腹部の緊急手術でカテーテルを振る。 外科診療における腹腔穿刺の適応と手技
腹腔穿刺は穿刺です 腹壁診断および治療目的のため。
適応症:
腹腔からの体液の排出。これは生命維持に必要な臓器の機能に障害を引き起こし、他の治療法では排除されません (腹水)。
怪我や病気を伴う腹腔内の病理学的滲出液または浸出液の性質を確立する;
横隔膜の破裂が疑われる腹腔内の腹腔鏡検査およびX線撮影中のガスの導入（気腹）;
LS の腹腔の紹介。
禁忌：
腹腔の癒着症、妊娠（後半）。
装置：
トロカール、マンドリンまたは腹部プローブ、外科用メス、局所麻酔用の針と注射器、1 ～ 2 本の絹縫合糸を適用するために必要なすべてのもの (針付き針ホルダー、絹)、抽出液用の容器 (バケツ、洗面器)、厚手の幅広タオルまたはシート。
腹腔を穿刺するために、円筒（カニューレ）からなるトロカールが使用され、その内部には一方の端が尖った金属棒（スタイレット）があります。 スタイレットの反対側の端には、ハンドルと安全シールド ディスクが固定されています。
1. パンクの前に、彼らは解放します 膀胱怪我を避けるために。 同じ日の朝、腸を空にすることをお勧めします（単独で、または浣腸で）。
2. 処置の 20 ～ 30 分前に、患者にプロメドールの 2% 溶液 1ml とアトロピンの 0.1% 溶液 0.5ml を皮下注射します。
3. 患者の位置 - 座って、椅子に背中を支えます。 患者の脚の間の床に液体用の容器が置かれます。
4. 穿刺部位 - 正中線に沿った臍から恥骨までの距離の中央。
5. 前の点で穿刺が不可能な場合 (過去の複数の穿刺、瘢痕組織、皮膚浸軟など)、へそと上前腸骨棘を結ぶ線から内側に 5 cm の点を示します。
6.疑わしい場合、穿刺は超音波制御下で行われます。
7. 穿刺部位の皮膚をヨウ素とアルコールで処理し、ノボカイン溶液で局所麻酔を行います。
8. スタイレット ハンドルが手のひらに、人差し指がトロカール カニューレにかかるように、トロカールを持ちます。 穿刺の方向は、皮膚表面に対して厳密に垂直です。
9. 次に、左手の 2 本の指で皮膚を伸ばし、スタイレット付きのトロカールで皮膚を突き刺します。 同時に、回転掘削運動が行われます。 場合によっては、最初に皮膚をメスで穿刺点で切ります。 腹腔に入る瞬間は、抵抗が突然止まる感覚です。
10. 腹腔に挿入した後、スタイレットをトロカールから取り外します。 トロカールから流れ出る液体は、患者の状態を観察しながら、洗面器またはバケツに集められます（液体が急速に排出されると、腹腔内圧が急激に低下します）。 5〜10mlの液体の一部が研究のために実験室に送られます。 液体の流れが弱まり、徐々に乾くと、胃がタオルやシーツで引っ張られ始め、胃の端が患者の背中の後ろに来ます。 液体の流出を改善することに加えて、この技術は腹腔内圧を高めるのに役立ちます。
11.腹腔からの液体の自由流出は、大網または腸ループによって定期的にブロックされる可能性があります（トロカールの内側の開口部は閉じられています）。 そのような場合、トロカールの内腔を閉じていた器官を鈍いマンドリンまたは腹のあるプローブで慎重に移動させた後、液体が再び自由に流れ始めます。
12. 処置が終了したら、トロカールを取り外します。 穿刺部位をヨウ素、アルコールで処理し、無菌粘着テープで密封します。 場合によっては、広い傷の場合、皮膚に 1 ～ 2 本の絹糸を適用します。 腹部の周りにタオルまたはシーツを結びます。 患者はガーニーで病棟に運ばれます。
合併症：
穿刺部位の感染、腹壁の血管の損傷、腹腔内臓器の損傷。 穿刺を繰り返すと、腹膜の炎症および腸または大網と腹部の前腹壁との融合につながる可能性があります。
「手探りカテーテル」による腹腔穿刺。
スキル実行アルゴリズム:
1. 患者は仰向けに寝ます。 腹部の皮膚を消毒液で処理し、滅菌布で囲みます。
2. 腹部の正中線、へその下 2 cm (この領域に手術痕がない場合) の局所麻酔下で、皮膚および 皮下組織 2 cm の解剖.鈍器で、組織は腹直筋の鞘まで離れて押されます。
3.腹部の白い線（腱膜）を鋭い片歯のフックで持ち上げます（または太い絹の糸で縫って引き上げます）。
3. フック (または縫合糸) の隣で、トロカールを慎重に回転運動で腱膜を通して腹腔内に導入します。 トロカール スリーブからスタイレットを取り外すと、滲出液、血液、または膿がにじみ出る場合があります。
4. 陰性または疑わしい結果の場合、トロカールチューブを通して側孔付きの塩化ビニル製カテーテルを挿入し、内容物を腹腔の浅い部分から注射器で吸引します。
5. より多くの情報を得るために、腹腔洗浄を行うことができます。プローブを通して 500 ml の生理食塩水を注入し、吸引すると、病理学的不純物 (血液、尿、糞便、胆汁) の存在が明らかになり、内臓または腹膜炎の発症。
学士号 節のある
自然な開口部、空洞および関節の穿刺を通して中空器官をプローブすることを含む非手術的外科的操作は、他の臨床分野で広く使用されていますが、外科手術において特に重要になっています。 したがって、これらの操作を実行するための知識と能力は、あらゆる専門の医師、特に一般開業医にとって必要です。
10.1. 膀胱カテーテル法
泌尿器系の機能状態を監視するために、手術前に膀胱カテーテル検査が行われます。 カテーテル挿入には、滅菌ゴム製カテーテル、2 つの滅菌ピンセット、滅菌ワセリン オイル、綿球、フラシリン溶液 1:5000 または 2% 溶液が必要です。 ホウ酸. これはすべて滅菌トレイに置かれます。 手は流水と石鹸で洗い、アルコールで3分間処理します。
女性の膀胱カテーテル法
手を扱う。
マスクを着用してください。
ピンセットで滅菌テーブルから、4 つのボール、ピンセット、ナプキンを滅菌トレイに入れます。
テーブルを閉じます。
ビックスから無菌作業ピンセットで無菌カテーテルを取ります。 作業台の滅菌トレイに入れます。
滅菌ボールを滅菌ピンセットで滅菌フラチリンで湿らせ、バイアルからボールに注ぎます。
ワセリンでカテーテルを治療します。
手袋を着用してください。
患者を仰向けに寝かせ、膝を曲げ、足を広げます。
病気の船とオイルクロスの下に置きます。
左手の I と II の指で大陰唇と小陰唇を分離し、尿道の開口部を露出させます。
無菌のテーブルからピンセットでボールを取り出し、尿道の外部開口部をフラチリンで吸い取り運動で治療します。 使用済みのボールを容器に投げます。
滅菌トレイからピンセットでカテーテルを取り出し、尿道に 3 ～ 5 cm 挿入し、外側の端を容器に下げます。
残りの尿が尿道を洗い流すように、排泄される尿の量が減少して尿道からカテーテルを引き抜きます。
男性の膀胱カテーテル法
患者は、股関節と膝関節で脚を曲げて仰向けに置かれます。 尿を採取するための容器またはトレーを患者の足の間に置きます。 陰茎の頭と尿道の外部開口部の領域は、消毒液を含むボールで注意深く拭きます。 ピンセットを使用して、くちばしから 2 ～ 3 cm のカテーテルを取り出し、ワセリン オイルで潤滑します。 左手で、指 III と IV の間で陰茎を頸部に取り、指 I と II で尿道の外部開口部を押します。 尿道の外口にピンセットでカテーテルを挿入し、ピンセットを動かしながらカテーテルを徐々に進めていきます。 カテーテルを尿道の狭窄部に通す際に、カテーテルを進める際にわずかな抵抗感が生じることがあります。 カテーテルからの尿の出現は、それが膀胱にあることを示します。 尿が排泄されると、その色、透明度、量が記録されます。
柔らかいカテーテルで尿を除去しようとして失敗した場合は、尿道を損傷するリスクがあるため、金属カテーテルを使用した膀胱のカテーテル挿入に頼ります。
10.2. 胃洗浄
細いプローブによる胃のカテーテル検査
胃管の留置は、手術中および手術後の胃洗浄および胃内容物の誤嚥防止のために必要です。 操作は次のように行われます。 細いプローブの先端はワセリン油で潤滑され、鼻腔から咽頭に挿入され、患者に飲み込ませ、食道に沿ってプローブをわずかに進めます。 プローブの最初のマーク (50 cm) に到達すると、プローブの端が胃の噴門に位置します。 お腹がいっぱいになると、その内容物がプローブからすぐに目立ち始め、骨盤に自由に流れ込みます。 プローブをさらに胃の 2 番目のマークまで進め (プローブの端は前庭部にあります)、パッチのストリップで鼻の後ろと側面に固定します。
太いプローブによる胃洗浄
装置：太い胃管、ゴムチューブ、容量 1 リットルの漏斗、洗浄水用のバケツ、室温で 10 ～ 12 リットルのきれいな水の入ったバケツ、舌ホルダー、金属製の指先、ゴム手袋、オイルクロスエプロン。
胃洗浄システムを組み立てます。
自分自身と患者にエプロンを着用し、患者を椅子に座らせ、手を椅子の後ろに置き、タオルまたはシーツで固定します。
患者の後ろまたは横に立ちます。
患者の臼歯の間に金属製のチップまたはマウス エキスパンダーを付けた左手の薬指を挿入し、頭を少し後ろに引きます。
右手で、水で湿らせたプローブの盲端を舌の付け根に置き、患者に飲み込み、鼻から深く呼吸するように促します。
患者が嚥下運動を行うとすぐに、プローブを食道に挿入します（急いで挿入するとプローブがねじれる可能性があるため、これはゆっくりと行う必要があります）。
次のことを覚えておく必要があります。プローブが挿入されたときに、患者が咳をし始め、窒息し、顔がチアノーゼになった場合、プローブは食道ではなく気管または喉頭に入ったため、すぐに取り除かなければなりません。
プローブを目的のマークに合わせ、それ以上の導入を停止し、漏斗を接続して患者の膝の高さまで下げます。 胃の内容物が目立ち始めます。これは、プローブの正しい位置を示しています。
漏斗を膝の高さで少し傾けて持ち、水を注ぎます。
じょうごをゆっくりと上げ、水位がじょうごの口に達したらすぐに、元の位置より下に下げます。その間、導入される水の量は、取り出される量と等しくなるはずです。
じょうごの中身をボウルに注ぎます。
洗浄水がきれいになるまで、この手順を 8 ～ 10 回繰り返します。
次のことを覚えておく必要があります。意識不明の患者への胃洗浄は、咳や喉頭反射がない場合、気管の予備挿管後にのみ行われます。
10.3. 浣腸の洗浄
クレンジング浣腸の適応。
消化器官、骨盤器官の X 線検査の準備として。
大腸の内視鏡検査の準備に。
便秘で、手術前、出産前、中毒で、薬用浣腸を設定する前に。
禁忌。
消化管からの出血。
結腸および 肛門.
直腸の悪性新生物。
消化管の臓器の手術後の最初の日。
肛門の亀裂または直腸の脱出。 シーケンシング。
エスマルクのマグカップに室温の水を 1 ～ 1.5 リットル注ぎます。
ゴムチューブのバルブを開けて水を入れ、バルブを閉めます。
マグカップをラックに掛け、先端にワセリンを塗ります。
患者を左側のソファに寝かせ、脚を膝で曲げ、わずかに胃に近づけます。
手の人差し指と中指でお尻を広げ、 右手先端を肛門に挿入し、直腸に移動します。最初はへその方向に 3 ～ 4 cm、次に背骨と平行に 8 ～ 10 cm 移動します。
バルブを開きます。 水が腸に流れ始めます。
腸に水を導入した後、バルブを閉じて先端を取り外します。
10.4. サイフォン浣腸
設備：長さ1m、直径10mmの2本の太い胃管、容量1リットルの漏斗、室温で10〜12リットルの水、水を洗うためのバケツ、オイルクロス、エプロン、ワセリン。
徴候。
浣腸のクレンジングや下剤の服用による効果の欠如。
口から入った腸から有毒物質を除去する必要性。
腸閉塞の疑い。 シーケンシング。
クレンジング浣腸と同じように患者を寝かせます。
プローブの盲端をワセリンで 30 ～ 40 cm 潤滑します。
患者の臀部を伸ばし、プローブの盲端を直腸に挿入します。
じょうごを接続します。
すすぎ水の最後の部分を注ぎ、ゆっくりとプローブを取り外します。
10.5. 薬用エネマ
下剤浣腸オイル浣腸
装置：梨型バルーンまたはジャネット注射器、通気管、ワセリン、100～200mlの植物油、37～38℃に加熱 シーケンシング。
浣腸後、朝まで起きないように患者に警告する。
梨型のボトルに油を集めます。
ワセリンでガス出口チューブを潤滑します。
患者を左側に寝かせ、脚を曲げて胃に近づけます。
おしりを広げ、ガス出口チューブを直腸に 15 ～ 20 cm 挿入します。
梨型ボトルを接続し、ゆっくりとオイルを注入します。
ガス出口チューブを取り外し、消毒剤に入れます。 容器を石鹸で洗い流してください。
高張浣腸
装置：油浣腸と同じ＋10％塩化ナトリウム溶液50～100ml、20～30％硫酸マグネシウム溶液。
禁忌。
急性炎症性および潰瘍性プロセス 下部セクション結腸、肛門の裂け目。
アクションのシーケンスは、下剤浣腸を設定するシーケンスに似ています。
ガス管
目的：鼓腸で。 シーケンシング。
患者を仰向けに寝かせ、下にオイルクロスを敷く。
脚の間に容器を置きます (容器には水が入っています)。
ワセリンでチューブの丸い端を潤滑します。
チューブを直腸に 20 ～ 30 cm 挿入します (チューブの外端を血管に下げます。糞便もチューブを通して排泄される可能性があります)。
1時間後、慎重にチューブを取り出し、肛門をティッシュで拭きます。
10.6. 腹部穿刺
操作の目的:腹腔の水腫における腹水の排出。
方法論:穿刺は、腹部の正中線に沿って行われます。 穿刺点は、へそと恥骨の間の距離の中央に選択されます。 膀胱は最初に空にする必要があります。 患者は手術台または化粧台に座ります。 手術野はアルコールとヨウ素で処理されます。 腹壁の皮膚と深層は、0.5% ノボカイン溶液で麻酔されます。 穿刺部位の皮膚をメスの先端で切開します。 穿刺はトロカールで行います。 外科医は右手に器具を取り、左手で皮膚を移動させ、トロカールを腹部の表面に垂直に配置し、腹壁に穴を開け、スタイレットを取り外し、液体の流れを骨盤に向けます。 流体抽出中の腹腔内圧の急速な低下を避けるために、崩壊につながる可能性があるため、トロカールの外部開口部は定期的に閉じられます。 さらに助手は腹水が流れ出るようにタオルでお腹を引っ張る。
10.7. 腹腔穿刺
腹腔穿刺は、腔内にドレナージチューブを導入して腹膜を穿刺することです。 穿刺は医師が行います（図10-1）。
米。 10-1.腹腔穿刺技術。
1 - 引かれた合字 軟部組織腹壁; 2 - 腹腔に挿入されたトロカール
適応症:腹水、腹膜炎、腹腔内出血、気腹。
禁忌：凝固障害、血小板減少症、 腸閉塞、妊娠、腹壁の皮膚および軟部組織の炎症。
機器とツール:先のとがったマンドリンで直径3〜4 mmの腹壁を穿刺するためのトロカール、長さ1 mまでのドレナージゴムチューブ、クランプ、容量5〜10 mlの注射器、0.25％ノボカイン溶液、容器腹水採取用、滅菌試験管、包帯、滅菌綿棒、滅菌ピンセット、滅菌縫合糸付き皮膚針、メス、絆創膏。
方法論:医者と助手 看護婦帽子とマスクを着用してください。 手は外科手術の前と同じように扱われ、滅菌ゴム手袋を着用します。 トロカール、チューブ、および皮膚に接触するすべての器具が完全に無菌であることを確認する必要があります。 穿刺は朝、空腹時に行われます 処置室またはドレッシング。 患者は腸、膀胱を空にします。 患者の位置は座っており、右側に横たわっている深刻な状態です。 前投薬として、プロメドールの２％溶液１ｍｌおよびアトロピンの０．１％溶液１ｍｌを研究の３０分前に皮下投与する。
腹壁の穿刺は、へそと恥骨の間の距離の中央で腹部の正中線に沿って、または腹直筋の端に沿って実行されます（穿刺の前に、空きがあることを確認する必要があります腹腔内の液体）。 穿刺部位の消毒、前腹壁の浸潤麻酔、頭頂腹膜の後。 腹部臓器への損傷を防ぐために、厚い結紮糸で腹壁の腱膜をフラッシュすることをお勧めします。 左手で穿刺部位の皮膚をずらし、右手でトロカールを挿入します。 場合によっては、トロカールを導入する前にメスで皮膚を小さく切開します。 トロカールが腹腔に浸透した後、マンドリンが取り除かれ、液体が自由に流れ始めます。 彼らは分析のために数ミリリットルの液体を取り、塗抹標本を作成し、次にトロカールにゴムチューブを取り付け、液体が骨盤に流れ込みます。 液体はゆっくりと放出する必要があります（1リットルで5分間）。この目的のために、ゴムチューブに定期的にクランプを適用します。 液体がゆっくりと流出し始めると、患者はわずかに左側に移動します。 腸のループでトロカールの内部開口部が閉鎖されたために液体の放出が停止した場合は、腸が移動して液体の流れが回復するまで、慎重に腹壁を押す必要があります。 この合併症を防ぐために、液体の除去中に、アシスタントは幅の広いタオルで胃をしっかりと締めます。 液体を除去した後、トロカールを除去し、穿刺部位の皮膚に縫合糸を適用 (またはクレオールを含む滅菌スワブでしっかりと密封)、圧力無菌包帯を適用し、腹部にアイスパックを配置し、厳格なパステル養生法が規定されています。 穿刺後も患者のモニタリングを継続する必要があります。 早期発見合併症の可能性があります。 合併症。
無菌および消毒の規則違反による腹壁の痰。
腹壁の血腫の形成または腹腔の出血を伴う腹壁の血管の損傷。
穿刺による腹壁への空気の浸透による腹壁の皮下気腫。
腹部臓器の損傷。
穿刺穴を介して腹腔から液体が放出されること。これは、創傷および腹腔への浸潤のリスクに関連しています。
10.8. 胸膜穿刺
徴候。で 健康な人の 胸膜腔 50mlまでの液体です。 肺および胸膜の疾患では、炎症性または浮腫性の液体が胸膜シートの間に蓄積する可能性があり、これは患者の状態を悪化させ、ときに除去されます 胸膜穿刺. 胸腔内に少量の液体がある場合、患者は診断を受けます。
穿刺して、蓄積した液体の性質とその中の病的細胞の存在を判断します。 診断を明確にするため、および胸膜腔から液体内容物を除去するために、胸膜の穿刺（穿刺）が行われます。 治療目的のために、胸膜穿刺は滲出性および化膿性胸膜炎、血胸に適応されます。
機器とツール。このような穿刺には、20 mlの注射器と、長さ7〜10 cm、直径1〜1.2 mmで、先端が鋭く面取りされた針が使用され、ゴムチューブを介して注射器に接続されます。 接続チューブには特別なクランプが適用され、穿刺中に空気が胸腔に入らないようにします。 実験室での研究には、2 ～ 3 個の試験管が必要です。 さらに、スライド ガラスが用意されています。 ヨウ素、アルコール; コロジオン、綿棒、綿棒、ピンセット付きの滅菌トレイ。 弱い患者で失神した場合のアンモニア、コルジアミン。
方法論。穿刺は医師が行います（図10-2）。 患者は椅子にまたがって座り、椅子の後ろを向いています。 枕は背中の端に置かれ、患者は肘で腕を曲げて寄りかかります.頭はわずかに前方に傾けるか、手を下ろすことができます. 体幹は穿刺側とは反対側にやや傾いている。 時々、彼らは患者に腕を胸の上で交差させるか、反対側の肩の頭の穿刺の側に手を置くように勧めます。 胸膜腔から液体を除去するために、後腋窩線に沿った第8肋間腔で穿刺を行い、鎖骨中線に沿った第2肋間腔で空気を除去します。 胸膜嚢に自由胸水がある場合、穿刺は空洞の最下点、または物理的および放射線学的検査によって確立された液面より下で行われます。 胸膜は通常、打診のくすみの中心で穿刺され、後腋窩線または肩甲骨線に沿った第 7 または第 8 肋間腔でより頻繁に穿刺されます。 慎重にエチル アルコール、ヨウ素溶液で皮膚を殺菌します。 穿刺は、に従って行われます
肋間血管や神経への損傷を防ぐ肋骨の上端。 まず、ナースがノボカイン溶液を使い捨て注射器に吸い込み、局所麻酔を行います。 軟部組織の局所麻酔の後、針の「失敗」の感覚によって感じられる胸膜が突き刺されます。 この時点で、看護師は 2 つのタップを備えたティーで構成されるシステムを組み立てており、そのうちの 1 つは注射器に接続され、もう 1 つは Bobrov 装置に接続されています。 胸膜の穿刺後、胸膜腔の内容物が注射器に吸い込まれます。 看護師はアダプターを切り替えて、
米。 10-2.胸膜穿刺
注射器を針に接続しているバルブが閉じ、バルブが開いてボブロフ装置につながるチューブに入り、そこで液体が注射器から放出されます。 この手順は何度も繰り返されます。 同時に、看護師は、医師の命令で、脈拍と呼吸数を数え、血圧を測定します。
胸膜穿刺の最後に、看護師は医師にアルコールで湿らせた綿球を渡し、穿刺部位を消毒します。 次に、滅菌ナプキンを貼り、粘着テープで固定します。 処置の終了後、患者は椅子に乗って病棟に運ばれ、勤務中の看護師が包帯の状態を含め、日中の患者の状態を監視します。
穿刺後、胸膜内容物は、特別にラベル付けされた試験管またはペトリ皿に入れて、すぐに検査室に送られます。
胸水は、患者の名前と研究の目的を示す滅菌試験管に入れて分析のために送られます。 胸腔内に液体が大量に蓄積すると、ポテン装置（胸膜吸引器）を使用できます。 この装置は、容量が 0.5 ～ 2 リットルのガラス製の容器で、上部に容器の首を覆うゴム栓が付いています。 金属チューブがコルクを通過し、コルクは外側で 2 つの膝に分割され、タップで閉じられます。 片方の肘で容器から空気を吸い込み、容器内に負圧を作ります。 もう一方の膝は、胸腔内にある針にゴムチューブで接続されています。 胸膜吸引器のプラグに 2 本のガラス管が挿入されることがあります。短い方はゴム管を介してポンプに接続され、長い方は針に取り付けられたゴム管に接続されます。
気胸における胸膜穿刺の特徴。液体の吸引に加えて、胸腔の穿刺が緊急の適応症の場合に必要になる場合があります。 自然気胸. 気胸を伴う胸膜の穿刺は、鎖骨中線に沿った 2 番目または 3 番目の肋間腔で行う必要があることを再度強調しておく必要があります。 手順の手法は、上記の手法と変わりません。 非弁膜性気胸では、空気は注射器または胸膜吸引器で（慎重に）胸腔から吸い出されます。 弁性気胸では、吸気中に空気が常に胸膜腔に入り、逆流がないため、穿刺後、チューブをクランプせず、空気の排出を残し、患者を外科部門に緊急に搬送します。
10.9. 胸腔の肋間ドレナージ
ビューラウで
徴候。慢性胸膜膿胸。 麻酔。局所麻酔。
操作技術。手術の前に、胸膜の診断穿刺が行われます。 ドレナージ用に指定された場所の肋間腔に沿って長さ 1 ～ 2 cm の皮膚切開を行い、この切開部から直径 0.6 ～ 0.8 cm のトロカールを挿入し、肋間腔の軟部組織を回転させます。スタイレットを取り外し、トロカール チューブの内腔にポリエチレン ツリーを挿入します。
対応する直径を 2 ～ 3 cm の深さまで押し込み、排水口の外端を Kocher クランプで閉じます。 左手でドレナージを固定し、右手でトロカールチューブを胸腔から抜き取ります。 次に、2 番目の Kocher クランプを皮膚表面近くのポリエチレン排水に適用します。 最初の Kocher クランプを取り外し、トロカール チューブを取り外します。 ドレナージ チューブは、バンドエイド (または縫合結紮糸) で皮膚に固定され、体の周りに編組で結ばれます。 ドレーンの自由端は、ガラスカニューレで長さ約1mのポリエチレンチューブに接続されています。
胸腔からの膿の流出を引き起こすために、ポリエチレンチューブの端は、患者の胸の高さより下に設置された消毒液の入った容器に浸されます。 さらに、吸入中に容器から患者の胸膜腔に空気または液体が吸い込まれるのを防ぐために、端で解剖されたゴム手袋の指がチューブの端に置かれます。
胸腔内を陰圧にし、膿の流出を容易かつ確実にするために、3 本のボトルからなるシステムからなる Perthes-Gartert 装置を使用することができます (図 10-3)。
以前は、チューブのシステム全体がある種の消毒液で満たされていました。 チューブの自由端は、消毒液の入った容器に下げられます。 現在、胸膜腔からの積極的な吸引のために、20 mm Hg の真空を作り出す産業設備が使用されています。 残念ながら、それらの使用は大規模な総合病院でのみ経済的に実現可能です。
米。 10-3.胸腔内容物の排出と吸引
10.10. 空洞とフィスチュラのプロービング
空洞と瘻孔のプロービングは、外来で使用できる最も簡単な研究方法です。 プローブの助けを借りて、キャビティのサイズと内容、方向と範囲を決定できます
瘻孔の通路、それらの存在 異物. プローブは、無菌の規則に従って滅菌されます。 プローブは、調査対象の空洞またはチャネルの意図した形状に従って事前にモデル化されます。 患者は、プロービングに便利な位置に置かれます。これは、瘻孔の経過によって決まります。 ほとんどの場合、瘻孔は、肛門、尾骨、および術後の傷で調査されます。 プローブは 3 本の指 (親指、人差し指、中指) で取り、瘻孔の外部開口部に挿入します。 慎重に、暴力を振るうことなく、ゆっくりとプローブを管内に導きます。 障害がある場合、彼らはその原因を突き止めようとします。 原因が異物である場合、後者は、固い物体の感覚と叩いたときの金属音によって決定されます。 湾曲した運河では、意図した運河の形状に従ってプローブを取り外して改造することができます。 このメソッドは、染料 (メチレン ブルー) と放射性物質 (水溶性造影剤) の導入と組み合わせることができ、研究の情報量が増加します。 プローブの助けを借りて、さまざまなことが可能です 医療処置: さまざまな薬を含むタンポンとドレーンを瘻孔や空洞に導入する。
プローブ- 空洞とその内容物、ならびに自然および病理学的プロセスの結果として形成された人体の通路、通路を研究するために設計された器具。 ロッドは、カッティングガイドやダイレーターとしても使用されます。
プローブの設計、製造のための形状および材料は、その目的によって異なります。 プロービングの場合、プローブは曲げやすい金属で作られ、プローブ - 導体は曲げと通常の硬度の金属で作られ、空洞の内容を調べるためにゴムで作られています。 外科手術では、腹部と溝のあるプローブが使用されます。 腹の付いたプローブ (図 10-4) は、長さ 15 ～ 20 cm、厚さ 2 ～ 3 mm の曲がりやすい丸い金属棒で、一端または両端が棍棒状に肥厚しています。 クラブ型の肥厚が一方の端のみにある場合、もう一方の端は、ハンドルとして機能するプレート、またはゴム製の排水管が付いた糸が結ばれている目で終わります。 このようなプローブは、正しい方向に排水を行うために使用されます。
耳鼻咽喉科では、ロッドに対して異なる角度に配置されたハンドルでボタンプローブが使用されます。 婦人科 - 長くて曲がりやすい、金属製のボタン型のプローブで、糸と数字の有無にかかわらず。 溝付きプローブ（図 10-5）は、長さ 15 ～ 20 cm、幅 3 ～ 4 mm の曲げ金属でできた溝で曲げられた金属板です。
プローブの一方の端は丸みを帯びており、もう一方の端には中央に切り欠きのある金属板が取り付けられています。 プレートはハンドルとして機能し、さらに小帯を切開する操作中に舌を固定および保護するために使用されます。 溝付きプローブは、包茎、絞扼性ヘルニア、腸閉塞などで、手術中に狭い拘束リングを切断する際の切断器具の導体としても使用されます。リングは、下に挿入されたプローブの溝に沿って切断されます。指輪。 これにより、切断から保護されます
米。 10-4.ボタンプローブ
米。 10-5.溝付きプローブ
軟部組織を取り囲む器具。 溝付きプローブの溝に沿って、瘻孔も切開されます。 同じ目的で、溝付きの Kocher プローブ (図 10-6) が使用されます - 丸みを帯びたエッジを持つ金属の剛性プレートです。 プローブの 3 分の 1 は、楕円形のわずかに凹んだプレートで、凹面に 3 つの縦方向の溝があります。 プローブの先細りの端には、結紮糸が通されている穴があります。 プローブの残りの 3 分の 2 は、ハンドルとして機能する幅の広いプレートで占められています。 Kocher プローブは、組織 (筋肉、筋膜) の鈍的分離と、甲状腺の手術中、虫垂切除術中などの層ごとの解剖にも使用されます。
米。 10-6.溝付きコッヘルプローブ
眼科では、涙管の場合、細い円筒形の毛むくじゃらの両面プローブが主に拡張器として使用され、その中央には使いやすいように薄い金属板がはんだ付けされています（図10-7）。 唾液管のプロービングにも同じプローブが使用されます。
米。 10-7.アイプローブ
10.11. 穿刺関節
徴候。関節穿刺は診断および治療目的で使用され、内容物 (浸出液、血液) の性質を判断し、関節腔からこの内容物を除去し、消毒液を導入します。
抗生物質。 穿刺には、太い針を備えた 10 ～ 20 グラムの注射器が使用されますが、細いトロカール (膝関節用) はあまり使用されません。 関節の穿刺の前に、外科的介入と同様に、器具、外科医の手、および手術野が準備されます。
麻酔 - 局所ノボカイン麻酔。 関節の穿刺を行うには、針を刺す前に、指でこの場所の皮膚を横に動かすことをお勧めします。 これにより、針が取り除かれ、皮膚が所定の位置に配置された後、創傷チャネル（針が通過した場所）の湾曲が達成されます。 創傷チャネルのそのような曲率は、針が取り除かれた後に関節の内容物が流出するのを防ぐ。 関節包の穿刺を示す感覚が現れるまで、針をゆっくりと進めます。 手術の終了後、針をすばやく取り除き、穿刺部位をコロジオンまたは石膏で密封します。 手足は石膏ギプスまたは添え木で固定する必要があります。
10.11.1. 上肢関節の穿刺
肩の穿刺
指示されている場合、肩関節の穿刺は、前面と背面の両方から実行できます。 前方から関節を穿刺するため、肩甲骨の烏口突起を触ってその真下に穿刺します。 針は、烏口突起と上腕骨頭の間で 3 ～ 4 cm の深さまで後方に進めます。 メートル。 棘上筋。針は烏口突起に向かって前方に 4 ～ 5 cm の深さまで通します (図 10-8 a)。
米。 10-8.肩 (a)、肘 (b)、手首 (c) 関節の穿刺
肘の穿刺
腕が曲がっている 肘関節直角に。 針は側縁の間の後ろから注入されます 肘頭と下端 上腕骨外側上腕骨、半径の頭の真上。 関節の上反は、肘頭の先端の上に穴を開け、針を前後に動かします。 肘頭の内側縁に沿った関節穿刺は、尺骨神経への損傷のリスクがあるため使用されません (図 10-8 b を参照)。
手首関節の穿刺
手掌表面の関節包は 2 層の屈筋腱によって皮膚から分離されているため、背梁表面は穿刺のためのよりアクセスしやすい場所です。 注射は、橈骨と尺骨の茎状突起を結ぶ線と、腱の間の隙間に対応する第2中手骨の延長である線との交点の関節領域の背面に行われます。 メートル。 伸筋ポリシス・ロングス et m. 伸筋インジケーター(図 10-8 c を参照)。
10.11.2. 下肢関節の穿刺
膝関節の穿刺
適応症:関節内出血、関節内骨折。
技術。アルコールとヨウ素で皮膚を治療します。 膝蓋骨の外側から、0.5% ノボカイン溶液で皮膚を麻酔します。 針は、膝蓋骨の後面に平行に向けられ、関節に突き刺されます。 シリンジは関節から血液を排出します。 関節内骨折がある場合は、血液を除去した後、ノボカインの1％溶液20mlを関節に注射して骨折部位を麻酔します（図10-9）。
米。 10-9。膝関節の穿刺
膝関節の上部反転の穿刺は、膝蓋骨の基部の外側縁で最も頻繁に行われます。 針は、大腿四頭筋の腱の下で太ももの軸に対して垂直に 3 ～ 5 cm の深さまで進められ、この点から膝関節を穿刺することもできます。 この場合、針は、膝蓋骨の後面と大腿骨の骨端の前面との間で下方かつ内側に向けられる。
技術と無菌に準拠した合併症は観察されません。
股関節の穿刺
股関節の穿刺は前面と側面から行うことができます。 注入点を決定するために、確立されたジョイント プロジェクション スキームが使用されます。 これを行うには、大転子から蛹靭帯の中央まで直線を引きます。 この線の中央が大腿骨頭に対応します。 このようにして確立されたポイントで、大腿骨頸部に到達するまで、太ももの平面に対して垂直に4〜5 cmの深さまで針を注射します。 次に、針をやや内側に向けて深く動かし、関節腔に突き刺します（図10-10）。 関節の上部の穿刺は、太ももの長軸に対して垂直に針を通すことによって、大転子の先端の上でも行うことができます。 針が組織を貫通するとき、針は大腿骨頸部に寄りかかります。 針を少し頭側（上）に向けることで、関節に入ります。
米。 10-10。股関節の穿刺。
a - 股関節の穿刺のスキーム; b - 股関節の穿刺技術
足首の穿刺
足首関節の穿刺は、外面または内面から行うことができます。 穿刺点を決定するために、共同投影スキームが使用されます (図 10-11 a、b)。 関節の外面に沿った穿刺点は、外果の頂点から 2.5 cm 上、そこから 1 cm 内側 (外果と関節の間) です。 メートル。 長趾伸筋）。関節の内面に沿った穿刺点は、内果の 1.5 cm 上、内果から 1 cm の位置にあります (内果と関節の間)。 メートル。 長趾伸筋）。目的の部位の軟部組織に麻酔をかけた後、距骨と足首の間に針を挿入して関節に穴を開けます。 関節腔から体液または血液を取り除き、必要に応じて医薬品（抗生物質、防腐剤）を導入します。
徴候。この手順は、診断および治療目的で実行されます。
診断目的で：腹部臓器の腹腔鏡検査または超音波検査を実行できない場合に、腹腔内の血液の存在を検出します。
治療目的：腹水の排出。
禁忌。 1.腸閉塞。
2. 妊娠。
3.血液凝固障害：血友病、血小板減少症、DIC症候群など
4.可用性 炎症性疾患前腹壁：膿皮症、せつ、痰など
技術。背中の患者の位置。 操作を実行する前に、膀胱を空にするか、フォーリーカテーテルを挿入する必要があります。
診断テスト。前腹壁を消毒剤で治療した後、局所麻酔を行い、へそと恥骨の中間の腹部の正中線に沿った点に注射器で針を注射して麻酔します。層状に、腹膜の奥深くまで。 メスを使用して、最大 1 ～ 1.5 cm の皮膚と腹直筋の腱膜を切開します。 この切開を通して、トロカールを使用して腹膜に穴を開け、腹腔内に侵入します。 トロカールのスタイレットが取り外され、ゴムまたはポリ塩化ビニルのチューブがそのチューブを通して小さな骨盤の方向に挿入されます - 「手探りカテーテル」。 注射器で「ボーリングカテーテル」から少量（5～10ml）の無菌液を注入し、吸引します。 腹腔内に血液または胆汁がある場合、吸引された液体は血液または胆汁と混合され、緊急手術の兆候となります。 吸引された液体に不純物が存在しない場合、カテーテルはコントロールドレナージとして 1 日か 2 日腹腔内に残されます。
治療穿刺。治療用穿刺のテクニックは、診断テストと同じです。 トロッカーチューブに PVC チューブを挿入した後、トロッカーチューブを抜去すると、腹腔内に残ったドレナージに腹水が自由に流れます。 患者の虚脱状態につながる可能性がある腹腔内圧の急激な低下を避けるために、チューブを2〜3分間定期的につまむ必要があります。 腹水の排出が終了したら、チューブを取り外し、皮膚の傷を絹の結紮糸で縫合するか、チューブを腹腔内に 3 ～ 4 日間放置して、蓄積した液体を制御および排出します。
合併症. 1.腸または膀胱の穿孔。
2.腹腔内出血を伴う上腹部または腸間膜血管の損傷。
3. 操作中または操作後の動脈性低血圧の発症。
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CTスキャン
X線CTは現在、実質臓器および後腹膜腔の血腫、腹部外傷における異物の検出において重要な位置を占めています。 ヘリカル CT を使用すると、スキャン時間を短縮し、高解像度のボリューム画像を取得できます (図 53-3、53-4)。米。 53-3. スパイラルX線CT。 後腹膜血腫。
米。 53-4。 スパイラル CT。 左腎臓の破裂。 出血は、脾臓周囲腔および左腎周囲腔に見られます。 左腎臓の上極の灌流はありません。 血流は、左腎臓の後ろの小さな部分でのみ行われます。
さらに、この方法では、コントラストを使用してさまざまな臓器の血管構造と管を視覚化できます。 同時に、息を止めることができない重病患者では、解釈を困難にし、患者を診察する時間を増やすアーティファクトが現れることがあります。
緊急調査を組織するときは、次の基本原則に従う必要があります。
- 脳、内臓、骨格に損傷を負ったほとんどすべての患者は、損傷とその合併症を診断し、治療の有効性を評価するために緊急X線CTを必要とします。
- 緊急CTの禁忌は、身体の重要な機能の急激な違反と大量の出血の存在に軽減され、即時の外科的介入が必要になります。
- 患者の状態が安定したら、他の研究方法では可視化できなかったり、緊急手術の際に修正できない臓器や構造の状態を調べるために、遅延 X 線 CT が必要になります。
- 緊急 X 線 CT は、できるだけ迅速に実行する必要があります。 治療手段の実施を妨げてはなりません。
- 緊急CTスキャン中に得られた情報は、最も合理的な治療戦術を決定することを可能にする臨床、実験室、および機器のデータと比較する必要があります.
選択的血管造影
選択的血管造影法は、腹腔および後腹膜腔の実質器官への損傷の診断を明確にするために使用されます。 不明な場合は動脈造影が適応となる 臨床写真肝臓、脾臓、腎臓、膵臓への損傷の疑い。 器内血腫および被膜下血腫に特に有益です。 臓器や血管からの出血で、場合によっては血管内止血を行うことができます。 血管造影には、特殊な X 線装置 (血管造影ユニット) と訓練を受けた専門家が必要です。腹腔穿刺および腹腔鏡検査
腹部外傷は、損傷の程度や生命を脅かす合併症の存在について信頼できる結論を出すことができない、非常に貧弱で消失した症状を伴うことが多い、さまざまな臨床症状によって特徴付けられます。 最新の非侵襲的研究方法を使用しても、正しい外科的戦術を決定するのに十分な情報が常に得られるとは限りません。 これらの場合、追加の侵襲的診断方法 - 腹腔穿刺および腹腔鏡検査が支援を提供できます。 これらの方法は、保守的な動的観察、低侵襲介入、または開腹術のどれがより適切かという問題が決定されている場合に使用されます。 当然のことながら、被害者の生命を直接脅かし、緊急手術を必要とする怪我の存在に関しては、このように診断を明確にすることはお勧めできません。疑わしいケースでは、腹部と骨盤の貫通傷の負傷および表現されていない症状の満足のいく状態で、または逆に、犠牲者の深刻な状態で、さまざまな解剖学的領域の損傷を組み合わせた場合、 臨床症状腹腔や骨盤の臓器への損傷が軽度の場合は、診断用の腹腔鏡検査を行うことができ、それが不可能な場合は、診断用の腹腔鏡検査を行うことができます。 これらのメソッドの情報量は非常に高いです。
腹腔穿刺法
背中の犠牲者の位置。 腹部の正中線、へその下 2 ～ 3 cm、局所浸潤麻酔下で、皮膚および皮下脂肪組織を腱膜まで切開し、切開の長さは 2 ～ 3 cm です。腹壁アップ。 次に、前腹壁の表面に対して45°の角度でトロカールを使用して、「失敗」が感じられるまでドリル動作で突き刺します（図53-5）。
米。 53-5. 腹腔穿刺中にトロカールを腹腔内に導入するスキーム。
スタイレットが取り外され、カテーテルが腹腔に挿入されます。カテーテルは、左右の心気膜、腸骨領域、および小さな骨盤の空洞に連続して挿入されます。 血液、腸内容物、胆汁または尿のカテーテルを介した吸引は、腹腔または骨盤の対応する器官への損傷を示します。 腹腔から病理学的内容物が得られない場合は、最大 1 リットルの無菌の 0.9% 塩化ナトリウム溶液をカテーテルから腹腔に注入し、腹腔を吸引します。 吸引された溶液の色が変わらない場合は、カテーテルを腹腔内に最大 12 時間放置して、その後カテーテルを通過する内容物の性質を監視することをお勧めします。腹腔内の血液または中空器官の内容物の有無。 血液、胆汁、腸内容物、または尿を受け取ったら、出血を止めたり、内臓の損傷を修復したりするために、緊急の開腹手術が必要です。 同時に、骨盤または脊椎の損傷を背景にした、および後腹膜血腫の存在下での、わずかに血液で汚れた吸引液は、開腹術の適応ではありませんが、追加の診断手段が必要です。
腹腔穿刺と腹腔鏡検査は、腹部臓器に対して以前に行われた外科的介入の場合、相対的な禁忌があることに留意する必要があります。 残念ながら、腹腔穿刺は、後腹膜器官の損傷および後腹膜血腫の形成の場合にはあまり有益ではありません。横隔膜のドーム、肝臓の後面、胃の後壁および膵臓。 さらに、胸腹部の損傷の場合に腹腔穿刺のために腹腔に空気を導入すると、呼吸が劇的に悪化する可能性があり、骨盤骨または脊椎の骨折により、腹腔のより完全な修正に必要な体の回転が制限されます。
ビデオ腹腔鏡検査
腹部外傷患者の複雑な診断例で最も有益な方法は、ビデオ腹腔鏡検査です。彼女は示されています：
- で負傷した 閉鎖損傷包括的な診断の後、外科的介入の疑わしい徴候が残っている腹部 - 推定量が500ml未満の腹腔内の遊離液体の存在、あいまいな腹膜症状;
- 冷兵器による前腹壁の複数の（5つ以上の）創傷の存在下で腹部開放損傷を負い、これらの創傷の性質（貫通しているかどうか）に関する臨床的および機器的データがない患者、ビデオ腹腔鏡検査の目的は頭頂腹膜を修正する;
- 一次検査中に全長にわたって創傷チャネルの修正を行うことが不可能な場合 外科的治療傷および貫通性の臨床的および機器的データの欠如（研究の目的は壁側腹膜の修正です）;
- 腹部器官への損傷の臨床的および器具的徴候のない腹壁の穿通性創傷が証明されている。
ビデオ腹腔鏡検査は、呼吸器および血行動態の障害には禁忌です。 このような状態で腹腔内にガスを吹き込むと、患者の状態はさらに悪化し、十分な気腹が得られないため、腹部臓器を完全に修正することができなくなります。 腹膜炎、腹腔内の遊離ガスの存在、500 mlを超える量の腹腔内出血（腹腔内出血および超音波データの臨床像による）、つまり、中空器官への外傷または実質器官への重大な損傷を示す症状。 腹部臓器および癒着性疾患の本格的な低侵襲的修正の実施を除外します。 横隔膜破裂が疑われる場合、緊張性気胸が急速に進行し、犠牲者が死亡する可能性があるため、気腹術の施行は絶対に禁忌です。
腹腔鏡トロカールの導入は、腹腔穿刺と同じ方法で行われます。 トロカールの導入後、スタイレットを取り外し、ライトガイドで照明器に接続された光学チューブを挿入します。 研究に必要な気腹は、トロカールの特別なバルブを通して空気、二酸化炭素、または亜酸化窒素を導入することによって適用されます。または、腹腔鏡セットに含まれる特別なベレス針を使用して、左腸骨領域に腹腔をさらに穿刺します。
腹部臓器の詳細な検査を行うには、手術台上の患者の位置を変更することができます。 左側の位置では、盲腸と結腸の上行部、結腸の右半分、肝臓を含む右側の側管を調べることができます。 この位置にある腺は左側にずれています。 患者が右側に配置されると、下行結腸のある左側の側管が利用可能になります。 複合外傷患者では、手術台の位置が強制されることが多く、腹部臓器の詳細な検査が困難になります。 骨盤骨の骨折の場合、原則として、腹腔内に膨らんだ大きな後腹膜および腹膜前血腫が検出されます。 まれに、拡大していない損傷した脾臓を検査することが可能です。 彼女の怪我についての結論は、間接的な兆候、つまり左外側管内の血液の流れと蓄積によってなされます。
この臓器のほとんどは検査に適しているため、損傷した肝臓からの出血はより簡単に検出されますが、肝臓の後面の裂け目は見えません. これらの場合の破裂の診断は、右肝下腔と右外側管への血液の蓄積に基づいています。 小さな骨盤の境界での血中濃度は、かなり大量の失血（0.5リットル以上）を示しています。 腸のループの間にのみ血液が存在すると、0.3〜0.5リットル未満の失血が発生する可能性があります。 腹腔内の淡黄色の液体は、膀胱の腹腔内部分への損傷の疑いを引き起こします。 診断を明確にするために、塩化メチルチオニニウム（メチレンブルー）の溶液を膀胱腔に導入する必要があります。 腹腔内に着色された溶液が現れると（5〜10分後）、膀胱壁の損傷の診断が明らかになります。 腹腔内の濁った液体の存在は、腸への損傷の疑いを引き起こします。
診断開腹術
診断的開腹術は、腹部臓器および後腹膜腔の損傷を認識する際の疑問を解決するための信頼できる方法です。 これは、すべての臨床、放射線 (ハードウェア) および機器 (腹腔穿刺および腹腔鏡検査) の診断方法が使い果たされたときに使用されます。 腹腔および後腹膜腔への損傷を認識するために使用される診断開腹術へのこのアプローチは、この手順が安全ではないという事実に基づいています。診断開腹術が示されています：
- 進行中の腹腔内出血の疑いがある;
- 超音波、腹腔穿刺、腹腔鏡検査などの詳細な検査にもかかわらず、重篤な状態にある付随する損傷を伴う患者の腹腔内臓器への損傷を排除することが不可能な場合;
- 患者の満足のいく状態で、2〜3時間以内に行われた積極的な検査（特別な方法を含む）が腹部臓器への損傷についての疑いを解決しない場合;
- 傷の最初の外科的治療中に特定された貫通傷を伴う。
腹腔と後腹腔の検査は一貫して慎重に行われます。 腹腔を開いた直後に、検出された血液は、その後の再注入のために防腐剤を含む事前に準備された滅菌容器にすばやく吸引されます。 血液を除去するときは、できるだけ早く出血源を特定し、指で押してすぐに止め、一時的な止血クランプを適用する必要があります。 まず、肝臓、脾臓、腸間膜の検査が行われます。 生命を脅かす大量の出血には明確な原因があり、直ちに止めなければなりません。 出血が一時的に止まった後、後壁を含めて胃を順次検査します。 これを行うために、それらは胃結腸靭帯を通ってスタッフィングバッグに浸透し、膵臓を検査することができます。 次に、腸、膀胱、後腹腔、腎臓、および横隔膜が順次監査されます。
腹腔内に胃や腸の内容物が見つかった場合は、十二指腸襞から始めて腸全体を検査し、修正のためにループごとにループを徐々に慎重に取り除きます。 傷や血腫が見つかった腸の領域は、柔らかいクランプで固定されたナプキンで一時的に閉じられます。
所見に応じて、損傷した臓器に対して外科的介入が行われます。 開腹術は、腹腔の完全な衛生状態で終了し、シリコン ダブル ルーメン チューブを使用して、前腹壁の別々の切開穿刺を通して腹腔を排出します。 腹部タンポナーデの兆候がない場合は、手術創をしっかりと縫合します。
説明されている診断方法に加えて、ダイナミックシンチグラフィー、MRIなど、限られた適応症のためにいくつかの他の方法が臨床診療で使用されています.
なので。 エルモロフ
米。 20. 腹水の腹腔穿刺技術。
米。 21.腹水の場合の腹腔の穿刺部位の選択。
腹腔穿刺、器具、適応症、手技
腹腔穿刺これは、診断および治療目的での腹壁の穿刺です。 この操作は示されています：重要な臓器の機能に障害を引き起こし、他の治療手段（腹水）によって排除されない体液の腹腔内の蓄積の場合、腹腔内の病理学的滲出液または浸出液の確立怪我や病気、腹腔鏡検査中のガスの導入、および腹腔のX線撮影（横隔膜破裂の疑いあり）。
禁忌、腹腔の癒着症、妊娠（Ⅱ半分）。
腹腔穿刺用テクニカル アクセサリー: 腹壁の麻酔用の細い針と0.25〜1.0％ノボカインの溶液を備えた5〜10mlの容量の注射器; メス; ドレッシング材（ガーゼボールとナプキン）; 縫合用針ホルダー、針と絹糸。 実験用の試験管とスライドガラス 実験室での研究除去された液体; トロカール - チューブ - カニューレとその内部に配置されたスタイレットで構成される金属シリンダー。 スタイレットとカニューレチューブは一体型でなければなりません。 d = 4 ～ 6 mm。
腹腔穿刺キットには以下が含まれます：
外科用はさみ
解剖ピンセット
外科用ピンセット
ニードルホルダー
トロカール
実行テクニック
: 穿刺の好ましい場所は、腹部の正中線のへその下 2 ～ 3 cm です。この領域に手術の傷跡がない場合です。 疑わしい場合には、穿刺は超音波ガイド下で行われます。 穿刺前に、患者の膀胱を空にする必要があります。
1. 腕と背中をサポートしながら脚を下げた患者の位置。
2. スキントリートメント（アルコール、ヨウ素）。
3. ノボカインの0.5〜1.0％溶液による麻酔は、穿刺点で行われます。
4. メスによる皮膚切開 5 ～ 10 mm
5. スタイレット ハンドルが手のひらに、人差し指がトロカール カニューレにかかるように、トロカールを取ります。 穿刺の方向は、皮膚表面に対して厳密に垂直です。
6. ゆっくりと断固として、腹壁を突き刺します（腹腔に入った瞬間-抵抗が突然止まる感じ）。
7. スタイレットが取り外されます。
8. 必要に応じて、使い捨てシステムの「手探りカテーテル」をチューブに挿入します。
9. トロカールカニューレは腹腔から取り除かれます。
10. 創縁の治療、皮膚縫合、無菌包帯
米。 22. 腹腔穿刺中の前腹壁の穿刺点
（数字「1」は前腹壁の穿刺点を示します。肝臓の円形靭帯の投影は陰になっています）。
開腹術に必要なすべての器具の選択
開腹術– 手術、全身または局所麻酔下で、腹部器官へのアクセスを得るために腹壁の解剖。 クロルヘキシジンによる手術野の2回の治療。
米。 23.開腹術中の前腹壁の切開のスキーム。
組織を解剖するには、次のものが必要です。 メス、電気、超音波、またはレーザーのはさみができます。
ステッチの場合:針ホルダー、針、糸。
処理の場合:ヨウ素、アルコール、クロルヘキシジン、無菌包帯。
止血のために：ピンセット、クランプ（ソフト、ハード）。
生地を伸ばすには:さまざまなダイレーターとフック、腹部ミラー。
マテリアルを修正するには:くわ。
開腹手術用キットには以下が含まれます：
滅菌メスの刃
標準メスハンドル
外科用はさみ
解剖ピンセット
外科用ピンセット
持針器
鉗子解剖学的ストレート
湾曲解剖鉗子
ナプキンクリップ
タンポン クリップ ストレート
リトラクター
ボタンプローブ
吸引管
止血クランプ
また、開腹時に「ミニアシスタント」セットを使用できます（図 24 を参照）。
米。 24.「ミニアシスタント」を設定します。
生検、適応症、伝導の種類。 生検に必要なすべての選択、その実施手順
定義: 生検 （ギリシャ語の「βίος」-生命と「όψη」から-私は見ます）は、細胞または組織を体内から採取し、顕微鏡検査を行う研究方法です.
生検の種類:
切除生検 - 外科的介入の結果として、調査中の地層または器官全体が取り除かれます。
切開生検 - 外科的介入の結果として、フォーメーションまたは臓器の一部が除去されます。
吸引生検 - 中空の針で研究対象の地層を穿刺した結果、組織柱が採取されます。
コンタクト- スライド ガラス上の傷の痕跡。
生検の目標と目的： 生検は、組織の細胞組成を確立する必要がある場合、最も信頼できる研究方法です。 特に癌が疑われる場合は、診断の最小値に必ず含まれ、X線、内視鏡、免疫学的などの他の研究方法を補完します。 多くの場合、生検は外科的介入の範囲を間接的に決定し、主に癌患者で行われます。
生検の適応 ：生検は、診断を明確にするか確認するために行われ、それを確立するのは困難で困難であり、外科的および治療計画の問題を解決します-患者の治療。
実行方法:病気で 消化管生検は、内視鏡研究または外科的介入中に行われます。
皮膚の表面近くにある臓器や組織を調べるために、穿刺生検が使用されます。 穿刺は特殊な長い針で行われ、多くの場合、超音波またはその他の非侵襲的な方法で制御されます。 得られた材料（組織カラム）は、細胞学的検査に送られます。 生検の可能性と、肝臓、腎臓、膵臓などのより深い位置にある臓器の可能性があります。 この場合、針は同時に蛍光透視法または超音波診断を使用して目的のポイントに誘導されます。
機器とツール : 十分な直径と長さのほぼすべての針、よく研磨されたピストン (10、20 グラム) を備えた注射器を細胞学的生検に使用できます。 組織学的生検では、交換可能な針または使い捨ての自動針を備えた特殊な生検ガンが今日広く使用されています。 形成全体を外科的に除去できない場合は、術中生検を行うこともできます。 実際には、スライド ガラスを傷に直接当て、その印象を顕微鏡で調べる接触生検がよく使用されます。
米。 25.生検のためのツールとその実施の主な段階。
米。 26. 生検技術。
Oberst-Lukashevichによる麻酔、適応症、技術、機器
Oberst-Lukashevich による伝導麻酔は、患者にとって正しく選択された麻酔方法です。 外科的治療手と指の化膿性疾患（パナリチウムの開放、壊死、指の遠位指骨の切断）。 このタイプの麻酔は、手術全体を通して出血と完全な鎮痛効果をもたらします。
装置：ゴム止血帯または止血帯リボン、筋肉内注射用の注射針付き5グラム注射器、麻酔薬（ノボカイン1.0％-2.0％の溶液、トリミカインまたはリドカインの頻度は少ない）、アルコール、皮膚治療用のヨウ素。
トレーニング：患者は手術台に置かれ、手はスタンドに置かれ、徹底的なトイレと手の無菌処理が行われます。
技術：針は、指の主節骨の背外側表面の止血帯の下に注射され、麻酔薬の同時注射とともに、1.0% -2.0% 溶液 5 ml が手掌外側表面に移動します。ノボカインまたはリドカインを注射します。 指の指骨の反対側でも同様の操作が行われます。 このタイプの麻酔は、指の対応する側の背側神経と手掌神経を遮断します。 麻酔は5〜10分で発生します。
米。 27.Oberst-Lukashevichによる伝導麻酔の実施技術。
敗血症治療
敗血症- これは 病理学的プロセス、これは、さまざまな性質（細菌、ウイルス、真菌）の感染に対する全身性（全身性）炎症の形での身体の反応に基づいています。
敗血症は、感染を抑制し、活力を維持するための緊急の行動を必要とする緊急の臨床的問題です。 重要な指標血行動態、呼吸、循環機能。
敗血症治療化膿性炎症の焦点と増加の両方に向けられる 防衛力生命体。 注射、麻痺、ひっかき傷など、感染の入り口が小さいため、治療手段は最小限で済みます。
集中治療の主な方向性：
感染の焦点の完全な外科的衛生
適切な抗菌療法
血行動態のサポート
呼吸サポート
コルチコステロイド: ヒドロコルチゾンの「低用量」mg/日 SS の場合は 5 ～ 7 日間 活性化プロテイン C: 重度の敗血症 (APACHE II > 25 ポイント) または 2 つ以上の臓器系の機能不全の場合は 24 mcg/kg/時を 4 日間ペントグロビンによる補充療法 ( IgG + IgM ) = 3-5 ml/kg 3 日間 – 最高の効果
深部静脈血栓症の予防（急性DICのステージとフェーズの修正） プロトンポンプ- ムース)
遠心性解毒法（PA、急性腎不全の腎代替療法）
栄養サポート
抗菌療法 敗血症は、疑わしいまたは確立された病原体の種類によって決定されます。 血液培養の結果を待っている間に、グラム陽性菌とグラム陰性菌の治療を行います。 臨床的徴候も実験的徴候も、病因を確実に確立することができない場合は、いわゆる経験的抗生物質療法が処方されます.
表 2
経験的抗菌療法スキーム
発生条件 | 1行目の手段 | 別 資金 |
病院外で発症した敗血症 | アモキシシリン \ クラブアン酸 +\- アミノグリコシド アンピシリン\スルバクタム +\- アミノグリコシド セフトリアキソン+\-メトロニダゾール セフォタキシム+\-メトロニダゾール | シプロフロキサシン +\- メトロニダゾール オフロキサシン+\- メトロニダゾール ペフロキサシン +\-メトロニダゾール レボフロキサシン +\-メトロニダゾール モキシフロキサシン |
病院環境で発症した敗血症、APACHEスコア<15, без СПОН | セフェピム +\- メトロニダゾール セフォペラゾン\スルバクタム | イミピネム メロピネム セフタジジム +\-メトロニド。 シプロフロキサシン +\- メトロニド。 |
病院で発症した敗血症、スコア アパッチ>15、SPON | イミピネム メロピネム | セフェピム+\-メトロニダゾール セフォペラゾン\スルバクタム シプロフロキサシン +\- メトロニド。 |
抗生物質療法の期間の基準
感染症の主な症状のポジティブダイナミクス
全身性炎症反応の証拠なし
胃腸機能の正常化
血液中の白血球の正常化と白血球式
血液培養陰性
脾臓の破裂。 診断、救急医療
腹腔の実質臓器の中で、脾臓は最も損傷を受けた臓器です。 この状況は、腹壁近くの臓器の位置、重要なサイズ、その血液供給の程度、および損傷時の比較的容易な変位などの要因に関連しています。
脾臓の破裂は、1段階と2段階に分けられます。
同時 - 自由腹腔への出血を伴う実質および脾臓の被膜の破裂 2段階 - 被膜の下での出血を伴う実質の破裂（最後の全体）。
理由:外傷、怪我、自然破裂の頻度は低い（脾臓の肥大 - その病気）。
診断:診療所、X 線データ、超音波、腹腔穿刺または腹腔鏡検査、あまり頻繁ではない形成的開腹術、腹腔内出血、脈拍の変化、A/D、症状 急性腹症、血液分析。
緊急処置 : 1 段階の損傷と緊急 - 2 段階の緊急操作。
運転手当の金額は、ギャップの等級によって異なります。 1クラス - タンポナーデ、または縫合、Ⅱ クラス - 切除と除去Ⅲ、Ⅱ -自家移植片の強制的な再移植を伴う脾臓摘出術。
米。 28.脾臓の手術中の前腹壁の切片のスキーム。
1 - T 字型セクション。 2 - 角度のあるセクション。 3 - 上部中央セクション。 4 - 斜め断面 (Cherni、Ker); 5 - 傍直腸切開; b - 斜め切開 (Sprengel)。
脾臓の傷の縫合
わずかな実質出血を伴う小さな辺縁または縦の傷は、別々のU字型または中断された腸線縫合で縫合され、有茎大網を縫合糸に捕捉します。 場合によっては、有茎大網で傷を塞ぎ、臓器被膜に固定することができます。 傷口を縫合した後、溜まった血液を腹腔内から抜き出し、出血がないことを確認した後、前腹壁の傷口を層状に縫合します。 脾臓の実質は非常に壊れやすく、縫合糸は簡単に切断されるため、脾臓の傷の縫合は非常にまれであることに注意してください。
米。 29.有茎大網を伴う脾臓の傷のタンポナーデ。
脾臓摘出