véna az azonos nevű artériától 3 mm távolságra van elválasztva, 5 év alatti gyermekeknél - 7 mm, 5 évnél idősebb gyermekeknél - 12 mm, stb. mellhártya, a szubklavia véna néha az azonos nevű artéria felét borítja, élével az átmérőjével.

A szubklavia véna egy két ponton áthúzott vonal mentén vetül: a felső pont a kulcscsont szegycsontvégének felső szélétől 3 cm-re lefelé, az alsó pont 2,5-3 cm-re van befelé a scapula coracoid nyúlványától. Újszülötteknél és 5 év alatti gyermekeknél a subclavia véna a kulcscsont közepére vetül, idősebb korban pedig a kulcscsont belső és középső harmadának határára tolódik el.

A szubklavia véna és a kulcscsont alsó széle által bezárt szög újszülötteknél fokkal, 5 év alatti gyermekeknél 140 fokkal, idősebb korban fokokkal egyenlő. A szubklavia véna átmérője újszülötteknél 3-5 mm, 5 év alatti gyermekeknél - 3-7 mm, 5 évnél idősebb gyermekeknél - 6-11 mm, felnőtteknél - mm az ér terminális szakaszában.

A szubklavia véna ferde irányban fut: alulról felfelé, kívülről befelé. Nem változik a felső végtag mozgásával, mivel a véna falai a nyak saját fasciájának mély rétegéhez kapcsolódnak (V. N. Sevkunenko besorolása szerint a harmadik fascia, Richet scapuloclavicularis aponeurosis), és szorosan kapcsolódnak a csonthártyához. a kulcscsont és az első borda, valamint a kulcscsont alatti izmok fasciája és a clavipectoralis fascia.

1. ábra Nyakvénák; a jobb oldalon (V. P. Vorobjov szerint)

1 – jobb szubklavia véna; 2 – jobb belső jugularis véna; 3 – jobb brachiocephalic véna; 4 – bal brachiocephalic véna; 5 – felső üreges véna; 6 – anterior jugularis véna; 7 – jugularis vénás ív; 8 – külső nyaki véna; 9 – a nyak keresztirányú vénája; 10 – jobb szubklavia artéria; 11 – elülső pikkelyes izom; 12 – hátsó pikkelyes izom; 13 – sternocleidomastoideus izom; 14 – kulcscsont; 15 – első borda; 16 – a szegycsont manubrium.

2. ábra. A vena cava superior rendszer klinikai anatómiája; elölnézet (V. P. Vorobjov szerint)

1 – jobb szubklavia véna; 2 – bal szubklavia véna; 3 – jobb belső jugularis véna; 4 – jobb brachiocephalic véna; 5 – bal brachiocephalic véna; 6 – felső üreges véna; 7 – anterior jugularis véna; 8 – jugularis vénás ív; 9 – külső nyaki véna; 10 – párosítatlan pajzsmirigy vénás plexus; 11 – belső emlővéna; 12 – a legalacsonyabb pajzsmirigyvénák; 13 – jobb szubklavia artéria; 14 – aortaív; 15 – elülső pikkelyes izom; 16 – plexus brachialis; 17 – kulcscsont; 18 – első borda; 19 – a szegycsont manubriumának határai.

A szubklavia véna hossza a megfelelő mellizom felső szélétől a vénás szög külső széléig a felső végtag elrablásával 3-6 cm. A véna alatti véna mentén a következő vénák felső félkörébe áramlik: suprascapularis, nyaki harántvéna, külső jugularis, mély nyaki, csigolya. Ezenkívül a mellkasi (bal) vagy a jugularis (jobb) nyirokcsatornák befolyhatnak a szubklavia véna terminális szakaszába.

A szubklavia véna katéterezéshez történő kiválasztásának topográfiai-anatómiai és élettani indoklása

1. Anatómiai hozzáférhetőség. A szubklavia véna a prescalene térben helyezkedik el, az azonos nevű artériától és a brachialis plexus törzseitől az elülső scalene izom választja el.
2. A lumen helyzetének és átmérőjének stabilitása. A szubklavia véna hüvelyének a nyak fascia mély rétegével, az első borda periosteumával és a kulcscsonttal, a clavipectoralis fasciával való egyesülés következtében a véna lumenje állandó marad és még nem esik össze. a legsúlyosabb vérzéses sokkkal.
3. Jelentős(elegendő) érátmérő.
4. Magas véráramlási sebesség(a végtagok vénáihoz képest)

A fentiek alapján a vénába helyezett katéter szinte nem érinti a falát, és a rajta keresztül befecskendezett folyadékok gyorsan eljutnak a jobb pitvarba és a jobb kamrába, ami hozzájárul a hemodinamikai és bizonyos esetekben (a újraélesztési intézkedések), lehetővé teszi, hogy ne is használjon intraartériás injekciót gyógyszerek. A szubklavia vénába injektált hipertóniás oldatok gyorsan keverednek a vérrel anélkül, hogy irritálnák a véna intimját, ami lehetővé teszi a katéter megfelelő elhelyezésével és megfelelő gondozásával az infúzió mennyiségének és időtartamának növelését. A betegek a véna endotéliumának károsodásának veszélye nélkül szállíthatók a katéter segítségével, és korán megkezdhetik a motoros aktivitást.

A szubklavia véna katéterezésének indikációi

1. A perifériás vénákba történő infúzió hatástalansága és lehetetlensége (beleértve a veneszekció során is):

a) súlyos vérzéses sokk miatt, amely mind az artériás, mind a vénás nyomás éles csökkenéséhez vezet (a perifériás vénák összeomlanak, és a beléjük való infúzió hatástalan);

b) a felületes vénák hálózatszerű felépítésével, expressziójának hiányával és mély elhelyezkedésével.

2. Hosszú távú és intenzív infúziós terápia szükségessége:

a) a vérveszteség pótlására és a folyadékegyensúly helyreállítására;

b) a perifériás vénás törzsek trombózisának veszélye miatt, ha:

A tűk és katéterek hosszan tartó tartózkodása az edényben (a vénás endotélium károsodása);

Hipertóniás oldatok beadásának szükségessége (az intim vénák irritációja).

3. Diagnosztikai és kontrollvizsgálatok szükségessége:

a) a centrális vénás nyomás dinamikájának meghatározása és utólagos monitorozása, amely lehetővé teszi:

Az infúziók sebessége és mennyisége;

A szívelégtelenség időben történő diagnosztizálása;

b) a szív és a nagy erek üregeinek szondázása és szembeállítása;

c) ismételt vérvétel laboratóriumi vizsgálatokhoz.

4. Transzvénás ingerlés.

5. Testen kívüli méregtelenítés elvégzése vérsebészeti módszerekkel - hemoszorpció, hemodialízis, plazmaferezis stb.

A szubklavia véna katéterezésének ellenjavallatai

1. Superior vena cava szindróma.
2. Paget-Schroetter szindróma.
3. A véralvadási rendszer súlyos rendellenességei.
4. Sebek, fekélyek, fertőzött égési sérülések a szúrás és a katéterezés területén (a fertőzés általánossá válásának és a szepszis kialakulásának kockázata).
5. Kulcscsont sérülések.
6. Kétoldali pneumothorax.
7. Súlyos légzési elégtelenség tüdőemfizémával.

A szubklavia véna punkciójának és katéterezésének alapvető eszközei és szervezése

Gyógyszerek és gyógyszerek:

1. helyi érzéstelenítő oldat;
2. heparin oldat (5000 egység 1 ml-ben) - 5 ml (1 üveg) vagy 4% -os nátrium-citrát oldat - 50 ml;
3. antiszeptikus a sebészeti terület kezelésére (például 2% -os jódotinktúra-oldat, 70% alkohol stb.);

Steril eszközök és anyagok halmaza:

1. fecskendő – 2;
2. injekciós tűk (szubkután, intramuszkuláris);
3. tű a véna szúrásos katéterezéséhez;
4. intravénás katéter kanüllel és dugóval;
5. 50 cm hosszú és a katéter belső lumenének átmérőjének megfelelő vastagságú vezetővonal;
6. általános sebészeti műszerek;
7. varratanyag.

1. lap – 1;
2. vágott pelenka 80 X 45 cm kerek kivágással, 15 cm átmérőjű középen - 1 vagy nagy szalvéta - 2;
3. sebészeti maszk – 1;
4. sebészeti kesztyű – 1 pár;
5. kötszer (gézgolyók, szalvéták).

A szubklavia véna punkciós katéterezését a kezelőszobában vagy tiszta (nem gennyes) öltözőben kell elvégezni. Szükség esetén műtét előtt vagy közben a műtőasztalon, a beteg ágyán, a baleset helyszínén stb.

A manipulációs asztalt a kezelő jobb oldalán kell elhelyezni a munkához kényelmes helyen, és félbehajtott steril lappal letakarva. Steril műszerek, varróanyag, steril bix anyag és érzéstelenítő kerül a lapra. A kezelő steril kesztyűt vesz fel, és fertőtlenítőszerrel kezeli. Ezután a műtéti területet kétszer kezelik antiszeptikummal, és steril pelenkára korlátozzák.

Ezen előkészítő intézkedések után megkezdődik a szubklavia véna szúrásos katéterezése.

1. Helyi infiltrációs érzéstelenítés.
2. Általános érzéstelenítés:

a) inhalációs érzéstelenítés - általában gyermekeknél;

b) intravénás érzéstelenítés - gyakrabban nem megfelelő viselkedésű felnőtteknél (betegek mentális zavarokés nyugtalan).

Különféle pontokat javasoltak a subclavia véna perkután punkciójához (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 és mtsai.). Az elvégzett topográfiai és anatómiai vizsgálatok azonban nem egyes pontok, hanem teljes zónák azonosítását teszik lehetővé, amelyeken belül lehetséges a véna átszúrása. Ez kiterjeszti a szúrás hozzáférését a szubklavia vénához, mivel minden zónában több szúrási pont jelölhető ki. Általában két ilyen zóna van: 1) supraclavicularisés 2) szubklavia.

Hossz supraclavicularis zóna Határai: mediálisan - a sternoclavicularis ízülettől kifelé 2-3 cm-re, oldalirányban - 1-2 cm-re befelé a kulcscsont mediális és középső harmadának határától. A tűt a kulcscsont felső szélétől 0,5-0,8 cm-rel felfelé szúrjuk be. A szúrás során a tűt a kulcscsonthoz viszonyítva fokos szögben, a nyak elülső felületéhez (frontális síkhoz) képest pedig fokos szögben irányítjuk. A tűszúrás leggyakoribb helye a Joffe-pont, amely a sternocleidomastoideus izom kulcscsontszárának oldalsó éle és a kulcscsont felső széle közötti szögben helyezkedik el (4. ábra).

A supraclavicularis megközelítésnek vannak bizonyos pozitívumai.

1) A bőrfelszín és a véna távolsága rövidebb, mint a szubklavia megközelítésnél: a véna eléréséhez a tűnek át kell haladnia a bőrön a bőr alatti szövettel, a nyak felszíni fasciával és bőr alatti izomzatával, a felszíni réteggel. a nyak saját fasciájából, a nyak saját fasciájának mélyrétegéből, a vénát körülvevő laza rostrétegből, valamint a prevertebralis fasciából, amely részt vesz a véna fasciális hüvelyének kialakításában. Ez a távolság 0,5-4,0 cm (átlagosan 1-1,5 cm).

2) A legtöbb műtét során a szúrás helye jobban hozzáférhető az aneszteziológus számára.

1. Nem szükséges párnát helyezni a páciens vállöve alá.

Tekintettel azonban arra, hogy emberben a supraclavicularis üreg alakja folyamatosan változik, a katéter megbízható rögzítése és a kötéssel való védelem bizonyos nehézségeket okozhat. Ezenkívül a verejték gyakran felhalmozódik a supraclavicularis üregben, és ezért gyakrabban fordulhatnak elő fertőző szövődmények.

Szubklavia zóna(3. ábra) korlátozott: felülről - a kulcscsont alsó széle a közepétől (1. pont), és nem éri el a 2 cm-t a szegycsontig (2. pont); oldalirányban – függőleges, az 1. ponttól 2 cm-rel lefelé süllyedve; mediálisan – függőlegesen, a 2. ponttól 1 cm-rel lefelé süllyedve; alatta – a függőlegesek alsó végeit összekötő vonal. Ezért, amikor a vénát a kulcscsont alatti nyílásból szúrják át, a tű beszúrási helye egy szabálytalan négyszög határain belül helyezhető el.

3. ábra Szubklavia zóna:

A tű dőlésszöge a kulcscsonthoz képest fok, a test felületéhez viszonyítva (frontális síkhoz - fok). A szúrás általános mérföldköve a sternoclavicularis ízület hátsó felső pontja. A szubklavia hozzáféréssel végzett véna szúrásakor leggyakrabban a következő pontokat használják (4. ábra):

4. ábra: A szubklavia véna punkciójához használt pontok.

1 – Joffe pont; 2 – Obanyak pont;

3 – Wilson-pont; 4 – Giles pont.

Subclavia hozzáférés esetén a bőr és a véna távolsága nagyobb, mint supraclavicularis hozzáférés esetén, és a tűnek át kell haladnia a bőrön a bőr alatti szövettel és a felületes fasciával, mellkasi fasciával, nagy mellizom, laza szövet, clavipectoralis fascia (Gruber), az első borda és a kulcscsont közötti rés, a kulcscsont alatti izom a fascia hüvelyével. Ez a távolság 3,8-8,0 cm (átlagosan 5,0-6,0 cm).

Általánosságban elmondható, hogy a szubklavia véna szúrása a subclavia hozzáférésből topográfiailag és anatómiailag indokoltabb, mivel:

1. nagy vénás ágak, mellkasi (bal) vagy jugularis (jobb) nyirokcsatornák áramlanak a szubklavia véna felső félkörébe;
2. a kulcscsont felett a véna közelebb van a mellhártya kupolájához, a kulcscsont alatt az első borda választja el a mellhártyától;
3. Sokkal könnyebb a katétert és az aszeptikus kötést rögzíteni a subclavia területén, mint a supraclavicularis területen, kevesebb a feltétele a fertőzés kialakulásának.

Mindez oda vezetett, hogy a klinikai gyakorlatban a subclavia véna punkcióját gyakrabban végzik a subclavia hozzáférésből. Ebben az esetben elhízott betegeknél előnyben kell részesíteni azt a hozzáférést, amely lehetővé teszi az anatómiai tereptárgyak legtisztább azonosítását.

A véna subclavia perkután punkciójának és katéterezésének technikája Seldinger módszerrel a subclavia hozzáférésből

A szubklavia véna punkciójának és katéterezésének sikere nagyrészt a compliance-nek köszönhető mindenki ennek a manipulációnak a végrehajtására vonatkozó követelmények. Különösen fontos az a beteg helyes elhelyezése.

Beteg helyzete vízszintes a vállöv alá helyezett párnával („lapockák alatt”), magassága cm. Az asztal feje le van engedve (Trendelenburg pozíció). A szúrás felőli felső végtagot a testre hozzuk, a vállövet leengedjük (az asszisztens a felső végtagot lefelé húzva), a fejet 90 fokkal az ellenkező irányba fordítjuk. A páciens súlyos állapota esetén a szúrás félig ülő helyzetben, párna elhelyezése nélkül is elvégezhető.

Az orvos álláspontja– a szúrás oldaláról állva.

Előnyben részesített oldal: jobb, mivel a mellkasi vagy jugularis nyirokcsatornák a bal véna subclavia terminális szakaszába áramolhatnak. Ezenkívül az elektromos szívstimuláció, a szívüregek szondázása és kontrasztozása során, amikor a katétert a vena cava felső részébe kell előrevinni, ez könnyebben megtehető a jobb oldalon, mivel a jobb brachiocephalic véna rövidebb, mint a bal oldali és iránya függőleges, míg a bal brachiocephalicus véna iránya közelebb áll a vízszinteshez.

A kezek és az elülső nyak és a kulcscsont alatti régió megfelelő felének fertőtlenítőszeres kezelése, valamint a műtéti terület vágópelenkával vagy szalvétával történő korlátozása után (lásd „A központi vénák punkciós katéterezésének alapvető módjai és megszervezése”) altatást végzünk ( lásd az „Érzéstelenítés” részt).

A központi vénák katéterezésének elvét Seldinger (1953) fektette le.

A szúrást egy speciális tűvel hajtják végre a központi vénák katéterezésére szolgáló készletből, amelyet 0,25% -os novokainoldattal ellátott fecskendőre szerelnek fel. Eszméleténél lévő betegeknél mutassa meg a tűt a subclavia véna szúrásához erősen nemkívánatos , mivel ez egy erős stressztényező (15 cm vagy hosszabb tű, megfelelő vastagsággal). Amikor egy tű átszúrja a bőrt, jelentős ellenállás lép fel. Ez a pillanat a legfájdalmasabb. Ezért a lehető leggyorsabban el kell végezni. Ezt a tű beszúrási mélységének korlátozásával érik el. A manipulációt végző orvos az ujjával a tűt a hegyétől 0,5-1 cm távolságra korlátozza. Ez megakadályozza, hogy a tű ellenőrizhetetlenül mélyen behatoljon a szövetbe, amikor jelentős erőt fejtenek ki a bőr átszúrásakor. A szúró tű lumenét gyakran eltömíti a szövet, amikor a bőrt átszúrják. Ezért közvetlenül azután, hogy a tű áthaladt a bőrön, helyre kell állítani annak átjárhatóságát kis mennyiségű novokainoldat felszabadításával. A tűt 1 cm-rel a kulcscsont alá szúrjuk be, annak mediális és középső harmadának határán (Aubanac-hegy). A tűt a sternoclavicularis ízület hátsó-felüli széle felé kell irányítani, vagy V.N. Rodionova (1996), a sternocleidomastoideus izom clavicularis kocsányának szélessége közepéig, azaz kissé oldalirányban. Ez az irány előnyös marad a kulcscsont eltérő helyzete esetén is. Ennek eredményeként az edényt Pirogov vénás szögének területén átszúrják. A tű előrehúzását novokain áramlásnak kell megelőznie. A kulcscsont alatti izom tűvel történő átszúrása után (meghibásodás érzése) a dugattyút maga felé kell húzni, a tűt egy adott irányba mozgatva (a fecskendőben csak kis mennyiségű novokainoldat felengedése után lehet vákuumot létrehozni, hogy megakadályozzák a tű lumenének eltömődése szövettel). A vénába való belépés után a fecskendőben sötét vércsepp jelenik meg, és a tűt nem szabad tovább vinni az edénybe, mivel az ér ellenkező fala megsérülhet, amikor a vezető kilép onnan. Ha a beteg eszméleténél van, meg kell kérni, hogy tartsa vissza a lélegzetét belélegzés közben (légembólia megelőzése), és a fecskendőből eltávolított tű lumenén keresztül helyezzen be egy damilvezetőt cm mélységig, majd a tűt eltávolítjuk, miközben a vezető megtapad és a vénában marad. Ezután a katétert a vezetődrót mentén az óramutató járásával megegyező irányban a korábban megadott mélységig továbbítjuk. Minden konkrét esetben be kell tartani a lehető legnagyobb átmérőjű katéter kiválasztásának elvét (felnőtteknél a belső átmérő 1,4 mm). Ezt követően eltávolítják a vezetődrótot, heparin oldatot fecskendeznek a katéterbe (lásd a „Katéter gondozása”), és dugós kanült helyeznek be. A légembólia elkerülése érdekében minden manipuláció során a katéter lumenét ujjal le kell fedni. Ha a szúrás sikertelen, a tűt a bőr alatti szövetbe kell húzni, és más irányba előre kell mozgatni (a tű irányának változása a szúrás során további szövetkárosodáshoz vezet). A katétert az alábbi módok egyikével rögzítik a bőrhöz:

1. A katéter körüli bőrre egy baktericid gipszcsíkot ragasztanak két hosszanti hasítékkal, majd a katétert óvatosan rögzítik egy középső ragtapaszcsíkkal;
2. A katéter megbízható rögzítésének biztosítása érdekében egyes szerzők azt javasolják, hogy varrják a bőrhöz. Ehhez a katéter kilépési helyének közvetlen közelében a bőrt lekötőszalaggal varrják. A ligatúra első kettős csomóját a bőrre kötjük, a második csomót a bőrvarrathoz rögzítjük, a harmadik csomót a ligatúra mentén kötjük a kanül szintjén, a negyedik csomót pedig a kanül köré kötjük, ami megakadályozza a katéter ne mozduljon el a tengely mentén.

A szubklavia véna perkután punkciójának és katéterezésének technikája Seldinger módszerrel supraclavicularis megközelítésből

Beteg helyzete: vízszintes, nem kell párnát helyezni a vállöv alá („a lapockák alá”). Az asztal feje le van engedve (Trendelenburg pozíció). A szúrás felőli felső végtagot a testre hozzuk, a vállövet leengedjük, az asszisztens a felső végtagot lefelé húzva, a fejet 90 fokkal az ellenkező irányba fordítjuk. A beteg súlyos állapota esetén a szúrás félig ülő helyzetben végezhető.

Az orvos álláspontja– a szúrás oldaláról állva.

Előnyben részesített oldal: jobb (indoklás – lásd fent).

A tűt a Joffe-pontba szúrják be, amely a sternocleidomastoideus izom kulcscsontszárának oldalsó széle és a kulcscsont felső széle közötti szögben helyezkedik el. A tű a kulcscsonthoz képest fokos, a nyak elülső felületéhez képest fokos szögben van irányítva. A tű beszúrásakor enyhe vákuum keletkezik a fecskendőben. Általában a bőrtől 1-1,5 cm távolságra lehet bejutni a vénába. A tű lumenén keresztül cm mélységig állványvezetőt szúrnak be, majd a tűt eltávolítják, miközben a vezető megtapad és a vénában marad. Ezután a katétert a vezetődrót mentén csavaros mozdulatokkal a korábban megadott mélységig előre kell vinni. Ha a katéter nem jut be szabadon a vénába, előrehaladását a tengelye körüli (óvatos) elforgatásával lehet elősegíteni. Ezt követően a vezetőhuzalt eltávolítják, és egy dugós kanült helyeznek a katéterbe.

A képen a szúrási pont kiválasztásához használt főbb tereptárgyak láthatók - a sternocleidomastoideus izom, a szegycsont és a kulcscsont lábai, a külső jugularis véna, a kulcscsont és a nyaki horony. Megjelenik a leggyakrabban használt szúrási pont, amely a sternocleidomastoideus izom kulcscsontpedikula oldalsó élének és a kulcscsontnak a metszéspontjában található (piros jel). Általában az alternatív szúrási pontok a sternocleidomastoideus izom kulcscsontfeje külső szélének a kulcscsonttal és a külső jugularis véna és a kulcscsont metszéspontja között helyezkednek el. Azt is közölték, hogy a kulcscsont széle felett 1-2 cm-rel lévő pontból végeznek szúrást. A véna a kulcscsont alatt, az első borda körül fut, és leereszkedik a mellkasba, ahol körülbelül a sternoclavicularis ízület szintjén kapcsolódik az azonos oldali belső jugularis vénához.

A keresőszúrást intramuszkuláris tűvel hajtják végre a véna helyének lokalizálása érdekében, minimális tüdősérülés vagy az artéria nem szándékos szúrása miatti súlyos vérzés kockázatával. A tűt a szúrás helyén a padlóval párhuzamos síkban kell felszerelni, az irány farokirányú. Ezt követően a fecskendőt oldalirányban elhajlják a kitüntetések felé, miközben a tűt a szegycsont felé irányítják, majd a fecskendő lefelé dől hozzávetőlegesen a kitüntetések felé, azaz. a tűnek a kulcscsont alá kell mennie, és annak belső felülete mentén csúszik.

A tűt simán mozgatja a kiválasztott irányba, miközben a fecskendőben vákuumot tartanak fenn. A kép sematikusan folytatja a tű mozgását (kék nyíl), amint látható, iránya hozzávetőlegesen a sternoclavicularis ízületet jelzi, amelyet a kezdeti keresési szúráskor iránypontként javasolt használni. A véna általában 1-3 cm távolságra helyezkedik el a bőrtől. Ha a keresőtű egészen a pavilonig való átadása után nem talált vénát, simán húzza vissza azt is, ne felejtse el fenntartani a vákuumot a fecskendőben, mert a tű áthaladhat a véna két falán, ebben az esetben fordított húzás esetén vér kerül a fecskendőbe.

Miután vért kapott a fecskendőbe, értékelje annak színét; ha kétségei vannak abban, hogy a vér vénás, próbálja meg óvatosan leválasztani a fecskendőt, miközben a tűt a helyén tartja, hogy felmérje a véráramlás jellegét (a nyilvánvaló lüktetés természetesen jelzi az artéria punkciója). Miután meggyőződött arról, hogy talált egy vénát, emlékezve a szúrás irányára eltávolíthatja a keresőtűt, vagy hagyhatja a helyén, kissé visszahúzva, hogy a tű kijöjjön a vénából.

Ha a szúrás során a kiválasztott irányban lehetetlen egy vénát azonosítani, akkor ugyanabból a pontból próbálkozhat más szúrási lehetőséggel. Azt javaslom, hogy csökkentse a tű oldalirányú eltérésének szögét, és kissé a sternoclavicularis ízület alá irányítsa. A következő lépés a vízszintes síktól való eltérés szögének csökkentése. Az alternatív módszerek közül a harmadik helyre a szúrás kísérletét tettem egy másik pontból, amely a sternocleidomastoideus izom kulcscsontfejének a kulcscsont felső szélével való metszésszögétől oldalirányban található. Ebben az esetben a tűt is elsősorban a sternoclavicularis ízület felé kell irányítani.

A készletből származó tűvel történő vénás punkció a keresőpunkció során meghatározott irányban történik. A légmell kockázatának csökkentése érdekében javasolt a fecskendőt a tűvel fokozatosan előre tolni a légzések közötti időszakban, ami igaz mind a spontán légzésre, mind a mesterséges lélegeztetésre gépi lélegeztetésben részesülő betegeknél. Felesleges megemlíteni a vákuum fenntartását a fecskendőben, valamint annak lehetőségét, hogy a fecskendő visszahúzása során a vénába kerüljön.

Miután vért kapott a fecskendőbe, értékelje a színét; ha kétségei vannak, hogy a vér vénás, megpróbálhatja óvatosan leválasztani a fecskendőt, miközben a tűt a helyén tartja, hogy felmérje a véráramlás jellegét (természetesen a skarlátos vér pulzálása , az artéria punkcióját jelzi). Néha magas központi vénás nyomás esetén a tűből jellegzetes lüktetéssel folyhat ki a vér, ami félrevezetheti és az orvost a szúrás megismétlésére kényszerítheti, megnövekedett a szúrási szövődmények kockázatával. A vérnyomás tűben történő rögzítésének módszere kellő specifitású a vénában való jelenlét igazolására vonatkozóan, amelynek használatához steril vezetékre van szükség, amelynek megfelelő végét egy asszisztensre terjesztik, aki a nyomásérzékelőhöz csatlakoztatja. és töltse fel oldattal. Nincs görbe vérnyomásés a jellegzetes vénás nyomásgörbe azt jelzi, hogy vénába került.

Ha biztos benne, hogy talált egy vénát, vegye ki a fecskendőt, miközben a tűt a helyén tartja. Próbálja megtámasztani a kezét valamilyen rögzített szerkezeten (kulcscsont), hogy minimálisra csökkentse annak kockázatát, hogy a tű a véna lumenéből az ujjak mikrotremorja miatt kimozduljon a vezetődrót felvételekor. A vezetődrótot az Ön közelében kell elhelyezni, hogy ne kelljen meghajolnia és nyújtózkodnia, amikor megpróbálja megszerezni, mivel ilyenkor a legtöbbször elveszíti a koncentrációt a tű mozdulatlan tartásában, és kijön a tű lumenéből. az ér.

A vezeték behelyezéskor nem ütközhet jelentős ellenállásba, néha érezhető a vezető hullámos felületének jellegzetes súrlódása a tű éléhez képest, ha nagy szögben jön ki. Ha ellenállást érez, ne próbálja kihúzni a vezetőt, megpróbálhatja elforgatni, és ha a véna falához támaszkodik, tovább csúszik. A vezető visszahozásakor a vágás szélén lévő fonat beakadhat, és legjobb esetben „szétszakad”, legrosszabb esetben a vezető elszakad, és olyan problémák lépnek fel, amelyek nem arányosak a kényelem a tű helyzetének ellenőrzése anélkül, hogy eltávolítaná, hanem a vezető eltávolításával. Így, ha ellenállás van, távolítsa el a tűt a vezetővel, és próbálja újra, már tudva, hol halad át a véna. A vezetőt legfeljebb a második jelnél (a tűpavilonból) vagy ism-nél helyezzük be a tűbe, hogy megakadályozza a pitvarüregbe való bejutást és ott lebegést, ami aritmiát válthat ki.

A vezetődróton keresztül tágítót helyeznek be. Próbálja meg a tágítót ujjaival közelebb vinni a bőréhez, hogy elkerülje a vezető meghajlását és a szövet vagy akár a véna további sérülését. Nem kell a tágítót egészen a pavilonig behelyezni, elég egy alagutat kialakítani a bőrben és bőr alatti szövet a véna lumenébe való behatolás nélkül. A tágító eltávolítása után az ujjunkkal meg kell nyomni a szúrás helyét, mert onnan bőséges vérellátás lehetséges.

A katétert cm mélységig behelyezzük. A katéter behelyezése után a vénában elfoglalt helyzetét hagyományosan vérszívással ellenőrzik; a vér szabad kiáramlása azt jelzi, hogy a katéter a véna lumenében van.

A subclavia véna perkután punkciójának és katéterezésének technikája a „katéteren át katéteren” elv szerint

A szubklavia véna szúrása és katéterezése nemcsak a Seldinger-elv („katéter a vezető fölött”), hanem a „katéter a katéteren keresztül” elv szerint is elvégezhető. Ez utóbbi technika az orvostudomány új technológiáinak köszönhetően vált lehetővé. A szubklavia véna szúrását egy speciális műanyag kanül (külső katéter) segítségével végezzük, amelyet a központi vénák katéterezésére szolgáló tűre helyeznek, amely átszúró stílusként szolgál. Ennél a technikánál rendkívül fontos az atraumás átmenet a tűről a kanülre, és ennek eredményeként az alacsony ellenállás a katéter szöveten és különösen a véna alatti véna falán való áthaladásával szemben. Miután a stylettűvel ellátott kanül bejutott a vénába, a fecskendőt eltávolítják a tűpavilonból, a kanült (külső katétert) megtartják, és a tűt eltávolítják. A külső katéteren egy speciális, tüskével ellátott belső katétert vezetnek át a kívánt mélységig. A belső katéter vastagsága megfelel a külső katéter lumenátmérőjének. A külső katéter pavilon egy speciális bilincs segítségével csatlakozik a belső katéter pavilonhoz. Ez utóbbiból eltávolítjuk a mandrint. A pavilonra lezárt fedelet helyeznek. A katétert a bőrhöz rögzítik.

A központi vénás katéterezés során felmerülő szövődmények kockázatának csökkentésére javasolt módszer az ultrahangos irányítás alkalmazása. Ennek a technikának megfelelően ultrahangvizsgálatot alkalmaznak a véna lokalizálására és a bőr alatti elhelyezkedésének mélységének mérésére. Ezután az ultrahangos képalkotás ellenőrzése alatt a tűt a szöveten keresztül az érbe vezetik. Az ultrahangos irányítás a belső jugularis véna katéterezése során csökkenti a mechanikai szövődményeket, a katéterbehelyezési hibákat és a katéterezéshez szükséges időt. A véna subclavia fix anatómiai kapcsolata a kulcscsonttal megnehezíti az ultrahanggal vezérelt katéterezést, mint a külső tereptárgyak alapján történő katéterezést. Mint minden új technikánál, az ultrahanggal vezérelt katéterezés is gyakorlatot igényel. Ha ultrahangos berendezés áll rendelkezésre a kórházban, és az orvosok megfelelően képzettek, általában meg kell fontolni az ultrahangos irányítást.

A katéter gondozásának követelményei

A katéterbe való minden egyes behelyezés előtt gyógyászati ​​anyag fecskendővel szabad véráramlást kell elérni belőle. Ha ez nem sikerül, és a folyadék szabadon kerül a katéterbe, ennek oka lehet:

• a katéterrel a vénát elhagyva;
• lógó trombus jelenlétében, amely a katéterből vért próbálva szelepként működik (ritkán megfigyelhető);
• a katéter vágása a véna falának támaszkodik.

Lehetetlen infúziót végrehajtani egy ilyen katéterbe. Először kissé meg kell húznia, és újra meg kell próbálnia vért kiszívni belőle. Ha ez nem sikerül, a katétert feltétel nélkül el kell távolítani (a paravénás behelyezés vagy a tromboembólia veszélye). El kell távolítani a katétert a vénából nagyon lassan, negatív nyomást hozva létre a katéterben fecskendő segítségével. Ezzel a technikával néha lehetséges a lógó trombus eltávolítása a vénából. Ebben a helyzetben szigorúan elfogadhatatlan a katéter gyors mozdulatokkal történő eltávolítása a vénából, mivel ez tromboembóliát okozhat.

A diagnosztikai vérvétel és minden infúzió után a katéter trombózisának elkerülése érdekében azonnal öblítse le bármilyen infúziós oldattal, és feltétlenül fecskendezzen bele véralvadásgátlót (0,2-0,4 ml). Vérrögök képződhetnek, amikor erős köhögés beteg a katéterbe visszafolyó vér miatt. Gyakrabban ez figyelhető meg a lassú infúzió hátterében. Ilyen esetekben a transzfúziós oldathoz heparint kell adni. Ha a folyadékot korlátozott mennyiségben adtuk be, és nem volt állandó az oldat infúziója, akkor úgynevezett heparinzár („heparindugó”) használható: az infúzió befejezése után 2000-3000 egység (0,2-0,3 ml) ) heparint 2 ml-ben injektálunk a katéter sóoldatába, és speciális dugóval vagy dugóval lezárjuk. Így lehetséges a vaszkuláris fistula hosszú távú megőrzése. Maradjon bent a katéter központi véna alapos bőrápolást biztosít a szúrás helyén (a szúrás helyének napi kezelése fertőtlenítőszerrel és napi aszeptikus kötéscsere). A katéter szubklavia vénában való tartózkodásának időtartama különböző szerzők szerint 5 és 60 nap között van, és meg kell határozni terápiás indikációk, de nem megelőző intézkedések(V.N. Rodionov, 1996).

Kenőcsök, bőr alatti mandzsetták és kötszerek. Ha antibiotikumos kenőcsöt (például Basithramycin, Mupirocin, Neomycin vagy Polymyxin) alkalmazunk a katéter helyére, megnő a gombák általi katéteres megtelepedések előfordulása, elősegíti az antibiotikum-rezisztens baktériumok aktiválódását, és nem csökkenti a katéterrel járó fertőzések számát. véráram. Az ilyen kenőcsök nem használhatók. Az ezüsttel impregnált bőr alatti mandzsetta használata szintén nem csökkenti a katéterrel összefüggő véráramfertőzések előfordulását, ezért nem javasolt. Mivel az optimális kötszertípusra (géz kontra átlátszó anyagok) és a kötszerek optimális gyakoriságára vonatkozó adatok ellentmondanak egymásnak.

Perselyek és rendszerek tű nélküli injekciókhoz. A katéterdugók gyakori szennyeződési források, különösen a hosszú távú katéterezés során. Kétféle fertőtlenítőszerrel kezelt dugó használata bizonyítottan csökkenti a katéterrel összefüggő fertőzések kockázatát a véráramban. Egyes kórházakban a tű nélküli injekciós rendszerek bevezetése az ilyen fertőzések számának növekedésével járt. Ez a növekedés abból adódott, hogy nem tartották be a gyártó azon követelményét, hogy minden injekció után cseréljék ki a dugót, és a teljes tű nélküli injekciós rendszert 3 naponként cseréljék ki, mivel gyakoribb dugócserére volt szükség, mielőtt a katéterrel összefüggő véráramfertőzések előfordulása visszatért az alapszintre.

A katéter cseréje. Mivel a katéterfertőzés kockázata idővel növekszik, minden katétert el kell távolítani, amint már nincs rá szükség. A katéterezés első 5-7 napjában a katéteres megtelepedés és a katéterrel összefüggő, a véráramot érintő fertőzések kockázata alacsony, de azután növekedni kezd. Számos tanulmány vizsgálta a katéterfertőzések csökkentésére szolgáló stratégiákat, amelyek magukban foglalják a vezetődrót-katéter-áthelyezést és a tervezett rutin katéter-áthelyezést. Azonban ezen stratégiák egyike sem csökkenti a katéterrel összefüggő véráram-fertőzéseket. Valójában a tervezett, rutin vezetődrót-katétercseréket a katéterfertőzések megnövekedésének tendenciájával társították. Ezenkívül az új katéter új helyen történő elhelyezése gyakoribb volt, ha a páciensnek mechanikai szövődményei voltak a katéterezés során. A katétercsere-stratégiákkal foglalkozó 12 tanulmány metaanalízise megállapította, hogy a bizonyítékok sem a vezetődrót áthelyezését, sem a tervezett rutin katéter-áthelyezést nem támasztották alá. Ennek megfelelően a centrális vénás katétert nem szabad ok nélkül cserélni.

1. A szubklavia artéria sérülése. Ezt a fecskendőbe belépő skarlátvörös vér lüktető árama észleli. A tűt eltávolítjuk, és a szúrás helyét 5-8 percig nyomjuk. Általában az artéria hibás szúrását később nem kíséri semmilyen komplikáció. Az elülső mediastinumban azonban hematóma képződése lehetséges.
2. A mellhártya kupolájának és a tüdőcsúcsnak a szúrása pneumothorax kialakulásával. A tüdősérülés feltétlen jele a szubkután emfizéma megjelenése. A pneumothorax szövődményeinek valószínűsége megnövekszik a mellkas különböző deformációival és a mély légzéssel járó légszomjjal. Ugyanezen esetekben a pneumothorax a legveszélyesebb. Ugyanakkor a szubklavia véna károsodása lehetséges a hemopneumothorax kialakulásával. Ez általában ismétlődő sikertelen szúrási kísérletekkel és durva manipulációkkal történik. A hemothoraxot a véna falának és a mellhártya mellhártyájának nagyon merev katétervezetővel történő perforációja is okozhatja. Az ilyen vezetékek használatát meg kell tiltani. A hemothorax kialakulása összefüggésbe hozható a szubklavia artéria károsodásával is. Ilyen esetekben a hemothorax jelentős lehet. A bal szubklavia véna szúrásakor a mellkasi nyirokcsatorna és a mellhártya károsodása esetén chylothorax alakulhat ki. Ez utóbbi bőséges külső nyirokszivárgásként nyilvánulhat meg a katéter fala mentén. A hidrothorax szövődménye a pleurális üregbe történő katéter beszerelése és különféle oldatok ezt követő transzfúziója következtében alakul ki. Ebben a helyzetben a szubklavia véna katéterezése után kontroll mellkasröntgenre van szükség, hogy kizárjuk ezeket a szövődményeket. Fontos figyelembe venni, hogy ha a tüdőt tű sérti, légmell és tüdőtágulat alakulhat ki mind a következő percekben, mind a manipulációt követő órákban. Ezért nehéz katéterezéskor, és még inkább véletlen tüdőszúráskor, kifejezetten ki kell zárni ezeknek a szövődményeknek a jelenlétét nemcsak közvetlenül a szúrás után, hanem a következő 24 órában is (a tüdő gyakori auskultációja az idő múlásával). , röntgenvezérlés stb.).
3. Ha a vezetődrótot és a katétert túl mélyen helyezik be, a jobb pitvar falai megsérülhetnek., valamint a tricuspidalis billentyű súlyos szívműködési zavarokkal, fali trombusképződéssel, amely embólia forrásaként szolgálhat. Egyes szerzők gömb alakú trombust figyeltek meg, amely kitöltötte a jobb kamra teljes üregét. Ez gyakrabban figyelhető meg merev polietilén vezetődrótok és katéterek használatakor. Alkalmazásuk meg kell tiltani. Használat előtt ajánlott a túl rugalmas vezetőket hosszan tartó forralásnak kitenni: ez csökkenti az anyag merevségét. Ha nem lehet megfelelő vezetőt kiválasztani, és a szabványos vezető nagyon merev, néhány szerző a következő technikát javasolja - a polietilén vezető távolabbi végét először kissé meghajlítják, hogy tompaszög alakuljon ki. Az ilyen vezetőt gyakran sokkal könnyebb behelyezni a véna lumenébe anélkül, hogy megsértené a falait.
4. Embólia vezetődróttal és katéterrel. A vezetővel való embólia akkor fordul elő, ha a vezetőt a tű hegyének széle elvágja, amikor a tűbe mélyen behelyezett vezetőt gyorsan maga felé húzza. A katéterembólia akkor lehetséges, ha a katétert véletlenül elvágják, és a rögzítőszál hosszú végeinek ollóval vagy szikével történő elvágása közben, vagy a katétert rögzítő cérna eltávolításakor a vénába csúszik. A vezetéket nem lehet eltávolítani a tűről. Ha szükséges, távolítsa el a tűt a vezetődróttal együtt.
5. Légembólia. A szubklavia vénában és a vena cava superiorban a nyomás általában negatív lehet. Az embólia okai: 1) levegő szívása a vénába a tű vagy katéter nyitott pavilonjain keresztül történő légzés során (ez a veszély legvalószínűbb súlyos légszomj esetén, mély lélegzettel, véna szúrása és katéterezése során, miközben a beteg ül, ill. emelt törzs mellett); 2) a katéter pavilonjának megbízhatatlan csatlakoztatása a transzfúziós rendszerek tűinek fúvókájához (nincs szorulás vagy észrevétlen szétválás a légzés során, amit a katéterbe szívott levegő kísér); 3) a dugó véletlenszerű eltávolítása a katéterből belélegzés közben. A szúrás során kialakuló légembólia megelőzése érdekében a tűt fecskendőhöz kell csatlakoztatni, és a katétert a vénába helyezni, a fecskendőt a tűről leválasztani és a katéter pavilonját fel kell nyitni apnoe alatt (a beteg visszatartja a lélegzetét). belégzés közben) vagy Trendelenburg helyzetben. A nyitott tű vagy katéter pavilon ujjával történő lezárása megakadályozza a légembóliát. A mesterséges lélegeztetés során a légembólia megelőzését úgy érik el, hogy a tüdőt megnövelt levegőmennyiséggel szellőztetik, pozitív végkilégzési nyomás létrehozásával. A vénás katéterbe történő infúzió végrehajtása során a katéter és a transzfúziós rendszer közötti kapcsolat szorosságának állandó szoros ellenőrzése szükséges.
6. A plexus brachialis és a nyaki szervek sérülése(ritkán megfigyelhető). Ezek a sérülések akkor fordulnak elő, amikor a tűt rossz irányban, mélyen szúrják be, és nagyszámú kísérletet tesznek a véna különböző irányú szúrására. Ez különösen veszélyes a tű irányának megváltoztatásakor, miután azt mélyen a szövetbe szúrták. Ilyenkor a tű éles vége megsérti a szöveteket, hasonlóan az autós ablaktörlő elvéhez. Ennek a szövődménynek a kiküszöbölésére sikertelen vénapunkciós kísérlet után a tűt teljesen ki kell venni a szövetből, a kulcscsonthoz viszonyított beszúrási szögét meg kell változtatni, és csak ezután kell elvégezni a szúrást. Ebben az esetben a tű beszúrási pontja nem változik. Ha a vezeték nem megy át a tűn, fecskendővel meg kell győződnie arról, hogy a tű a vénában van, és ismét enyhén maga felé húzva próbálja meg erő nélkül behelyezni a vezetőt. A vezetőnek teljesen szabadon kell bejutnia a vénába.
7. Lágyszöveti gyulladás a szúrás helyén és az intrakatéteres fertőzés ritka szövődmény. Szúráskor el kell távolítani a katétert, és szigorúbban be kell tartani az aszepszis és antiszepszis követelményeit.
8. A szubklavia véna phlebothrombosisa és thrombophlebitise. Rendkívül ritkán fordul elő, még az oldatok hosszú távú (több hónapos) adagolásakor is. Ezeknek a szövődményeknek az előfordulása csökken, ha jó minőségű, nem trombogén katétereket használnak. A katéter rendszeres antikoaguláns öblítése csökkenti a phlebothrombosis előfordulását, nemcsak az infúziók után, hanem a közöttük lévő hosszú időközökben is. Ritka transzfúziók esetén a katéter könnyen eltömődik alvadt vérrel. Ilyen esetekben el kell dönteni, hogy célszerű-e a szubklavia vénában fenntartani a katétert. Ha a thrombophlebitis jelei megjelennek, a katétert el kell távolítani, és megfelelő terápiát kell előírni.
9. A katéter elhelyezése. Ez magában foglalja egy vezető, majd egy katéter áthaladását a szubklavia vénából a jugularis vénába (belső vagy külső). Ha a katéter elhelyezésének gyanúja merül fel, röntgenvizsgálatot végeznek.
10. A katéter elzáródása. Ennek oka lehet a véralvadás a katéterben és a trombózis. Ha vérrög gyanúja merül fel, a katétert el kell távolítani. Súlyos hiba, ha a vérrögöt a vénába kényszerítik a katéter „öblítésével”, nyomás alatti folyadék bevezetésével, vagy a katétert vezetődrót segítségével. Az elzáródás oka lehet az is, hogy a katéter meg van hajlítva, vagy a vége a véna falának támaszkodik. Ezekben az esetekben a katéter helyzetének enyhe megváltoztatása lehetővé teszi a katéter átjárhatóságának helyreállítását. A szubklavia vénába telepített katétereknek keresztmetszettel kell rendelkezniük a végén. A ferde bevágásokkal és a disztális végén oldalsó lyukakkal ellátott katéterek használata elfogadhatatlan. Ilyenkor megjelenik a katéter lumenének egy antikoaguláns nélküli zónája, amelyen lógó trombusok képződnek. A katéter ápolására vonatkozó szabályok szigorú betartása szükséges (lásd a „Katéter gondozásának követelményei” című részt).
11. Infúziós-transzfúziós közeg paravénás beadásaés egyéb gyógyszerek. A legveszélyesebb az irritáló folyadékok (kalcium-klorid, hiperozmoláris oldatok stb.) bejutása a mediastinumba. A megelőzés a vénás katéterrel végzett munka szabályainak kötelező betartásából áll.

Algoritmus a katéterrel összefüggő véráram fertőzésben (CABI) szenvedő betegek kezelésére

AMP - antimikrobiális gyógyszerek

Algoritmus bakteriémiás vagy gombás betegek kezelésére.

AMP - antimikrobiális gyógyszerek

"Antibakteriális zár" - kis mennyiségű nagy koncentrációjú antibiotikum-oldat bevezetése a CVC-vágó lumenébe, majd több órás expozíció (például 8-12 óra éjszaka, amikor a CVC nincs használatban). A következők használhatók „zárként”: Vancomycin 1-5 mg/ml koncentrációban; Gentamin vagy Amicocin 1-2 mg/ml koncentrációban; Ciprofoloxacin 1-2 mg/ml koncentrációban. Az antibiotikumokat 2-5 ml izotóniás NaCl-ban oldjuk fel Heparin ED hozzáadásával. A további használat előtt eltávolítják az Antibakteriális zár CVC-jét.

A szubklavia véna punkciójának és katéterezésének jellemzői gyermekeknél

1. A szúrást és a katéterezést tökéletes érzéstelenítés mellett kell elvégezni, biztosítva a motoros reakciók hiányát a gyermekben.
2. A szubklavia véna szúrása és katéterezése során a gyermek testét Trendelenburg helyzetbe kell helyezni, magas párnával a lapockák alá; a fej hátradől és a szúrttal ellentétes irányba fordul.
3. Az aszeptikus kötszer cseréjét és az injekció beadásának helye körüli bőr kezelését naponta és minden egyes eljárás után kell elvégezni.
4. 1 évesnél fiatalabb gyermekeknél célszerűbb a subclavia véna szúrása a kulcscsont alatti hozzáférésből a kulcscsont középső harmadának szintjén (Wilson-pont), idősebb gyermekeknél pedig - közelebb a belső és a középső határhoz. a kulcscsont harmada (Aubanac pontja).
5. A szúrt tű átmérője nem haladhatja meg az 1-1,5 mm-t, és a hossza nem haladhatja meg a 4-7 cm-t.
6. A szúrást és a katéterezést a lehető legatraumatikusabban kell elvégezni. Szúráskor a légembólia megelőzése érdekében oldatos fecskendőt (0,25%-os novokain oldat) kell a tűre helyezni.
7. Az újszülöttekben és az első életévekben a vér gyakran megjelenik a fecskendőben a tű lassú kihúzásakor (egyidejű aspirációval), mivel a szúrt tű, különösen nem éles, a gyermek szöveteinek rugalmassága miatt könnyen átszúrja a fecskendőt. elülső és hátsó fal erek. Ebben az esetben a tű hegye csak eltávolításkor jelenhet meg a véna lumenében.
8. A katéterek vezetői nem lehetnek merevek, nagyon óvatosan kell behelyezni a vénába.
9. Mélyen behelyezve a katéter könnyen bejuthat a szív jobb oldalába, a belső jugularis vénába, mind a szúrás oldalán, mind az ellenkező oldalon. Ha a vénában a katéter helytelen helyzetének gyanúja merül fel, röntgen-ellenőrzést kell végezni (2-3 ml radiopaque anyagot fecskendeznek a katéterbe, és képet készítenek az anteroposterior projekcióban). A következő katéterbehelyezési mélység ajánlott optimálisnak:

• koraszülöttek - 1,5-2,0 cm;
• teljes idejű újszülöttek - 2,0-2,5 cm;
• csecsemők – 2,0-3,0 cm;
• 1-7 éves gyermekek - 2,5-4,0 cm;
• 7-14 éves gyermekek – 3,5-6,0 cm.

A szubklavia véna punkciójának és katéterezésének jellemzői idős emberekben

Időseknél a szubklavia véna átszúrása és egy vezető átvezetése után a katéter behelyezése gyakran jelentős nehézségekbe ütközik. Ennek oka az életkorral összefüggő szöveti változások: alacsony rugalmasság, csökkent bőrturgor és a mélyebb szövetek megereszkedése. Ugyanakkor a katéterbehelyezés sikerének valószínűsége megnő, ha igen nedvesítés(sóoldat, novokain oldat), aminek következtében a katéter súrlódása csökken. Egyes szerzők azt javasolják, hogy a katéter disztális végét hegyesszögben vágják le, hogy kiküszöböljék az ellenállást.

Az angiográfia az erek röntgenkontraszt vizsgálatára utal. Ezt a technikát számítógépes tomográfiában, fluoroszkópiában és radiográfiában használják, fő célja a keringő véráramlás, az erek állapota, valamint a kóros folyamat mértéke.

Ezt a vizsgálatot csak speciális röntgenangiográfiai helyiségekben szabad elvégezni olyan speciális egészségügyi intézményekben, amelyek modern angiográfiai berendezéssel, valamint megfelelő számítógépes berendezéssel rendelkeznek, amely képes rögzíteni és feldolgozni a kapott képeket.

A hagiográfia az egyik legpontosabb orvosi tanulmány.

Ez a diagnosztikai módszer használható a diagnózisban koszorúér-betegség szívek, veseelégtelenség, valamint különféle agyi keringési zavarok kimutatására.

Az aortográfia típusai

Az artéria femoralis perzisztens pulzációja esetén az aorta és ágai kontrasztosítására leggyakrabban az aorta perkután katéterezésének módszerét (Seldinger angiográfia) alkalmazzák, a hasi aorta vizuális differenciálására transzlumbáris punkciót alkalmaznak. az aortát használják.

Fontos! A technika magában foglalja egy jódtartalmú vízoldható kontrasztanyag bevezetését az ér közvetlen átszúrásával, leggyakrabban egy katéteren keresztül, amelyet a femorális artériába vezetnek be.

Seldinger katéterezési technika

A femorális artéria perkután katéterezését Seldinger szerint speciális műszerkészlettel végzik, amely magában foglalja:

• szúró tű;
• tágító izom;
• bevezető;
• lágy végű fémvezető;
• katéter (francia méret 4−5 F).

Tűt használnak a femorális artéria átszúrására, hogy egy fémhuzalt zsinór formájában haladjanak át. Ezután a tűt eltávolítják, és egy speciális katétert helyeznek be a vezetődróton keresztül az artéria lumenébe; ezt aortográfiának nevezik.

A manipuláció fájdalmassága miatt a tudatos betegnek lidokain és novokain oldatos infiltrációs érzéstelenítésre van szüksége.

Fontos! Az aorta perkután katéterezése Seldinger szerint az axilláris és brachialis artériákon keresztül is elvégezhető. A katétert ezeken az artériákon keresztül vezetik át gyakran olyan esetekben, amikor a combcsont artériái elzáródnak.

A Seldinger angiográfiát sok szempontból univerzálisnak tekintik, ezért használják leggyakrabban.

Az aorta transzlumbális punkciója

A hasi aorta vagy az artériák vizuális megkülönböztetése céljából alsó végtagok Például, ha aortoarteritis vagy atherosclerosis érinti őket, előnyben részesítik az olyan módszert, mint az aorta közvetlen transzlumbáris punkciója. Az aortát speciális tűvel szúrják át hátulról.

Ha szükséges a hasi aorta ágainak kontrasztja, akkor a 12. mellkasi csigolya szintjén magas transzlumbáris aortográfiát végeznek aorta punkcióval. Ha a feladat magában foglalja az alsó végtagok artériája vagy a hasi aorta bifurkációjának kontrasztosítását, akkor az aorta transzlumbáris punkcióját a 2. ágyéki csigolya alsó szélének szintjén hajtják végre.

Ennél a transzlumbáris punkciónál nagyon fontos a kutatási módszertanra különösen odafigyelni, különös tekintettel a kétlépcsős tűeltávolításra: először az aortából kell eltávolítani és csak néhány perc múlva a para- aorta tér. Ennek köszönhetően elkerülhető és megelőzhető a nagyméretű paraaorta hematómák kialakulása.

Fontos! Az olyan technikák, mint az aorta transzlumbáris punkciója és a Seldinger-angiográfia a legszélesebb körben alkalmazott eljárások az artériák, az aorta és ágai kontrasztosítására, ami lehetővé teszi az artériás ágy szinte bármely részének képalkotását.

Ezen technikák alkalmazása speciális körülmények között egészségügyi intézmények lehetővé teszi a szövődmények minimális kockázatának elérését, ugyanakkor elérhető és rendkívül informatív diagnosztikai módszer.