子宮出血ICD。 閉経期の子宮出血
RCHR (カザフスタン共和国保健省保健開発共和国センター)
バージョン: カザフスタン共和国保健省の臨床プロトコル - 2014
特定不能の子宮および膣からの異常出血 (N93.9)、子宮および膣からのその他の特定の異常出血 (N93.8)、量が多く、頻繁で不規則な月経 (N92)
産婦人科医
一般情報
簡単な説明
専門委員会の承認
健康開発の問題について
カザフスタン共和国保健省
2014 年 7 月 4 日付けの議定書第 10 号
子宮からの異常出血（ AMK)- あらゆる逸脱 月経周期月経の規則性や頻度、出血期間、失血量などの正常からの変化。 AUBは、失血量、規則性、頻度、月経期間、慢性化、生殖年齢との関連に応じて、さまざまなタイプに分類できます。
AUB の概念には、月経量や期間がより重い月経を指す大量月経出血 (HMB) や、不規則な月経出血、長期にわたる月経出血などの用語が含まれます。 ただし、貧血は重度の尿路結石症の必須の基準ではありません。
I. 導入部
プロトコル名:月経不順
プロトコルコード:
ICD-10 コード:
N92 月経量が多く、頻度が高く、不規則である
N92.0 生理周期が規則的で、量が多く頻繁な月経
N92.1 生理周期が不規則で、重くて頻繁な月経
N92.2 思春期の過多月経
N92.3 排卵出血
N92.4 閉経前期の過剰な出血
N92.5 その他の特定の形態の月経不順
N92.6 詳細不明の月経不順
N 93 子宮および膣からのその他の異常出血
N93.8 子宮および膣からのその他の特定の異常出血
N93.9 異常な子宮および膣出血、詳細不明
プロトコルで使用される略語:
血圧 - 動脈圧
ALT - アラニンアミノトランスフェラーゼ
AUB - 異常な子宮出血
AMK-O - 排卵障害
AST - アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ
APTT - 活性化部分トロンボプラスチン時間
HIV - ヒト免疫不全ウイルスの血液
WHO - 世界保健機関
VTE - 静脈血栓塞栓症
DMPA - 脱パノ化酢酸メドロキシプロゲステロン
DNG - ジエノゲスト
BMI - 肥満指数
ELISA - 酵素免疫吸着法
COC - 複合経口避妊薬
LNG - IUD - レボノルゲストレル - 子宮内避妊具 - レボノルゲストレル
MK - 子宮出血
MRI - 磁気共鳴画像法
NSAID - 非ステロイド性抗炎症薬
UAC - 一般的な分析血
OAM - 一般的な尿分析
TVUS - 経膣 超音波検査
LE - 証拠のレベル
COX - シクロオキシゲナーゼ
FIGO - 国際婦人科産科連盟 (国際産婦人科医連盟)
NICE - 国立ヘルスケアエクセレンス研究所
RW - 梅毒
SIS (生理食塩水注入超音波検査) - 生理食塩水を導入した超音波検査
PALM - ポリープ/腺筋症/平滑筋腫/悪性腫瘍 (ポリープ/腺筋症/平滑筋腫/悪性腫瘍)
COEIN - 凝固障害/排卵障害/子宮内膜/医原性 /未分類 (凝固障害/排卵障害/子宮内膜/医原性/未分類)
プロトコルの開発日: 2014年。
プロトコルユーザー:産科医 - 婦人科医、一般開業医、セラピスト、救急医、 救急医療、救急隊員。
推奨の証拠を評価するためにカナダ予防医療タスクフォースが開発した基準
| 証拠のレベル | 推奨レベル |
|
I: 少なくとも 1 つのランダム化試験に基づく証拠 対照研究 II-1: 無作為化を行わず、適切に設計された対照試験からのデータに基づく証拠 |
A. 臨床予防介入の推奨を裏付ける証拠 B. 臨床予防を推奨するための信頼できる証拠 C. 既存の証拠は矛盾しており、臨床予防の使用に対する推奨または反対の推奨を許可していません。 ただし、他の要因が決定に影響を与える可能性があります D. 臨床的予防効果がないことを支持する推奨を行うための信頼できる証拠がある E. 臨床予防を推奨する証拠が存在する L. 推奨するには証拠（定量的または定性的）が不十分です。 ただし、他の要因が決定に影響を与える可能性があります |
分類
臨床分類
に関する作業部会の専門家の国際的合意 月経異常 FIGO は、頭字語 PALM-COEIN と呼ばれる AUB の標準化された分類システムを提案しました。
分類システムが示すもの 9つの主要カテゴリー次の略語の形式で表されます。
ポリープ (ポリープ) (AMK-R);
腺筋症（腺筋症）（AMK-A）;
平滑筋腫 (平滑筋腫) (AMK-L);
悪性腫瘍（悪性腫瘍）および過形成（過形成）（AMK-M） - PALM グループ。
凝固障害（凝固障害）（AMK-C）;
排卵障害（排卵障害）（AUB-O）;
子宮内膜（子宮内膜）（AMK-E）;
医原性（医原性）（AMK-I）;
まだ分類されていません (AMK-N) - カテゴリ COEIN のグループ。
診断
II. 診断と治療のための方法、アプローチ、手順
基本的および追加の診断手段のリスト
外来で行われる基本的な（必須）診断検査：
苦情と病歴の収集。
- 身体検査：体重/BMI、甲状腺の触診、皮膚の検査、腹部の触診、婦人科検査。
- TVUS (子宮腔および子宮内膜の状態を評価するため - 第一検査) (LE I、A)
外来で行われる追加の診断検査:
ELISA 法によるプロゲステロン含有量の測定（周期の第 2 段階 - 月経予定日の 7 日前、または規則的な周期の女性の場合は周期の 21 ～ 23 日目に排卵周期または無排卵周期を決定します）。
凝固学：血小板凝集研究、血漿中の狼瘡抗凝固物質の測定、血漿中のaPTTの測定、血漿中のD-ダイマー量の測定（初経開始後または初経後の大量の月経出血の既往歴のある女性） AUBの個人歴または家族歴の存在）。
骨盤のMRI（子宮奇形）。
子宮腔、子宮内膜、子宮筋層の状態を評価するための子宮鏡検査（LE I、A）。
計画的な入院を紹介する際に実施しなければならない検査の最低限のリストは次のとおりです。
婦人科塗抹標本の純度の決定;
骨盤臓器の超音波検査;
病院レベルで実施される基本的な（必須）診断検査：
苦情と病歴の収集。
身体検査（体重/BMI、甲状腺触診、皮膚検査、腹部触診、婦人科検査）。
UAC (6 パラメータ);
凝固図 (PT、フィブリノーゲン、APTT、INR);
生化学分析血液（総タンパク質、ALT、AST、グルコース、総ビリルビン）;
サイクロンを使用した ABO システムによる血液型の決定。
血中Rh因子の測定;
血清中のワッサーマン反応。
ELISA 法を使用した血清中の HIV p24 抗原の測定。
ELISA法による血清中のB型肝炎ウイルスのHbeAgの測定。
ELISA 法を使用した血清中の C 型肝炎ウイルスに対する総抗体の測定。
骨盤臓器のTVUS。
病院レベルで実施される追加の診断検査:
子宮鏡検査（子宮内膜ポリープ、子宮内膜過形成、または粘膜下筋腫性結節が疑われる場合、AUBの女性）。
子宮鏡（UD II-2A）の制御下での子宮腔（子宮内膜）の診断的掻爬とそれに続く生検標本の組織学的検査は、以下の女性に適応されます。
AUBで40歳以上。 AUBに対する薬物療法の効果がない場合。 子宮内膜がんの危険因子（LE II-2A）を持つAUBの若い女性。 月経頻度が低く、無排卵周期の女性。 非ポリープ性結腸癌または直腸癌の家族性リスクを持つAUBの女性。 持続性AUBを持つ女性の場合 不明な起源治療が失敗した場合。
骨盤のMRI:
子宮筋腫（子宮筋腫血管の治療的塞栓術前）; 子宮の奇形。
救急医療の段階で行われる診断措置:
苦情と既往歴の研究。
身体検査（呼吸、血圧、脈拍の評価、腹部の検査および触診）。
診断基準
苦情:
月経不順 - 月経がない、まれな月経、不規則な月経、重い月経、少ない月経、長い月経、短い月経、周期的に増加する月経、周期的に減少する月経、まれな軽い間隔。 生殖管から出血し、衰弱を引き起こします。
既往歴:
初潮を伴う月経不順（若年性出血）は卵巣機能不全（AUB-O）の兆候です。
薬による中絶やその他の子宮内操作後の月経周期の不規則は、癒着、慢性子宮内膜炎の存在を示している可能性があります。 子宮内膜因子 (AUB-E);
月経困難症、月経の 1 ～ 2 日前に生殖器からの茶色の分泌物、腺筋症 (AUB-A) の兆候。
ホルモン避妊薬服用後の月経周期の不規則は、医原性因子 (AUB-I) の兆候です。
初潮以降の重度の出血、産後出血、または抜歯による出血の病歴; 他の出血の兆候、または凝固障害の家族歴がある場合、凝固障害性出血（AUB-C）の兆候。
身体検査
皮膚検査:
皮膚や粘膜が青白くなる（貧血の兆候）。
あざ、点状出血（凝固障害の兆候）。
線条、多毛症（ホルモン障害の兆候）。
BMI (低体重または肥満の存在)。
腹部の触診（凝固障害を伴う肝脾腫）。
膣検査（子宮筋腫の場合 - 子宮が大きくなっている、しこりがある、または結節が触知できる。子宮内膜症の場合 - 子宮の後退、可動性の制限、子宮頸部を動かすときの過敏さ、月経前の子宮の拡大、子宮の非対称） ;
鏡で検査します（AUBの場合、子宮頸部はきれいです）。
実験室での研究
一般的な血液分析:ヘモグロビンの減少。
プロゲステロン含有量の測定- プロゲステロンの減少は、無排卵周期症 (AUN-O) を示します。
血液凝固障害に関する研究- 血小板凝集の増加、ループス抗体陽性、aPTTの増加、Dダイマーの増加 - 凝固障害（AUB-C）の兆候。
器楽の研究:
TVUSI：子宮内膜/子宮頸管ポリープ、粘膜下平滑筋腫、子宮腺筋症、子宮内膜過形成の存在。
子宮鏡検査:粘膜下筋腫性結節、ポリープ、癒着、過形成の存在。
骨盤臓器のMRI：結節の存在とその位置（漿膜下、中心下または遠心成長を伴う壁内）、子宮の奇形。
専門家への相談の目安 V:
腫瘍専門医に相談する（非定型過形成が検出された場合）。
血液専門医に相談してください（凝固障害が検出された場合）。
鑑別診断
鑑別診断
表1 鑑別診断 AMK
|
疾病学 |
苦情 | 婦人科検査 | TVUSデータ | MRIデータ |
| フォン・ヴィレブラント病 | 鼻血、創傷出血、血小板減少症の病歴 | 病理なし | 病理なし | |
| 中絶 | 月経の遅れによる出血、妊娠の兆候（吐き気、味覚障害、乳腺の張り）、下腹部のけいれん痛 | 子宮頸部はチアノーゼ状態です。 子宮は拡大し、柔らかくなり、受精卵が触知できるようになります（中絶が進行中） | 超音波による受精卵の存在 下部セクション子宮または胎盤組織の残骸 | |
| 前がんがんと子宮頸がん |
接触出血ですが痛みはありません。 |
検鏡には子宮頸部の侵食された表面があり、接触すると出血しています。 子宮頸がんの場合 - エキソフィン型 - プラス組織、内部寄生菌 - マイナス組織、不均一なエッジ、出血。 | 子宮頸部が拡大している、子宮頸部の形成に明確な輪郭がない、子宮パラメータの浸潤が可能である、子宮が拡大している | 傍胸部への転移の可能性 |
| AMK | さまざまな種類の月経不順 | 筋腫性リンパ節、子宮内膜症の兆候 | 筋腫性リンパ節、腺筋症、子宮内膜ポリープ | 筋腫性リンパ節、腺筋症 |
海外での治療
韓国、イスラエル、ドイツ、米国で治療を受ける
医療ツーリズムについてアドバイスを受ける
処理
治療目標:
出血を止めてください。
月経機能の正常化。
再発性子宮出血の予防。
治療戦略
ない 薬物治療 （養生、食事療法など）は行われていません。
薬物治療
定期的な大量の月経出血は、ホルモン薬と非ホルモン薬の両方でうまく治療できます。 失血を減らすために、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）と抗線溶薬による非ホルモン療法が月経中に行われます。
LNG - 長期治療用 IUD (LE I、A)、トラネキサム酸 (LE I、A) または NSAID (LE I、A)、COC (LE II-1、B)。
月経周期の 5 日目から 26 日目までのノルエチステロン (15 mg) または長時間作用型プロゲストゲン (LE II-2、B)。
AMK - A - 腺筋症。 薬物治療：プロゲストーゲン（DNH、LNG-IUD）、継続的COC、GnRHアゴニスト。
AMK - L - 平滑筋腫。 治療は、超音波検査に基づいてリンパ節の大きさ、数、位置に基づいて計画されます。 タイプ 2.3 ～ 7 の子宮筋腫を伴う AUB - L - 平滑筋腫の薬物治療: トラネキサム酸、COX 阻害剤、COC、プロゲストーゲンによる連続モード。
AMK - M: 異型性のない子宮内膜増殖症用 - プロゲストーゲン
NSAID や抗線溶薬などの非ホルモン薬は、周期的または時間の経過とともに予測可能な大量の月経出血の治療に効果的に使用できます (LE I-A)。
COC、DMPA、および LNG-IUD は月経出血を大幅に軽減するため、効果的な避妊を希望する AUB の女性の治療に使用する必要があります (LE I-A)。
黄体期に摂取される環状プロゲスチンは失血を減らす効果がないため、次のような目的で使用すべきではありません。 特定の治療法大量の月経出血（LE I-E）。
ダナゾールおよび GnRH アゴニストは月経出血を軽減するのに効果的であり、他の医学的または外科的治療が失敗した場合、または禁忌である場合に使用されることがあります (LE I-C)。
GnRH アゴニストを 6 か月以上服用している患者は、アゴニストの開始後にすでに処方されている場合を除き、追加のホルモン逆転療法を受ける必要があります。
表2非ホルモンおよびホルモン止血療法
|
薬物のグループ |
薬の名前 | 薬の服用に関する推奨事項 |
| ホルモン剤 | ||
| 料理する |
●エチニルエストラジオール 30mcg - ジエノゲスト 2mg、 ●エチニルエストラジオール 20mcg - ゲストデン 75mg、 ●エチニルエストラジオール 20mcg - デソゲストレル 150mcg、 毎月 21 日間毎日錠剤を服用し、7 日間の休憩または連続使用を挟む |
|
| パッチ - 皮膚ホルモン系 | Evara - 周期的または継続的な使用 | |
| 避妊リング | NuvaRing の周期的または継続的な使用 | |
| LNG-IUD | レボノルゲストレルを使用した子宮内ホルモンシステムを 5 年間挿入 | |
| 経口持続プロゲステロン | サイクルの5日目から26日目までノルエチステロン5mgを1日3回 | |
| プロゲステロン注射 | 150 mg DMPA IM 90 日ごとに 1 回 | |
| ダナゾール | 1日あたり100～400mgを経口投与 | |
| GnRHアゴニスト | リュープロレリン、トリプトレリン IM 毎月、3 ～ 6 か月 (6 か月以上服用する場合は、再発性ホルモン療法が推奨されます) | |
| 非ホルモン剤 | ||
| NSAID | ナプロキセン 500 mg 1 日 1 ～ 2 回、イブプロフェン 600 ～ 1200 mg 1 日 1 回、月経初日または開始前日に 3 ～ 5 日間、または月経が終了するまで経口投与します。 | |
| 抗線溶薬 | トラネキサム酸、月経中に1gを1日4回、または4gを1日1回経口投与 |
外来での薬物治療
メインリスト 薬 (100% の確率で適用されます):
ゲスタゲン:
ノルエチステロン錠5mg;
DMPA 150mg/ml バイアル。
料理する：
エチニルエストラジオール 20 mcg - ゲストデン 75 mg; 糖衣錠。
NSAID:
イブプロフェン 5 mg/ml 2 ml アンプル。 錠剤、5mg。
抗線溶薬:
トラネキサム酸錠250mg、500mg
LNG - IUD - 52 mg レボノルゲストレル。
注射用懸濁液調製用のリュープロレリン粉末 3.75 mg バイアル。
注射用懸濁液調製用のトリプトレリン凍結乾燥物 3.75 mg バイアル。
ダナゾール カプセル 100 mg 200 mg。
鉄分のサプリメント：
乾燥硫酸鉄(II)+アスコルビン酸錠剤、320mg/60mg
硫酸鉄(II)七水和物+アスコルビン酸シロップ、100ml
硫酸鉄ドロップ、25 ml、ボトル。
入院患者レベルで提供される薬物治療
必須医薬品のリスト (使用確率 100%):
ゲスタゲン:
ノルエチステロン錠5mg;
DMPA 150mg/ml バイアル。
料理する：
エチニルエストラジオール 30 mcg - ジエノゲスト 2 mg、錠剤;
エチニルエストラジオール 20 mcg - ゲストデン 75 mg、錠剤。
エチニルエストラジオール 20 mcg - デソゲストレル 150 mcg、錠剤;
経皮治療システム;
避妊用膣リング。
NSAID:
ナプロキセン錠0.25 mgおよび0.5 mg。
イブプロフェン 5 mg/ml 2 ml、アンプル; 錠剤、5mg
抗線溶薬
トラネキサム酸錠250mg、500mg； 50 mg/ml 5 ml アンプル。
鉄分のサプリメント：
乾燥硫酸鉄(II)+アスコルビン酸錠剤、320mg/60mg
硫酸鉄(II)七水和物+アスコルビン酸シロップ、100ml
硫酸鉄ドロップ、25 ml、ボトル。
コロイド溶液と晶質溶液(合計容量1500～2000mlまで):
塩化ナトリウム溶液 0.9%;
塩化ナトリウム溶液、酢酸ナトリウム;
塩化ナトリウム溶液、重炭酸ナトリウム、塩化カリウム。
塩化ナトリウム溶液、酢酸ナトリウム三水和物、塩化カリウム；
リンガーロックソリューション。
ブドウ糖溶液 5%。
追加の薬剤リスト(適用される確率は 100% 未満):
輸血（適応症による）。
緊急段階で提供される薬物治療:
総量最大 1500 ～ 2000 ml のコロイドおよびクリスタロイド溶液の注入 (急性出血の場合):
治療に使用する薬剤（有効成分）
| ゲストデネ |
| ダナゾール |
| デソゲストレル |
| ブドウ糖 |
| ブドウ糖 |
| イブプロフェン |
| 塩化カリウム（塩化カリウム） |
| 塩化カルシウム |
| レボノルゲストレル |
| リュープロレリン |
| 塩化マグネシウム |
| ナプロキセン |
| 酢酸ナトリウム |
| グルコン酸ナトリウム |
| 塩化ナトリウム |
| ネビラピン |
| ノルエルゲストロミン |
| ノルエチステロン |
| プロゲステロン |
| 乳酸ナトリウムの複合溶液 |
- カザフスタン共和国保健省の疾病の診断および治療手順（2007 年 12 月 28 日命令第 764 号）
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情報
バジルベコワ Z.O. 医学博士 共和党母子保健研究センター（RNICMHMR）の産科病理学および生殖器外疾患の妊婦部門の責任者。
ナウリスバエワ B.U. 医学博士 共和党母子保健研究センター（RNICMHMR）の出産生理学および病理学部門。
機能不全の子宮出血 ハニー。
機能不全子宮出血 (DUB) は、器質的原因とは関係のない内分泌調節の病状による出血で、ほとんどの場合、無排卵周期症に関連して発生します (90% DUB)。 初経から少なくとも 2 年が経過しているという条件で、規則正しい月経周期で大量の出血が 10 日以上続く場合は DUB とみなされます。 生理周期が21日未満、生理周期が不規則な方。 原則として、DUBは貧血を伴います。
頻度 - すべての婦人科疾患の 14 ～ 18%。 主な年齢: 症例の 50% は 45 歳以上 (閉経前および閉経期)、20% は青年期 (初潮) です。
病因
周期の途中での斑点は、排卵後のエストロゲン生産の減少の結果です頻回月経は、視床下部-下垂体系からのフィードバックが不十分であるために卵胞期が短縮した結果です
黄体期の短縮 - プロゲステロン分泌の早期減少による月経前の斑点または多発性月経。 黄体の機能不全が原因で起こるもの
黄体の活動が長く続くことは、プロゲステロンが継続的に生成される結果であり、周期の延長や出血の長期化につながります。
無排卵 - 月経周期に関連せず、周期的な LH の産生や黄体によるプロゲステロンの分泌を伴わないエストロゲンの過剰産生
他の原因には、子宮損傷、平滑筋腫、癌腫、膣感染症、 異物、子宮外妊娠、胞状奇胎、内分泌疾患（特に甲状腺機能不全）、血液疾患。 病態形態学。 DMCの原因によって異なります。 子宮内膜標本の病理組織学的検査は必須です。
臨床像
子宮出血は不規則で、痛みを伴わない場合が多く、失血量はさまざまです。特徴的な欠如:
全身疾患の症状
泌尿器系および消化管の疾患
アスピリン（アセチルサリチル酸）または抗凝固剤の長期使用
アプリケーション ホルモン剤
甲状腺疾患
乳汁漏出症
妊娠（特に異所性）
標識 悪性新生物性器。
実験室での研究
閉経前の患者だけでなく、他の内分泌疾患や血液疾患の疑いがある場合にも必要です。これらには、甲状腺機能の評価、一般的な血液検査、PTおよびPTTの測定、ヒト絨毛性性腺刺激ホルモン（妊娠または胞状奇胎を除外するため）、多毛症の診断、プロラクチン濃度の測定（下垂体機能不全の場合）が含まれます。
特別研究
排卵の有無とそのタイミングを判断するための特別な検査無排卵を検出するために基礎体温を測定する
瞳孔現象の定義
シダ現象の定義
頸管粘液緊張の症状
パップスミア
卵巣嚢腫や子宮腫瘍を検出するための超音波検査
経膣超音波検査 - 妊娠が疑われる場合、生殖器の発育異常、多嚢胞性卵巣の場合
子宮内膜生検
35歳以上のすべての患者において：
肥満のために
で 糖尿病
動脈性高血圧症の場合
子宮腔の掻爬術 - 子宮内膜過形成または子宮癌のリスクが高くなります。 子宮内膜炎、異型過形成および癌が疑われる場合は、子宮内膜生検よりも子宮腔の掻爬を行うことが好ましい。
鑑別診断
肝臓病血液疾患（フォンヴィレブランド病、白血病、血小板減少症）
医原性原因（損傷、感染）
子宮内器具
薬物の服用（経口避妊薬、アナボリックステロイド、グルココルチコイド、抗コリン薬、ジギタリス群薬、抗凝固薬）
妊娠（異所性）、自然流産
甲状腺疾患
怪我
子宮がん
子宮の平滑筋腫。
処理：
モード。 外来; 重度の出血と血行力学的不安定のため入院。手術
緊急事態（大量出血、重度の血行動態障害）生殖期および閉経期のDUB中の子宮腔の掻爬
子宮の摘出は、付随する病状が存在する場合にのみ適応されます。
緊急治療を必要としない状態 - 薬物治療が効果がない場合は、子宮腔の掻爬が必要です。
薬物セラピー
選ばれる薬緊急事態（重度の出血、血行力学的不安定）の場合
結合型エストロゲン 25 mg IV、4 時間ごと、最大 6 回の投与が可能
止血後 - 酢酸メドロキシプロゲステロン 10 mg/日を 10 ～ 13 日間投与、またはエチニルエストラジオール 35 mg またはその同等物を含む経口複合避妊薬の投与
貧血の矯正 - 鉄剤による補充療法。
緊急治療を必要としない症状の場合
エストロゲン止血 - フォリキュリン10,000〜20,000単位またはエチニルエストラジオール0.05〜0.1 mg、またはエストロン1〜2 mlの0.1％溶液を3〜4時間ごとに筋肉内投与 - 1日あたり4〜5回注射。 その後、5～7日かけて徐々に用量を減らし（フォリキュリン10,000単位まで）、10～15日間継続し、その後プロゲステロン10mgを6～8日間かけて投与します。
プロゲステロンによる止血（中等度および重度の貧血には禁忌） - メドロキシプロゲステロン 10 mg/日を 6 ～ 8 日間、または 20 mg/日を 3 日間
経口避妊薬 - 初日は出血が止まるまで 1 時間ごとに 1 錠（6 錠以下）、その後は 1 日あたり 1 錠ずつ減らします。 21日目まで1日1錠の服用を続け、その後服用を中止すると月経様反応が引き起こされます。
代替薬
メドロキシロゲステロンの代わりにプロゲステロン
100mg 油溶液プロゲステロン IM - 緊急出血制御用。 周期療法では使用されません
膣座薬は使用しないでください。 この場合、薬を投与するのは困難です
ダナゾール - 200-400 mg/日。 男性化を引き起こす可能性があります。 主に子宮摘出術を予定している患者に使用されます。
禁忌
処理
子宮出血の他の原因を排除した後にのみ実行されますホルモン療法を盲目的に処方することはお勧めできません。
予防措置
。 治療後も出血が続く場合は、 追加検査。 エストロゲンは、閉経周辺期および子宮内膜がんの疑いのある場合には適応されません。 若年性のDUBの場合、子宮内膜がんを除外するために掻爬が必要であり、閉経期のDUBの場合、組織学的検査の結果が得られるまでホルモン剤は処方されません。患者の観察。 DUB のためにエストロゲンを投与されているすべての女性は、日記をつけて異常出血を記録し、治療の有効性を監視する必要があります。
合併症
貧血
長期にわたる不当なエストロゲン療法による子宮腺癌。 経過と予後
DUBの原因により異なります
若い女性では、妊娠の場合、外科的介入を行わずに効果的な薬物治療が可能です。 DUB は、異所性妊娠や胞状奇胎と区別する必要があります。
「月経困難症の略語」も参照してください。 DUB - 機能不全子宮出血 ICD N93.8 子宮および膣からのその他の特定の異常出血
病気のディレクトリ. 2012 .
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機能不全子宮出血（DUB、異常子宮出血）は、月経機能の神経液性調節におけるリンクの 1 つの機能不全によって引き起こされる調節性出血です。 これは生殖管からの病的出血であり、月経周期に関与する臓器への器質的損傷とは関係ありません。 この定義の相対的な性質、その特定の条件に注意を払う必要があります。 まず、子宮出血の器質的原因は特定できないと考えることは十分に受け入れられます。 既存の方法診断、そして第二に、DUB で観察される子宮内膜病変は器質的であると考えざるを得ません。
ICD-10コード
N93 子宮および膣からのその他の異常出血
機能不全子宮出血の原因
機能不全子宮出血は、病的子宮出血の最も一般的な病名です。
主な理由は、エストロゲン生産の増加とプロゲステロン生産の減少です。 エストロゲンの産生の増加は、子宮内膜過形成を引き起こす可能性があります。 この場合、子宮内膜は不均一に剥がれ落ち、大量または長期にわたる出血を引き起こします。 子宮内膜過形成、特に異型腺腫性過形成は、子宮内膜がんの発症の素因となります。
ほとんどの女性の機能不全子宮出血は無排卵性です。 無排卵は通常、多嚢胞性卵巣症候群など二次的なものであるか、特発性の原因があります。 場合によっては、甲状腺機能低下症が無排卵の原因となることがあります。 一部の女性では、ゴナドトロピンレベルが正常であるにもかかわらず、機能不全子宮出血により無排卵性になる場合があります。 このような出血の原因は特発性です。 子宮内膜症の女性の約 20% が、原因不明の機能不全子宮出血を経験しています。
機能不全子宮出血の症状
出血は通常の月経よりも頻繁に発生することがあります（21 日未満 - 頻発月経）。 月経そのものの延長または失血量の増加（7 日を超える、または 80 ml を超える）は月経過多または過多月経と呼ばれ、月経の間隔に頻繁に起こる不規則な出血の出現は月経出血と呼ばれます。
機能不全性子宮出血は、発生時期に応じて、若年期、生殖期、閉経期に分けられます。 機能不全子宮出血には、排卵性または無排卵性の出血があります。
排卵性出血は、2 段階の周期が維持されることを特徴としますが、タイプに応じて卵巣ホルモンのリズミカルな産生が中断されます。
- 卵胞期の短縮。 思春期や閉経期に多く発生します。 生殖期には、炎症性疾患、続発性内分泌疾患、栄養神経症によって引き起こされることがあります。 この場合、月経の間隔は2〜3週間に短縮され、過多月経の種類に応じて月経が発生します。
卵巣のTFDを研究する場合、37℃を超える直腸温度（RT）の上昇は周期の8〜10日目に始まり、細胞学的塗抹標本は第1段階の短縮を示し、子宮内膜の組織学的検査により画像が得られます。第2段階の失敗のタイプの分泌変化の。
治療は主に、基礎疾患を除去することを目的としています。 対症療法- 止血剤（ビカゾール、ジシノン、シントシノン、カルシウム製剤、ルチン、アスコルビン酸）。 大量出血の場合は、避妊薬（または最初は止血剤 - 1日あたり最大3〜5錠）レジメンに従って経口避妊薬（非オブロン、オビドン）を2〜3サイクル使用します。
- 黄体期の短縮通常は小さい外観を特徴とすることが多い 血の混じった分泌物生理前と生理後。
卵巣のTFDによると、排卵後の直腸温の上昇は2〜7日間のみ観察されます。 細胞学的および組織学的に、子宮内膜の分泌変化の不全が明らかになります。
治療は、黄体薬 - ゲスタゲン（プロゲステロン、17-OPK、デュファストン、子宮ジェスタン、ノルエチステロン、ノルコルト）を処方することで構成されます。
- 黄体期の延長（黄体の持続）。 下垂体の機能が障害されると発生し、高プロラクチン血症を伴うことが多いです。 臨床的には、月経のわずかな遅れとそれに続く過多月経（月経、月経出血）として現れることがあります。
TFD: 排卵後の直腸温の上昇が 14 日以上に延長すること。 子宮からの削り取りの組織学的検査 - 子宮内膜の分泌変化が不十分であり、削り取りは中程度であることが多い。
治療は子宮粘膜の掻爬から始まり、出血が止まります（現在の周期が中断されます）。 将来的には、ドーパミンアゴニスト（パーロデル）、ゲスタゲン、または経口避妊薬による病原性治療。
無排卵性出血
排卵がないことを特徴とする無排卵不全性子宮出血がより一般的です。 周期は単相であり、機能的に活性な黄体の形成がないか、周期性がありません。
思春期、授乳期、閉経前には、頻繁に起こる無排卵周期症は病的な出血を伴わない場合があり、病原性治療は必要ありません。
卵巣によって産生されるエストロゲンのレベルに応じて、無排卵周期が区別されます。
- 卵胞の成熟が不十分で、その後逆発育（閉鎖）が起こります。 周期が長くなり、それに続いて軽い出血が長く続くのが特徴です。 若年者に多く発生します。
- 卵胞の長期持続（シュローダー出血性メトロパチー）。 成熟した卵胞は排卵せず、エストロゲンを大量に生成し続け、黄体は形成されません。
この病気は、多くの場合、最長 3 か月にわたる大量の長期出血が特徴であり、その後、月経が最長 2 ～ 3 か月遅れることがあります。 これは、生殖器系の標的器官における過形成プロセスを伴う、または閉経前早期の 30 歳以降の女性でより頻繁に発生します。 貧血、低血圧、神経系および心血管系の機能不全を伴います。
鑑別診断：RT - 単相、コルポサイトロジー - エストロゲンの影響の減少または増加、血清中のE 2 レベル - 多方向、プロゲステロン - 急激な減少。 超音波 - 線状または急激に肥厚した（10 mmを超える）不均一な子宮内膜。 組織学的検査により、子宮内膜が周期の卵胞期の始まり、または分泌変化を伴わない顕著な増殖に対応していることが明らかになります。 子宮内膜増殖の程度は、腺過形成および子宮内膜ポリープから、異型過形成（構造的または細胞的）まで多岐にわたります。 重度の細胞異型は、浸潤前子宮内膜がん（臨床ステージ 0）と考えられます。 生殖年齢に機能不全子宮出血のあるすべての患者は不妊症に悩まされています。
機能不全子宮出血の診断
機能不全子宮出血の診断は除外診断であり、生殖管からの原因不明の出血がある患者に疑われる場合があります。 機能不全子宮出血は、そのような出血を引き起こす疾患、すなわち妊娠または妊娠関連の疾患（例、異所性妊娠、自然流産）、解剖学的婦人科疾患（例、筋腫、がん、ポリープ）、膣内の異物、炎症過程と区別する必要があります。 （子宮頸管炎など）または止血系の障害。 患者が排卵出血を経験した場合は、解剖学的変化を除外する必要があります。
病歴と一般的な検査は、炎症や腫瘍の兆候を検出することに重点を置いています。 生殖年齢に達した女性の場合は、妊娠検査が必要です。 大量の出血がある場合、ヘマトクリットとヘモグロビンが測定されます。 これがTSHレベルの検査方法です。 解剖学的変化を特定するために、経膣超音波検査が実行されます。 無排卵性出血または排卵性出血を判断するには、血清中のプロゲステロンのレベルを測定する必要があります。 黄体期のプロゲステロンレベルが 3 ng/ml (9.75 nmol/l) 以上の場合、出血は排卵性の出血であると考えられます。 子宮内膜増殖症やがんを除外するには、肥満、多嚢胞性卵巣症候群、排卵性出血、慢性無排卵性出血の存在を示唆する生理不順、子宮内膜の異常がある35歳以上の女性に子宮内膜生検を行う必要があります。厚さが 4 mm を超え、超音波データに疑問がある。 上記の状況がなく、子宮内膜の厚さが 4 mm 未満の女性（月経周期が不規則で無排卵期間が短い患者を含む）では、さらなる検査は必要ありません。 非定型腺腫性過形成の患者では、子宮鏡検査を実施し、診断のための掻爬術を別途行う必要があります。
患者がエストロゲンの投与に禁忌を持っている場合、または経口避妊薬による3か月の治療後に正常な月経が再開せず妊娠を望まない場合は、プロゲスチンが処方されます（たとえば、メドロキシプロゲステロン510 mgを1日1回、10日間経口経口投与） -毎月14日）。 患者が妊娠を希望し、出血がそれほど多くない場合は、月経周期の5日目から9日目まで排卵を誘発するためにクロミフェン50mgが経口的に処方されます。
機能不全性子宮出血がホルモン療法に反応しない場合は、ホルモン療法が必要です。 別個の診断用掻爬術を使用した子宮鏡検査の実施。 子宮摘出術または子宮内膜アブレーションが実行される場合があります。
子宮内膜除去は、子宮摘出術を避けたい患者、または大手術の候補者ではない患者にとっての代替手段です。
異型腺腫性子宮内膜過形成の存在下では、酢酸メドロキシプロゲステロンが 20 ～ 40 mg を 1 日 1 回経口で 36 か月間処方されます。 繰り返しの子宮内生検で過形成による子宮内膜の状態の改善が明らかになった場合は、酢酸サイクリックメドロキシプロゲステロンが処方されます（5～10mgを1日1回、毎月10～14日間経口投与）。 妊娠を希望する場合は、クエン酸クロミフェンを処方できます。 生検で過形成の治療効果が無いことが判明した場合、または異型過形成の進行が認められた場合は、子宮摘出術が必要となります。 良性の嚢胞性または腺腫性子宮内膜過形成の場合は、環状酢酸メドロキシプロゲステロンを処方する必要があります。 生検は約 3 か月後に再度行われます。
RCHR (カザフスタン共和国保健省保健開発共和国センター)
バージョン: カザフスタン共和国保健省の臨床プロトコル - 2013
生理周期が規則的で、量が多く頻繁な月経 (N92.0)
産婦人科、泌尿器科
一般情報
簡単な説明
80mlを超える失血、または7日以上続く失血（ 月経出血症）、不規則かつ短い間隔で発生します（WHO、英国国立衛生臨床優秀研究所）。
導入部
プロトコル名: 「月経量が多く、頻度が高く、不規則な月経（機能不全性子宮出血）」
プロトコルコード:
ICD-10 コード: N92 月経量が多く、頻度が高く、不規則である
プロトコルで使用される略語:
OMT - 骨盤臓器
ESR - 赤血球沈降速度
超音波 - 超音波検査
COC - 複合経口避妊薬
BP - 血圧
プロトコルの開発日: 2013年4月
プロトコルユーザー:産婦人科医
利益相反がないことの開示:利益相反がない
分類
臨床分類:
N92 月経量が多く、頻度が高く、不規則である
N92.1 生理周期が不規則で、重くて頻繁な月経
診断
診断と治療のための方法、アプローチ、手順
基本的および追加の診断手段のリスト
基本的な診断方法:
1. 臨床研究:
- ワッサーマン反応;
- 血液型とRh因子の決定;
- 一般的な血液検査（ヘモグロビン、赤血球、ヘマトクリット、血小板、白血球、カラーインデックス）;
- 一般的な尿分析。
- コアギュログラム（プロトロンビン時間、フィブリノーゲン、トロンビン時間、aPTT、血漿線溶活性）;
- 淋病、トリコモナス症の塗抹標本の検査および膣の清潔度の検査。
2. 女性生殖器の超音波検査。
3. 診断用掻爬と組織学的検査を分離します。
4. 子宮鏡検査。
追加の診断テスト:
- グルコースの測定;
- 甲状腺の病状を除外するための甲状腺の超音波検査;
- 性感染症用のELISA;
- 甲状腺ホルモンの測定;
- 生殖器系のホルモンの測定。
診断基準
苦情と既往歴:
- 月経中の長期にわたる大量の出血（通常は 7 日以上）。 血の混じった分泌物は不規則です。
- 脱力感、めまい、パフォーマンスの低下。
身体検査：
- 鏡での検査。
- 両手検査中の子宮と付属器の大きさの決定。
実験室での研究:一般的な血液検査 - ヘモグロビン（n 110 g/l）、赤血球（n 3.9 - x 10 12 / l）、ヘマトクリット（n 0.36 l/l）のレベルの低下。
器楽の研究:女性生殖器の超音波検査。
専門家への相談の適応:
- 併発する内分泌疾患については内分泌専門医との相談
- 悪性腫瘍が疑われる場合（子宮頸部腫瘍、腺癌と診断された場合）、腫瘍専門医に相談してください。
鑑別診断
鑑別診断は次の病気で行われます。
1. 妊娠の合併症:
子宮外妊娠
- 不完全な中絶
- 流産
- 切迫流産
2. 子宮出血:
- 子宮頸部外反/びらん
- 子宮頸部腫瘍/ポリープ
- 子宮頸部または膣の損傷
- コンジローマ
- 萎縮性膣炎
- 異物
3. 炎症性疾患骨盤臓器:
- 子宮内膜炎
- 結核
4. 子宮筋腫
| DMK | 妊娠の合併症 | 子宮以外の出血 | 骨盤臓器の炎症性疾患 | 子宮筋腫 |
| 月経の遅れもありません。 非周期性出血。 | 出血の前に月経が遅れる | 性交後の出血 | 生理の遅れはありません | 月経の遅れもありません。 出血は周期的です。 |
| 超音波データによる子宮内膜増殖症 | 受精卵 | 子宮頸部ポリープ、異物の存在。 | 慢性子宮内膜炎の兆候 | 子宮筋腫の ECHO 徴候 |
| 婦人科検診では子宮の大きさは正常 | 子宮はわずかに大きくなり、内診中に痛みを感じます。 | 鏡で検査すると、子宮頸部の新生物、粘膜の萎縮性変化、および異物の存在が確認されます。 | 子宮の大きさは正常で、生殖管からの化膿性分泌物。 | 子宮筋腫の大きさに応じて子宮が大きくなります。 |
| 腹壁前部の筋肉に痛みと緊張があり、腹膜刺激の症状が現れます。 子宮外妊娠。 子宮内妊娠中の下腹部のけいれん性の痛み。 | 筋肉の緊張 前壁腹はありません。 | 胃が緊張している。 下腹部、通常は両側の触診で痛みが認められます。 | 前腹壁の筋肉に緊張はありません。 | |
|
血液中に認められる |
血液中に認められる ヘモグロビン、赤血球、ヘマトクリットの減少。 |
ヘモグロビン、赤血球、ヘマトクリットが減少する可能性があります。 |
血液中に認められる 白血球増加症、ESRの増加。 ヘモグロビン値とヘマトクリット値は正常です。 |
血液中に認められる ヘモグロビン、赤血球、ヘマトクリットの減少 |
| 妊娠に対する免疫反応は陰性です。 | 妊娠に対する免疫反応は陽性です。 | 妊娠に対する免疫反応は陰性です。 | 妊娠に対する免疫反応は陰性です。 |
海外での治療
韓国、イスラエル、ドイツ、米国で治療を受ける
医療ツーリズムについてアドバイスを受ける
処理
治療目標
入院時の主な仕事は、全身状態を正常化し、対症療法を実施し、病的失血を止め、続いて骨盤臓器の器質的病状を排除した後、ホルモン矯正を行うことです。 ホルモン止血は、出血後貧血の兆候がなく、検査や超音波検査により子宮出血の他の原因が除外された後、中程度の出血量の若い患者（18歳未満）に行われます。 入院外科的治療（掻爬の組織学的検査を伴う子宮内膜掻爬術）は、出血の強さに関係なく、生殖年齢のすべての患者に推奨されます。
治療戦略
薬物以外の治療：いいえ。
薬物治療
大量かつ頻繁な出血に対するホルモン止血は、異型の子宮内膜プロセスを除外した後に行われます。
-
20～30 mcgのエチニルエストラジオールを含む複合経口避妊薬。 薬は出血の強さに応じて初日に4錠の用量で処方され、出血が止まるまで3日ごとに1〜2錠ずつ用量を減らし、その後COCは21日間継続されます。
- レボノルゲストレルを含む子宮内ホルモン系。
ヘモグロビンレベルを補正するための抗貧血療法:
- 葉酸、1日の摂取量 - 0.005 g（5錠）まで。
- 鉄分のサプリメント。
月経不順の場合：
- COCサイクルを調整するとき
- 妊娠が必要な場合は、排卵を刺激する第 I 相および/または第 II 相のホルモン療法。 フェーズ I の GT - エストリオール 2 mg、フェーズ II の微粉化プロゲステロン 20 0 mg。 刺激のために - 月経周期の5〜9日目にクロミフェン50〜150 mg。
他の種類の治療:鍼治療、理学療法。
手術
子宮鏡検査の制御下で、子宮腔壁の個別の掻爬が実行され、続いて子宮内膜の組織学的検査が行われます。
についての質問 外科的治療次のような状況では、広範な子宮摘出術（腹腔鏡下）を考慮する必要があります。
- 子宮内膜の悪性腫瘍の場合
- 子宮筋腫および子宮腺筋症の存在下（関連プロトコルを参照）。
予防措置
妊娠を計画する場合、COCを3サイクル服用し、その後サイクルの第II相でプロゲストゲンを3サイクル服用することによる月経周期の調節（16日から25日までのジドロゲステロン10mg×2回/秒またはプロゲステロン100mg×2回/秒）月経周期の調整）妊娠を計画しない月経周期の調節 - COC およびレボノルゲストレルを含む子宮内ホルモン系。
さらなる管理:
- 子宮内ホルモンレボノルゲストレル放出システムの導入。
- 妊娠計画に関する推奨事項。
治療効果の指標:
- 臨床的回復（全身状態の改善、血液像の正常化）。
- 回復 内分泌機能生殖器系（正常な月経周期の回復）。
- 女性の生殖機能の回復。