Sokáig gondolkodtam, hogyan írjam meg ezt a részt a nem kardiológusok számára, és arra a következtetésre jutottam, hogy a legfontosabb az lenne, hogy megtanuljuk, hogy ne hagyjuk figyelmen kívül a szívroham jeleit. Úgy gondolom, hogy ez nagyobb eredmény lesz, mint olyan fogalmakkal bajlódni, mint: endocardialis, epicardialis ischaemia és ezek kialakulásának mechanizmusai, hogyan alakulnak ki a különböző falak infarktusának stádiumai, mely artériák felelősek a szív bizonyos részéért. , stb. Hagyjuk ezeket a „műrepülő manővereket” a kardiológusokra, céljaink inkább földiek.

Kezdjük tehát a legfontosabbal - Szívinfarktus ST elevációval. Az ilyen szívinfarktus nagyon magas halálozási aránnyal jár, és sürgős kezelést igényel, célszerű az artériát az első 60-90 percben kinyitni. Ezért ennek hiánya megbocsáthatatlan hiba. Minden orvosnak minden áron meg kell tanulnia megtalálni az ST elevációt az EKG-n. Lehet, hogy nem tudja, hogyan kell meghatározni a ritmust és a blokkokat, de személyesen ismernie kell az ST-elevációs infarktust.

Ezentúl megismerkedünk azokkal a „rózsaszín EKG-kkal”, amelyeket mindennap látni szokott. Mint mindig, igyekszem jó minőségű EKG-t használni, de szívinfarktus során és/vagy amikor a beteg mellkasi fájdalommal hánykolódik az ágyban, ritkán sikerül „példaértékű EKG-t” készíteni.

ST eleváció és ST elevációjú infarktus

A magassági fok helyes felméréséhez tudnia kell, hol kell mérni.

Nézd meg a képet, hol fogod itt mérni a magasságot? Ha balra viszed, akkor kevesebb lesz, ha jobbra, akkor több.

A mérések szabványosítása érdekében bevezették a gyakorlatba a j-csomópont meghatározására szolgáló technikát, amely azon a helyen található, ahol az S hullám véget ér (ha nincs S, akkor R) és kezdődik az ST szakasz. Ha 0,04 s-ot visszalép a j ponttól (vagyis 2 mm-t 50 mm/sec szalagsebesség mellett), akkor megtalálja azt az i pontot, ahol meg kell mérnie a emelkedés vagy süllyedés magasságát.

Normál esetben a magasság nem haladja meg az 1 mm-t, de a V2-V3 vezetékekben akár 2 mm-t, 40 év alattiaknál akár 2,5 mm-t is elérhet. Különféle számok léteznek, köztük az i. ponthoz tartozók is, de azt javaslom, hogy használja ezeket a mutatókat, még akkor is, ha valamikor „túlizgatott”, de jobb, mint kihagyni.

Lássuk, hogy néz ki az életben.

Így néznek ki a mérések. A III-as ólomban legalább 2 mm-es, az ólom-AVF-ben pedig majdnem 1,5 mm-es emelkedés látható

Vigye a kurzort a kép nagyításához

Most az ST elevációs infarktust illetően

A legfontosabb kritérium a magasság mellett a kölcsönös változások - ST depresszió az infarktus területével szemben vezet. Vagyis ha valahol magasság van, akkor valahol a közelben depressziónak kell lennie. Ritka esetekben azokon a területeken fordulnak elő kölcsönös elváltozások, amelyek a normál EKG-n nem láthatók, de azonnal egyezzünk meg - minden ST-elevációval és kapcsolódó panaszokkal rendelkező beteget azonnal kórházba kell küldeni, vagy kardiológushoz kell fordulni.

Azok a helyzetek, amikor saját maga is megoldhatja a problémát, azokra az esetekre korlátozódik, amikor összehasonlítás céljából EKG-val rendelkezik. Vagyis 100% -os biztonsággal elmondhatja, hogy az EKG korábban így nézett ki, például: infarktus utáni változások vagy korai repolarizációs szindróma esetei - erről később beszélünk.

Most térjünk vissza az előző EKG-hoz. Ez szívroham.

EKG 1. sz

Az emelkedés pirossal van kiemelve, a depresszió pedig, ami kölcsönös, zöld. Az ilyen EKG az esetek 99,9999% -ában akut infarktust jelez az alsó fal területén (III, aVF). Ne feledje, hogy a szívroham jelenlétéről beszélni kell, ha a szomszédos vezetékeken változtatni kell. Például (III, aVF vagy I, aVL vagy két szomszédos mellkasi vezeték).

EKG 2. sz

Nézzünk egy másik EKG-t inferior infarktussal. Ne figyeljen a V1-V2 vezetékek kis remegésére – ezek műtermékek, és nem jelentenek semmit.

Pirossal kiemelt terület magasság, zöld - kölcsönös depresszió . A sárga szintén kölcsönös változások, de a teljes blokád jelenléte miatt jobb láb A kötege (remélem észrevette), ez az állítás vitatható.

EKG 3. sz

Hát még egy EKG oldalfali infarktussal (én, AVL, általában van V5-V6 is, de nem mindig), szerintem feleslegesek a magyarázatok.

4. sz. EKG

És az utolsó EKG anterolaterális infarktussal. Itt van némi izolin drift, ezért a mérésekhez a „legtisztább” területet választottam.

Az ST szegmens lefelé elmozdulása az izoelektromos vonalhoz képest (depresszió) indokolja a beteg részletesebb vizsgálatát, mivel egy ilyen változás jelenléte lehetővé teszi a szívizom ischaemiájának gyanúját.

Emlékeztetni kell arra, hogy ennek a szegmensnek az elemzése önmagában az elektrokardiogram általános képétől elkülönítve nem elég informatív. Helyes következtetés csak az összes vezetékben végzett felvétel átfogó részletes elemzése után lehetséges.

Mi az ST szegmens?

A kardiogramon a görbe egy szakasza, amely a szomszédos fogak között helyezkedik el. Az ST szegmens a negatív S hullám és a T hullám között helyezkedik el.

Az ST szegmens az elektrokardiogram hullámformájának része, amely azt az időszakot tükrözi, amely alatt a szív mindkét kamrája teljes mértékben részt vesz a gerjesztési folyamatban.

Az ST szegmens időtartama az EKG-n a pulzusszámtól függ, és azzal együtt változik (minél magasabb a pulzusszám, annál rövidebb ideig tart ez a szakasz a kardiogramon).

Az elektrokardiográfiás görbe minden szakaszának megvan a maga diagnosztikai értéke:

Elem	Jelentése
	A pozitív P-hullám azonos alakja és mérete, valamint jelenléte minden QRS-komplex előtt a normál szinuszritmus mutatója, amelyben a gerjesztés forrása az atrio-sinus csomópontban található. Patológiás ritmus esetén a P-hullám módosul vagy hiányzik
	Az interventricularis septum gerjesztésének folyamata határozza meg (az interventricularis septum depolarizációja)
	A szív csúcsának és a szívizom szomszédos területeinek gerjesztését tükrözi (a kamrai szívizom fő részének depolarizációja) a v 4, 5, 6, valamint a v1 és v2 vezetékekben - tükrözi a szívizom gerjesztési folyamatát az interventricularis septum
	Ez a pitvarral (bazális) szomszédos interventricularis septum gerjesztésének tükröződése (a szívalap depolarizációja). Normál elektrokardiogramon negatív, mélysége és időtartama növekszik a bal oldali köteg ág teljes blokádjával, valamint a bal köteg ág elülső ága.
	A kamrai szívizom repolarizációs folyamatainak megnyilvánulása
	Az elektrokardiográfiás görbe instabil eleme, amelyet a T-hullám után rögzítettek, és a kamrai szívizom rövid távú túlingerlékenysége miatt jelenik meg repolarizációjuk után
PQ szegmens	Ennek az intervallumnak az időtartama jelzi az elektromos impulzusok átvitelének sebességét a pitvari szívizomból a szívkamrák szívizomjába.
QRS komplexum	Megjeleníti a gerjesztés eloszlásának folyamatát a kamrai szívizomban. Jobb köteg ágblokkjával meghosszabbodik
ST szegmens	A szívizomsejtek oxigénnel való telítettségét tükrözi. Az ST szegmens változásai a szívizom oxigénéhezését (hipoxia, ischaemia) jelzik
P-Q intervallum	Elektromos impulzusok vezetése; a szegmens időtartamának növekedése az impulzusok vezetési zavarát jelzi az atrioventrikuláris útvonal mentén
QT intervallum	Ez az intervallum tükrözi a szívkamrák minden részének gerjesztési folyamatát; általában elektromos kamrai szisztolénak nevezik. Ennek az intervallumnak a megnyúlása az impulzusvezetés lelassulását jelzi az atrioventrikuláris csomóponton keresztül

A végtagi vezetékek normál kardiogramján az ST szegmens vízszintes irányú, és az izoelektromos vonalon helyezkedik el. Helyzete azonban a norma egyik változataként is elismert, valamivel az izoelektromos vonal felett (másfél-két cella). Ezt a képet az elektrokardiogramon gyakran kombinálják a pozitív T-hullám amplitúdójának növekedésével.

Az elektrokardiogram elemzésekor a legnagyobb figyelmet erre a szegmensre fordítják szívkoszorúér-betegség gyanúja esetén és ennek a betegségnek a diagnosztizálása során, mivel a görbe ezen szakasza a szívizom oxigénhiányát tükrözi. Így ez a szegmens tükrözi a szívizom ischaemia mértékét.

ST szegmens depresszió

Az ST szegmens depresszióra vonatkozó következtetést akkor vonjuk le, ha az az izoelektromos vonal alatt helyezkedik el.

A kardiogramon az ST szegmens izolin alá ejtése (annak depressziója) is rögzíthető egészséges ember, ebben az esetben az elektrokardiogram görbe helyzete be szakasz S-T nem esik az izoelektromos vonal fél millimétere alá.

Okoz

Az elektrokardiogram elemzésekor figyelembe kell venni, hogy egyes elemeinek módosulását a beteg által szedett gyógyszerek, valamint a vér elektrolit-összetételének eltérései okozhatják.

Az ST szegmens lefelé irányuló elmozdulása az izoelektromos vonalhoz képest nem specifikus jel. Ezt az elektrokardiográfiás jelenséget különféle elvezetésekben figyelik meg számos körülmény között:

• Subendocardialis vagy akut transzmurális ischaemia (akut miokardiális infarktusban).
• A bal kamra elülső falának akut myocardialis ischaemia. Ezt jelezheti a precordialis vezetékek ST elevációja is.
• Az alsó fal akut ischaemia.
• Hatásos eredmény gyógyszerek szívglikozidok osztálya.
• A tüdő hiperventillációja (túlzott oxigén bennük).
• Csökkentett káliumtartalom a perifériás vérben (hipokalémia) - ebben az esetben lehetőség van további U-hullámra.
• Hipertrófiás elváltozások a bal kamrában, ami bizonyos esetekben a túlterhelés jeleként értelmezhető.
• Ennek a szegmensnek a vízszintes elmozdulása lefelé specifikus a szívizom ischaemiával járó koszorúér-keringési elégtelenség krónikus lefolyására.
• Vegetovaszkuláris dystonia.
• Terhesség. Ebben az időszakban az ST szegmens eltolódása az izoelektromos vonal alatt rögzíthető a tachycardia hátterében; a depresszió mértéke ezekben az esetekben nem haladja meg a 0,5 mm-t.

Az ST-T komplexben bekövetkező változást az izoelektromos vonalhoz képest lefelé irányuló elmozdulás formájában több ok is okozhatja. Például egy (bármilyen eredetű) szívizom-hipertrófiában szenvedő és szívglikozidok formájában történő terápiában részesülő betegnél fennáll az akut szubendokardiális ischaemia lehetősége.

Az ST szegmens depressziójának kimutatása indokolja az elektrokardiogram felvételének alapos elemzését minden elvezetésben, a lézió helyének pontosabb diagnosztizálása érdekében.

Klinikai megnyilvánulások

Tipikus esetekben a szívizom ischaemia (hipoxia) nyomó fájdalom, kellemetlen érzés és égő érzés a mellkas területén. A fájdalom jellegzetes besugárzása a hátban és a bal oldalon felső végtag. A szívizom ischaemia fájdalommentes formája is lehetséges, amely a mellkasi térben fellépő kellemetlen érzésekben, tachycardiában, vérnyomáscsökkenésben vagy -emelkedésben, gyomorégésben és légszomjban nyilvánul meg.

Nál nél megkülönböztető diagnózis ischaemiás szívizom károsodás VSD-vel, a jellemzőket figyelembe veszik klinikai kép: a vegetatív-vaszkuláris dystóniát ST-depresszió jellemzi fiatal betegeknél, gyakrabban nőknél, a szívfrekvencia-emelkedés hátterében, angina pectorisra jellemző tünetek hiányában. Ebben az esetben az elektrokardiogram változásait „nem specifikusnak” vagy „a szimpatikus idegrendszer fokozott befolyásának jeleinek” tekintik. idegrendszer".

Átmeneti ischaemia esetén a Holter-monitorozás (nappali EKG rögzítése) segít a diagnózis felállításában. A Holter megjeleníti a betegek szívizomzatának oxigénéhezésének napközbeni összes epizódját.

Holter alkalmazása

ST-szegmens depresszióval járó állapotok kezelése

A kezelés eredményessége érdekében közvetlenül a hipoxia okára kell hatni, amelyet speciális vizsgálati módszerekkel határoznak meg. A lehetséges okok a következők:

• érelmeszesedéses érkárosodás;
• kiegyensúlyozatlan étrend, amely túlzott mennyiségű koleszterint tartalmaz;
• érzelmi stressz;
• rossz szokások jelenléte;
• mozgásszegény életmód;
• túlzott fizikai aktivitás, amikor a szervezet nincs felkészülve;
• anyagcserezavarok a szervezetben, ami elhízáshoz vezet;
• cukorbetegség.

A myocardialis ischaemia kezelésére komplex terápiás sémákat alkalmaznak, amelyek a táblázatban leírt következő gyógyszerekből állnak:

Csoport	Gyógyszernevek	Hatás
Thrombocyta-aggregáció gátló szerek	Acetilszalicilsav, Thrombo ACC, Cardiomagnyl	Megakadályozza a vérsejtek aggregációját és javítja reológiai tulajdonságait
	Nitroglicerin, Nitrosorbide, Nitrospray, Nitromint, Isoket	Tágítja a koszorúereket és javítja a szívizom vérellátását
Adrenerg blokkolók	Metoprolol, Atenolol, Propranolol	Normalizálja artériás nyomásés a pulzusszám
	szimvasztatin, atorvasztatin	Csökkentse a vér koleszterinszintjét az érelmeszesedés megelőzésére

Ha a konzervatív terápia nem elég hatékony, sebészeti kezelési módszereket alkalmaznak:

• koszorúerek és (vagy) ágaik stentelése;
• koszorúér bypass beültetés.

A vegetatív-vaszkuláris dystonia kezelésében a főszerep az idegrendszer ingerlékenységének normalizálása. A glicin aminosav képes normalizálni az idegszövet anyagcseréjét. Ennek az anyagnak az idegszövetre gyakorolt ​​jótékony hatása segít csökkenteni az asteno-neurotikus komponenst.

További nyugtató hatású nootrop gyógyszereket is tanácsos használni.

Ha vegetatív-érrendszeri dystóniában tachycardia vagy tachyarrhythmia van jelen, Corvaldin, Corvalol és kálium készítmények alkalmazása javasolt.

Mert hatékony kezelés A vegetatív-érrendszeri dystonia megköveteli a védelmi rendszer betartását: a rossz szokások feladása, a kiegyensúlyozott étrend, a fizikai inaktivitás elleni küzdelem, a stressz megszüntetése. A masszázs, a fizioterápia és az akupunktúra nagy hatékonyságot mutat, különösen a komplex terápia részeként.

A szív- és érrendszeri betegségek, különösen a szívkoszorúér-betegség (CHD) a vezető halálokok Magyarországon Orosz Föderáció. 2007-ben 1,2 millió ember halt meg keringési rendszeri betegségekben.

Jelenleg nagyon hatékony kezelési módszerek léteznek, amelyek nemcsak a szívinfarktus okozta halálozást csökkentik, hanem a szívelégtelenség, szívritmuszavarok és egyéb rokkantsághoz vezető szövődmények kialakulásának valószínűségét is.

A kezelés hatékonysága a szívinfarktus időben történő diagnosztizálásától függ. Ez a cikk az elektrokardiográfiás diagnosztika modern kritériumait mutatja be akut formák IHD. A sürgősségi orvosok használhatják őket egészségügyi ellátás, melynek feladatai közé tartozik a lebonyolítás intenzív osztály akut koronária szindrómában (ACS) szenvedő betegeknél, és biztosítva a kórházba szállításukat.

Az ACS elektrokardiográfiás jeleinek dinamikája

A myocardialis ischaemia kialakulása ACS-ben elsősorban manifesztálódik T hullám változás. A koszorúerek teljes elzáródásával magas és széles T-hullám képződik, átlagosan 30 perccel az ACS klinikai megnyilvánulásainak kialakulása után.

Az ACS-ben szenvedő beteg EKG-jának elemzésekor nem csak a T-hullám inverziójának méretét és jelenlétét fontos figyelembe venni, hanem annak alakját is. A T-hullám változásának variációit a behatoló miokardiális infarktus első óráiban az ábra mutatja be. 1.

Rizs. 1. Az AMI legakutabb fázisára jellemző, elhúzódó szívizom-ischaemia jeleként a T-hullám változásainak változatai: A - a V4-ben a T-hullám nagyon magas és széles, mérete meghaladja a QRS komplexet; B - V3 ólom - az ST szegmens depressziója a j pontban és széles, magas T hullám; C - széles magas T, sokkal nagyobb, mint a QRS komplex; D - nagyon magas, hegyes T-hullám, olyan alakú, mint a hiperkalémiában (ez a lehetőség kevésbé gyakori)

ST-szegmens elevációval járó AMI-ben a T-hullám a betegség kezdetétől számított átlagosan 72 órával negatívvá válik, de legfeljebb 3-5 mm-rel. A jövőben általában egy hónap elteltével a T-hullám alakja normalizálódik; ha ez korábban történik, akkor a T-hullám „pszeudonormalizációjával” járó ismételt AMI-t ki kell zárni.

A koszorúér tökéletlen elzáródása esetén a T-hullám inverziója következik be, negatívvá válik azokban a vezetékekben, ahol pozitívnak kell lennie (vagy az előző EKG-hoz képest pozitív volt). Az alábbiakban az ST-szegmens eleváció nélküli ischaemia hátterében a T-hullám változásainak részletesebb kritériumait mutatjuk be.

• a T hullámnak pozitívnak kell lennie az I, II, V3–6 vezetékekben;
• a T hullámnak negatívnak kell lennie a vezető aVR-ben;
• a T hullám lehet negatív a III-ban, aVL-ben, aVF-ben, V1-ben, ritkábban a V1-ben, valamint a szív elektromos tengelyének függőleges elrendezésével fiataloknál és a II-es vezetésnél;
• az EKG perzisztáló juvenilis változata esetén a T hullám negatív lehet a V1, V2 és V szakaszokban

• a negatív T hullám mélysége meghaladja az 1 mm-t;
• A T hullám inverzióját legalább két szomszédos vezetékben rögzítik;
• az 5 mm-t meghaladó T-hullámmélység a V2–4 vezetékekben, a korrigált Q-T intervallum 0,425 s-ra vagy annál nagyobbra történő növekedésével kombinálva R-hullám jelenlétében, spontán reperfúzió eredménye lehet, és az ST- következtében alakulhat ki. magassági ACS.

Képződés kóros Q hullám 1 órával a koszorúér-elzáródás kialakulása után kezdődhet és 8-12 órával az ACS tüneteinek kialakulása után érhet véget. Az alábbiakban bemutatjuk a kóros Q-hullám jellemzőit attól függően, hogy melyik elvezetésben az EKG-t rögzítik:

1. a V2 vezetékben bármely Q hullám kórosnak minősül;
2. a V3 elvezetésben szinte minden Q hullám rendellenességek jelenlétét jelzi;
3. a V4 vezetékben 1 mm-nél mélyebb vagy 0,02 másodpercnél szélesebb, vagy a V5 vezetékben lévő Q hullámnál mélyebb (szélesebb) Q-hullámot általában nem rögzítenek;
4. a III. vezetékben a Q hullám szélessége nem haladhatja meg a 0,04 s-ot, és nem haladhatja meg az R hullám méretének 25%-át;
5. más vezetékeknél a Q hullám általában nem lehet 0,03 s-nál szélesebb;
6. kivétel a III, az aVR és a V1 elvezetés, ahol normál esetben nem patológiás széles és mély Q hullámok rögzíthetők, valamint az aVL elvezetés, ahol a Q hullám szélesebb lehet 0,04 s-nál, vagy mélyebb lehet az R hullám 50%-ánál pozitív P hullám jelenlétében ebben az elvezetésben.

ST szegmens eleváció a koszorúér teljes elzáródása esetén gyorsan fejlődik és a tünetek megjelenésétől számított 12 órával stabilizálódik.

Az EKG elemzésekor, az ST szegmens eleváció nagyságának felmérésekor nem csak az emelkedés mértékét kell figyelembe venni, hanem az eleváció formáját is. ábrán. A 2. ábra az ST szegmens változásainak jellegzetes dinamikáját mutatja a kialakuló penetráló szívinfarktus során.

Rizs. 2. A repolarizáció változásának dinamikája az ST szegmens elevációval járó ACS hátterében. A kezdetben normál ST szakasz 07:13-kor homorú, 07:26-kor kiegyenesedett (egyenes vonal a j ponttól a T csúcsáig), majd konvex alakot kapott, és 07:56-kor az ST magassága. szegmens nőtt, ami az emelkedett AMI ST szegmensre jellemző

Így, ha az ST szegmens domborúvá válik, és emelkedése még nem érte el a kritikus szintet, ezeket az elváltozásokat subepicardialis károsodásnak kell tekinteni, amelyet reperfúziós trombolitikus terápiával kell kezelni.

A repolarizáció változásai azonban nem mindig az ST szegmens alakjának megváltozásával kezdődnek. Egyes esetekben ez a szegmens homorú marad, és eleváció alakul ki a folyamatban lévő ischaemia hátterében. Az ST szegmens elevációnak ez a változata diagnosztikailag kedvezőbb, mivel a szívizom károsodásának területe ebben az esetben lényegesen kisebb, mint az ST konvex alakja esetén.

Esetenként az ST szegmens alakja homorú marad, emelkedése pedig olyan enyhe, hogy a szívinfarktus jeleit nem lehet észrevenni, ebben az esetben a T hullám alakjának elemzése segít.

Az értelmezés során figyelembe kell venni az AMI akut fázisára jellemző „ischaemiás” T-hullám jelenlétét, az ST szegmens depressziójának formájában jelentkező kölcsönös változásokat, az EKG dinamikáját (összehasonlítás a kezdetivel és az alatt). megfigyelés), az ST szegmens alakja (konvexitása), valamint a Q kóros hullám jelenléte.

Kritériumok az ST szegmens eleváció értékeléséhez ACS-ben

1. Az ST szegmens emelkedés mértékét a j pont (az a hely, ahol a QRS komplex az ST szegmensbe megy át) a P - R intervallum felső szintjéhez viszonyított elhelyezkedése alapján értékeljük, ebben az esetben a változásokat legalább két egymást követő vezetés.

1. A 40 év feletti férfiaknál a V2–3 precordialis vezetékekben legalább 2 mm-es, az I., II., III., aVR, aVL, aVF, V1 és V4–6 elvezetésekben pedig 1 mm-es vagy nagyobb ST-szegmens emelkedés patológiásnak számít.

1. A 40 év alatti férfiaknál a V2-3 vezetékekben a 2,5 mm-t, az I., II., III., aVR, aVL, aVF, V1 és V4-6 vezetékekben 1 mm-t vagy annál nagyobb ST-szegmens emelkedést kórosnak tekintik.

1. Nőknél a V2-3 vezetékeknél az 1,5 mm-t, az I., II., III., aVR, aVL, aVF, V1 és V4-6 vezetékeknél az 1 mm-t meghaladó ST szegmens emelkedés patológiásnak minősül.

1. Alacsony feszültségen a kevésbé kifejezett ST szegmens eleváció (0,5 mm vagy több) diagnosztikailag jelentősnek tekinthető.

1. A V7–9 további vezetékekben a 0,5 mm-es emelkedés diagnosztikailag jelentős.

1. A további V3–4 vezetékeknél az R 0,5 mm-es növekedése patológiásnak minősül.

1. Az ST szegmens eleváció átmeneti lehet, spontán thrombolysis az esetek 20%-ában fordul elő.

1. A bal circumflex artéria vagy az elülső interventricularis koszorúér diagonális ágának teljes elzáródása miatti lateralis szívinfarktus ST eleváció jelei nélkül, vagy csak ólom aVL-ben nagyon enyhe ST elevációval járó AMI kialakulásához vezethet. Az oldalfal potenciáljait rosszul tükrözik a szabványos EKG-felvételek.

1. A depresszió mértékét a j pontban értékeljük, és korreláljuk a P-R intervallum alsó szintjével.

1. A depresszió csak akkor patológiás, ha legalább két egymást követő elvezetésben rögzítik.

1. Az ST szegmens depresszió nem lehet a subendocardialis infarktus jele, ha az kölcsönös.

1. A 0,5 mm-es vagy annál nagyobb ST-szegmens depresszió, amelyet a V2–3 elvezetésekben és (vagy) az I., II., III., aVR, aVL, aVF, V1 és V4–6 elvezetésekben legalább 1 mm-es, akut szubendokardiális jelnek tekintik. a szívizom infarktusa (károsodása).

1. A 0,5 mm mélységű depresszió megjelenése, bár nem a subendocardialis infarktus jele, a kialakulásának fokozott kockázatát jelzi. Ha a megfelelő terápia teljes arzenáljának alkalmazása ellenére is fennáll, 48 órán belül érdemes a koszorúér anoplasztikát elvégezni.

1. A 2 mm-t meghaladó ST-szegmens depresszió, amelyet három vagy több vezetékben rögzítenek, rossz prognózist jelez. A halálozás kockázata a következő hónapon belül 35%, 4 éven belül pedig 47%, ha nem végeznek koszorúérplasztikát.

1. Az ST szegmens depressziója nyolc vagy több elvezetésben az aVR/V1 elvezetések emelkedésével kombinálva a bal szívkoszorúér főtörzsének károsodásának vagy több nagy koszorúér károsodásának a jele, ha eléri az 1 mm-t.

Figyelembe kell venni, hogy az EKG-n az ischaemiás elváltozások kritériumai nem használhatók a szívinfarktus kimutatására, ha a betegnek intravénás vezetési zavarai vannak kifejezett repolarizációváltozással, Wolff-Parkinson-White szindrómával, kamrai helyettesítési ritmussal, valamint mesterséges pacemaker, amely stimulálja a kamrákat. Ezekben az esetekben vannak kezdeti jogsértések repolarizáció és változások a kamrai komplexumban.

Kamrai hipertrófia, thromboembolia jelei pulmonalis artériák, valamint az elektrolit zavarok megnehezítik az ACS diagnózisát. Ezekben az esetekben az első dolog, amit figyelembe kell venni klinikai megnyilvánulásai betegségek.

A szívizom nekrózis markereinek (troponin vagy CPK MB frakció) meghatározása és a megfigyelés során a kórházban végzett echokardiográfia segít a diagnózis igazolásában.

Egyes esetekben ST-szegmens elevációt észlelnek akut koszorúér-szindróma nélküli betegeknél; Így fiatal férfiaknál az ST szegmens elevációja elérheti a 3 mm-t a jobb precordialis vezetékekben. Ezenkívül a korai repolarizációs szindróma esetén az ST szegmens elevációját rögzítik, amely homorú és maximálisan kifejezett a V4 elvezetésben; ábrán mutatunk be példákat ilyen változásokra. 3.

Rizs. 3. Az ST szegmens eleváció változatai normálisak: a- férfiakra jellemző, fiataloknál gyakrabban észlelhető; b-korai repolarizációs szindróma; c- a repolarizáció nem specifikus változásai, amelyek az ST szegmens homorú elemelkedésében, a T hullám inverziójában nyilvánulnak meg, jellemző a rövid Q-T intervallum

Az EKG változásainak jellemzői az MI helyétől függően

Az EKG elemzésekor fontos figyelembe venni az ischaemiás károsodás lokalizációjának különböző változataira jellemző változások jellemzőit.

Az ST-elevációval járó akut miokardiális infarktus bizonyos elvezetésekben reciprok depresszióval járhat. Egyes esetekben, amikor az EKG-t 12 órakor rögzítik szabványos vezetékek a kölcsönös változások kifejezettebbek, mint a szívizom károsodásának közvetlen jelei. Néha a reciprok depresszió jelenléte alapján a szívinfarktus közvetlen jeleinek azonosítása érdekében további vezetékeket kell eltávolítani az ST-szakasz elevációjának ACS diagnosztizálásához.

Sok függ a koszorúerek elzáródásának típusától (a koszorúerek anatómiai elhelyezkedése az ábrán látható).

Tartós elzáródáshoz a bal koszorúér fő törzseÁltalában a kardiogén sokk halálos kimenetelű. Az EKG kiterjedt anteroseptalis infarktusra utal, amely az oldalfalat érinti.

A bal koszorúér főtörzsének szubtotális elzáródása esetén az EKG 1 mm-nél nagyobb ST-szegmens depressziót tár fel 8 vagy több elvezetésben, kombinálva az ST szegmens elevációjával az aVR és (vagy) V1 elvezetésekben.

Ha elzáródás elülső interventricularis artéria az átlós ág eredetétől distalisan fordult elő, akkor anterior myocardialis infarctus alakul ki, ami a V2–4 elvezetésekben infarktusos elváltozások kialakulásában nyilvánul meg, az AMI ilyen lokalizációjával a reciprok változások általában nem észlelhetők.

Az elülső interventricularis koszorúér (AIVCA) mentén a véráramlás károsodása az átlós ág eredetétől proximálisan anterolateralis AMI kialakulásához vezet. Az elülső AMI jeleinek jelenléte az ólom aVL ST-emelkedésével párosul; a 0,5 mm-es emelkedés az AMI nagyon érzékeny jele, az 1 mm-es pedig az LCA proximális elzáródásának nagyon specifikus jele. Az ilyen típusú elzáródásnál a reciprok változásokat rögzítik a III.

Nál nél teljes hiánya véráramlás az LCA-ban (a septumág eredetéhez közeli elzáródás), nemcsak a V2-4, hanem az aVR, aVL és V1 elvezetésekben is megjelennek változások.

Az ST szegmens eleváció a V1-ben nem az AMI specifikus jele, és gyakran normálisan észlelhető, azonban a 2,5 mm-t meghaladó ST szegmens eleváció megbízható kritérium a septum és (vagy) elülső bazális metszet károsodásához, amelyet az echokardiográfiás adatok összehasonlításával állapítottak meg elektrokardiográfiás adatokkal .

Az ST szegmens depressziójának formájának kölcsönös változásait a II, III, aVF és V5 vezetékekben rögzítik. Az ST szegmens eleváció az aVR-ben, a reciprok ST szegmens depresszió amplitúdójának túllépése a III elvezetésben az ST szegmens elevációhoz képest aVL-ben, az ST depresszió V5-ben, valamint a jobb oldali köteg elágazás blokkja a LAD elzáródás előrejelzője a septum eredetétől proximálisan. ág.

Elzáródással a bal cirkumflex koszorúér oldalága vagy a PMZHKA átlós ága, oldalfali infarktus alakul ki. Az ilyen infarktus az esetek körülbelül 36%-ában az ólom aVL ST-emelkedésében nyilvánul meg, általában nem haladja meg az 1 mm-t. Csak az esetek 5%-ában éri el az ST eleváció a 2 mm-t. A laterális AMI-ben szenvedő betegek 1/3-ában nincs változás az EKG-ban, az esetek 2/3-ában az ST szegmens némi elevációja vagy depressziója.

Az ST-elevációs MI legmegbízhatóbb jele az ST-szegmens depresszió formájában jelentkező reciprok változások a II-es, III-as és aVF-ben. Az LCA vagy RCA elzáródása esetén az oldalsó infarktus sokkal gyakrabban - az esetek 70-92% -ában - az ST elevációval nyilvánul meg. Az LVCA elzáródása esetén az oldalfali infarktus gyakran kombinálódik posterior AMI-vel.

Az esetek hozzávetőlegesen 3,3-8,5%-ában szívinfarktus, amit az eredmények igazolnak biokémiai elemzés(MV-CPK és troponin teszt), posterior lokalizációjú. Mivel 12 standard elvezetésben rögzített EKG-n nem észlelhető változások az ST-szegmens eleváció formájában, izolált AMI hátsó fal diagnosztizálatlan maradhat.

A hátsó fal AMI-je a jobb mellkasi vezetékek reciprok változásaival mutatható ki. A változások az ST-szegmens depressziójában nyilvánulnak meg a V1-4 elvezetésekben (néha csak a V2-4-ben, ha kezdetben a V1 vezetékben volt enyhe emelkedés a normál tartományon belül, néha csak a V1-ben).

Ezenkívül a jobb mellkasi vezetékekben gyakran magas reciprok R hullámot rögzítenek a Q hullám kialakulásának következményeként, amely a hátsó fal potenciáljait jellemzi. Egyes esetekben nem könnyű azonosítani a reciprok depressziót a megfelelő precordiális vezetékekben, mivel sok betegnél kezdetben enyhe ST-emelkedés van a V2-3-ban, és a reciprok depresszió kevésbé lesz megkülönböztethető, ezért fontos az EKG időbeli értékelése.

A hátsó AMI megerősítéséhez EKG-t kell venni a V7–9 további vezetékekben (ötödik bordaköz, hátsó hónaljvonal - V7, függőleges vonal a bal lapocka szögétől - V8, bal oldali paravertebrális vonal - V9). A további vezetékek rutin elemzését nem alkalmazzák minden mellkasi fájdalomban szenvedő betegnél, mivel a jobb precordiális vezetékekben reciprok elváltozások jelenléte a hátsó AMI meglehetősen érzékeny jele.

A bal kamra alsó falának vérellátása az esetek 80%-ában biztosított jobb koszorúér(RCA), 20%-ban - az LCA cirkumflex ága (OB) által.

Az RCA-elzáródás az inferior szívinfarktus leggyakoribb oka. Az RCA proximális elzáródásával a jobb kamrai ág origója felett az alsó infarktus kialakulása a jobb kamrai infarktus kialakulásával párosul.

Az EKG-n az inferior fali infarktus az ST szegmens eleváció kialakulásában nyilvánul meg a II, III és az aVF elvezetésekben, és szinte mindig reciprok depresszióval jár együtt az ólom aVL-ben.

Ha az inferior infarktus kialakulásának oka az elzáródás az LCA borítékága, akkor az EKG nemcsak az alsó, hanem a hátsó, valamint a bal kamra oldalfalain is károsodás jeleit mutatja.

Mivel az inferior és a laterális infarktus kombinációja esetén az inferior infarktus következményeként kialakuló aVL-ben reciprok depressziót az ST szegmens elevációja kiegyenlíti, ami a laterális infarktus jele, az ólom aVL-ben nem regisztráltak változást. A V5-6 elvezetésekben azonban az ST szegmens elevációt, mint laterális szívinfarktus jelét kell kimutatni. Ha az aVL-ben nincs reciprok ST szegmens depresszió és V5–6-ban nincsenek laterális infarktusra utaló jelek, akkor a II., III. és az aVF elvezetések ST elevációja pszeudoinfarktusnak tekinthető.

Az RCA proximális elzáródása jobb kamrai (RV) AMI kialakulásához vezet az inferior AMI hátterében. Klinikailag az ilyen szívroham hipotenzió kialakulásában, a nitrátok használatából eredő egészségromlásban és az egészségi állapot javulásával nyilvánul meg a háttérben. intravénás beadás megoldásokat. A rövid távú prognózist a halálos kimenetelű szövődmények kialakulásának nagy valószínűsége jellemzi.

Az EKG-n az RV AMI a V1-3 vezetékek ST-szegmens elevációjában nyilvánul meg, és az anteroseptalis myocardialis infarktust szimulálja. Jellemző tulajdonság jobb kamrai infarktus az ST szegmens eleváció súlyossága V1-2-ben, ellentétben az anteroseptalis lokalizációjú AMI-vel, amelyben a V2-3 elvezetésekben figyelhető meg a maximális ST-szegmens eleváció.

A jobb kamrai infarktus igazolására további jobb mellkasi vezetékek eltávolítása szükséges: V4R (a mellkasi vezetékek rögzítésére szolgáló elektródát a jobb oldali midclavicularis vonal mentén az ötödik bordaközi térben kell elhelyezni) és V3R (regisztrálva: a V1 és V4R rögzítő vezetékek elektródáinak helye közötti terület).

A V3–4R vezetékekben a 0,5 mm-es vagy annál nagyobb ST-szegmens emelkedés diagnosztikailag jelentősnek tekinthető. EKG-t kell venni a V3-4R további vezetékekben, ha az EKG-n inferior miokardiális infarktusra jellemző elváltozások rögzíthetők.

Súlyos jobb kamrai hipertrófiával kombinálva a precordialis elvezetések ST-emelkedése szignifikáns lehet, és elülső infarktushoz hasonlít, még akkor is, ha a II., III. és az aVF elvezetése emelkedett.

Összefoglalva, fontos megjegyezni, hogy a szívinfarktus EKG-diagnózisának érzékenysége külföldi kardiológusok és sürgősségi szakorvosok szerint általában csak 56%, ezért az akut infarktuson átesett betegek 44%-ánál nem észlelhetők a szívinfarktus EKG-diagnosztikájának érzékenysége. betegség.

Ebben a tekintetben az akut koszorúér-szindrómára jellemző tünetek fennállása esetén a kórházi kezelés és a kórházi megfigyelés indokolt, a diagnózist más vizsgálati módszerek alapján állítják fel.

Ugyanakkor az EKG az a módszer, amely lehetővé teszi, hogy meghatározzuk a trombolitikus terápia indikációinak jelenlétét. Az Összoroszországi Kardiológiai Tudományos Társaság ajánlásai szerint a szívkoszorúér teljes elzáródása esetén célszerű trombolízist végezni a szívizom vérellátásának helyreállítása érdekében.

Ebben a tekintetben, amikor az ST-szegmens elevációt EKG-n észlelik egy betegnél klinikai tünetek akut koszorúér-szindróma, sürgősségi kórházi kezelés szükséges abban a kórházban, ahol trombolitikus terápia lehetséges. Más esetekben az „ST-eleváció nélküli ACS” diagnózisú kórházi kezelés javasolt bármely intenzív osztályos kórházban.

O. Yu. Kuznetsova, T. A. Dubikaitis

ST szegmens depresszió, viszont az ST szegmens eleváció formájában nyilvánul meg, mivel a klinikai gyakorlatban az elektrokardiográfiás rögzítők AC erősítőket használnak, amelyek automatikusan kompenzálják a TQ szegmens bármilyen negatív eltolódását. Az elektronikus kompenzáció eredményeként az ST szegmens arányosan megemelkedik. Ezért a diasztolés áramsérülés elmélete szerint az ST szegmens eleváció képzeletbeli elmozdulást jelent.

Valódi elmozdulás, ami csak akkor figyelhető meg, ha van DC EKG erősítő, az, hogy a TQ-izolin a normál alatt helyezkedik el, és negatív értéket vesz fel.

Ez a hipotézis azt feltételezi ischaemiás ST-emelkedés(és erősen hegyes T-hullámok) szintén összefüggésbe hozható a sérülés szisztolés áramával. Három tényező változtathatja a szívizomsejtek extracelluláris töltését akut ischaemiás állapotban viszonylag pozitívra (a normál sejtekhez képest) az elektromos szisztolés (QT-intervallum) során:
(1) kórosan korai repolarizáció (rövidített AP időtartam);
(2) az AP felszálló végtagjának lassú sebessége; (3) csökkentett AP amplitúdó. Ezen tényezők közül egy vagy több jelenléte feszültséggradienst hoz létre a normál és az ischaemiás zóna között a QT-intervallum alatt. Így a károsodási áram vektora az ischaemiás zóna felé irányul.

Ennek a szisztolés áramnak a mechanizmusa A károsodás elsődleges ST elevációt eredményez, néha magas pozitív (éles) T-hullámokkal.

Amikor akut ischaemia transzmurális (diasztolés és/vagy szisztolés áramkárosodás miatt), az általános vektor általában a külső (epicardialis) rétegek felé keveredik, az ischaemiás zóna felett pedig ST elevációs és esetenként magas pozitív (éles) T hullámok alakulnak ki.Reciprok ST depressziók megjelenhetnek a szív kontralaterális felületéről érkező jeleket rögzítő vezetékekben.

Néha visszatérő változások nyilvánvalóbb lehet, mint az elsődleges ST eleváció. Ha az ischaemia kezdetben a szubendokardiumra korlátozódik, a teljes ST-vektor általában a belső kamrai réteg és a kamrai üreg felé torzul, így a fedővezetékek (pl. mellkas elülső része) ST-szegmens depressziót mutatnak, ST-elvációval az ólom-aVR-ben.

Egy ilyen kép subendocardialis ischaemia Az angina pectoris spontán epizódjaira jellemző, tüneti vagy tünetmentes (fájdalommentes) ischaemia, amelyet testmozgás vagy farmakológiai stresszvizsgálatok váltottak ki.

Az ST változások amplitúdójáról Az akut ischaemiában több tényező is hozzájárulhat. A súlyos ST-eleváció vagy depresszió több vezetékben általában nagyon súlyos ischaemiát jelez. Ezzel szemben az ST-emelkedés gyors megszűnése trombolitikus terápiával vagy perkután koszorúér-beavatkozással a sikeres reperfúzió specifikus markere.

Ezek a kapcsolatok azonban nem egyetemes, mert A súlyos ischaemiát vagy MI-t kísérhetik kisebb ST-T változások, vagy nem. Ezenkívül a T-hullám amplitúdójának relatív növekedése (óriás T-hullámok) összefüggésbe hozható vagy megelőzheti az ST-emelkedést a szívizom-ischaemia által generált áramkárosodás miatt MI-vel vagy anélkül.

Oktatási videó EKG anginára és az ST szegmens depressziójának típusaira

Ezt a videót letöltheti és megtekintheti egy másik videótárhelyről a következő oldalon: . Az „Elektrokardiogram szívizom blokádok és ischaemia során” témakör tartalomjegyzéke:

ST szegmens mérési szabályok

• Az ST szakaszt a J ponttól 60 msec-re (másfél kis sejt) mérjük.
• A J pont az, ahol az S hullám az ST szegmensbe lép át (vagy az S hullám keresztezi az izolált).
• Normális esetben ST-emelkedés figyelhető meg a V1-V3 vezetékekben, a V2-ben maximum 0,25 mV-ig.
• Más vezetékeknél a 0,1 mV-os vagy nagyobb emelkedés kórosnak minősül.

ST szegmens eleváció

Az ST szakasz elevációja eltarthat különböző alakú attól függően, hogy mi okozta. A legtöbb gyakori okok ST magasság:

• Szívinfarktus ST elevációval
• Korai kamrai repolarizációs szindróma (EVRS)
• Szívburokgyulladás
• Infarktus utáni aneurizma
• Brugada szindróma
• Teljes bal oldali köteg ágblokk (LBBB)
• Bal kamra hipertrófia
• Változatos angina (Prinzmetal angina)

Az alábbiakban példák találhatók a fent felsorolt ​​betegségek ST-emelkedésére. Nézd meg mindegyik komplexumot, keresse meg a J pontot, és számítsa ki az ST magassági magasságát 60 milliszekundumra van. Ezután ellenőrizze a helyes választ:

d hiányában a szívizom károsodásának egyéb jelei (pl. Q-hullámok vagy mély negatív T-hullámok) ina görbült ST eleváció általában jóindulatú, míg a ferde vagy konvex eleváció általában kóros és szívizom ischaemiával jár.

Van egy jó „jegyzet” az ST eleváció konkáv és konvex formáihoz:

EKG-kritériumok a patológiás ST-elevációhoz STEMI-ben

Az új ST-emelkedés két vagy több szomszédos vezetékben kórosnak minősül:

• ≥2,5 mm a V2-V3 és ≥1 mm más vezetékekben 40 év alatti férfiaknál
• ≥2,0 mm a V2-V3 és ≥1 mm más vezetékekben 40 év feletti férfiaknál
• ≥1,5 mm a V2-V3 és ≥1 mm más vezetékekben nők között
• ≥0,5 mm a V7-V9-ben
• ≥0,5 mm V3R-V4R esetén
• Ha a betegnek van teljes blokád LBP vagy pacemaker van telepítve – a módosított Sgarbossa kritériumok alkalmazása szükséges.
• A LAD-ban szenvedő STEMI és a korai kamrai repolarizációs szindróma (EVRS) megkülönböztetéséhez használja a Smith-képletet.

ST szegmens depresszió

Az ST szegmens depressziója háromféle lehet:

Ferde ST depresszió gyakran fordul elő tachycardia hátterében (például a fizikai aktivitás), és eltűnik, ha a pulzusszám csökken. Az ilyen depresszió a norma egyik változata. A ferdén emelkedő depresszió nagy amplitúdójú „koszorúér” T-hullámokká alakulva jelentheti a legakutabb szakasz kiterjedt szívinfarktus (ún. De Winter-féle T-hullámok).

Vízszintes és lefelé irányuló ST depresszió, a ≥0,5 mm mélység két szomszédos vezetékben szívizom-ischaemia jele (mind a négy fenti példa).

Mindig vegye figyelembe, hogy az ST depresszió kölcsönös lehet a tükörvezetékek emelkedésével. Az akut hátsó miokardiális infarktus leggyakrabban a V1-V3 vízszintes depressziójában és a V6 minimális emelkedésében nyilvánul meg (ilyen esetekben az ellenőrzéshez szükséges a V7-V9 vezetékek rögzítése), ill. magas laterális infarktus - ST depresszió II, III, aVF és finom emelkedés az aVL-ben (az ellenőrzéshez két bordaközi teret kell feljegyezni a V4-V6 felett).

Összefoglalva: ST eleváció és depresszió

• Ne feledje, hogy az ST-emelkedés és a depresszió is normális lehet.
• Mielőtt az ilyen változásokat normálisnak fogadná el, zárja ki az összes lehetséges kóros okot.
• Ha ugyanazon az EKG-n depressziót és ST elevációt is lát, gyanakodjon STEMI-re, és először értékelje az emelkedést, mivel az sokkal veszélyesebb. Ezután elemezze az ST-depressziót - ezek kölcsönös változások lehetnek.