Kateterizimi i venës femorale shpesh shoqërohet me komplikime të rënda, ndaj duhet përdorur vetëm në rastet kur kateterizimi përmes venave të tjera nuk është i mundur. Kateterizimi mund të kryhet nga të dyja anët. Pozicioni i pacientit është i shtrirë në shpinë. Një jastëk vendoset nën vithe, rajoni inguinal është ngritur, kofsha tërhiqet dhe kthehet pak nga jashtë. Pozicioni i operatorit nga ana e shpimit përballë kokës së pacientit. Nëse operatori është me dorën e djathtë, është më i përshtatshëm të kryhet kateterizimi i venës së majtë femorale duke qëndruar në këmbë me anën e djathtë nga pacienti. shtrati-

arteria venoze gjendet poshtë ligamentit inguinal me palpim (Fig. 4-28). Vena ndodhet në mes të arteries. Punksioni kryhet në kushte aseptike, duke përdorur anestezi lokale nëse është e nevojshme, Venepunktura kryhet me kujdes, duke shmangur hyrjen në arterie, e cila mund të çojë në gjakderdhje ose spazëm arterial.

Vendi i shpimit tek të rriturit është 1 cm në mes të arteries femorale, direkt nën ligamentin inguinal. Maja e gjilpërës vendoset në vendin e shpimit në lëkurë (1), duke e drejtuar shiringën me gjilpërë në kokën e pacientit; shiringa me gjilpërë është kthyer pak nga jashtë (nga pozicioni 1 në pozicionin 2). Shiringa me gjilpërë ngrihet mbi sipërfaqen e lëkurës me 20-30° (nga pozicioni 2 në pozicionin 3) dhe futet gjilpëra.Gjatë futjes së gjilpërës krijohet një vakum i lehtë në shiringë. Zakonisht futen në venë në thellësi 2-4 cm.Pasi hyjnë në venë vendoset kateteri.

Një punksion tek fëmijët kryhet në skajin medial të arteries, direkt nën ligamentin inguinal. Metoda e kateterizimit është e njëjtë si tek të rriturit, vetëm shiringa me gjilpërë vendoset në një kënd më të vogël (10-15 °) në sipërfaqen e lëkurës, pasi vena tek fëmijët është më sipërfaqësore.

Kateterizimi i venave femoraleKhonudheLambert

Kjo metodë është një modifikim i teknikës së kateterizimit Seldinger përmes përçuesit Kateterizimi mund të kryhet nga të dyja anët. Pozicioni i pacientit i shtrirë në shpinë Nën mollaqe mbyllni një jastëk për të ngritur rajonin inguinal. Kofsha është e rrëmbyer dhe pak e kthyer nga jashtë. Vendi i shpimit është medial i arteries nën ligamentin inguinal (në një fëmijë 7 vjeç, afërsisht

2 cm poshtë ligamentit inguinal). Maja e gjilpërës vendoset në vendin e shpimit në lëkurë, duke e drejtuar shiringën me gjilpërë në kokën e pacientit. Pastaj shiringa me gjilpërë kthehet pak nga jashtë. Pas kësaj, shiringa ngrihet mbi sipërfaqen e lëkurës me 10-15°. Për të përcaktuar momentin e hyrjes në venë, gjatë futjes së gjilpërës krijohet një vakum i vogël në shiringë. Një fije ose përcjellës najloni futet përmes gjilpërës në venë. Vendi i shpimit në lëkurë me majën e bisturisë zgjerohet me 1-2 mm në të dy anët e gjilpërës në mënyrë që kateteri të kalojë lirisht nëpër lëkurë.Gjilpëra hiqet. Kateteri vendoset në një fije najloni (ose përcjellës) dhe filli së bashku me kateterin futet në distancën e kërkuar.Fija (ose përcjellësi) hiqet. Pozicioni i kateterit kontrollohet nga ekzaminimi me rreze X të gjoksit.

KATETERIZIMI I VENËS PUNCTION (greqisht, sonda kateter; latinisht punctio injeksion) - futja e një kateteri special në lumenin e një vene me punksion perkutan për qëllime terapeutike dhe diagnostike.

K. v. artikulli filloi të aplikohej që nga viti 1953 pasi Seldinger (S. Seldinger) ofroi një metodë të kateterizimit me punksion perkutan të arterieve.

Falë instrumenteve të krijuara dhe teknikës së zhvilluar, kateteri mund të futet në çdo venë të aksesueshme për punksion.

Në një pykë, praktikimi i kateterizimit me shpim të venave subklaviane dhe femorale ishte më i përhapur.

Për herë të parë punksioni i një vene subklaviane është kryer në vitin 1952 nga R. Aubaniac. Vena subklaviane ka një diametër të konsiderueshëm (12-25 mm), kateterizimi i saj është më rrallë i ndërlikuar nga flebiti, tromboflebiti, mbytja e plagës, e cila lejon që për një kohë të gjatë (deri në 4-8 javë), nëse tregohet, të largohet. kateteri në lumenin e tij.

Indikacionet: nevoja për terapi afatgjatë me infuzion (shih), përfshirë pacientët në gjendje terminale, dhe ushqim parenteral (shih); vështirësi të mëdha në kryerjen e venipunkturës së venave safene; nevoja për të studiuar hemodinamikën qendrore dhe biokimike, fotografitë e gjakut në proces kujdes intensiv; kryerja e kateterizimit të zemrës (shih), angiokardiografisë (shih) dhe stimulimit elektrik endokardial të zemrës (shih Kardiostimulimi).

Kundërindikimet: pezmatimi i lëkurës dhe indeve në zonën e venës së shpuar, tromboza akute e venës që do të shpohet (shih sindromi Paget-Schretter), sindroma e kompresimit të venës kava superiore, koagulopatia.

Teknika. Për kateterizimin e venës subklaviane, kërkohen: një gjilpërë për shpimin e venave të paktën 100 mm e gjatë me një lumen të brendshëm të kanalit 1,6-1,8 mm dhe një prerje e pikës së gjilpërës në një kënd prej 40-45 °; një grup kateterësh prej fluoroplasti të silikonizuar, 180-220 mm të gjatë; një grup përçuesish, të cilët janë një varg i derdhur prej najloni 400-600 mm i gjatë dhe me një trashësi që nuk e kalon diametrin e brendshëm të kateterit, por që mbyllin dendur lumenin e tij (mund të përdorni grupin Seldinger); instrumente për anestezi dhe fiksim të kateterit në lëkurë.

Pozicioni i pacientit është në shpinë me duart e sjella në trup. Punksioni i venave kryhet shpesh nën anestezi lokale; fëmijët dhe personat me çrregullime mendore - nën anestezi të përgjithshme. Pasi lidhni gjilpërën e shpimit me një shiringë gjysmë të mbushur me një tretësirë ​​novokaine, në një nga pikat e treguara (përdoret më shpesh pika Aubanyac; Fig. 1), lëkura shpohet. Gjilpëra vendoset në një kënd prej 30-40° në sipërfaqen e gjoksit dhe kalohet ngadalë në hapësirën midis klavikulës dhe brinjës së parë drejt sipërfaqes së sipërme të pasme të nyjës sternoklavikulare. Kur vena është shpuar, ka një ndjenjë "të rrëzimit" dhe gjaku shfaqet në shiringë. Duke tërhequr me kujdes pistonin drejt jush, nën kontrollin e rrjedhjes së gjakut në shiringë, futeni gjilpërën në lumenin e venës me 10-15 mm. Pasi të keni shkëputur shiringën, një kateter futet në lumenin e gjilpërës në një thellësi prej 120-150 mm. Pasi të keni fiksuar kateterin sipër gjilpërës, ky i fundit hiqet me kujdes prej tij. Është e nevojshme të siguroheni që kateteri të jetë në lumenin e venës (sipas rrjedhës së lirë të gjakut në shiringë) dhe në një thellësi të mjaftueshme (sipas shenjave në kateter). Shenja "120-150 mm" duhet të jetë në nivelin e lëkurës. Kateteri fiksohet në lëkurë me një qepje mëndafshi. Në skajin distal të kateterit futet një kanulë (gjilpëra e Dufos), e cila lidhet me sistemin e infuzionit të solucioneve ose mbyllet me prizë të posaçme, duke e mbushur më parë kateterin me tretësirë ​​heparine. Kateterizimi i venave mund të kryhet gjithashtu duke përdorur metodën Seldinger (shih metodën Seldinger).

Kohëzgjatja e kateterit varet nga kujdesin e duhur pas tij (duke mbajtur plagën e kanalit të shpimit në kushte asepsie strikte, duke parandaluar trombozën e lumenit duke larë kateterin pas çdo shkëputjeje të tij për kohe e gjate) .

Komplikimet: perforim i venave, pneumo-, hemotoraks, tromboflebitis, mbytje plage.

Kateterizimi i venave femorale

I pari që raportoi për punksionin e venës femorale ishte Luck (J. Y. Luck) në 1943.

Indikacionet. Kateterizimi i venave të femurit përdoret kryesisht për qëllime diagnostikuese: ileokavografia (shiko flebografi, legen), angiokardiografi dhe kateterizimi kardiak. Për shkak të rrezikut të lartë të zhvillimit të trombozës akute në venat femorale ose të legenit, kateterizimi afatgjatë i venës femorale nuk përdoret.

Kundërindikimet: inflamacion i lëkurës dhe indeve në zonën e shpimit, tromboza e venave femorale, koagulopatia.

Teknika. Kateterizimi i venës femorale kryhet duke përdorur instrumentet që përdoren në kateterizimin arterial sipas metodës Seldinger.

Pozicioni i pacientit është në shpinë me këmbët pak të hapura. Nën anestezi lokale, lëkura shpohet 1-2 cm poshtë ligamentit inguinal (pupart) në projeksionin e arteries femorale (Fig. 2). Gjilpëra vendoset në një kënd prej 45° në sipërfaqen e lëkurës dhe shtyhet butësisht nga brenda derisa të ndihet një arterie pulsuese. Pastaj fundi i gjilpërës devijohet në anën mediale dhe futet ngadalë lart nën ligamentin inguinal. Prania e gjilpërës në lumenin e venës gjykohet nga shfaqja e gjakut të errët në shiringë. Futja e një kateteri në venë kryhet sipas metodës Seldinger.

Komplikimet: dëmtim i venës, hematoma perivaskulare, trombozë akute e venave.

Bibliografia: Gologorsky V. A., etj. Vlerësimi klinik i kateterizimit të venës subklaviane, Vestn, hir., t. 108, nr. 1, f. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intravenuse sous-claviculaire, d'aivantages et teknika, Presse m6d., t. 60, f. 1456, 1952; J e f a D. Venepunktura subklavikulare dhe kateterizim, Lancet, v. 2, fq. 614, 1965; L u-k e J. C. Venografia retrograde e venave të thella të këmbës, Ganad. mjek. Ass. J., v. 49, f. 86, 1943; Seldinger S. I. Zëvendësimi i kateterit të gjilpërës në arteriografinë perkutane, Acta radiol. (Stokh.), v. 39, f. 368, 1953; Verret J.e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., t. 24, f. 795, 1976.

Teknika e kateterizimit të venave nënklaviane. Metoda subklaviane sipas metodës Seldinger:

Metoda subklaviane sipas metodës Seldinger:

7) pacienti shtrihet në shpinë me duart e tij të sjella në trup, një rul 10 cm i lartë vendoset nën tehet e shpatullave, koka kthehet në anën e kundërt me anën e shpimit, fundi i këmbës së shtratit. ose ngrihet tavolina e operimit për të parandaluar shfaqjen e embolisë së ajrit me presion negativ venoz;

8) lëkura në zonat supraklavikulare dhe subklaviane trajtohet me një antiseptik;

9) nën klavikulën në zonën e shpimit të propozuar të venës, lëkura dhe indet e poshtme anestezohen. Më shpesh përdorin pikën Aubanyac - në kufirin midis të tretave të brendshme dhe të mesme të trupit të klavikulës (Fig. 19.24a);

10) me një gjilpërë shpuese të lidhur me një shiringë gjysmë të mbushur me solucion novokaine ose kripë, shponi lëkurën nën klavikulën në kufirin e të tretës së brendshme dhe të mesme të saj;

11), gjilpëra vendoset në një kënd prej 45 gradë me klavikulën dhe gradë në sipërfaqen e gjoksit dhe tërhiqet ngadalë lart dhe nga brenda drejt sipërfaqes së sipërme të pasme të nyjës sternoklavikulare (midis klavikulës dhe 1 brinjë), dhe maja e gjilpërës duhet të rrëshqasë përgjatë sipërfaqes së pasme të klavikulës (Fig. 19.24b);

12) kur kryejnë gjilpërën, ata tërheqin vazhdimisht pistonin e shiringës - shfaqja e një ndjenje të "rënies" dhe gjaku në shiringë tregon që gjilpëra ka hyrë në lumenin e venës;

13) duke tërhequr pistonin drejt vetes, nën kontrollin e rrjedhës së gjakut në shiringë, gjilpëra avancohet me kujdes në lumenin e venës namm;

14) shkëputeni shiringën nga gjilpëra dhe mbyllni shpejt kanulën e gjilpërës me gisht (për të parandaluar embolinë e ajrit);

15) përmes lumenit të gjilpërës, futet një përcjellës në venë për 1/3 e gjatësisë së saj (Fig. 19.24c);

16) pasi të jetë fiksuar përcjellësi sipër gjilpërës, hiqet me kujdes, vendoset një kateter në përcjellës dhe rrotullohet në lumenin e venës në një thellësi cm (Fig. 19.24 d, e);

17) përçuesi hiqet, duke përdorur një shiringë të ngjitur në kateter, kontrollohet prania e një fluksi të kundërt të gjakut (Fig. 19.24e);

18) një sistem për transfuzion është i lidhur me kateterin ose i mbyllur me një prizë të veçantë, të mbushur më parë me një tretësirë ​​heparine (2,5-5 mijë njësi në tretësirën izotonike të klorurit të natriumit);

19) skaji i jashtëm i kateterit është i fiksuar në lëkurë me shirit ngjitës dhe një qepje lëkure;

20) matet gjatësia e skajit të jashtëm të kateterit dhe këto të dhëna regjistrohen në historinë mjekësore për të monitoruar pozicionin e kateterit në venë në mënyrë që të përjashtohet zhvendosja e tij në lumenin e venës.

Oriz. 19.24. Teknika e kateterizimit të venave subklaviane sipas Seldinger

të gjitha pozicionimi i duhur i pacientit.

Pozicioni i pacientit

Pozicioni i mjekut- duke qëndruar në anën e shpimit.

Ana e preferuar

Parimi i kateterizimit venoz qendror bazohet në Seldinger(1953). Punksioni kryhet me një gjilpërë të veçantë nga kompleti i kateterizimit të venave qendrore, i bashkangjitur në një shiringë me një zgjidhje novokaine 0,25%. Për pacientët me vetëdije, tregoni gjilpërën e shpimit të venave nënklaviane shumë të padëshirueshme

Për të vazhduar shkarkimin, duhet të mbledhësh imazhin:

TEKNIKA E KATETERIZIMIT TË VENËVE SUBKLAVIAN SELDINGER

Indikacionet për kateterizimin mund të përfshijnë:

Paarritshmëria e venave periferike për terapi me infuzion;

Operacione afatgjata me humbje të madhe gjaku;

Nevoja për terapi me infuzion në një vëllim të madh;

Nevoja për ushqim parenteral, duke përfshirë transfuzionin e solucioneve të koncentruara, hipertonike;

Nevoja për studime diagnostikuese dhe kontrolluese për matjen e CVP (presioni venoz qendror).

KUNDËRINDIKACIONET për kateterizimin PV janë:

Sindroma e venës kava superiore:

Sindroma Paget-Schroeter (tromboza akute e venës subklaviane);

Shkelje të mprehta të sistemit të koagulimit të gjakut në drejtim të hipokoagulimit;

Proceset inflamatore lokale në vendet e kateterizimit të venave;

Dështimi i rëndë i frymëmarrjes me emfizemë;

Lëndimi i klavikulës.

Me CPV të pasuksesshme ose pamundësi të saj, venat e brendshme dhe të jashtme jugulare ose femorale përdoren për kateterizim.

Vena subklaviane fillon nga kufiri i poshtëm i brinjës së parë, shkon rreth saj nga lart, devijon nga brenda, poshtë dhe pak përpara në pikën e ngjitjes në brinjën e parë të muskulit të përparmë skalene dhe futet në zgavrën e kraharorit. Pas nyjës sternoklavikulare lidhen me venën jugulare të brendshme dhe formojnë venën brakiocefalike, e cila në mediastinum me të njëjtën anë të majtë formon venën kava superiore. Përpara PV është klavikula. Pika më e lartë e PV përcaktohet anatomikisht në nivelin e mesit të klavikulës në kufirin e sipërm të saj.

Anash nga mesi i klavikulës, vena ndodhet përpara dhe inferiore ndaj arteries subklaviane. Medialisht pas venës ka tufa të muskulit skalen të përparmë, arteries nënklaviane dhe, më pas, kupolës së pleurës, e cila ngrihet mbi skajin sternal të klavikulës. PV kalon përpara nervit frenik. Në të majtë, kanali limfatik i kraharorit derdhet në venën brachiocephalic.

Për CPV, përgatitjet janë të nevojshme: solucion novokaine 0,25% ml; tretësirë ​​heparine (5000 IU në 1 ml) - 5 ml; tretësirë ​​jodi 2%; alkool 70°; antiseptik për trajtimin e duarve të mjekut që kryen operacionin; cleol. instrumente sterile: me bisturi; shiringë 10 ml; hala për injeksion (nënlëkurë, intravenoze) - 4 copë; gjilpërë për kateterizimin e venave të shpuar; gjilpërë kirurgjikale; mbajtëse gjilpërash; gërshërë; kapëse dhe piskatore kirurgjikale, 2 copë; një kateter intravenoz me kanulë, prizë dhe përcjellës, përkatësisht në trashësi deri në diametrin e lumenit të brendshëm të kateterit dhe dy herë më shumë se ai; enë për anestezi, biks me çarçaf, pelenë, maskë garzë, doreza kirurgjikale, material për veshje (topa, peceta).

Dhoma ku kryhet CPV duhet të jetë me një sallë operacioni steril: një dhomë zhveshjeje, një njësi e kujdesit intensiv ose një sallë operacioni.

Në përgatitje për CPV, pacienti vendoset në tryezën e operacionit me fundin e kokës të ulur me 15° për të parandaluar embolinë e ajrit.

Koka është e kthyer në drejtim të kundërt me atë të shpuar, krahët shtrihen përgjatë trupit. Në kushte sterile, njëqind mbulohet me mjetet e mësipërme. Mjeku lan duart si para një operacioni normal, vendos doreza. Fusha e operimit trajtohet dy herë me një zgjidhje jodi 2%, mbulohet me një pelenë sterile dhe përsëri trajtohet me alkool 70 °.

Qasja subklaviane Me një shiringë me një gjilpërë të hollë, 0.5% tretësirë ​​e prokainës injektohet në mënyrë intradermale për të krijuar një "lëvozhgë limoni" në një pikë të vendosur 1 cm poshtë kockës së klavikulës në vijën që ndan të tretën e mesme dhe të brendshme të klavikulës. Gjilpëra avancohet në mënyrë mediale drejt skajit të sipërm të nyjës sternoklavikulare, duke përshkruar vazhdimisht një tretësirë ​​të prokainës. Gjilpëra kalohet nën klavikul dhe pjesa tjetër e prokainës injektohet aty. Gjilpëra hiqet me një gjilpërë të mprehtë të trashë, duke kufizuar thellësinë e futjes së saj me gishtin tregues, lëkura shpohet në një thellësi 1-1,5 cm në vendin e "lëvozhgës së limonit". Gjilpëra hiqet në një shiringë me kapacitet 20 ml, deri në gjysmë fitim 0,9% tretësirë ​​kloruri natriumi, vendosni një gjilpërë jo shumë të mprehtë (për të shmangur shpimin e arteries) 7–10 cm të gjatë me një skaj të prerë troç. Drejtimi i pjerrësisë duhet të shënohet në kanulë. Gjatë futjes së gjilpërës, pjerrësia e saj duhet të jetë e orientuar në drejtimin kaudal-medial. Gjilpëra futet në një shpim të bërë më parë me një gjilpërë të mprehtë (shih më lart), ndërsa thellësia e futjes së mundshme të gjilpërës duhet të kufizohet nga gishti tregues (jo më shumë se 2 cm). Gjilpëra avancohet në mënyrë mediale drejt skajit të sipërm të nyjës sternoklavikulare, duke tërhequr periodikisht pistonin prapa, duke kontrolluar rrjedhën e gjakut në shiringë. Nëse nuk ka sukses, gjilpëra zhvendoset mbrapa pa e hequr plotësisht dhe përpjekja përsëritet, duke ndryshuar drejtimin e përparimit me disa gradë. Sapo gjaku shfaqet në shiringë, një pjesë e tij injektohet përsëri në venë dhe thithet përsëri në shiringë, duke u përpjekur të ketë një rrjedhje të besueshme të gjakut. Nëse arrihet një rezultat pozitiv, pacientit i kërkohet të mbajë frymën dhe të heqë shiringën nga gjilpëra, duke shtypur vrimën e saj me gisht. Një tel udhëzues futet në gjilpërë me lëvizje të lehta vidhosjeje deri në gjysmë, gjatësia e saj është dy dhe gjysmë herë gjatësia e kateterit. Pacientit i kërkohet sërish të mbajë frymën, hiqet përcjellësi, duke mbyllur vrimën e kateterit me gisht, më pas këtij të fundit i vendoset një tapë gome. Pas kësaj, pacienti lejohet të marrë frymë. Nëse pacienti është pa ndjenja, të gjitha manipulimet që kanë të bëjnë me uljen e presionit të lumenit të gjilpërës ose kateterit të vendosur në venën subklaviane, kryhen gjatë nxjerrjes.Kateteri lidhet me sistemin e infuzionit dhe fiksohet në lëkurë me një qepje të vetme mëndafshi. Aplikoni një fashë aseptike.

Komplikimet

Pozicioni i gabuar i telit udhëzues dhe kateterit.

Shkelja e ritmit të zemrës;

Perforimi i murit të venës, zemrës;

Migrimi përmes venave;

Administrimi paravazal i lëngjeve (hidrotoraks, infuzion në fibër);

Përdredhja e kateterit dhe krijimi i një nyje mbi të.

Në këto raste kërkohet korrigjimi i pozicionit të kateterit, ndihma e konsulentëve dhe mundësisht heqja e tij për të shmangur përkeqësimin e gjendjes së pacientit.

Një birë e arteries subklaviane zakonisht nuk çon në pasoja të rënda nëse përcaktohet në kohën e duhur duke pulsuar gjak të kuq të ndezur.

Për të shmangur embolinë e ajrit, është e nevojshme të ruhet ngushtësia e sistemit. Pas kateterizimit, zakonisht përshkruhet një radiografi e gjoksit për të përjashtuar pneumotoraksin e mundshëm.

Me një qëndrim të gjatë të kateterit në PV, mund të ndodhin komplikimet e mëposhtme:

Embolia trombo- dhe ajrore, komplikacionet infektive (5 - 40%), si suppurimi, sepsis, etj.

Për të parandaluar këto komplikime, është e nevojshme të kujdeseni siç duhet për kateterin. Para të gjitha manipulimeve, duart duhet të lahen me sapun dhe ujë, të thahen dhe të trajtohen me alkool 70 °. Për parandalimin e SIDA-s dhe hepatitit të serumit, përdoren doreza gome sterile. Ngjitësja ndryshon çdo ditë, lëkura rreth kateterit trajtohet me 2% tretësirë ​​jodi, 1% tretësirë ​​jeshile brilante ose blu metilen. Sistemi i infuzionit ndryshohet çdo ditë. Pas çdo përdorimi, kateteri shpëlahet me tretësirë ​​heparine për të krijuar një "bllokim heparin". Duhet pasur kujdes që kateteri të mos jetë i mbushur me gjak. Kateteri ndërrohet përgjatë përcjellësit çdo të dytën ditë me parandalimin e plotë të komplikimeve. Nëse kjo ndodh, kateteri hiqet menjëherë.

Kështu, CPV është mjaft operacion kompleks, e cila ka indikacionet e veta, kundërindikacionet. Në veçoritë individuale pacienti, shkelje e teknikës së kateterizimit, lëshime në kujdesin e kateterit, mund të shfaqen komplikime me dëmtim të pacientit, prandaj janë krijuar udhëzime për të gjitha nivelet e stafit mjekësor në lidhje me këtë (mjeku që merr pjesë, ekipi që kryen CPV, infermiere dhoma e manipulimit). Të gjitha ndërlikimet duhet të regjistrohen dhe analizohen në detaje në departament.

Qasja në PV mund të jetë ose subklaviane ose supraklavikulare. I pari është më i zakonshmi (ndoshta për shkak të prezantimit të tij të mëparshëm). Ka shumë pika për punksionin dhe kateterizimin e venës nënklaviane, disa prej tyre (të emëruara sipas autorëve) janë paraqitur në figurë.

Përdoret gjerësisht pika Abaniak, e cila ndodhet 1 cm poshtë klavikulës përgjatë vijës që ndan të tretën e brendshme dhe të mesme të klavikulës (në fosën subklaviane). Nga përvojën e vet pika mund të gjendet (kjo është veçanërisht e rëndësishme në pacientët obezë) nëse gishti i dytë i dorës së majtë (me CVV në të majtë) vendoset në nivelin jugular të sternumit, dhe i pari dhe i tretë rrëshqasin përgjatë pjesës së poshtme dhe të sipërme. skajet e klavikulës derisa gishti i parë të hyjë në fosën nënklaviane. Gjilpëra për shpimin e PV duhet të drejtohet në një kënd prej 45 në klavikulën në projeksionin e kryqëzimit sternoklavikular midis klavikulës dhe 1 brinjë (përgjatë vijës që lidh gishtin e parë dhe të dytë), nuk duhet të shpohet më thellë.

NJOHJA E PUNKSIONIT ARTERIAL DHE PARANDALIMI I EMBOLIZAVE AJRORE.

Në të gjithë pacientët me presion normal të gjakut dhe tension normal të oksigjenit në gjak, punksioni arterial njihet lehtësisht nga rryma pulsuese dhe ngjyra e kuqe e ndezur e gjakut. Megjithatë, në pacientët me hipotension të thellë ose desaturim të konsiderueshëm arterial, këto shenja mund të mungojnë. Nëse ka ndonjë dyshim nëse gjilpëra udhëzuese është në një venë ose arterie, një kateter me një lumen numër 18, i cili është i disponueshëm në shumicën e grupeve, duhet të futet përmes udhëzuesit metalik në enë. Ky hap nuk kërkon përdorimin e një zgjeruesi. Kateteri mund të lidhet me një transduktor presioni për të identifikuar venozën valë pulsi dhe presionin venoz. Është e mundur të merren dy mostra identike gjaku në të njëjtën kohë për të përcaktuar gazrat e gjakut nga kateteri dhe nga çdo arterie tjetër. Nëse përmbajtja e gazrave është dukshëm e ndryshme - një kateter në venë.

Pacientët me frymëmarrje spontane kanë presion negativ venoz në gjoks në momentin e frymëzimit. Nëse kateteri komunikon lirshëm me ajrin e jashtëm, ky presion negativ mund të tërheqë ajrin në venë, duke rezultuar në një emboli ajri. Edhe një sasi e vogël ajri mund të jetë fatale, veçanërisht nëse bartet në qarkullimin sistemik përmes një defekti septal atrial ose ventrikular. Për të parandaluar një ndërlikim të tillë, goja e kateterit duhet të jetë e mbyllur gjatë gjithë kohës dhe në momentin e kateterizimit pacienti duhet të jetë në pozicionin Trendelenburg. Nëse ndodh një emboli ajri, për të parandaluar hyrjen e ajrit në traktin e daljes së barkushes së djathtë, pacienti duhet të vendoset në pozicionin Trendelenburg me trupin të anuar majtas. Për të përshpejtuar resorbimin e ajrit, duhet të administrohet 100% oksigjen. Nëse kateteri është në zgavrën e zemrës, duhet të aplikohet aspirimi i ajrit.

ANTIBIOTIKA PARANDALUESE.

Shumica e studimeve të përdorimit profilaktik të antibiotikëve kanë treguar se kjo strategji shoqërohej me një reduktim të komplikimeve infektive që përfshijnë qarkullimin e gjakut. Megjithatë, përdorimi i antibiotikëve nuk inkurajohet, pasi kontribuon në aktivizimin e mikroorganizmave të ndjeshëm ndaj antibiotikëve.

Kujdesi për vendin e manipulimit

POMADA, MRANSHAT DHE FASHJA NËNLËKËSORE

Aplikimi i një vaji antibiotik (p.sh., basitramicina, mupirocina, neomicina ose polimiksina) në vendin e kateterit rrit incidencën e kolonizimit mykotik të kateterit, nxit aktivizimin e baktereve rezistente ndaj antibiotikëve dhe nuk zvogëlon numrin e infeksioneve të kateterit. duke përfshirë qarkullimin e gjakut. Këto pomada nuk duhet të përdoren. Në mënyrë të ngjashme, përdorimi i prangave hipodermike të ngopura me argjend nuk redukton infeksionet e kateterit që përfshijnë qarkullimin e gjakut dhe për këtë arsye nuk rekomandohet. Për shkak se të dhënat për llojin optimal të veshjes (garza kundrejt materialeve transparente) dhe shpeshtësia optimale e veshjes janë kontradiktore, rekomandimet e bazuara në dëshmi nuk mund të bëhen.

Shoqata e Anesteziologëve të Rajonit Zaporozhye (AAZO)

Te ndihmosh

Lajmet e faqes

19-20 korrik 2017, Zaporizhia

Kateterizimi i venave subklaviane

Punksionet dhe kateterizimi i venave, veçanërisht i venave qendrore, janë manipulime të përdorura gjerësisht në mjekësinë praktike. Aktualisht, ndonjëherë jepen indikacione shumë të gjera për kateterizimin e venës nënklaviane. Përvoja tregon se ky manipulim nuk është mjaft i sigurt. Është jashtëzakonisht e rëndësishme njohja e anatomisë topografike të venës subklaviane, teknika e kryerjes së këtij manipulimi. Në këtë mjet mësimor i kushtohet shumë rëndësi vërtetimit topografiko-anatomik dhe fiziologjik si të zgjedhjes së aksesit ashtu edhe të teknikës së kateterizimit të venave. Indikacionet dhe kundërindikimet janë shprehur qartë, si dhe komplikime të mundshme. Manuali i propozuar është krijuar për të lehtësuar studimin e këtij materiali të rëndësishëm nëpërmjet një strukture të qartë logjike. Gjatë shkrimit të manualit, janë përdorur të dhëna vendase dhe të huaja. Manuali, pa dyshim, do t'i ndihmojë studentët dhe mjekët të studiojnë këtë pjesë, dhe gjithashtu rrit efektivitetin e mësimdhënies.

Në një vit, më shumë se 15 milionë kateter venoz qendror janë instaluar në botë. Ndër degët venoze të disponueshme për punksion, vena subklaviane më së shpeshti kateterizohet. Në këtë rast, përdoren metoda të ndryshme. Anatomia klinike Vena subklaviane, akseset, si dhe teknika e shpimit dhe kateterizimit të kësaj vene nuk janë përshkruar plotësisht në tekste dhe manuale të ndryshme, gjë që shoqërohet me përdorimin e teknikave të ndryshme për këtë manipulim. E gjithë kjo krijon vështirësi për studentët dhe mjekët në studimin e kësaj çështjeje. Manuali i propozuar do të lehtësojë asimilimin e materialit të studiuar përmes një qasjeje sistematike të qëndrueshme dhe duhet të kontribuojë në formimin e njohurive të forta profesionale dhe aftësive praktike. Manuali është shkruar në një nivel të lartë metodologjik, korrespondon me një kurrikul tipike dhe mund të rekomandohet si një udhëzues për studentët dhe mjekët në studimin e punksionit dhe kateterizimit të venës nënklaviane.

Punksioni perkutan dhe kateterizimi i venës subklaviane është një manipulim efektiv, por jo i sigurt, dhe për këtë arsye vetëm një mjek i trajnuar posaçërisht me aftësi të caktuara praktike mund të lejohet ta kryejë atë. Për më tepër, është e nevojshme të njihet personeli infermieror me rregullat për përdorimin dhe kujdesin e kateterëve në venën nënklaviane.

Ndonjëherë, kur plotësohen të gjitha kërkesat për punksionin dhe kateterizimin e venës nënklaviane, mund të ketë përpjekje të përsëritura të pasuksesshme për kateterizimin e anijes. Në të njëjtën kohë, është shumë e dobishme të "ndryshoni duart" - të kërkoni një mjek tjetër që të kryejë këtë manipulim. Kjo në asnjë mënyrë nuk e diskrediton mjekun që ka kryer punksionin pa sukses, por, përkundrazi, do ta lartësojë atë në sytë e kolegëve të tij, pasi këmbëngulja dhe "kokëfortësia" e tepruar në këtë çështje mund të shkaktojnë dëm të konsiderueshëm për pacientin.

Punksioni i parë i venës subklaviane u krye në vitin 1952 nga Aubaniac. Ai përshkroi teknikën e shpimit nga aksesi subklavian. Wilson et al. në vitin 1962, një akses subklavian u përdor për të kateterizuar venën subklaviane, dhe përmes saj, vena kava superiore. Që nga ajo kohë, kateterizimi perkutan i venës subklaviane është përdorur gjerësisht për studime dhe trajtime diagnostikuese. Yoffa në vitin 1965 prezantoi në praktikën klinike qasjen supraklavikulare për futjen e një kateteri në venat qendrore përmes venës subklaviane. Më pas, u propozuan modifikime të ndryshme të qasjeve supraklavikulare dhe subklaviane për të rritur gjasat e kateterizimit të suksesshëm dhe për të zvogëluar rrezikun e komplikimeve. Kështu, aktualisht, vena subklaviane konsiderohet një enë e përshtatshme për kateterizimin venoz qendror.

Anatomia klinike e venës subklaviane

venë subklaviane(Fig.1,2) është vazhdim i drejtpërdrejtë i venës sqetullore, duke kaluar në këtë të fundit në nivelin e skajit të poshtëm të brinjës së parë. Këtu ai shkon rreth majës së brinjës së parë dhe shtrihet midis sipërfaqes së pasme të klavikulës dhe skajit të përparmë të muskulit të përparmë të skalenit, i vendosur në hendekun preskalen. Ky i fundit është një hendek trekëndor i vendosur frontalisht, i cili kufizohet prapa - nga muskuli skalen i përparmë, përpara dhe brenda - nga muskujt sternohioid dhe sternotiroid, përpara dhe jashtë - nga muskuli sternokleidomastoid. Vena subklaviane ndodhet në pjesën më të ulët të hendekut. Këtu afrohet me sipërfaqen e pasme të nyjës sternoklavikulare, bashkohet me venën e brendshme jugulare dhe formon me të venën brakiocefalike. Vendi i shkrirjes është përcaktuar si këndi venoz i Pirogov, i cili projektohet midis skajit anësor seksioni i poshtëm muskuli sternokleidomastoid dhe skaji i sipërm i klavikulës. Disa autorë (I.F. Matyushin, 1982) dallojnë rajonin klavikular kur përshkruajnë anatominë topografike të venës nënklaviane. Kjo e fundit është e kufizuar: sipër dhe poshtë - me vija që shkojnë 3 cm mbi dhe poshtë klavikulës dhe paralel me të; jashtë - buza e përparme e muskulit trapezius, nyja akromioklavikulare, buza e brendshme e muskulit deltoid; nga brenda - nga skaji i brendshëm i muskulit sternokleidomastoid derisa të kryqëzohet në krye - me kufirin e sipërm, në fund - me atë të poshtëm. Pas klavikulës, vena subklaviane është e vendosur fillimisht në brinjën e parë, e cila e ndan atë nga kupola e pleurit. Këtu vena shtrihet prapa klavikulës, përpara muskulit skalen të përparmë (nervi frenik kalon përgjatë sipërfaqes së përparme të muskulit), i cili ndan venën nënklaviane nga arteria me të njëjtin emër. Kjo e fundit, nga ana tjetër, ndan venë nga trungjet pleksus brachial shtrirë sipër dhe pas arteries. Tek të porsalindurit, vena subklaviane është 3 mm larg nga arteria me të njëjtin emër, tek fëmijët nën 5 vjeç - 7 mm, tek fëmijët mbi 5 vjeç - 12 mm, etj. E vendosur mbi kupolën e pleurit. vena subklaviane ndonjëherë mbulon me buzën e saj arterien me të njëjtin emër për gjysmën e diametrit të saj.

Vena subklaviane projektohet përgjatë një linje të tërhequr përmes dy pikave: pika e sipërme është 3 cm poshtë nga buza e sipërme e skajit sternor të klavikulës, ajo e poshtme është 2.5-3 cm medialisht nga procesi korakoid i skapulës. Tek të porsalindurit dhe fëmijët nën 5 vjeç, vena subklaviane projektohet në mes të klavikulës dhe në një moshë më të madhe, projeksioni zhvendoset në kufirin midis të tretave të brendshme dhe të mesme të klavikulës.

Këndi i formuar nga vena nënklaviane me skajin e poshtëm të klavikulës tek të porsalindurit është i barabartë me gradë, tek fëmijët nën 5 vjeç - 140 gradë, dhe në një moshë më të madhe - gradë. Diametri i venës subklaviane tek të porsalindurit është 3-5 mm, tek fëmijët nën 5 vjeç - 3-7 mm, tek fëmijët mbi 5 vjeç - 6-11 mm, tek të rriturit - mm në seksionin përfundimtar të anijes.

Vena subklaviane shkon në një drejtim të zhdrejtë: nga poshtë lart, nga jashtë brenda. Nuk ndryshon me lëvizjen. gjymtyrë e sipërme, meqenëse muret e venës janë të lidhura me gjethen e thellë të fascisë së vet të qafës (fascia e tretë sipas klasifikimit të V.N. Shevkunenko, aponeuroza skapulare-klavikulare e Richet) dhe janë të lidhura ngushtë me periosteumin e klavikulës. dhe brinja e parë, si dhe me fascinë e muskujve nënklavian dhe fascinë klavikulare-torakale.

Figura 1 Venat e qafës; në të djathtë (sipas V.P. Vorobyov)

1 - vena subklaviane e djathtë; 2 - vena e brendshme jugulare e djathtë; 3 - vena brachiocephalic e djathtë; 4 - vena brachiocephalic e majtë; 5 - vena kava superiore; 6 - vena jugulare e përparme; 7 - harku venoz jugular; 8 - vena jugulare e jashtme; 9 - vena tërthore e qafës; 10 - arteria subklaviane e djathtë; 11 - muskul skalen i përparmë; 12 - muskul skalen i pasmë; 13 - muskul sternokleidomastoid; 14 - klavikul; 15 - brinja e parë; 16 - doreza e sternumit.

Figura 2. Anatomia klinike e sistemit të vena cava superior; pamje e përparme (sipas V.P. Vorobyov)

1 - vena subklaviane e djathtë; 2 - vena subklaviane e majtë; 3 - vena e brendshme jugulare e djathtë; 4 - vena brachiocephalic e djathtë; 5 - vena brachiocephalic e majtë; 6 - vena kava superiore; 7 - vena jugulare e përparme; 8 - harku venoz jugular; 9 - vena jugulare e jashtme; 10 - pleksus venoz tiroide i paçiftuar; 11 - vena e brendshme torakale; 12 - venat më të ulëta të tiroides; 13 - arteria subklaviane e djathtë; 14 - harku i aortës; 15 - muskul skalen i përparmë; 16 - pleksus brachial; 17 - klavikul; 18 - brinja e parë; 19 - kufijtë e manubriumit të sternumit.

Gjatësia e venës subklaviane nga buza e sipërme e muskulit të vogël pectoralis përkatës deri te skaji i jashtëm i këndit venoz me gjymtyrën e sipërme të tërhequr është në intervalin 3 deri në 6 cm cervikale, vertebrale. Përveç kësaj, kanalet limfatike torakale (majtas) ose jugulare (djathtas) mund të rrjedhin në seksionin përfundimtar të venës nënklaviane.

Arsyetimi topografik-anatomik dhe fiziologjik i zgjedhjes së venës subklaviane për kateterizimin

1. Aksesueshmëri anatomike. Vena subklaviane ndodhet në hapësirën preskalenike, e ndarë nga arteria me të njëjtin emër dhe trungjet e pleksusit brachial nga muskuli skalen i përparmë.
2. Stabiliteti i pozicionit dhe diametrit të lumenit. Si rezultat i bashkimit të mbështjellësit të venës nënklaviane me një gjethe të thellë të fascisë së qafës, periosteumit të brinjës së parë dhe klavikulës, fascisë klavikulare-torakale, lumeni i venës mbetet konstant dhe nuk shembet. edhe me shokun hemorragjik më të rëndë.
3. Të rëndësishme diametri (i mjaftueshëm) i venës.
4. Shkalla e lartë e qarkullimit të gjakut(në krahasim me venat e gjymtyrëve)

Bazuar në sa më sipër, kateteri i vendosur në venë pothuajse nuk prek muret e saj, dhe lëngjet e injektuara përmes tij arrijnë shpejt në atriumin e djathtë dhe barkushen e djathtë, gjë që kontribuon në një efekt aktiv në hemodinamikë dhe, në disa raste (gjatë reanimimi), ju lejon të mos përdorni as injeksion intra-arterial barna. Tretësirat hipertonike të injektuara në venën nënklaviane përzihen shpejt me gjakun pa irrituar intimën e venës, gjë që bën të mundur rritjen e vëllimit dhe kohëzgjatjes së infuzionit me vendosjen e saktë të kateterit dhe kujdesin e duhur për të. Pacientët mund të transportohen pa rrezikun e dëmtimit të endotelit të venës nga kateteri, ata mund të fillojnë aktivitetin motorik të hershëm.

Indikacionet për kateterizimin e venës subklaviane

1. Joefikasiteti dhe pamundësia e infuzionit në venat periferike(duke përfshirë venesekcionin):

a) për shkak të shokut të rëndë hemorragjik, që çon në një rënie të mprehtë të presionit arterial dhe venoz (venat periferike shemben dhe infuzioni në to është i paefektshëm);

b) me strukturë rrjetore, mungesë shprehjeje dhe shfaqje të thellë të venave sipërfaqësore.

2. Nevoja për terapi infuzion afatgjatë dhe intensiv:

a) për të rimbushur humbjen e gjakut dhe për të rivendosur ekuilibrin e lëngjeve;

b) për shkak të rrezikut të trombozës së trungjeve venoze periferike me:

Qëndrimi i zgjatur në enën e gjilpërave dhe kateterëve (dëmtimi i endotelit të venave);

Nevoja për futjen e solucioneve hipertonike (irritimi i intimës së venave).

3. Nevoja për studime diagnostikuese dhe kontrolluese:

a) përcaktimi dhe monitorimi i mëvonshëm në dinamikën e presionit venoz qendror, i cili ju lejon të përcaktoni:

Shkalla dhe vëllimi i infuzioneve;

Diagnoza e hershme e dështimit të zemrës

b) sondimi dhe kontrasti i zgavrave të zemrës dhe enëve të mëdha;

c) marrja e mostrave të përsëritura të gjakut për kërkime laboratorike.

4. Elektrokardiostimulimi me rrugë transvenoze.

5. Kryerja e detoksifikimit ekstrakorporal me metoda të kirurgjisë së gjakut - hemosorbimi, hemodializa, plazmafereza etj.

Kundërindikimet për kateterizimin e venës subklaviane

1. Sindroma e venës kava superiore.
2. Sindroma Paget-Schretter.
3. Çrregullime të rënda të sistemit të koagulimit të gjakut.
4. Plagë, abscese, djegie të infektuara në zonën e shpimit dhe kateterizimit (rreziku i gjeneralizimit të infeksionit dhe zhvillimit të sepsës).
5. Lëndimi i klavikulës.
6. Pneumotoraks dypalësh.
7. Dështimi i rëndë i frymëmarrjes me emfizemë.

Asetet fikse dhe organizimi i punksionit dhe kateterizimit të venës subklaviane

Barnat dhe preparatet:

1. zgjidhje anestetike lokale;
2. tretësirë ​​heparine (5000 IU në 1 ml) - 5 ml (1 shishe) ose solucion 4% citrat natriumi - 50 ml;
3. antiseptik për përpunimin e fushës kirurgjikale (për shembull, zgjidhje 2% e tretësirës së jodit, 70% alkool, etj.);

Shtrimi i instrumenteve dhe materialeve sterile:

1. shiringeml - 2;
2. gjilpëra injeksioni (nënlëkurore, intramuskulare);
3. gjilpërë për kateterizimin e venave të shpuar;
4. kateter intravenoz me kanulë dhe prizë;
5. një vijë udhëzuese 50 cm e gjatë dhe me një trashësi që korrespondon me diametrin e lumenit të brendshëm të kateterit;
6. instrumente të përgjithshme kirurgjikale;
7. materiali i qepjes.

1. fletë - 1;
2. pelena prerëse 80 X 45 cm me një qafë të rrumbullakët me diametër 15 cm në qendër - 1 ose peceta të mëdha - 2;
3. maskë kirurgjikale - 1;
4. doreza kirurgjikale - 1 palë;
5. material për veshje (topa garzë, peceta).

Kateterizimi me punksion i venës subklaviane duhet të kryhet në një dhomë procedurash ose në një dhomë të pastër (jo purulente) të veshjes. Nëse është e nevojshme, kryhet para ose gjatë operacionit në tavolinën e operacionit, në shtratin e pacientit, në vendngjarje etj.

Tabela e manipulimit vendoset në të djathtë të operatorit në një vend të përshtatshëm për punë dhe mbulohet me një fletë sterile të palosur në gjysmë. Në fletë vendosen instrumente sterile, material qepjesh, material biks steril, anestezion. Operatori vendos doreza sterile dhe i trajton ato me një antiseptik. Pastaj fusha kirurgjikale trajtohet dy herë me një antiseptik dhe kufizohet në një pelenë prerëse sterile.

Pas këtyre masave përgatitore, fillon kateterizimi me punksion i venës nënklaviane.

1. Anestezia e infiltrimit lokal.
2. Anestezia e përgjithshme:

a) anestezi inhaluese - zakonisht tek fëmijët;

b) anestezi intravenoze - më shpesh tek të rriturit me sjellje të papërshtatshme (pacientët me çrregullime mendore dhe i shqetësuar).

Janë propozuar pika të ndryshme për punksionin perkutan të venës subklaviane (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Sidoqoftë, studimet topografike dhe anatomike të kryera bëjnë të mundur që të veçohen jo pika individuale, por zona të tëra brenda të cilave është e mundur të shpohet një venë. Kjo zgjeron aksesin e shpimit në venën nënklaviane, pasi disa pika për punksion mund të shënohen në secilën zonë. Zakonisht ka dy zona të tilla: 1) supraklavikulare dhe 2) subklaviane.

Gjatësia zona supraklavikulareështë 2-3 cm Kufijtë e saj janë: medialisht - 2-3 cm nga nyja sternoklavikulare, anash - 1-2 cm mediale nga kufiri i të tretës mediale dhe të mesme të klavikulës. Gjilpëra injektohet 0,5-0,8 cm lart nga buza e sipërme e klavikulës. Gjatë shpimit, gjilpëra drejtohet në një kënd gradë në lidhje me kockën e klavikulës dhe në një kënd gradë në lidhje me sipërfaqen e përparme të qafës (në planin ballor). Më shpesh, vendi i injektimit të gjilpërës është pika Yoffe, e cila ndodhet në këndin ndërmjet skajit anësor të pedikulës klavikulare të muskulit sternokleidomastoid dhe skajit të sipërm të klavikulës (Fig. 4).

Qasja supraklavikulare ka disa aspekte pozitive.

1) Distanca nga sipërfaqja e lëkurës në venë është më e shkurtër se sa me qasjen subklaviane: për të arritur në venë, gjilpëra duhet të kalojë nëpër lëkurë me indin nënlëkuror, fascinë sipërfaqësore dhe muskulin nënlëkuror të qafës, fletën sipërfaqësore. e fascisë së vet të qafës, fletës së thellë të fascisë së vet të qafës, shtresës së fibrës së lirshme që rrethon venën, si dhe fascisë prevertebrale e përfshirë në formimin e mbështjellësit fascial të venës. Kjo distancë është 0,5-4,0 cm (mesatarisht 1-1,5 cm).

2) Gjatë shumicës së operacioneve, vendi i punksionit është më i aksesueshëm për anesteziologun.

1. Nuk ka nevojë të vendosni një rul nën brezin e shpatullave të pacientit.

Megjithatë, për shkak të faktit se forma e fosës supraklavikulare po ndryshon vazhdimisht tek njerëzit, fiksimi i besueshëm i kateterit dhe mbrojtja me fashë mund të paraqesin vështirësi të caktuara. Përveç kësaj, djersa shpesh grumbullohet në fosën supraklavikulare dhe, për këtë arsye, komplikimet infektive mund të ndodhin më shpesh.

Zona subklaviane(Fig. 3) i kufizuar: nga lart - buza e poshtme e klavikulës nga mesi i saj (pika nr. 1) dhe nuk arrin 2 cm deri në skajin e saj të kraharorit (pika nr. 2); anash - një vertikale zbritëse 2 cm poshtë nga pika nr. 1; medialisht - një vertikale që zbret 1 cm poshtë nga pika nr. 2; fund - një vijë që lidh skajet e poshtme të vertikaleve. Prandaj, kur shpohet një venë nga aksesi subklavian, vendi i injektimit të gjilpërës mund të vendoset brenda kufijve të një katërkëndëshi të parregullt.

Figura 3. Zona subklaviane:

Këndi i prirjes së gjilpërës në raport me klavikulën - gradë, në raport me sipërfaqen e trupit (në planin ballor - gradë). Udhëzuesi i përgjithshëm për punksionin është pika e sipërme e pasme e nyjës sternoklavikulare. Kur shpohet një venë me akses subklavian, më shpesh përdoren pikat e mëposhtme (Fig. 4):

• Pika e Aubanyac, e vendosur 1 cm poshtë klavikulës në kufirin e të tretave të saj mediale dhe të mesme;
• Pika e Wilson, e vendosur 1 cm poshtë mesit të klavikulës;
• Pika Giles, e vendosur 1 cm poshtë klavikulës dhe 2 cm nga jashtë nga sternumi.

Figura 4. Pikat e përdorura për shpimin e venës subklaviane.

1 – pikë Yoffe; 2 – pika Aubanyac;

3 – Pika Wilson; 4 - Pika Giles.

Me aksesin subklavian, distanca nga lëkura në venë është më e madhe se sa me aksesin supraklavikulare dhe gjilpëra duhet të kalojë nëpër lëkurë me indin nënlëkuror dhe fascinë sipërfaqësore, fascinë pektorale, muskulin e gjoksit madhor, indin e lirshëm, fascinë klavikulare-torakale (Gruber ), një hendek midis brinjës së parë dhe klavikulës, muskulit nënklavian me mbështjellësin e tij fascial. Kjo distancë është 3,8-8,0 cm (mesatarisht 5,0-6,0 cm).

Në përgjithësi, shpimi i venës subklaviane nga qasja subklaviane është më e justifikuar topografikisht dhe anatomikisht, pasi:

1. degët e mëdha venoze, kanalet limfatike torakale (majtas) ose jugulare (djathtas) derdhen në gjysmërrethin e sipërm të venës nënklaviane;
2. sipër klavikulës, vena është më afër kupolës së pleurës, poshtë klavikulës, ndahet nga pleura me brinjën e parë;
3. fiksimi i kateterit dhe veshja aseptike në rajonin subklavian është shumë më e lehtë sesa në rajonin supraklavikulare, ka më pak kushte për zhvillimin e infeksionit.

E gjithë kjo ka çuar në faktin se në praktikën klinike punksioni i venës subklaviane kryhet më shpesh nga aksesi subklavian. Në të njëjtën kohë, në pacientët obezë, përparësi duhet t'i jepet aksesit që lejon përcaktimin më të qartë të pikave referuese anatomike.

Teknika e punksionit perkutan dhe kateterizimit të venës subklaviane sipas metodës Seldinger nga aksesi subklavian

Suksesi i punksionit dhe kateterizimit të venës subklaviane është kryesisht për shkak të pajtueshmërisë me të gjitha kërkesat për këtë operacion. Me rëndësi të veçantë është pozicionimi i duhur i pacientit.

Pozicioni i pacientit horizontale me një rul të vendosur nën brezin e shpatullave (“nën tehet e shpatullave”), lartësia cm. Fundi i kreut të tabelës ulet me çmime (pozicioni Trendelenburg). Gjymtyra e sipërme në anën e shpimit sillet në trup, brezi i shpatullave ulet (me ndihmësin që tërheq gjymtyrën e sipërme poshtë), koka kthehet në drejtim të kundërt me 90 gradë. Në rastin e një gjendjeje të rëndë të pacientit, është e mundur të kryhet një punksion në pozicion gjysmë ulur dhe pa vendosur rul.

Pozicioni i mjekut- duke qëndruar në anën e shpimit.

Ana e preferuar: djathtas, pasi kanalet limfatike torakale ose jugulare mund të rrjedhin në seksionin përfundimtar të venës së majtë subklaviane. Përveç kësaj, gjatë kryerjes së ritmit, provës dhe kontrastit të zgavrave të zemrës, kur bëhet e nevojshme të avancohet kateteri në venën kava të sipërme, kjo është më e lehtë të bëhet në të djathtë, pasi vena brakiocefalike e djathtë është më e shkurtër se e majta dhe e saj. drejtimi afrohet vertikal, ndërsa drejtimi i venës brakiocefalike të majtë është më afër horizontalit.

Pas trajtimit të duarve dhe gjysmës përkatëse të qafës së përparme dhe rajonit nënklavian me një antiseptik dhe kufizimit të fushës kirurgjikale me një pelenë prerëse ose peceta (shih seksionin "Pajisjet themelore dhe organizimi i kateterizimit të shpimit të venave qendrore"), bëhet anestezi. kryhet (shih seksionin "Kontrolli i dhimbjes").

Parimi i kateterizimit venoz qendror u parashtrua nga Seldinger (1953).

Punksioni kryhet me një gjilpërë të veçantë nga kompleti i kateterizimit të venave qendrore, i bashkangjitur në një shiringë me një zgjidhje novokaine 0,25%. Për pacientët me vetëdije, tregoni gjilpërën e shpimit të venave nënklaviane shumë të padëshirueshme , pasi ky është një faktor i fuqishëm stresi (gjilpërë 15 cm e gjatë ose më shumë me trashësi të mjaftueshme). Kur një gjilpërë shpohet në lëkurë, ka rezistencë të konsiderueshme. Ky moment është më i dhimbshmi. Prandaj, duhet të kryhet sa më shpejt që të jetë e mundur. Kjo arrihet duke kufizuar thellësinë e futjes së gjilpërës. Mjeku që kryen manipulimin e kufizon gjilpërën me gisht në një distancë prej 0,5-1 cm nga maja e saj. Kjo parandalon që gjilpëra të depërtojë thellë dhe në mënyrë të pakontrolluar në inde kur ushtrohet një forcë e konsiderueshme gjatë shpimit të lëkurës. Lumeni i gjilpërës së shpimit shpesh është i bllokuar me inde kur lëkura shpohet. Prandaj, menjëherë pasi gjilpëra kalon nëpër lëkurë, është e nevojshme të rivendosni kalueshmërinë e saj duke lëshuar një sasi të vogël të solucionit të novokainës. Gjilpëra injektohet 1 cm poshtë klavikulës në kufirin e të tretave mediale dhe të mesme (pika e Aubanyac). Gjilpëra duhet të drejtohet në skajin e sipërm të pasmë të nyjës sternoklavikulare ose, sipas V.N. Rodionov (1996), në mes të gjerësisë së pedikulës klavikulare të muskulit sternokleidomastoid, domethënë disi anësor. Ky drejtim mbetet i dobishëm edhe me një pozicion të ndryshëm të klavikulës. Si rezultat, anija shpohet në rajonin e këndit venoz të Pirogov. Përparimi i gjilpërës duhet të paraprihet nga një rrjedhë novokaine. Pasi gjilpëra shpon muskulin nënklavian (ndjenja e dështimit), pistoni duhet të tërhiqet drejt vetes, duke e lëvizur gjilpërën në një drejtim të caktuar (mund të krijoni një vakum në shiringë vetëm pasi të keni lëshuar një sasi të vogël të solucionit të novokainës për të parandaluar bllokimin e lumeni i gjilpërës me inde). Pas hyrjes në venë, në shiringë shfaqet një rrjedhje gjaku i errët dhe më tej gjilpëra nuk duhet të futet në enë për shkak të mundësisë së dëmtimit të murit të kundërt të enës me daljen pasuese të përcjellësit atje. Nëse pacienti është i vetëdijshëm, duhet t'i kërkohet të mbajë frymën gjatë thithjes (parandalimi i embolisë ajrore) dhe përmes lumenit të gjilpërës së hequr nga shiringa, futet përcjellësi i linjës në një thellësi cm, pas së cilës hiqet gjilpëra. , ndërsa përcjellësi ngjitet dhe mbetet në venë. Pastaj kateteri avancohet përgjatë përcjellësit me lëvizje rrotulluese në drejtim të akrepave të orës në thellësinë e treguar më parë. Në secilin rast, duhet të respektohet parimi i zgjedhjes së një kateteri me diametrin më të madh të mundshëm (për të rriturit, diametri i brendshëm është 1.4 mm). Pas kësaj, teli udhëzues hiqet dhe një zgjidhje heparine futet në kateter (shih seksionin "Kujdesi i kateterit") dhe futet një kanulë-cung. Për të shmangur embolinë e ajrit, lumeni i kateterit gjatë të gjitha manipulimeve duhet të mbulohet me gisht. Nëse punksioni nuk është i suksesshëm, është e nevojshme të tërhiqet gjilpëra në indin nënlëkuror dhe të lëvizet përpara në drejtimin tjetër (ndryshimet në drejtimin e gjilpërës gjatë shpimit çojnë në dëmtime shtesë të indeve). Kateteri fiksohet në lëkurë në një nga mënyrat e mëposhtme:

1. një rrip i një copëze baktericid me dy çarje gjatësore është ngjitur në lëkurën rreth kateterit, pas së cilës kateteri fiksohet me kujdes me një shirit të mesëm të shiritit ngjitës;
2. për të siguruar fiksim të besueshëm të kateterit, disa autorë rekomandojnë qepjen e tij në lëkurë. Për ta bërë këtë, në afërsi të vendit të daljes së kateterit, lëkura qepet me një ligaturë. Nyja e parë e dyfishtë lidhet në lëkurë, kateteri fiksohet në qepjen e lëkurës me të dytën, nyja e tretë lidhet përgjatë ligaturës në nivelin e kanulës dhe nyja e katërt është rreth kanulës, gjë që pengon kateteri nga lëvizja përgjatë boshtit.

Teknika e punksionit perkutan dhe kateterizimit të venës subklaviane sipas metodës Seldinger nga qasja supraklavikulare

Pozicioni i pacientit: horizontale, nën brezin e shpatullave ("nën tehet e shpatullave"), rul nuk mund të vendoset. Fundi i kreut të tabelës ulet me çmime (pozicioni Trendelenburg). Gjymtyra e sipërme në anën e shpimit sillet në trup, brezi i shpatullave ulet, me ndihmësin që tërheq gjymtyrën e sipërme poshtë, koka kthehet 90 gradë në drejtim të kundërt. Në rast të gjendjes së rëndë të pacientit, është e mundur të kryhet një punksion në një pozicion gjysmë ulur.

Pozicioni i mjekut- duke qëndruar në anën e shpimit.

Ana e preferuar: drejtë (arsyetimi - shih më lart).

Gjilpëra injektohet në pikën Yoffe, e cila ndodhet në këndin ndërmjet skajit anësor të pedikulës klavikulare të muskulit sternokleidomastoid dhe skajit të sipërm të klavikulës. Gjilpëra drejtohet në një kënd shkallësh në lidhje me klavikulën dhe shkallë në lidhje me sipërfaqen e përparme të qafës. Gjatë kalimit të gjilpërës në shiringë krijohet një vakum i lehtë. Zakonisht është e mundur të futeni në venë në një distancë prej 1-1,5 cm nga lëkura. Përmes lumenit të gjilpërës, futet një tel udhëzues në një thellësi prej cm, pas së cilës hiqet gjilpëra, ndërsa teli udhëzues ngjitet dhe mbetet në venë. Pastaj kateteri avancohet përgjatë përcjellësit me lëvizje vidhosjeje në thellësinë e treguar më parë. Nëse kateteri nuk kalon lirshëm në venë, rrotullimi i tij rreth boshtit të tij mund të ndihmojë në avancimin (me kujdes). Pas kësaj, përçuesi hiqet dhe një kanulë prizë futet në kateter.

Fotografia tregon pikat kryesore të përdorura për të zgjedhur pikën e shpimit - muskulin sternokleidomastoid, pedikulat e tij sternore dhe klavikulare, venën jugulare të jashtme, klavikulën dhe prerjen jugulare. Tregohet pika e shpimit më e përdorur, e cila ndodhet në kryqëzimin e skajit anësor të pedikulës klavikulare të muskulit sternokleidomastoid dhe klavikulës (shenja e kuqe). Si rregull, pikat alternative të shpimit janë të vendosura në intervalin midis kryqëzimit të skajit të jashtëm të kokës klavikulare të muskulit sternokleidomastoid me klavikulën dhe kryqëzimit të venës jugulare të jashtme me klavikulën. Gjithashtu raportohet se kryhet një punksion nga një pikë 1-2 cm mbi buzën e klavikulës. Vena kalon nën klavikulën, rreth brinjës së parë, zbret në gjoks, ku bashkohet me venën e brendshme jugulare ipsilaterale afërsisht në nivelin e nyjës sternoklavikulare.

Një punksion eksplorues kryhet me një gjilpërë intramuskulare për të lokalizuar vendndodhjen e venës me rrezik minimal të dëmtimit të gjakderdhjes së lehtë ose masive nëse arteria shpohet pa dashje. Gjilpëra vendoset në pikën e shpimit në një plan paralel me dyshemenë, drejtimi është kaudal. Pas kësaj, shiringa devijohet anash me njolla, ndërsa gjilpëra drejtohet drejt sternumit, pastaj shiringa anohet poshtë në afërsisht njolla, d.m.th. gjilpëra duhet të shkojë nën klavikul, duke rrëshqitur përgjatë sipërfaqes së saj të brendshme.

Gjilpëra drejtohet pa probleme në drejtimin e zgjedhur, ndërsa vakuumi mbahet në shiringë. Fotografia në mënyrë skematike vazhdon lëvizjen e gjilpërës (shigjeta blu), siç mund ta shihni, drejtimi i saj tregon përafërsisht nyjen sternoklavikulare, e cila rekomandohet të përdoret si udhëzues për punksionin e kërkimit parësor. Si rregull, vena ndodhet në një distancë prej 1-3 cm nga lëkura. Nëse, pasi keni kaluar gjilpërën e kërkimit përgjatë vetë pavijonit, nuk keni arritur të gjeni një venë, gjithashtu tërhiqeni pa probleme, duke mos harruar të mbani një vakum në shiringë, sepse. gjilpëra mund të ketë kaluar nëpër dy mure të venës, në të cilin rast do të merrni gjak në shiringë me tërheqje të kundërt.

Pasi të keni marrë gjakun në shiringë, vlerësoni ngjyrën e tij, në rast dyshimi se gjaku është venoz, mund të përpiqeni të shkëputni me kujdes shiringën duke e mbajtur gjilpërën në vend për të vlerësuar natyrën e rrjedhjes së gjakut (pulsimi i dukshëm, i kursi, tregon një punksion arterial). Pasi të siguroheni që keni gjetur një venë, mund të hiqni gjilpërën e kërkimit, duke kujtuar drejtimin e shpimit, ose ta lini në vend, duke e tërhequr pak mbrapa në mënyrë që gjilpëra të largohet nga vena.

Nëse është e pamundur të përcaktohet vena gjatë punksionit në drejtimin e zgjedhur, mund të provoni opsione të tjera për birë nga e njëjta pikë. Unë rekomandoj të zvogëloni këndin anësor të gjilpërës dhe ta drejtoni atë pak poshtë nyjës sternoklavikulare. Hapi tjetër është zvogëlimi i këndit të devijimit nga rrafshi horizontal. Në vendin e tretë midis metodave alternative, unë vendosa një përpjekje për të shpuar nga një pikë tjetër e vendosur anash nga këndi i kryqëzimit të kokës klavikulare të muskulit sternokleidomastoid me skajin e sipërm të klavikulës. Në këtë rast, gjilpëra gjithashtu duhet të drejtohet kryesisht drejt nyjes sternoklavikulare.

Punksioni i venës me gjilpërë nga kompleti kryhet në drejtimin e përcaktuar gjatë punksionit të kërkimit. Për sa i përket reduktimit të rrezikut të pneumotoraksit, rekomandohet avancimi i shiringës me gjilpërë midis frymëmarrjeve, gjë që është e vërtetë si për frymëmarrjen spontane ashtu edhe për ventilimin mekanik në pacientët me ventilim mekanik. Eshtë e panevojshme të përmendet më tej ruajtja e vakumit në shiringë dhe mundësia për të qenë në venë kur shiringa tërhiqet.

Pasi të keni marrë gjakun në shiringë, vlerësoni ngjyrën e tij, në rast dyshimi se gjaku është venoz, mund të përpiqeni të shkëputni me kujdes shiringën duke mbajtur gjilpërën në vend për të vlerësuar natyrën e rrjedhjes së gjakut (një pulsim i kuq gjaku, natyrisht, tregon një birë arteriale). Ndonjëherë, me presion të lartë venoz qendror, gjaku mund të rrjedhë nga gjilpëra me një pulsim karakteristik, i cili mund të jetë mashtrues dhe të detyrojë mjekun të përsërisë punksionet me një rrezik të shtuar të komplikimeve të shpimit. Specifikimi i mjaftueshëm në lidhje me verifikimin e të qenit në venë ka një teknikë për regjistrimin e presionit të gjakut në një gjilpërë, për aplikimin e së cilës kërkohet një linjë sterile, skaji përkatës i së cilës shtrihet tek një asistent, i cili do ta lidhë atë me një sensor presioni dhe mbusheni me një zgjidhje. Asnjë kurbë presionin e gjakut dhe kurba karakteristike për presionin venoz tregon hyrjen në venë.

Pasi të jeni të sigurt se keni gjetur venë, hiqni shiringën duke e mbajtur gjilpërën në vend. Përpiquni të mbështetni dorën në një strukturë të palëvizshme (klaviturë) për të minimizuar rrezikun e migrimit të gjilpërës nga lumeni i venës për shkak të mikrotremorit të gishtërinjve në momentin kur merrni telin udhëzues. Teli udhëzues duhet të vendoset në afërsi me ju, në mënyrë që të mos keni nevojë të përkuleni dhe të arrini në përpjekje për ta marrë atë, pasi kjo më së shpeshti humbet përqendrimin në mbajtjen e gjilpërës të palëvizshme dhe ajo del nga lumeni i venës.

Përçuesi nuk duhet të hasë rezistencë të konsiderueshme gjatë futjes, ndonjëherë mund të ndjeni fërkimin karakteristik të sipërfaqes së valëzuar të përcjellësit në skajin e prerjes së gjilpërës nëse del në një kënd të madh. Nëse ndjeni rezistencë, mos u përpiqni të tërhiqni përcjellësin, mund të provoni ta rrotulloni dhe nëse mbështetet në murin e venës, mund të rrëshqasë më tej. Kur përcjellësi tërhiqet prapa, ai mund të kapet në skajin e prerjes me një bishtalec dhe, në rastin më të mirë, "të copëtohet", në rastin më të keq, përcjellësi do të pritet dhe do të keni probleme të pakrahasueshme me komoditetin e duke kontrolluar pozicionin e gjilpërës pa e hequr atë, por duke hequr përcjellësin. Kështu, me rezistencë, hiqni gjilpërën me përcjellësin dhe provoni përsëri, duke e ditur tashmë se ku kalon vena. Përçuesi futet në gjilpërë jo më larg se shenja e dytë (nga pavijoni i gjilpërës) ose cm për të parandaluar hyrjen e tij në zgavrën atriale dhe flotimin atje, gjë që mund të provokojë aritmi.

Një dilatator është futur përgjatë përcjellësit. Përpiquni ta merrni dilatatorin me gishta më afër lëkurës, në mënyrë që të shmangni përkuljen e përcjellësit dhe dëmtimin shtesë të indeve, madje edhe një venë. Nuk është e nevojshme të futni dilatatorin deri në pavijon, mjafton të krijoni një tunel në lëkurë dhe indi nënlëkuror pa depërtim në lumenin e venës. Pas heqjes së dilatatorit, është e nevojshme të shtypni vendin e shpimit me gisht, sepse. nga atje, një rrjedhje e bollshme e gjakut është e mundur.

Kateteri futet në një thellësi cm. Pas futjes së kateterit, pozicioni i tij në venë verifikohet tradicionalisht nga aspirimi i gjakut, dalja e lirë e gjakut tregon se kateteri është në lumenin e venës.

Teknika e punksionit perkutan dhe kateterizimit të venës nënklaviane sipas parimit "kateteri përmes kateterit"

Punksioni dhe kateterizimi i venës subklaviane mund të kryhet jo vetëm sipas parimit Seldinger ("kateteri përmes përcjellësit"), por edhe sipas parimit "kateteri përmes kateterit". Teknika më e fundit është bërë e mundur falë teknologjive të reja në mjekësi. Punksioni i venës subklaviane kryhet duke përdorur një kanulë plastike speciale (kateter i jashtëm), i vendosur në një gjilpërë për kateterizimin e venave qendrore, e cila shërben si stilet shpuese. Në këtë teknikë, kalimi atraumatik nga gjilpëra në kanulë është jashtëzakonisht i rëndësishëm dhe, si rezultat, ka pak rezistencë ndaj kalimit të kateterit nëpër inde dhe, veçanërisht, përmes murit të venës nënklaviane. Pasi kanula me gjilpërën e stiletit të ketë hyrë në venë, shiringa hiqet nga pavijoni i gjilpërës, mbahet kanula (kateteri i jashtëm) dhe hiqet gjilpëra. Një kateter special i brendshëm me një mandrel kalohet përmes kateterit të jashtëm në thellësinë e dëshiruar. Trashësia e kateterit të brendshëm korrespondon me diametrin e lumenit të kateterit të jashtëm. Pavijoni i kateterit të jashtëm lidhet me ndihmën e një kapëse të veçantë në pavijonin e kateterit të brendshëm. Nga kjo e fundit nxirret mandrina. Në pavijon vihet një kapak i mbyllur. Kateteri është i fiksuar në lëkurë.

Përdorimi i udhëzimeve me ultratinguj është promovuar si një metodë për të reduktuar rrezikun e komplikimeve gjatë kateterizimit venoz qendror. Sipas kësaj teknike, një test me ultratinguj përdoret për të lokalizuar venë dhe për të matur thellësinë e vendndodhjes së saj nën lëkurë. Më pas, nën kontrollin e imazhit me ultratinguj, gjilpëra kalohet përmes indit në enë. Udhëzimet me ultratinguj gjatë kateterizimit të venave të brendshme jugulare reduktojnë numrin e komplikimeve mekanike, numrin e dështimeve në vendosjen e kateterit dhe kohën e nevojshme për kateterizimin. Lidhja anatomike e fiksuar e venës subklaviane me klavikulën e bën kateterizimin e drejtuar me ultratinguj më të vështirë sesa kateterizimin bazuar në shenjat e jashtme. Ashtu si me të gjitha teknikat e reja, kateterizimi i drejtuar me ultratinguj kërkon praktikë. Nëse pajisjet me ultratinguj janë të disponueshme në spital dhe klinicistët janë të trajnuar siç duhet, zakonisht duhet të merren parasysh udhëzimet me ultratinguj.

Kërkesat për kujdesin e kateterit

Para çdo futjeje të kateterit substancë medicinale prej tij është e nevojshme të sigurohet një rrjedhje e lirë e gjakut me një shiringë. Nëse kjo dështon dhe lëngu futet lirshëm në kateter, kjo mund të jetë për shkak të:

• me daljen e kateterit nga vena;
• me praninë e një trombi të varur, i cili, kur përpiqet të marrë gjak nga kateteri, vepron si një valvul (vërehet rrallë);
• në mënyrë që prerja e kateterit të mbështetet në murin e venës.

Është e pamundur të futet në një kateter të tillë. Është e nevojshme që së pari ta shtrëngoni pak dhe përsëri të përpiqeni të merrni gjak prej tij. Nëse kjo dështon, atëherë kateteri duhet hequr pa kushte (rreziku i futjes paravenoze ose tromboembolizmi). Hiqeni kateterin nga vena shumë ngadalë, duke krijuar presion negativ në kateter me një shiringë. Në këtë mënyrë, ndonjëherë është e mundur të nxirret një tromb i varur nga një venë. Në këtë situatë, është rreptësisht e papranueshme heqja e kateterit nga vena me lëvizje të shpejta, pasi kjo mund të shkaktojë tromboembolizëm.

Për të shmangur trombozën e kateterit pas marrjes së mostrave diagnostike të gjakut dhe pas çdo infuzioni, shpëlajeni menjëherë me çdo zgjidhje të injektuar dhe sigurohuni që të injektoni një antikoagulant (0,2-0,4 ml) në të. Mund të ndodhë formimi i trombit kollë e fortë pacienti për shkak të refluksit të gjakut në kateter. Më shpesh vërehet në sfondin e infuzionit të ngadaltë. Në raste të tilla, heparina duhet të shtohet në tretësirën e transfuzuar. Nëse lëngu është administruar në një sasi të kufizuar dhe nuk ka pasur infuzion të vazhdueshëm të tretësirës, ​​mund të përdoret i ashtuquajturi bllokues heparin ("priza e heparinës"): pas përfundimit të infuzionit, 2000 - 3000 IU (0.2 - 0.3 ml) heparin në 2 ml injektohet në solucion fiziologjik të kateterit dhe mbyllet me një tapë ose prizë të veçantë. Kështu, është e mundur të mbahet fistula vaskulare për një kohë të gjatë. Qëndroni brenda kateterit venë qendrore siguron kujdes të kujdesshëm të lëkurës në vendin e shpimit (trajtim ditor antiseptik i vendit të shpimit dhe ndryshim i përditshëm i veshjes aseptike). Kohëzgjatja e qëndrimit të kateterit në venën subklaviane, sipas autorëve të ndryshëm, varion nga 5 deri në 60 ditë dhe duhet të përcaktohet. indikacionet mjekësore në vend të masave parandaluese (V.N. Rodionov, 1996).

Pomada, pranga nënlëkurore dhe veshje. Aplikimi i një vaji antibiotik (p.sh., Bazitramicin, Mupirocin, Neomycin ose Polymyxin) në vendin e kateterit rrit incidencën e kolonizimit mykotik të kateterit, nxit aktivizimin e baktereve rezistente ndaj antibiotikëve dhe nuk zvogëlon numrin e infeksioneve të kateterit. duke përfshirë qarkullimin e gjakut. Pomada të tilla nuk duhet të përdoren. Përdorimi i prangave hipodermike të ngopura me argjend gjithashtu nuk redukton infeksionet e kateterit që përfshijnë qarkullimin e gjakut dhe për këtë arsye nuk rekomandohet. Sepse të dhënat për llojin optimal të veshjes (gaza kundrejt materialeve transparente) dhe frekuenca optimale e veshjes janë kontradiktore.

Mëngë dhe sisteme për injeksione pa gjilpëra. Prizat e kateterit janë një burim i zakonshëm kontaminimi, veçanërisht gjatë kateterizimit të zgjatur. Përdorimi i dy llojeve të prizave të trajtuara me antiseptik është treguar se zvogëlon rrezikun e infeksioneve të kateterit që përfshin qarkullimin e gjakut. Në disa spitale, futja e sistemeve pa gjilpëra është shoqëruar me një rritje të këtyre infeksioneve. Kjo rritje ishte për shkak të mospërputhjes me kërkesën e prodhuesit për të ndërruar spinën pas çdo injeksioni dhe të gjithë sistemin e injektimit pa gjilpërë çdo 3 ditë, për shkak të faktit se nevojiteshin ndryshime më të shpeshta të prizës përpara shkallës së infeksioneve të kateterit që përfshinte qarkullimi i gjakut u kthye në bazë.

Ndryshimi i kateterit. Për shkak se rreziku i infeksionit të kateterit rritet me kalimin e kohës, çdo kateter duhet të hiqet sapo të mos jetë më i nevojshëm. Në 5-7 ditët e para të kateterizimit, rreziku i kolonizimit të kateterit dhe infeksioneve të kateterit që përfshijnë qarkullimin e gjakut është i ulët, por më pas fillon të rritet. Studime të shumta kanë hetuar strategji për të reduktuar infeksionet e kateterit, duke përfshirë ripozicionimin e kateterit me një tel udhëzues dhe ripozicionimin e planifikuar rutinë të kateterit në një vend të ri. Megjithatë, asnjë nga këto strategji nuk është treguar të zvogëlojë infeksionet e kateterit që përfshijnë qarkullimin e gjakut. Në fakt, zëvendësimi i planifikuar rutinë i kateterit mbi telin udhëzues u shoqërua me një tendencë drejt rritjes së numrit të infeksioneve me kateter. Përveç kësaj, vendosja e një kateteri të ri në një vend të ri ishte më i shpeshtë nëse pacienti kishte komplikime mekanike gjatë kateterizimit. Një meta-analizë e rezultateve të 12 studimeve të strategjive të zëvendësimit të kateterit tregoi se të dhënat nuk mbështesin as ripozicionimin e kateterit me tela udhëzuese dhe as ripozicionimin e planifikuar rutinë të kateterit në një vend të ri. Prandaj, kateteri venoz qendror nuk duhet të ripozicionohet pa arsye.

1. Plagë e arteries subklaviane. Kjo zbulohet nga një rrjedhë pulsuese e gjakut të kuqërremtë që hyn në shiringë. Gjilpëra hiqet, vendi i shpimit shtypet për 5-8 minuta. Zakonisht, një birë e gabuar e arteries në të ardhmen nuk shoqërohet me ndonjë ndërlikim. Megjithatë, formimi i një hematome në mediastinum anterior është i mundur.
2. Punksioni i kupolës së pleurës dhe majës së mushkërive me zhvillimin e pneumotoraksit. Një shenjë e pakushtëzuar e një dëmtimi të mushkërive është shfaqja e emfizemës nënlëkurore. Mundësia e komplikimeve me pneumotoraks rritet me deformime të ndryshme të gjoksit dhe me gulçim me frymëmarrje të thellë. Në këto raste, pneumotoraksi është më i rrezikshmi. Në të njëjtën kohë, dëmtimi i venës nënklaviane me zhvillimin e hemopneumotoraksit është i mundur. Kjo zakonisht ndodh me përpjekje të përsëritura të pasuksesshme për birë dhe manipulime të rënda. Shkaku i hemotoraksit mund të jetë edhe perforimi i murit të venës dhe i pleurit parietal me një përcjellës shumë të ngurtë për kateterin. Përdorimi i përçuesve të tillë do të ndalohet.. Zhvillimi i hemotoraksit mund të shoqërohet edhe me dëmtim të arteries subklaviane. Në raste të tilla, hemotoraksi është i rëndësishëm. Kur shpohet vena subklaviane e majtë në rast të dëmtimit të kanalit limfatik torakal dhe pleurit, mund të zhvillohet kilotoraksi. Kjo e fundit mund të manifestohet me rrjedhje të bollshme limfatike të jashtme përgjatë murit të kateterit. Ekziston një ndërlikim i hidrotoraksit si rezultat i instalimit të një kateteri në zgavra pleurale e ndjekur nga transfuzioni i solucioneve të ndryshme. Në këtë situatë, pas kateterizimit të venës subklaviane, është e nevojshme të kryhet një radiografi e gjoksit kontrollues për të përjashtuar këto komplikime. Është e rëndësishme të merret parasysh se nëse mushkëria dëmtohet nga një gjilpërë, pneumotoraks dhe emfizema mund të zhvillohen si në minutat e ardhshme ashtu edhe disa orë pas manipulimit. Prandaj, me kateterizimin e vështirë, dhe aq më tepër me punksionin aksidental të mushkërive, është e nevojshme që qëllimisht të përjashtohet prania e këtyre komplikimeve jo vetëm menjëherë pas punksionit, por edhe gjatë ditës tjetër (auskultimi i shpeshtë i mushkërive në dinamikë, X- kontrolli i rrezeve, etj.).
3. Futja tepër e thellë e përcjellësit dhe kateterit mund të dëmtojë muret e atriumit të djathtë, si dhe valvula trikuspidale me çrregullime të rënda kardiake, formimi i trombeve parietale, të cilat mund të shërbejnë si burim embolie. Disa autorë vëzhguan një tromb sferik që mbushte të gjithë zgavrën e barkushes së djathtë. Kjo është më e zakonshme me telat udhëzues dhe kateterët e ngurtë polietileni. Aplikimi i tyre duhet të ndalohet. Përçuesit tepër elastikë rekomandohet të zihen për një kohë të gjatë para përdorimit: kjo zvogëlon ngurtësinë e materialit. Nëse nuk është e mundur të zgjidhni një përcjellës të përshtatshëm, dhe përcjellësi standard është shumë i ngurtë, disa autorë rekomandojnë kryerjen e teknikës së mëposhtme - fundi distal i përcjellësit të polietilenit fillimisht është i përkulur pak në mënyrë që të formohet një kënd i mpirë. Një përcjellës i tillë shpesh është shumë më i lehtë për të kaluar në lumenin e venës pa dëmtuar muret e saj.
4. Embolia me tel udhëzues dhe kateter. Embolia me një përcjellës ndodh për shkak të prerjes së përcjellësit nga buza e majës së gjilpërës kur përcjellësi i futur thellë në gjilpërë tërhiqet shpejt drejt vetes. Embolia e kateterit është e mundur kur kateteri pritet aksidentalisht dhe rrëshqet në venë gjatë prerjes së skajeve të gjata të fillit të fiksimit me gërshërë ose bisturi ose kur hiqni fillin duke fiksuar kateterin. Është e pamundur të hiqni përcjellësin nga gjilpëra. Nëse është e nevojshme, hiqni gjilpërën së bashku me telin udhëzues.
5. Embolia ajrore. Në venën subklaviane dhe vena kava superiore, presioni normalisht mund të jetë negativ. Shkaqet e embolisë: 1) thithja gjatë frymëmarrjes së ajrit në venë përmes pavijoneve të hapura të gjilpërës ose kateterit (ky rrezik ka shumë të ngjarë me gulçim të rëndë me frymëmarrje të thella, me shpim dhe kateterizimin e venës në pozicionin ulur të pacientit ose me trupin e ngritur); 2) lidhje jo e besueshme e pavijonit të kateterit me një grykë për gjilpërat e sistemeve të transfuzionit (jo shtrëngim ose nuk vërehet ndarja e tyre gjatë frymëmarrjes, e shoqëruar nga thithja e ajrit në kateter); 3) grisje aksidentale e spinës nga kateteri me frymëzim të njëkohshëm. Për të parandaluar embolinë e ajrit gjatë punksionit, gjilpëra duhet të lidhet me shiringën, dhe futja e kateterit në venë, shkëputja e shiringës nga gjilpëra, hapja e pavijonit të kateterit duhet të bëhet gjatë apnesë (duke mbajtur frymën e pacientit me frymëzim). ose në pozicionin Trendelenburg. Parandalon embolinë e ajrit duke mbyllur pavijonin e hapur të gjilpërës ose kateterit me gisht. Gjatë ventilimit mekanik, parandalimi i embolisë së ajrit sigurohet me ventilim të mushkërive me vëllime të rritura të ajrit me krijimin e presionit pozitiv në fund të nxjerrjes. Gjatë kryerjes së infuzionit në një kateter venoz, është i nevojshëm monitorimi i vazhdueshëm i kujdesshëm i ngushtësisë së lidhjes midis kateterit dhe sistemit të transfuzionit.
6. Lëndim i pleksusit brachial dhe organeve të qafës(shihet rrallë). Këto lëndime ndodhin kur gjilpëra futet thellë me drejtimin e gabuar të injektimit, me një numër të madh përpjekjesh për të shpuar venë në drejtime të ndryshme. Kjo është veçanërisht e rrezikshme kur ndryshoni drejtimin e gjilpërës pasi të jetë futur thellë në inde. Në këtë rast, skaji i mprehtë i gjilpërës dëmton indet si fshirësja e xhamit të makinës. Për të përjashtuar këtë ndërlikim, pas një përpjekjeje të pasuksesshme për të shpuar venë, gjilpëra duhet të hiqet plotësisht nga indet, të ndryshohet këndi i futjes së saj në lidhje me klavikulën e ndarjeve dhe vetëm pas kësaj duhet të kryhet punksioni. . Në këtë rast, pika e injektimit të gjilpërës nuk ndryshon. Nëse përcjellësi nuk kalon nëpër gjilpërë, duhet të siguroheni që gjilpëra të jetë në venë me shiringë dhe përsëri, duke e tërhequr pak gjilpërën drejt jush, përpiquni të fusni dirigjentin pa dhunë. Përçuesi duhet të kalojë plotësisht lirshëm në venë.
7. Inflamacion i indeve të buta në vendin e punksionit dhe infeksioni intrakateter është një ndërlikim i rrallë. Është e nevojshme të hiqet kateteri dhe të respektohen më rreptësisht kërkesat e asepsis dhe antisepsis gjatë kryerjes së një birë.
8. Flebotromboza dhe tromboflebiti i venës nënklaviane. Është jashtëzakonisht e rrallë, edhe me administrim të zgjatur (disa muaj) të solucioneve. Frekuenca e këtyre komplikimeve zvogëlohet nëse përdoren kateterë jotrombogjenë të cilësisë së lartë. Redukton frekuencën e flebotrombozës, shpëlarja e rregullt e kateterit me një antikoagulant, jo vetëm pas infuzioneve, por edhe në pushimet e gjata midis tyre. Me transfuzione të rralla, kateteri bllokohet lehtësisht me gjak të mpiksur. Në raste të tilla, është e nevojshme të vendoset nëse është e këshillueshme që kateteri të mbahet në venën nënklaviane. Nëse shfaqen shenja të tromboflebitit, kateteri duhet të hiqet, të përshkruhet terapi e përshtatshme.
9. vendosja e kateterit. Ai konsiston në daljen e përcjellësit, dhe më pas kateterin nga vena subklaviane në jugulare (të brendshme ose të jashtme). Nëse dyshohet për një dispozitë të kateterit, kryhet kontrolli me rreze X.
10. Obstruksioni i kateterit. Kjo mund të jetë për shkak të mpiksjes së gjakut në kateter dhe trombozës së tij. Nëse dyshohet për një tromb, kateteri duhet të hiqet. Një gabim i rëndë është futja e një trombi në venë duke "shpëlarë" kateterin duke futur lëng nën presion në të ose duke pastruar kateterin me një përcjellës. Obstruksioni mund të jetë gjithashtu për shkak të faktit se kateteri është i përkulur ose mbështetet me fundin e tij në murin e venës. Në këto raste, një ndryshim i lehtë në pozicionin e kateterit ju lejon të rivendosni kalueshmërinë e tij. Kateterët e instaluar në venën nënklaviane duhet të kenë një prerje tërthore në fund. Është e papranueshme përdorimi i kateterëve me prerje të zhdrejtë dhe me vrima anësore në skajin distal. Në raste të tilla, ekziston një zonë e lumenit të kateterit pa antikoagulantë, në të cilën formohen mpiksje gjaku të varura. Respektimi i rreptë i rregullave për kujdesin e kateterit është i nevojshëm (shih seksionin "Kërkesat për kujdesin për kateterin").
11. Administrimi paravenoz i mediumeve infuzion-transfuzion dhe produkte të tjera medicinale. Më e rrezikshmja është futja e lëngjeve irrituese (klorur kalciumi, solucione hiperosmolare etj.) në mediastinum. Parandalimi konsiston në respektimin e detyrueshëm të rregullave për të punuar me një kateter venoz.

Algoritmi për menaxhimin e pacientëve me infeksione të gjakut të lidhura me kateterin (CAIC)

AMP - antimikrobikë

Algoritmi për menaxhimin e pacientëve me bakteremi ose fungemi.

AMP - antimikrobikë

"Bllokimi antibakterial" - futja e vëllimeve të vogla të një solucioni antibiotikësh me përqendrim të lartë në lumenin e CVC të furnizuesit, e ndjekur nga ekspozimi për disa orë (për shembull, 8-12 orë gjatë natës kur CVC nuk përdoret ). Si një "bllokim" mund të përdoret: Vancomycin në një përqendrim 1-5 mg / ml; Gentamimin ose Amikocin në një përqendrim prej 1-2 mg / ml; Ciprofoloxacina në një përqendrim prej 1-2 mg / ml. Antibiotikët shpërndahen në 2-5 ml NaCl izotonike me shtimin e Heparinës ED. Para përdorimit të mëvonshëm, CVC Antibacterial Castle hiqet.

Karakteristikat e shpimit dhe kateterizimit të venës subklaviane tek fëmijët

1. Punksioni dhe kateterizimi duhet të kryhen në kushte anestezie perfekte, duke siguruar mungesën e reaksioneve motorike tek fëmija.
2. Gjatë punksionit dhe kateterizimit të venës nënklaviane, trupit të fëmijës duhet t'i jepet pozicioni Trendelenburg me një rul të lartë nën tehet e shpatullave; koka anon prapa dhe kthehet në drejtim të kundërt me atë të shpuar.
3. Ndryshimi i veshjes aseptike dhe trajtimi i lëkurës rreth vendit të injektimit duhet të bëhet çdo ditë dhe pas çdo procedure.
4. Tek fëmijët nën 1 vjeç, është më e përshtatshme të shpohet vena subklaviane nga qasja subklaviane në nivelin e të tretës së mesme të klavikulës (pika e Wilson), dhe në një moshë më të madhe - më afër kufirit midis pjesës së brendshme dhe të mesme. të tretat e klavikulës (pika e Aubanyac).
5. Gjilpëra e shpimit nuk duhet të ketë një diametër më të madh se 1-1,5 mm dhe një gjatësi prej më shumë se 4-7 cm.
6. Punksioni dhe kateterizimi duhet të kryhen në mënyrë sa më atraumatike. Gjatë kryerjes së një birë, një shiringë me një tretësirë ​​(0.25% zgjidhje novokaine) duhet të vendoset në gjilpërë për të parandaluar embolinë e ajrit.
7. Tek të porsalindurit dhe fëmijët e viteve të para të jetës, gjaku shfaqet shpesh në shiringë gjatë heqjes së ngadaltë të gjilpërës (me aspirim të njëkohshëm), pasi gjilpëra e shpimit, veçanërisht jo e mprehur, shpon lehtësisht muret e përparme dhe të pasme të venës për shkak të ndaj elasticitetit të indeve të fëmijës. Në këtë rast, maja e gjilpërës mund të jetë në lumenin e venës vetëm kur hiqet.
8. Përçuesit për kateterët nuk duhet të jenë të ngurtë, ata duhet të futen në venë me shumë kujdes.
9. Me një futje të thellë të kateterit, ai mund të futet lehtësisht në pjesët e duhura të zemrës, në venën e brendshme jugulare, si në anën e punksionit ashtu edhe në anën e kundërt. Nëse ka dyshime për një pozicion të gabuar të kateterit në venë, duhet të kryhet një kontroll me rreze X (2-3 ml substancë radiopake injektohet në kateter dhe bëhet një fotografi në projeksionin anterior-posterior. ). Thellësia e mëposhtme e futjes së kateterit rekomandohet si optimale:

• të porsalindurit e parakohshëm - 1,5-2,0 cm;
• të porsalindurit me afat të plotë - 2,0-2,5 cm;
• foshnjat - 2,0-3,0 cm;
• fëmijët e moshës 1-7 vjeç - 2,5-4,0 cm;
• fëmijët e moshës 7-14 vjeç - 3,5-6,0 cm.

Karakteristikat e shpimit dhe kateterizimit të venës nënklaviane tek të moshuarit

Tek të moshuarit, pas shpimit të venës nënklaviane dhe kalimit të një përcjellësi përmes saj, futja e një kateteri përmes saj shpesh has në vështirësi të konsiderueshme. Kjo është për shkak të ndryshimeve të lidhura me moshën në inde: elasticitet i ulët, turgor i zvogëluar i lëkurës dhe varje e indeve më të thella. Në të njëjtën kohë, probabiliteti i suksesit të kateterit rritet kur është duke u lagur(tretësirë ​​fiziologjike, tretësirë ​​novokaine), si rezultat i së cilës zvogëlohet fërkimi i kateterit. Disa autorë rekomandojnë prerjen e skajit distal të kateterit në një kënd akut për të eliminuar rezistencën.

Pajisje për kateterizimin qendror

INDIKACIONE

Sigurimi i aksesit venoz për venat periferike të dobëta.

Krijimi i aksesit të dializës veno-venoze.

Administrimi i barnave përmes një aksesi qendror (për shembull, barnat inotropike).

Monitorimi i presionit venoz qendror.

Instalimi i aksesit të përhershëm venoz (kur përdoret një kateter me tunel).

Shkeljet e theksuara të hemostazës (kërkojnë korrigjim para manipulimit). Nëse është e nevojshme të vendoset një akses venoz qendror, pavarësisht nga shkeljet në sistemin e hemostazës, kateterizimi i venës femorale është më i preferueshëm për shkak të disponueshmërisë së saj për komprimim të jashtëm.

Obstruksioni i venës kava.

Tromboza e venave të thella.

Kundërindikimet lokale

Procesi infektiv lokal në zonën e shpimit.

TEORIA DHE METODAT

Kateterët e dializës vendosen mjaft shpesh në venën femorale (të njohur si kateterët Tessio). Ata kanë një diametër të madh dhe dy kanale, gjë që kërkon kujdes gjatë instalimit të tyre. Lumeni i kateterit mund të përmbajë tretësirë ​​heparine, e cila duhet të hiqet përpara përdorimit të kateterit. Disa pacientë në hemodializë marrin terapi imunosupresive për transplantimin e organeve, gjë që kërkon vigjilencë të shtuar për komplikacionet infektive.

Aktualisht, përdoren kateter qendror me një dhe me shumë lumen. Një lumen i vetëm përdoret më së shpeshti në kateterët e përhershëm me tunel pa porta shtesë për të minimizuar rrezikun e infeksionit. Kateterët multilumen përdoren kur nevojiten infuzione të shumta në të njëjtën kohë. barna dhe monitorimin e presionit venoz qendror. Në rastin e fundit, për shkak të diametrit më të madh të kateterit, duhet pasur kujdes që të mos kateterizohet gabimisht arteria.

Disa studime të rastësishme kanë treguar se kateterët qendrorë të ngopur me antibiotikë kanë më pak gjasa të zhvillojnë sepsë shunt. Kombinimet më të zakonshme antibakteriale për impregnimin e kateterëve venoz qendror janë klorheksidina/sulfadiazina e argjendit ose minociklina/rifampicina.

Besohet se presioni venoz qendror i matur përmes aksesit femoral (i cili, në fakt, pasqyron presionin venoz intra-abdominal) është një vlerësim i përafërt i presionit intratorakal, i cili duhet të matet përmes aksesit cervikal.

Truket e zanatit

Për një kërkim më të lehtë të venës femorale, përdorni shenjat anatomike: ligamenti inguinal dhe arteria femorale. Pulsimi i arteries femorale është qartësisht i prekshëm në të gjithë pacientët, me përjashtim të rasteve të hipotensionit të rëndë, obezitetit morbid ose të rëndë.

lezione aterosklerotike të arteries. Në pacientët që i janë nënshtruar një operacioni të mëparshëm në ijë, vendndodhja anatomike e enëve mund të ndryshohet.

Gjatë kateterizimit të venës femorale, pika më e rëndësishme është steriliteti.

Respektimi i rreptë i rregullave të asepsis do të zgjasë funksionimin e kateterit dhe do të zvogëlojë rrezikun e sepsës. Zona e ijeve është potencialisht më infektive se ajo e qafës, kështu që steriliteti është thelbësor. Përpiquni të qepni kateterin sa më shumë që të jetë e mundur nga palosja inguinale.

Nëse aspirimi i gjakut është i vështirë kur gjilpëra hyn në venë, atëherë me shumë mundësi nuk do të mund ta kaloni telin. Në këtë rast, ndryshoni pozicionin e gjilpërës dhe arrini një rrjedhje të lirë të gjakut.

Përmirësimi i mbushjes së venës femorale është shumë më i lehtë sesa mbushja e venave të tjera qendrore. Si rregull, nuk është e nevojshme të ulni kokën e shtratit - është e nevojshme vetëm të ngrini pak këmbët e pacientit.

Shmangni përdorimin e pomadave antibakteriale rreth vendit të kateterit. Ato rrisin rrezikun e kolonizimit të kërpudhave dhe nxisin zhvillimin e shtameve bakteriale rezistente ndaj antibiotikëve pa asnjë efekt në incidencën e infeksioneve sistemike. Në disa departamente, pomadat antifungale rekomandohen të aplikohen në vendin e kateterit të dializës.

Një radiografi e gjoksit nuk është e nevojshme për kateterizimin e venave të femurit, sepse maja e kateterit nuk është e dukshme në rreze x. Për të përdorur në mënyrë të sigurt kateterin, mjafton të siguroheni që gjaku të rrjedhë lirshëm nëpër të.

Qepni kateterin në kushte strikte aseptike. Është ideale të qepet kateteri në dy vende në mënyrë që të lëvizë sa më pak. Përdorni fasha sterile për të mbyllur plagën.

Para dhe pas administrimit të barit, është e nevojshme të aspirohet gjaku dhe të shpëlahet kateteri për të konfirmuar pozicionin e tij të saktë (kateteri mund të shpojë murin e venës ose të kërcejë prej saj). Aspirimi gjithashtu shmang injektimin e paqëllimshëm bolus të barit nga hapësira e vdekur e kateterit, gjë që është veçanërisht e rëndësishme për pacientët që trajtohen me barna inotropike.

Shmangni injektimin e shumë ilaçeve në të njëjtën kohë përmes të njëjtit lumen të kateterit. Nëse kjo nuk është e mundur, testoni ato për pajtueshmëri përpara administrimit intravenoz.

Kateterët femoral rrisin rrezikun e trombozës së venave të thella dhe për këtë arsye duhet të hiqen sa më shpejt të jetë e mundur.

Punksion/dëmtim i arteries femorale. Arteria ndodhet pak anash venës dhe mund të lëndohet aksidentalisht. Sidoqoftë, është e lehtë të kompresohen dhe çrregullimet ishemike, si rregull, nuk zhvillohen.

Perforimi i venave dhe hematoma.

Embolia ajrore, veçanërisht me hipovolemi. Duhet pasur kujdes i veçantë sa herë që lidhet ose shkëputet kateteri.

Tromboembolizmi.

Dëmtim i mundshëm i nervit femoral, megjithëse është në anën tjetër të arteries femorale.

Shkelja e ritmit të zemrës, megjithëse mundësia e këtij ndërlikimi është jashtëzakonisht e vogël për shkak të distancës së madhe midis atriumit të djathtë dhe vendit të shpimit (50 cm ose më shumë).

Deformimi i kateterit me formimin e sytheve, i cili kërkon kontroll me rreze X dhe në disa raste trajtim kirurgjik.

elektrifikimi i kateterit. Tokëzimi i dobët i pajisjeve të monitorimit elektrik mund të shkaktojë që rryma të ulëta të rrjedhin nëpër kateter dhe të shkaktojnë ritme jonormale të zemrës.

Infeksionet: lokale dhe sistemike.

Tromboza e venave me rrezik të lartë të tromboembolizmit.

BIBLIOGRAFI

Joynt G.M., Gomersall C.D., Buckley T.A., Oh T.E., Young R.J., Freebairn R.C. Krahasimi i matjeve intratorakale dhe intra-abdominale të presionit venoz qendror // Lancet. - 1996. - Vëll. 347. - Fq. 1155-1157.

Joynt G.M., Kew J., Gomersall C.D., Leung V.Y., Liu E.K. Tromboza venoze e thellë e shkaktuar nga kateterët venoz femoral në pacientët e rritur me sëmundje kritike // Gjoks. - 2000. - Vëll. 117:178-183.

Polderman K.H., Girbes R.J. Përdorimi i kateterit venoz qendror. Pjesa 1. Komplikimet mekanike // Mjekësia e kujdesit intensiv. - 2002. - Vëll. 28. - F. 1-17.

Polderman K.H., Girbes R.J. Përdorimi i kateterit venoz qendror. Pjesa 2. Komplikimet infektive // ​​Mjekësia e kujdesit intensiv. - 2002. - Vëll. 28. - F. 18-28.

Duhet të keni njohuri të mira të anatomisë.

Ngrini gjymtyrët e poshtme për të mbushur venat.

Përdorni anestezi lokale.

Përdorni ultratinguj nëse është e mundur.

nervi radial

---- Aponeuroza biceps

Më e thjeshta dhe mënyrë të shpejtë për të fituar akses për administrimin e barnave - për të kryer kateterizimin. Kryesisht përdoren enë të mëdha dhe qendrore, si vena kava e brendshme e sipërme ose vena jugulare. Nëse nuk ka qasje në to, atëherë gjenden opsione alternative.

Pse kryhet

Vena femorale ndodhet në regjionin inguinal dhe është një nga rrugët kryesore që kryen rrjedhjen e gjakut nga. ekstremitetet e poshtme person.

Kateterizimi i venave femorale shpëton jetë, pasi ndodhet në një vend të aksesueshëm dhe në 95% të rasteve manipulimet janë të suksesshme.

Indikacionet për këtë procedurë janë:

• pamundësia për të administruar barna në venën kava jugulare, sipërore,
• hemodializë,
• kryerja e reanimacionit,
• diagnostifikimi vaskular (angiografi),
• nevoja për infuzione
• ritmi,
• presion i ulët i gjakut me hemodinamikë të paqëndrueshme.

Përgatitja për procedurën

Për të shpuar venën e femurit, pacienti vendoset në shtrat në pozicionin shtrirë dhe i kërkohet të shtrijë dhe të shtrijë pak këmbët. Një rul ose jastëk gome vendoset nën pjesën e poshtme të shpinës. Sipërfaqja e lëkurës trajtohet me një zgjidhje aseptike, nëse është e nevojshme, flokët rruhen dhe vendi i injektimit kufizohet me një material steril. Para përdorimit të gjilpërës, me gisht gjendet një venë dhe kontrollohet pulsimi.

Pajisjet e procedurës përfshijnë:

• doreza sterile, fasha, peceta,
• qetësues kundër dhimbjeve,
• 25 gjilpëra kateterizimi, shiringa,
• Madhësia e gjilpërës 18,
• kateteri, përcjellës fleksibël, dilatator,
• bisturi, material qepjesh.

Gjërat për kateterizimin duhet të jenë sterile dhe të jenë pranë mjekut ose infermierit.

Teknika, futja e kateterit Seldinger

Seldinger është një radiolog suedez i cili në vitin 1953 zhvilloi një metodë për kateterizimin e enëve të mëdha duke përdorur një tel udhëzues dhe një gjilpërë. Punksioni i arteries femorale sipas metodës së tij kryhet edhe sot e kësaj dite:

• Hendeku midis simfizës pubike dhe shtyllës së përparme ilium i ndarë me kusht në tri pjesë. Arteria femorale ndodhet në kryqëzimin e të tretave mediale dhe të mesme të kësaj zone. Anija duhet të zhvendoset anash, pasi vena shkon paralelisht.
• Vendi i shpimit pritet nga të dyja anët, duke bërë anestezi nënlëkurore me lidokainë ose qetësues të tjerë.
• Gjilpëra futet në një kënd prej 45 gradë në vendin e pulsimit të venës, në rajonin e ligamentit inguinal.
• Kur shfaqet gjaku i një ngjyre të errët vishnje, gjilpëra shpuese drejtohet përgjatë enës me 2 mm. Nëse gjaku nuk shfaqet, duhet të përsërisni procedurën nga fillimi.
• Gjilpëra mbahet pa lëvizje me dorën e majtë. Një tel fleksibël udhëzues futet në kanulën e saj dhe avancohet përmes prerjes në venë. Asgjë nuk duhet të ndërhyjë në avancimin në anije, me rezistencë, është e nevojshme të rrotullohet pak instrumenti.
• Pas futjes së suksesshme, gjilpëra hiqet, duke shtypur vendin e injektimit për të shmangur hematomën.
• Mbi përçuesin vendoset një dilatator, pas heqjes së pikës së injektimit me bisturi dhe futet në enë.
• Dilatatori hiqet dhe kateteri futet në një thellësi prej 5 cm.
• Pas zëvendësimit të suksesshëm të përcjellësit me një kateter, një shiringë është ngjitur në të dhe pistoni tërhiqet drejt vetes. Nëse hyn gjaku, atëherë lidhet dhe fiksohet një infuzion me kripë izotonike. Kalimi i lirë i ilaçit tregon se procedura ishte e saktë.
• Pas manipulimit, pacientit i përshkruhet pushimi në shtrat.

Futja e një kateteri nën kontrollin e EKG

Përdorimi i kësaj metode zvogëlon numrin e komplikimeve pas manipulimit dhe lehtëson monitorimin e gjendjes së procedurës, sekuenca e së cilës është si më poshtë:

• Kateteri pastrohet me kripë izotonike duke përdorur një tel udhëzues fleksibël. Gjilpëra futet përmes spinës dhe tubi mbushet me tretësirë ​​NaCl.
• Plumbi "V" sillet në kanulën e gjilpërës ose fiksohet me një kapëse. Në pajisje përfshini modalitetin "caktimi i gjoksit". Një mënyrë tjetër është lidhja e telit dora e djathtë në elektrodë dhe ndizni plumbin numër 2 në kardiograf.
• Kur fundi i kateterit ndodhet në barkushen e djathtë të zemrës, kompleksi QRS në monitor bëhet më i lartë se normalja. Zvogëloni kompleksin duke rregulluar dhe tërhequr kateterin. Një valë e lartë P tregon vendndodhjen e pajisjes në atrium. Drejtimi i mëtejshëm në një gjatësi prej 1 cm çon në shtrirjen e dhëmbit sipas normës dhe vendndodhjen e saktë të kateterit në vena kava.
• Pas manipulimeve të kryera, tubi qepet ose fiksohet me një fashë.

Komplikimet e mundshme

Kur kryeni kateterizimin, nuk është gjithmonë e mundur të shmangni komplikimet:

• Pasoja e pakëndshme më e zakonshme është një shpim i murit të pasmë të venës dhe, si rezultat, formimi i një hematome. Ka raste kur është e nevojshme të bëhet një prerje ose shpim shtesë me gjilpërë për të hequr gjakun që është grumbulluar midis indeve. Pacientit i është përshkruar pushimi në shtrat, fashë e ngushtë, një kompresë e ngrohtë në zonën e kofshës.
• Formimi i një trombi në venën femorale ka një rrezik të lartë të komplikimeve pas procedurës. Në këtë rast, këmba vendoset në një sipërfaqe të ngritur për të zvogëluar ënjtjen. Ilaçet për hollimin e gjakut janë të përshkruara për të nxitur resorbimin e mpiksjes së gjakut.
• Flebiti pas injektimit është një proces inflamator në murin e venave. Gjendja e përgjithshme e pacientit përkeqësohet, shfaqet një temperaturë deri në 39 gradë, vena duket si një rrotull, indet rreth saj fryhen, nxehen. Pacientit i jepet terapi antibiotike dhe mjekim me medikamente josteroide.
• Embolia ajrore - ajri që hyn në venë përmes një gjilpëre. Ky ndërlikim mund të rezultojë në vdekje e papritur. Simptomat e embolisë janë dobësi, përkeqësim i gjendjes së përgjithshme, humbja e vetëdijes ose konvulsione. Pacienti transferohet në njësinë e kujdesit intensiv dhe lidhet me aparatin respirator të mushkërive. Me ndihmën në kohë, gjendja e personit kthehet në normale.
• Infiltrimi - futja e ilaçit jo në enën venoze, por nën lëkurë. Mund të çojë në nekrozë të indeve dhe ndërhyrje kirurgjikale. Simptomat janë ënjtje dhe skuqje e lëkurës. Nëse ndodh një infiltrim, është e nevojshme të bëhen kompresa të absorbueshme dhe të hiqet gjilpëra, duke ndaluar rrjedhën e barit.

Mjekësia moderne nuk qëndron ende dhe po zhvillohet vazhdimisht për të shpëtuar sa më shumë jetë të jetë e mundur. Nuk është gjithmonë e mundur të ofrohet ndihma në kohë, por me futjen e teknologjive më të fundit, vdekshmëria dhe komplikimet pas manipulimeve komplekse po zvogëlohen.

Pasi një fëmijë diagnostikohet me diabet, prindërit shpesh shkojnë në bibliotekë për informacion mbi këtë temë dhe përballen me mundësinë e komplikimeve. Pas një periudhe shqetësimesh, prindërit marrin një goditje tjetër kur mësojnë statistikat e sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë së lidhur me diabetin.

Hepatiti viral në fëmijërinë e hershme

Relativisht kohët e fundit, alfabeti i hepatitit, i cili tashmë përfshinte viruset e hepatitit A, B, C, D, E, G, u plotësua me dy viruse të rinj që përmbajnë ADN, TT dhe SEN. Ne e dimë se hepatiti A dhe hepatiti E nuk shkaktojnë hepatit kronik dhe se viruset e hepatitit G dhe TT ka të ngjarë të jenë "spektatorë të pafajshëm" që transmetohen vertikalisht dhe nuk infektojnë mëlçinë.

Masat për trajtimin e konstipacionit kronik funksional tek fëmijët

Në trajtimin e kapsllëkut kronik funksional tek fëmijët, duhet të merren parasysh faktorë të rëndësishëm në historinë mjekësore të fëmijës; të krijojë një marrëdhënie të mirë ndërmjet punonjësit shëndetësor dhe familjes-fëmijë për të zbatuar siç duhet trajtimin e propozuar; shumë durim nga të dyja palët, me garanci të përsëritura se situata do të përmirësohet gradualisht, dhe guximi në rastet e rikthimit të mundshëm, përbëjnë mënyrën më të mirë për trajtimin e fëmijëve që vuajnë nga kapsllëku.

Rezultatet e studimit të shkencëtarëve sfidojnë të kuptuarit e trajtimit të diabetit

Rezultatet e një studimi dhjetëvjeçar kanë vërtetuar në mënyrë të pamohueshme se vetë-monitorimi i shpeshtë dhe ruajtja e niveleve të glukozës në gjak afër normales çon në një reduktim të ndjeshëm të rrezikut të komplikimeve të vonuara të shkaktuara nga diabetit dhe zvogëloni ashpërsinë e tyre.

Manifestimet e rakitave tek fëmijët me formim të dëmtuar të nyjeve të hipit

Në praktikën e traumatologëve ortopedikë pediatër, shpesh shtrohet çështja e nevojës për të konfirmuar ose përjashtuar shkeljet e formimit të nyjeve të hipit (displazia e kofshës, dislokimi kongjenital i hipit) tek foshnjat. Artikulli tregon një analizë të ekzaminimit të 448 fëmijëve me shenjat klinike shkeljet e formimit të nyjeve të hipit.

Dorezat mjekësore si një mjet për të garantuar sigurinë infektive

Shumica e infermierëve dhe mjekëve nuk i pëlqejnë dorezat, dhe për arsye të mirë. Kur vishni doreza, ndjeshmëria e majave të gishtave humbet, lëkura e duarve bëhet e thatë dhe e krisur, dhe mjeti përpiqet të rrëshqasë nga duart. Por dorezat ishin dhe mbeten mjeti më i besueshëm i mbrojtjes kundër infeksionit.

Osteokondroza e mesit

Besohet se një në pesë të rritur në tokë vuan osteokondroza e mesit Kjo sëmundje shfaqet si në moshë të re ashtu edhe në pleqëri.

Kontrolli epidemiologjik i punonjësve shëndetësorë që kanë pasur kontakt me gjakun e të infektuarve me HIV

(për të ndihmuar punonjësit mjekësorë të institucioneve mjekësore)

Udhëzimet mbulojnë çështjet e monitorimit të punonjësve mjekësorë që kanë pasur kontakt me gjakun e një pacienti të infektuar me HIV. Propozohen veprime për parandalimin e infeksionit profesional me HIV. Në rast kontakti me gjakun e një pacienti të infektuar me HIV, u zhvillua një regjistër i të dhënave dhe një akt hetimi i brendshëm. Është përcaktuar procedura për informimin e autoriteteve më të larta për rezultatet e mbikëqyrjes mjekësore të punonjësve shëndetësorë që kanë qenë në kontakt me gjakun e një pacienti të infektuar me HIV. Janë të destinuara për punonjësit mjekësorë të institucioneve të trajtimit dhe profilaktikës.

Infeksioni klamidial në obstetrikë dhe gjinekologji

Klamidia gjenitale është sëmundja më e zakonshme seksualisht e transmetueshme. Në mbarë botën, ka pasur një rritje të infeksioneve me klamidia tek gratë e reja që sapo kanë hyrë në aktivitetin seksual.

Cikloferoni në trajtimin e sëmundjeve infektive

Aktualisht, ka një rritje të formave nozologjike individuale sëmundjet infektive, në radhë të parë, infeksionet virale. Një nga mënyrat për të përmirësuar metodat e trajtimit është përdorimi i interferoneve si faktorë të rëndësishëm jospecifik të rezistencës antivirale. Të cilat përfshijnë cikloferonin - një induktor sintetik me peshë të ulët molekulare të interferonit endogjen.

Disbakterioza tek fëmijët

Numri i qelizave mikrobike të pranishme në lëkurën dhe mukozën e një makroorganizmi në kontakt me mjedisin e jashtëm tejkalon numrin e qelizave të të gjitha organeve dhe indeve të tij të kombinuara. Pesha e mikroflorës së trupit të njeriut është mesatarisht 2,5-3 kg. Mbi rëndësinë e florës mikrobike për person i shëndetshëm së pari tërhoqi vëmendjen në 1914 nga I.I. Mechnikov, i cili sugjeroi se shkaku i shumë sëmundjeve janë metabolitët dhe toksinat e ndryshme të prodhuara nga mikroorganizma të ndryshëm që banojnë në organet dhe sistemet e trupit të njeriut. Problemi i dysbakteriozës vitet e fundit ka shkaktuar shumë diskutime me një gamë ekstreme gjykimesh.

Diagnoza dhe trajtimi i infeksioneve gjenitale femërore

Vitet e fundit, në të gjithë botën dhe në vendin tonë, ka një rritje të incidencës së infeksioneve seksualisht të transmetueshme tek popullata e rritur dhe, e cila është veçanërisht shqetësuese, tek fëmijët dhe adoleshentët. Incidenca e klamidias dhe trikomoniazës është në rritje. Sipas OBSH-së, trikomoniaza zë vendin e parë për nga frekuenca midis infeksioneve seksualisht të transmetueshme. Çdo vit 170 milionë njerëz sëmuren nga trikomoniaza në botë.

Disbakterioza e zorrëve tek fëmijët

Disbioza e zorrëve dhe mungesa e imunitetit dytësor janë gjithnjë e më të zakonshme në praktikën klinike të mjekëve të të gjitha specialiteteve. Kjo është për shkak të ndryshimit të kushteve të jetesës, efekteve të dëmshme të paraformuara mjedisi në trupin e njeriut.

Hepatiti viral tek fëmijët

Leksioni “Hepatiti viral tek fëmijët” paraqet të dhëna për hepatitin viral A, B, C, D, E, F, G tek fëmijët. Janë dhënë të gjitha format klinike të hepatitit viral, diagnoza diferenciale, trajtimi dhe parandalimi që ekzistojnë aktualisht. Materiali prezantohet nga pozicione moderne dhe është projektuar për studentë të lartë të të gjitha fakulteteve të universiteteve të mjekësisë, praktikantë, pediatër, specialistë të sëmundjeve infektive dhe mjekë të specialiteteve të tjera që janë të interesuar për këtë infeksion.