Anatomia kirurgjikale e enëve sqetullore dhe pleksusit brachial, aksesi në arterien sqetullore, shtigjet e rrjedhës qarkore të gjakut pas lidhjes së saj. Anatomia topografike e venës subklaviane dhe arteries subklaviane
Kufijtë përpara janë skaji i sipërm i orbitës, dhe në pjesën e pasme janë protuberanca e jashtme okupitale dhe pjesa e sipërme. vija nukale, anash – sipër. vija e përkohshme e kockës parietale. Shtresat:
1) Lëkura në rajonin okupital është më e trashë se në rajonin ballor; mbuluar me flokë; shumë gjëndrat dhjamore.
2) Indi nënlëkuror ka pamjen e gungave yndyrore individuale (urave të dendura fibroze). Këtu: enët dhe nervat. Anijet janë të vendosura sipër aponeurozës, muret e tyre janë të lidhura fort me ura fibroze. Rajoni frontal: aa. supratrochlearis, supraorbitalis - degët terminale arterie oftalmike. Arteriet shoqërohen nga venat dhe nervat. Nervat: frontal, supraorbital, degët e fytyrës (në muskulin ballor dhe muskulin orbicularis oculi). Ndarja parietale: degët fundore të a. temporalis superficialis, venat me të njëjtin emër, n. auriculotemporalis (nga dega 3 nervi trigeminal). Rajoni okupital: aa. auricularis posterior occipitalis (nga karotida e jashtme), n. auricularis posterior, n. occipitalis major, n. occipitalis minor. Limfë. anijet derdhen në rajon. nyjet dhe arr. 3 gr.: 1 – parotide sipërfaqësore. 2 - pas veshit. 3 – okupital. Limfa në kasafortën e kafkës. nuk ka nyje.
3) Shtresa muskulare - aponeurotike, e përbërë nga muskuli ballor përpara, muskuli okupital në shpinë dhe pllaka e gjerë e tendinit (helmeta e tendinit). Helmeta e tendinit është e lidhur fort me lëkurën, por e lidhur lirshëm me periosteumin, kështu që plagët e kokës shpesh vërehen në kamerën e kafkës (kur indet integruese zhvishen nga periosteumi).
4) Një shtresë e fibrave të lirshme ndan muskujt dhe helmetën nga periosteumi.
5) Periosteumi është i lidhur me kockat e kafkës përmes fibrave të lirshme, dhe përgjatë vijës së qepjes është shkrirë fort me to. Kockat e kafkës përbëhen nga pllaka të jashtme dhe të brendshme midis të cilave ka një substancë sfungjerore. Venat e integumentit dhe venat e shtresës sfungjerore komunikojnë me sinuset e dura mater përmes daljeve venoze.
Për shkak të pranisë së lidhjeve midis sistemeve venoze ekstrakraniale dhe intrakraniale, transmetimi i infeksionit nga integriteti i kafkës në tru është i mundur. membranat me zhvillimin e mëvonshëm të meningjitit dhe sëmundjeve të tjera.
Punksion, cistotomi, cistostomi.
Birë. Indikacionet. Mbajtja e urinës kur kateterizimi nuk është i mundur. Teknika e funksionimit. Pacienti është i pozicionuar në shpinë, legeni është pak i ngritur. Anestezia lokale. Punksioni kryhet rreptësisht përgjatë vijës së mesme 2 cm mbi simfizë. Përdoret një gjilpërë me matës të imët (gjilpëra e Bier). Pas zhvendosjes së lëkurës mbi simfizë, futet një gjilpërë në një thellësi 6-8 cm.Gjilpëra është rreptësisht pingul me sipërfaqen e trupit. Pasi fshikëza të jetë zbrazur, gjilpëra hiqet dhe vendi i shpimit lubrifikohet me jod.
Cistotomi – hapje Fshikëza urinare. Indikacionet. Gurët, tumoret e fshikëzës, aksesi në prostatë, lëndimet e fshikëzës, polipet e fshikëzës. Pacienti është i pozicionuar në shpinë, legeni është ngritur. Anestezia e infiltrimit lokal. Teknika. Fshikëza urinare Kjo bëhet me kateter ose me birë. Një prerje e poshtme e vijës së mesme përdoret për të prerë lëkurën, indin nënlëkuror dhe aponeurozën e vijës së bardhë. Skajet e muskujve të rektusit shpërndahen dhe hapet fascia tërthore. Indi preperitoneal dhe peritoneumi janë zhvendosur troç. Muri i përparmë i ekspozuar i zgavrës së barkut. qepni nëpër shtresën e muskujve me 2 fije catgut, cat. shërbejnë si mbajtës. Midis ligaturave, një bisturi përdoret për të prerë murin në mënyrë gjatësore nga lart poshtë. Pas operave. Muri i ndërhyrjes qepet me nyje catgut përmes shtresës muskulore. Një drenazh gome futet në hapësirën paravezike dhe hiqet përmes këndit të sipërm të plagës. Muri i barkut është i mbyllur në shtresa.
Cistostomia është krijimi i një fistula urinar. Ekspozimi dhe hapja e fshikëzës - si me cistotominë. Në fshikëzën e hapur. futet një tub kullimi me fund të pjerrët dhe vrima anësore shtesë. Prerja në mur sipër dhe poshtë tubit është e qepur me sutura të ndërprera catgut. Drenazhi nxirret në këndin e sipërm të plagës, i qepur në shtresa.
Nikolai Ivanovich Pirogov është themeluesi i anatomisë topografike. Për herë të parë përdora një eksperiment mbi një kufomë. Ai vendosi ligjet e marrëdhënieve midis enëve të gjakut dhe fascisë, krijoi një atlas të gjerë prerjesh dhe propozoi metoda të prerjeve tërthore, sagitale dhe ballore të kufomave të ngrira. Ai studioi anatomikisht dhe funksionalisht: domethënë, ai bëri prerje në pozicione të ndryshme fundore. Para ngrirjes, mbusha stomakun, MP me ujë dhe zorrët me ajër, duke sqaruar kështu topografinë e organit të jashtëm. Ai propozoi amputime lëkurore-plastike të pjesës së poshtme të këmbës, që shënoi fillimin e zhvillimit të operacioneve osteoplastike në ekstremitete. Futi në praktikë eksperimentimin e kafshëve. N.I. Pirogov ishte i rrjedhshëm në teknikat kirurgjikale. Përshkroi pozicionin e arterieve dhe shtresat që i rrethojnë ato. Punime: “Anatomia cirike e trungjeve dhe fascisë arteriale”, “Kursi i plotë i anatomisë së aplikuar të trupit të njeriut, me vizatime (anatomia përshkruese-fiziologjike dhe kirurgjikale)”, “Anatomia topografike e ilustruar e prerjeve të bëra në 3 drejtime përmes trupit të ngrirë të njeriut. ”, etj.
BILETA 3
^ RAJONI AXILLAR (REGIO AXILLARIS) Zona përmban pëlhura të buta, i vendosur midis nyjës së shpatullës dhe gjoksit. Kufijtë: përpara- buza e poshtme është e madhe muskujve gjoksor; mbrapa- skaji i poshtëm i muskujve latissimus dorsi dhe teres major; linjë e brendshme(i kushtëzuar), duke lidhur skajet e muskujve të treguar në gjoks; e jashtme- një vijë që lidh të njëjtat skaje në sipërfaqen e brendshme të shpatullës. Me gjymtyrën e rrëmbyer, zona duket si një vrimë (ose depresion) fossa axillaris, e cila pas heqjes së lëkurës, fascisë, fibrës, enëve të gjakut dhe nervave, kthehet në një zgavër (cavum, s. spatium axilare).
SHTRESAT. Lëkurë përmban një numër të madh të gjëndrave apokrine dhe dhjamore.
^ Fascia sipërfaqësore Fascia e duhur (fascia axillaris)
Pas heqjes së fascisë së vet, ekspozohen muskujt që kufizojnë zgavrën sqetullore. Kjo e fundit ka formën e një piramide të cunguar katërkëndëshe me bazën e kthyer nga poshtë. Muret zgavra sqetullore përpara- mm. pectoralis madhore dhe minore; posterior - mm.subscapularis,1atissimus dorsi dhe teres major; e brendshme- pjesa anësore e gjoksit (deri në brinjën e katërt përfshirëse), e mbuluar me m. serratus anterior; e jashtme- sipërfaqja mediale e humerusit me t.coracobrachialis që e mbulon dhe kokën e shkurtër të t.bicepsit.
Në murin e pasmë të sqetullës, midis muskujve krijohen dy vrima nëpër të cilat kalojnë enët e gjakut dhe nervat.
Medial-trepalësh(foramen trilaterum). Është i kufizuar: nga lart - mm. subscapularis dhe teres minor, poshtë m.teres major, anash kokë e gjatë m. triceps. Nëpër të kalojnë vasa circumflexa scapulae.
Katërkëndësh anësor(foramen quadrilaterum). Është i kufizuar: nga lart - mm.
Subscapularis dhe teres minor, poshtë m. teres major, kokë e gjatë mediale m. triceps, lateral - qafa kirurgjikale e humerusit. n kalojnë nëpër të. axillaris dhe vasa circumf1exa humeri posteriora.
^ Përmbajtja e sqetullës është: 1) e lirshme ind yndyror; 2) nyjet limfatike; 3) a. axillaris me degët e saj; 4) v. axil1aris me degët e tij; 5) plexus brachialis me nerva që shtrihen prej tij; 6) degët lëkurore të nervit ndërbrinjor II dhe (shpesh) PI, të përfshirë në formimin e n. intercostobrachia1is, e cila lidhet me n. cutaneus brachii media1is.
^ Fibra në rajonin axilar është e përqendruar:
1) në muret dhe midis mureve të zgavrës sqetullore;
2) nën fascinë sqetullore, në hapësirën subfasciale;
3) në mbështjellësin e tufës neurovaskulare.
Nyjet limfatike Rajoni sqetullor përbëhet nga pesë grupe të ndërlidhura.
1. Nyjet që shtrihen në murin anësor 2. Nyjet e shtrira në murin medial 3. Nyjet e shtrira në murin e pasmë të zgavrës 4. Nyjet e vendosura në qendër të akumulimit të yndyrës së zgavrës sqetullore
5. Nyjet e shtrira në trigonum c1avipectora1e, pranë v. Achillaris, - apikale Nyjet limfatike të regjionit sqetullor janë shpesh burim i ulcerave që krijohen këtu, kur infeksioni në dëmtimet dhe sëmundjet e dorës dhe të gishtave transmetohet përmes rrugëve limfatike. Kjo çon në formimin e adenoflegmonit.
^ Qasja në arterien sqetullore: në sqetull, vija e projeksionit është në kufirin ndërmjet të tretës së përparme dhe të mesme të gjerësisë së sqetullës ose përgjatë vijës së përparme të flokëve.
^ Qarkullimi kolateral: nga anastomozat midis degëve të arteries sqetullore (a. transversa coli, a. suprascapularis) dhe arteries subklaviane (a. thoracodorsalis, a. circumflexa scapulae).
^ 2
ZORRË E HOLLË Jejunum (Gejunum) Dhe ileum (ileum) zënë pjesën më të madhe të katit të poshtëm të zgavrës së barkut. Sythet jejunale shtrihen kryesisht në të majtë të vijës së mesme, dhe sythe ileale shtrihen kryesisht në të djathtë të vijës së mesme. Një pjesë e sytheve zorra e holle vendosur në legen.Nga përpara muri i barkut Zorra e hollë ndahet nga omentumi më i madh.
Pas, shtrihen, organet që ndodhen në anën e pasme. muri i barkut dhe i ndarë nga zorra e hollë nga peritoneumi parietal: veshkat (pjesërisht), pjesa e poshtme duodenum, i madh enët e gjakut(vena kava inferiore, aorta abdominale dhe degët e tyre). Nga lart, zorra e hollë është në kontakt me zorrën e trashë tërthore dhe mezenterinë e tij. Nga poshtë, sythe të zorrëve, duke zbritur në zgavrën e legenit, shtrihen tek burrat pranë zorrës së trashë (sigmoid dhe rektum) në pjesën e pasme dhe fshikëz para; Tek gratë, mitra ndodhet përpara sytheve të zorrëve të vogla. Në anët: zorra e hollë është në kontakt me cekumin dhe zorrën e trashë në ngjitje anën e djathtë, me zbritëse dhe sigmoide - në të majtë.
^ Zorra e hollë mbështetet nga mezenteria ; duke filluar nga flexura duodenojejunalis deri në kalimin në zorrën e trashë, ajo është e mbuluar me peritoneum nga të gjitha anët, me përjashtim të një shiriti të ngushtë; ku ngjiten shtresat e mesenterit. Për shkak të pranisë së mezenterit, lëvizshmëria e zorrës së hollë është shumë domethënëse, por gjatësia (lartësia) e mezenterit në të gjithë zorrën është e ndryshme, dhe për këtë arsye lëvizshmëria e saj nuk është e njëjtë kudo. Zorra e hollë është më pak e lëvizshme në dy vende: afër fillimit të jejunumit, në flexura duodenojejunalis dhe në fund të ileumit, në rajonin e këndit ileo-cekal. Rrënja e mezenterit të zorrës së hollë (radix mesenterii) ka një drejtim të zhdrejtë, duke shkuar nga lart majtas poshtë dhe djathtas: nga gjysma e majtë e trupit të vertebrës lumbare P në nyjen sakroiliake të djathtë. Gjatësia e rrënjës mesenterike është 15-18 cm.
^ Furnizimi me gjak në zorrën e vogël kryhet nga arteria mezenterike e sipërme, e cila i jep degë të shumta zorrës së hollë, si dhe një numër degësh në gjysmën e djathtë zorrës së trashë. Nervat e zorrës së hollë shoqërojnë degët e arteries mezenterike superiore; janë degë të pleksusit mezenterik superior.
Divertuesit ENET LIMFATIKE Jejunumi dhe ileumi konvergjojnë në rrënjën e mezenterit të tyre, por gjatë rrugës ato ndërpriten nga shumë mesenterikë nyjet limfatike(nodi lymphatici mesenterici), numri i të cilave arrin në 180-200. Ato janë të vendosura, sipas Zhdanov, në 4 rreshta. Nyjet qendrore nëpër të cilat kalon limfat nga e gjithë zorra e vogël (me përjashtim të duodenit) konsiderohen të jenë 2-3 nyjeve limfatike, te shtrira ne trungjet e vazave mezenterike superiore ne vendin ku ato mbulohen nga pankreasi.
^ Dallimet nga zorra e trashë: 1. në zorrën e trashë, muskujt gjatësorë nuk janë të vendosur në formën e një shtrese të vazhdueshme, si në zorrën e hollë, por në formën e 3 zgavrave - teniae coli. 2. ka ënjtje në zorrën e trashë - haustra, në zorrën e hollë - asnjë. 3. Muret e zorrës së trashë janë të pajisura me shtojca yndyrore - appendices epiploicae, ato nuk janë të pranishme në zorrën e hollë. 4. në ne gjendje te mire Zorra e trashë ka një nuancë gri-blu, dhe zorra e hollë ka një ngjyrë rozë të lehtë.
Hir. oper.- quhet një efekt mekanik në indet dhe organet e pacientit, i kryer nga mjeku për qëllime të trajtimit, diagnostikimit ose restaurimit të funksioneve të një organizmi dhe kryhet kryesisht përmes prerjeve dhe metodave të ndryshme të lidhjes së indeve. Në shumicën e operacioneve kirurgjikale, është zakon të dallohen dy elementë kryesorë - aksesi operacional dhe pranimi operacional.
^ Qasje në internet quhet pjesa e operacionit që i siguron kirurgut ekspozimin e organit mbi të cilin është planifikuar të kryhet një ose një tjetër ndërhyrje kirurgjikale.
^ Metoda operative ata e quajnë pjesën kryesore të ndërhyrjes kirurgjikale në organin e prekur, metodën e zgjedhur të eliminimit të fokusit patologjik, veçoritë e teknikës së këtij operacioni.
^ Operacioni përbëhet nga elementë të njëpasnjëshëm:
përgatitjen e pacientit për kirurgji, lehtësimin e dhimbjeve dhe kryerjen e vetë ndërhyrjes kirurgjikale.
Ndërhyrja kirurgjikale përfshin: 1) prerje e indeve për të ekspozuar organin e prekur; 2) kryerja e një operacioni në vetë organin; 3) lidhja e indeve të dëmtuara gjatë operacionit.
Sipas natyrës dhe qëllimeve të kirurgjisë operative. ndërhyrjet mund të ndahen në 2 grupe : radikale dhe paliative.
radikale të quajtura ndërhyrje kirurgjikale, në të cilat ata përpiqen të eliminojnë plotësisht fokusin patologjik.
paliative të quajtura ndërhyrje kirurgjikale, të cilat kanë për qëllim lehtësimin e gjendjes së pacientit (nëse është e pamundur të hiqet organi i prekur) dhe eliminimi i simptomave kërcënuese për jetën.
Operacionet mund të jenë njëfazësh, dyfazor ose shumëfazor.
Shumica e operacioneve kryhen në një fazë, gjatë së cilës kryhen të gjitha masat e nevojshme për të eliminuar shkakun e sëmundjes; këto janë operacione me një fazë. Dy momente oper. kryhet në rastet kur gjendja shëndetësore e pacientit ose rreziku i komplikimeve nuk lejon që ndërhyrja kirurgjikale të përfundojë në një fazë. Nëse kirurgu Duke qenë se ndërhyrjet kryhen disa herë për të njëjtën sëmundje, operacione të tilla quhen të përsëritura.
^ Me urgjencë dallohen ekzekutimet operacionet emergjente, urgjente dhe të planifikuara.
emergjente kërkojnë zbatim të menjëhershëm. Për shembull, ndalimi i gjakderdhjes, hapja e kanalit të frymëmarrjes (trakeotomia), Urgjente konsiderohen, zbatimi i të cilave mund të shtyhet për një periudhë të shkurtër kohe të nevojshme për të sqaruar diagnozën dhe për të përgatitur pacientin për kirurgji. E planifikuar thirri hir. ndërhyrjet e kryera pas një ekzaminimi sistematik të pacientit dhe përgatitjes për kirurgji.
Të gjitha operacionet sipas orientimit të tyre të synuar ndahen në 2 grupe: terapeutike dhe diagnostikuese.
Qëllimet terapeutike janë heqja e burimit të sëmundjes ose rivendosja e funksionit të dëmtuar të organeve.
^ K diagnostikues. përfshijnë biopsi, vazografi dhe në disa raste, laparotomi eksplorative, torakotomi dhe ndërhyrje të tjera që synojnë sqarimin e diagnozës.
BILETA 5
Zona e tempullit. Kufijtë. Kufizohet nga orbita nga procesi zigomatik i procesit ballor dhe ballor të kockës zigomatike, nga regjioni anësor. fytyrë - hark zigomatik. Kufiri i sipërm përcaktohet nga kontura e skajit të sipërm të muskulit të përkohshëm. Lëkura është ngjitur më pak fort në fascinë sipërfaqësore. Indi nënlëkuror: muskujt e pazhvilluar të veshit, a.temporalis superficialis, venat me të njëjtin emër, n.auriculotemporalis, degët e n.infraorbitalis, degët e nervit të fytyrës, enët limfatike sipërfaqësore derdhen në nyjet sipërfaqësore parotide dhe retroaurikulare. Fascia sipërfaqësore është vazhdimësi e helmetës së tendinit. Aponeuroza e përkohshme përbëhet nga 2 shtresa - sipërfaqësore dhe të thella. Midis çarçafëve ka një shtresë të dytë të indit yndyror - interaponeurotik. Aponeuroza temporale është e lidhur fort me periosteumin në vijën e sipërme të përkohshme (akumulimet e patentës nën të → në fosën infratemporale → në fytyrë). Nën gjethen e thellë është shtresa e 3-të e fibrës - subgaleale. Direkt në periosteum është muskuli temporalis. Në trashësinë e muskulit: vasa temporalia profunda, nn. temporales profundi. E thellë limfë. enët derdhen në nodi lymphatici parotidei profundi. Periosteumi në seksioni i poshtëm e shkrirë fort me kockën, por në pjesë të tjera është e lirshme. Peshorja kocka e përkohshme shumë i hollë dhe lehtësisht i ndjeshëm ndaj thyerjes. Skema Krenlein-Bryusova.
Rezeksioni i zorrës së hollë - Indikacionet: tumore, gangrenë, hernie të mbytura, tromboza, plagë me armë zjarri. Anestezia, anestezi lokale. Teknika: prerje në mes të barkut, 2-3 cm nga pubis, + mbi kërthizë. Një pjesë e zorrës së hollë hiqet në plagë dhe izolohet me jastëkë garzë. Janë të përshkruara kufijtë e heqjes brenda indeve të shëndetshme. Zona e resektuar ndahet nga mezenteria duke lidhur enët. Një përhapës aplikohet në të dy skajet e pjesës së hequr të zorrëve. kapëse, në skajet e pjesës së mbetur të zorrëve - përgjatë sfinkterit elastik, pastaj në njërin skaj zorra pritet duke shpërndarë. pulpë dhe bëni një trung, duke qepur lumenin e tij me një qepje të vazhdueshme të vazhdueshme (qepja e gëzofit të Schmieden). Pas heqjes së zorrës së resektuar, formohet një trung i dytë dhe fillon një anastomozë anësore. Sfungjerët elastikë të zorrëve aplikohen në segmentet e zorrëve. Muret e sytheve të zorrëve janë të lidhura për 8 cm. një tjetër me një rresht tjetër qepjesh seromuskulare mëndafshi të ndërprera sipas Lambert (të pastra) në një distancë prej 0,5 cm.Në një distancë prej 0,75 cm nga vija e qepjes, muri i zorrëve disekohet nëpër të gjitha shtresat paralele me vijën e qepjes dhe prerja. shtrihet në të dy drejtimet. Hapet edhe lumeni i 2 quiches. sythe. Vazhdoni të qepni skajet e brendshme me një shtresë të përdredhur të vazhdueshme catgut (Delly seam), nëpër të gjitha shtresat. Buzët e jashtme janë të lidhura me të njëjtën fije duke përdorur një shtresë të vidhosur Schmieden (qepja e dytë e ndotur). Kështu mbyllet lumeni i sytheve të zorrëve dhe përfundon faza e infektuar e operacionit. Aplikohen një seri qepjesh seroze-muskulare të ndërprera (sutura e dytë e pastër), punimet bëhen në një distancë prej 0,75 cm nga sutura e ndotur. Skajet e verbër të trungut janë të fiksuara në murin e zorrëve me disa sutura për të shmangur intussusceptimin. Vrima në mezenteri mbyllet me sutura të ndërprera, kalueshmëria e anastomozës dhe zorrët kontrollohen me gishta. sythe futen në zgavrën e barkut, prerja e murit të barkut është qepur në shtresa. Fundi i anastomozës. Një pjesë e zorrëve të vogla është prerë përgjatë një vije të zhdrejtë. Kiche. Sythet aplikohen skaj më skaj dhe lidhen, 1 cm larg vijës së prerjes, me qepje qëndrimi seromuskulare mëndafshi. Aplikohet një quiche me 2 rreshta. qepje në buzët e përparme dhe të pasme të anastomozës. Ekziston edhe një anastomozë nga skaji në anë.
^ 3
Instrumentet bazë të kiropraktikës: 1-vegla për ndarjen e indeve (thika, gërshërë, sharra etj.); 2- instrumente hemostatike (kapsa të ndryshme, gjilpëra ligature); 3- Instrumente ndihmëse (piskatore, grepa dhe pasqyra për zgjerimin e plagës, sonda etj.) 4- instrumente për lidhjen e indeve (mbajtëse gjilpërash me gjilpëra, kllapa Michel etj.)
Rregullat për përdorimin e instrumenteve kirurgjikale:
Përdorni vetëm mjete pune
Përdorni sipas udhëzimeve (bisturia nuk mund të përdoret në kockë);
Mbajini mjetet lehtësisht dhe me siguri, ndjeni jo dorezën e mjetit, por pjesën fundore të tij të punës;
Kryeni manipulimet pa probleme dhe në mënyrë ritmike;
Kushtojini vëmendje indeve të gjalla.
Bisturi - instrumenti kryesor, me majë dhe bark; mbaj - stilolaps, thikë tavoline, hark. Gërshërë: e drejtë, me fund të hapur, e lakuar përgjatë një rrafshi (Cooper), e drejtë, e mprehtë, e lakuar përgjatë një boshti (Richter). Aplikimi: heqja e qepjeve, hapja e absceseve, diseksioni i organeve të zgavra, ngjitjet, urat. Hir. gjilpëra dhe mbajtëse gjilpërash. Gjilpërat ndryshojnë në formë, madhësi dhe seksion kryq. Më shpesh ato përdoren të lakuar me një diametër 3 anë, si dhe të rrumbullakëta në seksion kryq - të drejtë dhe të lakuar. Mbajtëse gjilpërash: me doreza të lakuara (Mathieu), mbajtëse gjilpërash Troyanov, me doreza të drejta unazore (Hegara). Piskatore: anatomike, kirurgjikale, me kthetra. Kapëse hemostatike: një kapëse me nofulla ovale (Peana), një kapëse e dhëmbëzuar (Kocher), një kapëse me nofulla të gjata pa dhëmbë (Billroth), një kapëse mushkonjash.
BILETA 6
Kufijtë: sipër - shkon përgjatë skajeve të sipërme të sternumit dhe klavikulës, prapa përgjatë një linje horizontale të tërhequr përmes procesit spinoz të vertebrës së 7-të të qafës së mitrës, poshtë - shkon nga procesi xiphoid i sternumit në mënyrë të pjerrët poshtë përgjatë harqeve bringje, prapa përgjatë një vijë e drejtë e tërhequr nga fundi distal i brinjës së 12-të deri te procesi spinoz 12 vertebra torakale. Skeleti i kraharorit përbëhet nga grumbuj. shtylla kurrizore, 12 palë brinjë dhe sternum. Vrima e poshtme e gjoksit. klasa - apertura thoracis inferior - e mbyllur nga diafragma. Hapja e sipërme - apertura thoracis superior - lejon organet të shkojnë në qafë dhe nga qafa + përmes saj majat e mushkërive të dalin në zonën e qafës. Hapësira e kufizuar nga gjoksi dhe diafragma quhet zgavra e kraharorit. Brenda zgavrës së kraharorit ka 3 qese seroze: 2 pleural dhe perikardial. Shtresat. Lëkurë. Venat safene formojnë një rrjet të dendur. Nervat e lëkurës, deri në majë. seksioni - degët e supraklavikulare, në pjesën tjetër të gjatësisë - degët shpuese të nervave ndër brinjëve. Fascia sipërfaqësore formon kapsulën e gjëndrës së qumështit. Fascia propria mbulon muskujt: muskujt e kraharorit të madh, muskujt serratus anterior dhe të jashtëm të zhdrejtë të barkut. Muskujt: mm.pectoralis major et minor - përpara, m.serratus anterior - anash, m.latissimus dorsi - në shpinë, m.obliquus abdominis externus e ka origjinën në pjesën e poshtme-laterale të gjoksit. Një shtresë e këtyre muskujve mbulon brinjët dhe muskujt ndër brinjë. Enët dhe nervat: vasa thoracica lateralia, n.thoracicus longus, n.thoracodorsalis, vasa thoracodorsalia. Topografia e hapësirave ndërbrinjore: e mbushur me muskuj ndër brinjësh, vaza, nerva, nyje dhe nyje limfatike, mace. kalojnë në boshllëqet ndërmuskulare dhe kanalet bringje. Fisura ndër brinjësh kufizohet sipër nga brazda brinore, nga jashtë dhe nga brenda nga muskujt ndërbrinjorë, dhe tufat neurovaskulare shtrihen më thellë se muskujt e jashtëm ndër brinjë. Nervat e poshtëm 6 m\kostal inervojnë murin anterior-lateral të barkut inflamacion i pleurës dhe mushkërive dhimbje barku. Muskujt m/kostal, brinjët dhe kërcet bringje janë të veshura nga brenda me fascinë intratorakale. Më e thellë është një shtresë e fibrave të lirshme, mace. ndan fascien nga pleura parietale (parapleuriti). Shtresat e rajonit subklavian.
Pankreasi mund të afrohet në 4 mënyra: 1) përmes ligamentit gastrokolik, ai disekohet, futet në omentumin e vogël, stomaku shtyhet lart dhe koloni tërthor poshtë. 2) duke ndarë omentumin më të madh nga koloni transversal. 3) përmes mezenterit të zorrës së trashë (për drenimin e kisteve pankreatike). 4) përmes omentumit të vogël duke disektuar ligamentin hepatogastrik në skajin e poshtëm të mëlçisë dhe lakimin më të vogël të stomakut. Operacioni për pankreatiti akut. Qëllimet: 1) ndalimi i aktivizimit të enzimave dhe shkatërrimi i mëtejshëm i gjëndrës duke krijuar një dalje të mirë të sekrecioneve. 2) krijimi i një kanali të gjerë për shkarkimin e zonave të sekuestruara të pankreasit. 3) eliminimi i procesit inflamator në pankreas. Vendoseni pacientin në shpinë. Anestezia lokale ose anestezi. Teknika. Barku hapet me një prerje të sipërme të vijës së mesme, disekohet lig.gastrocolicum, depërtohet në bursa omentale, disekohet peritoneumi dhe kapsula e gjëndrës së bashku me shtresën sipërfaqësore të gjëndrës. Tamponët e garzës vendosen në prerjen e gjëndrës, skajet e maces. këndi i sipërm i plagës hiqet dhe pjesa tjetër e plagës së barkut mbyllet në shtresa. Kirurgji për abscesin e madh të pankreasit. Për të izoluar abscesin nga zgavra e barkut, një pjesë e kapsulës së abscesit qepet në skajet e prerjes së lëkurës dhe pjesa tjetër e plagës së barkut mbyllet në shtresa. Pas 2-3 ditësh, abscesi hapet përmes murit të qepur dhe zgavra drenohet në mënyrën e zakonshme. Rezeksioni. Kirurgji për tumoret e pankreasit. Përfshin: 1) mobilizimin e duodenit, kokës së pankreasit dhe pjesës distale të stomakut përgjatë lakimit më të vogël dhe më të madh; 2) kryqëzimi i kanalit të përbashkët biliar dhe duodenit; 3) heqja e kokës së pankreasit, pjesës së stomakut dhe pjesës fillestare të duodenit; 4) anastomoza midis kanalit të përbashkët biliar, trungut të gjëndrës dhe jejunumit, pjesës së mbetur të stomakut dhe jejunumit; anastomoza interintestinale.
^ 3
Ndarja e indeve. Prodhuar duke përdorur instrumente prerëse - bisturi dhe gërshërë. D.b. prerje rreptësisht shtresë pas shtrese përgjatë enëve të gjakut dhe nervave. Diseksioni i lëkurës - përgjatë vijave të Langer, mace. drejtimi kryesor i lidhjes/fibrave indore të shtresës së thellë të lëkurës. Lëkura fiksohet me 2 gishta të dorës së majtë, lëkura dhe indi nënlëkuror disekohet me lëvizjen e parë, pastaj fascia e vet pritet në të njëjtin drejtim. Muskujt ndahen ose duke i zhveshur me një instrument të hapur ose duke i prerë. Electrotomy - ngrohje e fortë e indeve ngjitur dhe saldimi i tij, gjakderdhja mungon ose është e parëndësishme. Thellësia e koagulimit varet nga forca dhe voltazhi i rrymës, si dhe nga rezistenca e indeve ndaj rrymës. Lidhja e indeve. Bëhet ose në mënyrë të përgjakshme (qepje) ose në mënyrë jo të përgjakshme (suva ngjitëse ose kapëse metalike). Qepjet aplikohen duke përdorur një gjilpërë dhe një mbajtëse gjilpërash; materiali është mëndafshi, catgut, najloni, polisorb dhe të tjerët. Sutura: e ndërprerë, e vazhdueshme etj. e ndërprerë përbëhet nga qepje individuale, filli lidhet fillimisht me kir. nyjë, dhe më pas e thjeshtë. Shërimi është më i qëndrueshëm. nyje Është e mundur të aplikohen qepje të vetme duke përdorur kapëse metalike Michel. Tegela të vazhdueshme: tegela e rregullt e vazhdueshme, tegeli i gëzofit, tegeli Multanovsky, etj.
BILETA 7
Kirurgji në veshka. Indikacionet: këputje e veshkave, dëmtim i shtypjes, gurë në veshka. Pozicionohuni në anën e shëndetshme me një jastëk të vendosur poshtë tij. Qasjet kirurgjikale për kirurgjinë e veshkave. Ato ndahen në transabdoninale dhe ekstraperitoneale. Qasjet transobdominale përfshijnë laparotominë e vijës së mesme dhe pararektale. Të gjitha qasjet ekstraperitoneale ndahen në vertikale (prerja e Simonit), horizontale (prerja e Peanit) dhe prerje të zhdrejtë të Fedorov, Bergman-Izrael. Më optimale është qasja Fedorov. Nefrektomia (standarde). Duke përdorur një nga qasjet ekstraperitoneale, veshka ekspozohet dhe shtresa e pasme e kapsulës së saj të jashtme është disektuar. Duke e izoluar veshkën nga kapsula e yndyrës nga të gjitha anët, ajo hiqet në plagën kirurgjikale. Elementet e pedikulës renale ekspozohen në mënyrë sekuenciale: vena, arteria, muri i pasmë i legenit, ureteri. Vendosni 2 ligatura në ureter dhe kalojeni ndërmjet tyre në kufirin e të tretës së sipërme dhe të mesme. Duke përdorur një gjilpërë Deschamps, 2 ligatura mëndafshi vendosen nën secilën prej enëve në një distancë prej 1 cm nga njëra-tjetra. Priten enët, hiqet veshka, vendoset drenazh, i cili hiqet përmes këndit të pasmë të plagës (hiqet brenda 5 ditëve). Rezeksioni: me tuberkuloz, ekinokok, lëndim i mbyllur, armë zjarri. Ky është një operacion i kursimit të organeve. Duke përdorur qasjen Fedorov, veshka është e ekspozuar, pedikuli i veshkave është i mbërthyer me një sfungjer elastik. Përdorni një thikë për të bërë prerje në formë pykë brenda indeve të shëndetshme. Nefrotomia : në trup i huaj, plagë depërtuese të verbëra, gurë. Veshkat ekspozohen përmes një prerjeje të zhdrejtë peritoneale dhe nxirren jashtë. Kapsula shpërndahet, indet ndahen dhe hiqen me një kapëse. Nefrostomia: Përmes vrimave në veshkë, një drenazh gome futet në legen (nëse dalja nga ureteri pengohet). Nefropeksia : indikacione: veshkë endacake ose e varur me funksione të mprehta. Ka shumë mënyra: qepja e skajeve të kapsulës së veshkës së prerë në shtresat e thella të plagës kirurgjikale, pezullimi i veshkës në brinjën e tretë duke përdorur shirita të prerë nga kapsula e saj, qepja e fascisë së veshkës për të krijuar një mbështetje për polin e poshtëm, etj. Është e nevojshme që veshka e fiksuar të ruajë pozicionin e saj normal anatomik.
^ 2
Nyja e shpatullave. Formohet nga: koka e humerusit dhe kaviteti glenoid i skapulës. Madhësia e zgavrës së glenoidit është katër herë më e vogël se koka e humerusit. Kapsula artikulare është ngjitur në qafën anatomike të humerusit. Kongruenca rritet nga labrum artikular dhe në të njëjtën kohë vepron si një amortizues. Ligamentet: lig.coracohumerale, lig.glenohumerale superius, lig.glenohumerale medium, lig.glenohumerale inferius. Zgavra e nyjës së shpatullës zgjerohet për shkak të 3 përmbysjeve: aksilare (që korrespondon me seksionin anterior-të poshtëm të kapsulës, në hendekun me muskulin subscapularis dhe fillimin e kokës së gjatë të muskulit 3-kokë) - (inferomedial dislokimet), subscapularis (në nivel -jo seksioni anterior-superior, përfaqëson bursën sinoviale të muskulit subscapularis) dhe intertuberkulare (dalja e membranës sinoviale në brazdë ndërtuberkulare). Rrugët e përhapjes së procesit inflamator: volvulus aksilar → sqetull sqetullore, bursa subscapularis → shtrati osteofibroz subscapularis, vagina synovialis intertubercularis → rajoni subdeltoid. Ka 7 bursa sinoviale rreth artikulacionit. Furnizimi me gjak: aa.circumflexae humeri posterior et anterior, a.thoracoacromialis. Dalja venoze - përmes venave shoqëruese. Drenazhi limfatik nga seksioni supermedial është në nyjet supraklavikulare, nga seksioni posteroinferior në nyjet sqetullore. Inervimi - nn.axillaris et suprascapularis. Punksioni i nyjeve të shpatullave: mund të kryhet nga sipërfaqja e përparme dhe e pasme. - për të shpuar artikulacionin, procesi korakoid i skapulës hetohet nga përpara dhe bëhet një injeksion direkt nën të, gjilpëra avancohet nga pas, midis procesit korakoid dhe kokës së humerusit në një thellësi prej 3. -4 cm, - nga mbrapa kalohet në një pikë që ndodhet poshtë buzës së pasme të majës së procesit të akromionit, në fosën e formuar nga buza e pasme e muskulit deltoid dhe skaji i poshtëm i musc supraspinatus, gjilpëra kalohet nga ana e përparme drejt procesit korakoid në një thellësi 4-5 cm.
Drejtimi kryesor i veprimtarisë shkencore të Viktor Nikolaevich Shevkunenko dhe ndjekësve të tij është krijimi i një variacioni tipik dhe specifik për moshën e anatomisë njerëzore. Sipas mësimeve të V.N. Shevkunenko, struktura dhe topografia e organeve njerëzore, nga njëra anë, nuk janë konstante dhe ndryshojnë me moshën, nga ana tjetër, variantet individuale dhe të lidhura me moshën mund të sistemohen, ndoshta. të kombinuara në disa lloje dhe të njohura në bazë të veçorive të jashtme. Rezultati i aplikimit të mësimdhënies në praktikën klinike. Praktika ishte zhvillimi nga ai dhe studentët e tij të një sërë qasjesh operacionale ndaj organeve të ndryshme, duke marrë parasysh karakteristikat topografike dhe anatomike tipike dhe të lidhura me moshën e pacientit. V.N. Shevkunenko vendosi mundësinë e 2 llojeve të degëzimit të trungjeve të mëdha arteriale - kryesore dhe të shpërndara - gjë që kishte një rëndësi të madhe praktike. V.N. Shevkunenko krijoi një shkollë anatomistësh topografikë, përfaqësues të maceve. pamja: A.V.Melnikov, P.A.Kupriyanov, S.S.Mikhailov dhe të tjerë.
BILETA 8
Mastiti purulent. Lokalizimi i ulcerave: nën lëkurë, brenda lobulave të gjëndrës, midis kapsulës fasciale të gjëndrës dhe fascia pectoralis. Procedura e funksionimit: në varësi të vendndodhjes. 1) Nënlëkurore: hapet me prerje lineare të drejtuara në mënyrë radiale në raport me thithkën, zgavra e hapur zbrazet nga qelbi, kullohet dhe tamponohet me antiseptikë, plagët nuk qepen. 2) Për absceset e thella dhe flegmonet, prerjet radiale bëhen nga skaji i pigmentit. njolla rreth thithkës për 5-6 cm, të thella. Por një prerje e harkuar përgjatë palosjes së lëkurës nën gjëndrën e qumështit ose paralel me të është më mirë. 3) Flegmonet retromamare (të vendosura prapa gjëndrës së qumështit - midis saj dhe fascisë gjoksore) hapen në të njëjtën mënyrë, shih më lart. Faza e fundit: zgavrat e hapura zbrazen nga qelbja dhe masat nekrotike, kullohen me tampona të lirshme me tretësirë antiseptike.
Kufijtë: vija horizontale të vizatuara 4 cm sipër dhe poshtë vijës që lidh epikondilin e shpatullës (vija e përkuljes së bërrylit). Nga 2 vija vertikale të tërhequra nëpër të dy epikondilet, regjioni ndahet në regjionin ulnar anterior dhe regjionin ulnar të pasmë (regio cubiti anterior, region cubiti posterior). Regjioni i përparmë ulnar (fosa ulnar). Depresioni, i quajtur fossa ulnar, kufizohet nga 3 eminenca muskulare: lateral, i mesëm dhe medial. Ato ndahen nga brazda ulnare anteriore dhe mediale, të cilat janë vazhdimësi e brazdave përkatëse të shpatullës. Linja e përkuljes së bërrylit e ndan zonën në 2 pjesë - e sipërme dhe e poshtme dhe gjithmonë përkon me palosjen e tërthortë të lëkurës. A. brachialis ndodhet në skajin medial të m.biceps brachii. Vendi i ndarjes së tij në a.radialis dhe a.ulnaris është projektuar 1 gisht tërthor poshtë mesit të kthesës së bërrylit. lëkura është e hollë, ato shkëlqejnë përmes saj venat sipërfaqësore. Fibra S/c ka një strukturë lamelare. Në shtresën e saj të thellë në mbështjellësit fascial ka venat dhe nervat e lëkurës. Jashtë nga sulcus cubitalis anterior lateralis ndodhet v.cephalica, i shoqëruar nga n.cutaneus antebrachii lateralis. V.basilica ndodhet në eminencën muskulare mediale, e shoqëruar nga degët e n.cutaneus antebrachii medialis. Në nivelin e epikondilit medial ka nyje limfatike dytësore (ndoshta adenoflegmon). Fascia është e shprehur në mënyrë të pabarabartë: në pjesën e sipërme është e holluar, dhe mbi grupin medial të muskujve ka pamjen e një aponeuroze (e mbështetur nga fascia e Pirogov - aponeurosis bicipitalis). Fascia e duhur dhe 2 ndarjet e saj formojnë shtretërit e brendshëm dhe të jashtëm fascial. N.radialis në gjysmën e sipërme të regjionit shtrihet ndërmjet m.brachioradialis dhe m.brachialis dhe në nivelin e epicondylus lateralis ndodhet direkt në kapsulën artikulare. Këtu ndahet në 2 degë: sipërfaqësore dhe të thella. Nervi median është fillimisht ngjitur me arterien ulnare për një distancë të shkurtër, dhe më pas kalon në mes të parakrahut, duke shpuar m.pronator teres. Arteriet rekurente dhe rrethrrotulluese largohen nga arteriet radiale dhe ulnare, të cilat, duke u anastomozuar me njëra-tjetrën, formojnë një rrjet arterial në rajonet ulnare anteriore dhe të pasme. Shtresa më e thellë e fosës kubitale është m.brachialis, e cila mbulon nyjen e bërrylit përpara. Zona e bërrylit të pasmë. Në të dyja anët olecranon Ulna përmban brazda ulnare të pasme mediale dhe anësore. N.ulnaris është projektuar përgjatë anës mediale. Në mes të anës palpohet koka e kockës radiale, dhe pak më e lartë - hapësira artikulare. nyja e bërrylit. Lëkura është e trashë dhe e lëvizshme. Në shtresën s/c, mbi kulmin e procesit të olekranit, ndodhet një bursë sinoviale. Fascia ka pamjen e një aponeuroze, e shkrirë fort me epikondilat e shpatullës dhe buzën e pasme të ulnës.
Arteria subklaviane (a. subclavia) në të djathtë e ka origjinën nga trungu brachiocephalic (tr. brachiocephalicus), në të majtë të harkut të aortës. Furnizon me gjak muskujt dhe organet e qafës, pjesërisht gjëndrën e qumështit (a. thoracica interna), gjymtyrët e sipërme, palcën kurrizore dhe trurin
(a. vertebralis).
Qasja shoqërohet me vështirësi të konsiderueshme teknike për shkak të afërsisë së pleksusit brachial, venave të mëdha që nuk shemben, zgavra pleurale, vendndodhja e arteries midis klavikulës dhe brinjës së parë. Prandaj, janë propozuar më shumë se 20
qasje kirurgjikale në arterien subklaviane (sipas Akhutin, Dzhanelidze, Dobrovolskaya, Petrovsky, Lexer, Reich, etj.).
Pozicioni i pacientit: me qasje supraklavikulare, subklaviane dhe transklavikulare - në anën e pasme me një jastëk të vendosur nën shpatulla; gjatë torakotomisë - në anën e kundërt me ndërhyrjen.
Qasja kirurgjikale: Për të ekspozuar seksionin e parë të arteries, është më mirë të përdoret një torakotomi posterolaterale në hapësirën e tretë ose të katërt ndër brinjëve. Për të izoluar seksionin e dytë dhe të tretë, mund të përdorni supraklavikulare ( oriz. njëmbëdhjetë) dhe subklaviane ( oriz. 12) akseson.
Qasje pa çelës.
Prerja e lëkurës shtrihet nga sternoklavikulari deri te nyja akromioklavikulare. Buza e pasme e muskulit sternokleidomastoid është pjesërisht e disektuar. Duhet mbajtur mend se vena subklaviane shtrihet më sipërfaqësisht dhe mediale - në hapësirën preskalene, pleksusi brachial dhe arteria subklaviane në hapësirën ndërskalene. Pleksusi brachial shtrihet më thellë dhe më i lartë se arteria. Për të izoluar seksionin e dytë të arteries, është e nevojshme të disekoni muskulin e përparmë skalen. NB! Nervi frenik shtrihet në këtë muskul, i cili shtrëngohet dhe zhvendoset kur muskuli skalen disekohet. Për hematoma të mëdha ose aneurizma, klavikula disekohet në të tretën e mesme; nëse është e nevojshme, pjesa sternale e klavikulës resektohet (me implantimin e mëvonshëm).
Oriz. 11. Qasja supraklavikulare në arterien subklaviane (A), topografia e arteries subklaviane (B), për të hyrë në arterie mund të kryqëzohen muskujt e përparmë skalen dhe sternokleidomastoid.
Lidhja e arteries jashtëzakonisht rrallë çon në gangrenë (1 - 2%), për shkak të anastomozave të zhvilluara mirë.
Ndërhyrjet në arterien subklaviane janë shumë traumatike, pasi shpesh shoqërohen me kryqëzim ose
çartikulimi i kockës së klavikulës, humbja e gjakut dhe janë të vështira për t'u toleruar nga pacientët.
Qasja në arterien subklaviane
(vazhdim)
QASJE E LIDHUR.
Arteria subklaviane del në mes të klavikulës. Pozicioni i pacientit:- në anën e pasme me një jastëk të vendosur poshtë
pjesa e sipërme busti, shpatullat janë ngritur, gjymtyra në anën e prerjes është tërhequr.
Qasja kirurgjikale: bëhet një prerje 8–10 cm e gjatë me klavikulën 2 cm poshtë saj në mënyrë që mesi i prerjes të korrespondojë me projeksionin e enës, d.m.th. ishte vendosur në mes të kockës së klavikulës ( oriz. 12). Nëse është e nevojshme, prerja mund të zgjatet anash dhe poshtë sulcus deltoideopectoralis. Bëhet një prerje shtresë pas shtrese, muskuli gjoksor i madh disekohet nëpër fibra, futet në hapësirën nënpektorale, muri i pasmë prej të cilave fascia e thellë e gjoksit (f. clavipectoralis),
e cila po shitet v. cephalica, nn. thoracales anteriores, dhe a. thoracoacromialis. Fascia është prerë, arteria dhe vena janë të lidhura. Vena subklaviane ndodhet më sipërfaqësisht përgjatë fascisë, arteria është e vendosur më thellë dhe anash, dhe pleksusi brachial është edhe më i thellë lart dhe anash. Kështu, arteria subklaviane ndodhet midis plexusit brachial (jashtë) dhe venës subklaviane (brenda). Është më mirë të vendosni ligaturën nën arterie nga ana e venës.
Lidhja e arteries subklaviane rrallë çon në gangrenë, por sindroma e vjedhjes vertebrale-subklaviane (kur arteria lidhet afër origjinës së arteries vertebrale) është e mundur.
8667 0
Në rast të dëmtimit dhe gjakderdhjes, është e nevojshme të lidhni arterien nënklaviane ose të aplikoni një qepje në të në një nga tre zonat: sipër, poshtë dhe prapa kockës së klavikulës.
Pozicioni i pacientit është në shpinë, i vendoset një jastëk poshtë shpatullave, koka e tij hidhet mbrapa dhe kthehet në drejtim të kundërt me atë në të cilin po kryhet operacioni. Anestezia - e përgjithshme ose lokale.
Qasja në arterien mbi kockën e kyçit.
Gjatë lidhjes së arteries ose vendosjes së një suture mbi të mbi kockën e klavikulës, bëhet një prerje 8-10 cm e gjatë 1 cm mbi klavikulën, e cila arrin në skajin e jashtëm të muskulit sternokleidomastoid. Indet priten shtresa pas shtrese. Është e nevojshme të përpiqemi të manipulojmë brinjën për të shmangur dëmtimin e kupolës së pleurit dhe kanalit torakal. Arteria e ekspozuar izolohet, nën të vendoset një gjilpërë Deschamps, lidhet dhe disekohet midis dy ligaturave. Segmenti qendror duhet të qepet dhe të lidhet me dy ligatura. Plaga është e qepur.
Qasja në arterien nën klavikul.
1. Gjatë lidhjes së arteries nën klavikulë, bëhet një prerje deri në 8 cm e gjatë paralelisht me skajin e poshtëm të klavikulës dhe 1 cm poshtë. Indet shpërndahen shtresë pas shtrese. Ata depërtojnë troç në indin dhjamor derisa të gjejnë skajin e brendshëm të muskulit të vogël pectoralis, nën të cilin ndodhet arteria. Duke përdorur një gjilpërë Deschamps, vendosen ligatura të forta, lidhen dhe arteria pritet midis tyre.
2. Me rastin e hyrjes në arterien nën klavikulë, bëhet një prerje 8-10 cm e gjatë në mes të klavikulës, duke shkuar nga lart dhe nga brenda, poshtë dhe jashtë. Pas diseksionit të indeve të buta, klavikula pritet me një sharrë teli Gigli, ndahen fragmentet e klavikulës dhe ndahen troç fijet e nënklavikulës.
muskujt. Arteria lidhet, kryhet osteosinteza e klavikulës dhe qepja e plagës shtresë pas shtrese.
Lidhja e arteries me rezeksion të përkohshëm të klavikulës në një përplasje muskulokutane.
Bëhet një prerje në formë U-je, pjesa horizontale e së cilës deri në 12 cm e gjatë ndodhet mbi kockën e klavikulës. Në të dy skajet e pjesës horizontale të prerjes, klavikula sharrohet përmes periosteumit. Më pas me grepa kockash tërhiqet nga përpara dhe poshtë duke e ndarë nga arteria subklaviane. Kjo siguron qasje të gjerë në arterie. Gjatë qepjes së plagës, fragmenti i zhvendosur rimbjellet, duke kryer osteosintezën.
Lidhja e arterieve sipas Petrovsky.
Bëhet një prerje lëkure në formën e shkronjës T. Pjesa horizontale e prerjes kalon mbi klavikulën, pjesa vertikale, deri në 5-6 cm e gjatë, e vendosur në të tretën e mesme të klavikulës, zbret poshtë. Indi zbërthehet shtresë pas shtrese, sharrohet klavikula, ndahen fragmentet e tij, hapet periosteumi pas klavikulës, izolohet arteria dhe kryhet ndërhyrja e planifikuar.
1. Qasja në arterien subklaviane: sipas Dzhanelidze dhe në formë T sipas Petrovsky.
Qasja nëpërmjet Dzhanelidze.
Gjatë lidhjes së arteries sipas Dzhanelidze, bëhet një prerje e lëkurës në formë gjysmëhëne me dy krahë (Fig. 1). Fillon nga nyja sternoklavikulare 1 cm mbi klavikulën, vazhdon në procesin korakoid dhe më pas zbret përgjatë sulcus deltoidopectoralis për 5-8 cm.
Indi shpërndahet shtresë pas shtrese, pedikula e jashtme klavikulare e muskulit sternokleidomastoid është prerë nga pjesa e sipërme dhe fibrat e muskulit të madh të gjoksit nga ana e poshtme e klavikulës. Klavikula sharrohet në procesin korakoid të nyjës sternoklavikulare. Fragmenti i resektuar hiqet, periosteumi është disektuar, muskuli subklavian është tërhequr troç dhe arteria lidhet. Plaga është e qepur. Pas operacionit, klavikula shërohet më shpejt për shkak të periosteumit të ruajtur.
Qasja sipas Petrov.
Prerja bëhet në formën e një shkronje të përmbysur T. Prerja vertikale ndodhet përgjatë të tretës së poshtme të skajit të brendshëm të muskulit sternokleidomastoid, kalon kockën e klavikulës në zonën e artikulimit të saj me sternumin dhe vazhdon deri në 6. cm Prerja horizontale ndjek projeksionin e klavikulës. Disektohet kapsula e nyjës sternoklavikulare dhe më pas kryhet osteotomia e klavikulës në të tretën e jashtme të saj. Përftohen dy përplasje trekëndore: pjesa e sipërme me klavikul mbështetet në muskulin sternokleidomastoid, ajo e poshtme me masë muskulore mbështetet në muskulin gjoksor të madh. Flapat janë të ndara, duke ekspozuar plotësisht arterien subklaviane.
Indikacionet për trajtim kirurgjik janë fraktura të klavikulës me zhvendosje të theksuar të fragmenteve (kërcënimi i perforimit të lëkurës), interpozicioni i indeve dhe kockave, si dhe ngjeshja e tufës neurovaskulare ose mundësia e dëmtimit të saj gjatë ripozicionimit të mbyllur (Fig. 2). Gjatë ndërhyrjeve kirurgjikale në klavikulë, është e nevojshme të mbrohen me kujdes enët vitale të gjakut dhe nervat, ndaj të gjitha manipulimet duhet të kryhen në mënyrë subperiostale. 
T.A. Revenko, V.N. Guryev, N. A. Gear
Operacionet për dëmtimet e sistemit muskuloskeletor
Një nga kushtet kryesore për të operuar në arterien subklaviane (a. subklavia) - akses i gjerë, i cili kërkon rezeksion të pjesshëm të klavikulës ose kryqëzimin e tij.
Prerja harkore më e përdorur është Dzhanelidze ose prerje në formë T përgjatë Petrovsky(Figura 8-2).
Qasja nga Dzhanelidze
Prerja ofron rrugën më të mirë për në arterien subklaviane pasi kalon në arterien sqetullore.
Teknika. Prerja e lëkurës fillon 1-2 cm nga nyja sternoklavikulare dhe shtrihet mbi klavikulën deri në procesin korakoid të skapulës. Prej këtu vija e prerjes është e kthyer poshtë përgjatë brazdës deltoid-pektoral (sulcus deltoideopectoralis) mbi një gjatësi 5-6 cm.Lëkura dhe fascia e saj priten shtresë pas shtrese (fascia colli propria) dhe pjesërisht muskuli gjoksor madhor (t. pectoralis major). Në sipërfaqen e përparme të klavikulës, periosteumi është prerë dhe një pjesë e vogël e kockës është e izoluar me një rrëpirë, e kryqëzuar me një sharrë. Xhili. Më pas, shtresa e pasme e periosteumit dhe muskuli nënklavian janë disektuar. (d.m.th. subklavius). Në thellësi të plagës së pari gjejnë
Oriz. 8-2. Qasjet operative në arterien subklaviane. 1 - nga Petrovsky, 2 - nga Dzhanelidze.(Nga: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Kirurgji operative Dhe anatomia topografike. - M, 1996.)
vena subklaviane (v. subklavia), të vendosura përpara muskulit skalenik anterior (d.m.th. scalenus anterior). Duke lëvizur muskulin e përparmë të shkallës nga brenda së bashku me nervin frenik, ato gjenden brenda hapësirës ndërskalenike. (spatium interscalenum) arteria subklaviane; Në anën e saj janë trungjet e pleksusit brachial. Për të izoluar pjesën distale të arteries subklaviane kur kalon në arterien axillare, bëhet disektimi i fascisë klavipektorale. (fascia clavipectoralis), ekspozoni dhe kaloni skajin medial të muskulit të vogël pectoralis (t. pectoralis minor) dhe kështu i afrohen tufës neurovaskulare të trekëndëshit anësor të qafës. Pas përfundimit të operacionit, skajet e muskulit nënklavian të disektuar dhe periosteumit qepen. Seksionet e klavikulës krahasohen dhe sigurohen me qepje ose një gjilpërë thurjeje.
Akses në formë T Petrovsky
Prerja siguron akses më të gjerë në arterien subklaviane ndërsa del nga prapa sternumit, si dhe në zonën e hapësirës ndërskale. (spatium interscalenum).
Teknika. Bëhet një prerje në formë T-shtresë-shtresë e indeve të buta. Pjesa horizontale e prerjes, 10-14 cm e gjatë, kalon përgjatë sipërfaqes së përparme të kockës së klavikulës dhe pjesa vertikale zbret poshtë 5 cm nga mesi i prerjes së mëparshme. Ashti i klavikulës sharrohet me sharrë Jily në mes të saj. Muskuli subklavian pritet me bisturi. Më pas, arteria izolohet duke përdorur metodën e mësipërme. Kur hyni në arterien subklaviane në të majtë,
Bileta 76
1. Kateterizimi me punksion i venës subklaviane, baza anatomike, pikat e shpimit (Aubanyac, Ioffe, Wilson), Teknika e kateterizimit me punksion Seldinger. 2. Komplikime të mundshme.
1. Kateterizimi me punksion i venës subklaviane, baza anatomike, pikat e shpimit (Aubanyac, Ioffe, Wilson), Teknika e kateterizimit me punksion Seldinger.
Vena subklaviane shtrihet përpara muskulit skalen të përparmë. Vena dallohet nga vendndodhja e saj konstante, muret e saj janë të fiksuara në hapësirën midis brinjës së parë dhe klavikulës, periosteumit të këtyre formacioneve dhe nxitjeve të fascisë së pestë. Në këtë drejtim, vena subklaviane nuk ngërthehet, muret e saj nuk shemben kurrë. Kjo bën të mundur kryerjen e punksionit dhe kateterizimit të venës nënklaviane gjatë hipovolemisë së rëndë (shok, humbje masive gjaku). Shpejtësia e lartë vëllimore e rrjedhjes së gjakut në venën subklaviane parandalon formimin e mpiksjes së gjakut dhe humbjen e fibrinës në kateter.Seksioni përfundimtar i venës subklaviane ndodhet në fisurën preskalenike. Aubaniac sugjeroi përdorimin e venave subklaviane për infuzion intravenoz dhe procedurat diagnostike. Punksioni i venës subklaviane është një procedurë kirurgjikale në të cilën kryhet një punksion perkutan i venës subklaviane dhe një kateter futet në lumenin e saj për terapi infuzion afatgjatë. Vena subklaviane është një venë e madhe dhe është e lidhur mirë me indet përreth, duke e penguar atë të shembet gjatë kolapsit.
Arsyetimi topografik dhe anatomik për punksionin dhe kateterizimin e venës subklaviane
1. Vena subklaviane është vazhdim i venës sqetullore dhe i përket venave kryesore. Prandaj, vena dallohet nga vendndodhja e saj konstante.
2. Vena subklaviane kalon midis sipërfaqes anterosuperiore të brinjës së parë dhe sipërfaqes së pasme të klavikulës, muret e saj janë të fiksuara në periosteumin e këtyre formacioneve nga shtyllat e fascisë së pestë. Në këtë drejtim, vena subklaviane nuk ngërthehet, muret e saj nuk shemben kurrë, gjë që bën të mundur kryerjen e punksionit dhe kateterizimit gjatë hipovolemisë së rëndë (shok, humbje masive gjaku).
3. Shpejtësia e lartë vëllimore e rrjedhjes së gjakut në venën nënklaviane parandalon formimin e mpiksjes së gjakut dhe depozitimin e fibrinës në kateter.
4. Në skajin e poshtëm të të tretës së mesme të klavikulës, arteria dhe vena nënklaviane ndahen nga muskuli skalen i përparmë. Arteria hiqet nga vena, e cila shmang goditjen e gabuar të arteries në vend të venës.
5. Në të njëjtën kohë, arteria ndan venën nga trungjet e pleksusit brachial.
6. Mbi klavikulën, vena ndodhet më afër kupolës së pleurës, poshtë klavikulës, ndahet nga pleura me brinjën e parë.
Pikat e shpimit të venave nënklaviane (Aubanyac, Ioffe, Wilson)
Më shpesh, anestezi lokale përdoret me një zgjidhje të novokainës. Tek fëmijët, procedura kryhet me anestezi të përgjithshme - anestezi maskë me ftorotan.
Kateterizimi i venës kava superiore përbëhet nga dy hapa: shpimi i venës subklaviane dhe futja e një kateteri në vena kava. Punksioni i venave mund të kryhet ose subklavian ose qasje supraklavikulare. Është më e këshillueshme që të përdoret vena e djathtë subklaviane, pasi kur shpohet vena e majtë subklaviane ekziston rreziku i dëmtimit të kanalit limfatik torakal, i cili derdhet në këndin venoz në bashkimin e venave jugulare të brendshme dhe të majtë subklaviane.
Punksioni i venës subklaviane mund të kryhet nga pika të ndryshme: Aubaniak, Wilson, Giles, Ioffe. Pika e Aubaniak ndodhet 1 cm poshtë klavikulës përgjatë vijës që ndan të tretën e brendshme dhe të mesme të klavikulës, pika e Wilson është 1 cm poshtë klavikulës përgjatë vijës së mesme klavikulare, pika e Giles është 1 cm poshtë klavikulës dhe 2 cm nga jashtë sternum, pika e Ioffe - në kulmin e këndit sternokleidomastoid, i formuar nga buza e sipërme e klavikulës dhe këmba anësore e muskulit sternokleidomastoid (Fig. 26.1). Më shpesh vena subklaviane shpohet nga pika Aubaniak.
Punksioni i venës subklaviane. a - pika referimi anatomike të vendit të shpimit, pikat: 1 - Giles; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson; b - drejtimi i gjilpërës.
Teknika e kateterizimit me punksion Seldinger
Dështimet e kateterizimit të venës kava superiore përmes venës subklaviane janë më së shpeshti për shkak të shkeljes së teknikës së procedurës. Për të futur kateterin duhet përdorur teknika Seldinger, d.m.th. futja e një kateteri përmes një teli udhëzues. Futja e një kateteri përmes lumenit të një gjilpëre të gjerë shoqërohet me traumë më të madhe të venës, ndaj përdorimi i tij është i papërshtatshëm (Fig. 26.2). Në pacientët hiperstenikë dhe obezë, pika Aubaniak është më e përshtatshme. Tek fëmijët e vegjël, gjilpëra duhet të futet në pikën e mesit të një linje të përcaktuar në mënyrë konvencionale midis majës së sqetullës dhe skajit të sipërm të skajit sternal të klavikulës drejt sipërfaqes së saj të pasme.
Kateterizimi i venës subklaviane sipas Seldinger. a - kalimi i përcjellësit përmes gjilpërës; b - heqja e gjilpërës; c - kalimi i kateterit përgjatë udhëzuesit; d - fiksimi i kateterit.
| " |