Ilaçet antitumorale ndryshojnë, secila prej tyre kryhet për qëllime specifike dhe zgjidhet sipas parametrave të nevojshëm për studimin e ilaçit. Aktualisht, dallohen llojet e mëposhtme: provat klinike:

Prova klinike e hapur dhe e verbër

Një provë klinike mund të jetë e hapur dhe e verbër. Studim i hapur- kjo është kur mjeku dhe pacienti i tij e dinë se cili ilaç po studiohet. Studim i verbër ndahet në një të verbër, të dyfishtë dhe plotësisht të verbër.

• Studim i vetëm i verbër- kjo ndodh kur njëra palë nuk e di se cili ilaç po studiohet.
• Studim i dyfishtë i verbër Dhe studim krejtësisht i verbërështë kur dy ose më shumë palë nuk kanë informacion në lidhje me ilaçin e studiuar.

Prova klinike pilot kryhet për të marrë të dhëna paraprake të rëndësishme për planifikimin e fazave të mëtejshme të studimit. Me një gjuhë të thjeshtë mund ta quajmë "shikim". Me ndihmën e një studimi pilot, përcaktohet mundësia e kryerjes së një studimi për një numër më të madh lëndësh dhe llogaritet kapaciteti i nevojshëm dhe kostot financiare për një studim të ardhshëm.

Prova klinike e kontrolluarështë një studim krahasues në të cilin një medikament i ri (hetues), efektiviteti dhe siguria e të cilit ende nuk janë studiuar plotësisht, krahasohet me një metodë standarde të trajtimit, domethënë një ilaç që tashmë është studiuar dhe ka hyrë në treg.

Pacientët e grupit të parë marrin terapi me ilaçin e studiuar, pacientët e grupit të dytë marrin terapi standarde (ky grup quhet kontrollin, prej nga vjen emri i llojit të kërkimit). Ilaçi krahasues mund të jetë ose terapi standarde ose placebo.

Prova klinike e pakontrolluarështë një studim në të cilin nuk ka asnjë grup subjektesh që marrin një ilaç krahasues. Në mënyrë tipike, ky lloj i hulumtimit klinik kryhet për barna me efektivitet dhe siguri tashmë të provuar.

Prova klinike e rastësishmeështë një studim në të cilin pacientët ndahen në mënyrë të rastësishme në disa grupe (sipas trajtimit ose regjimit të barnave) dhe kanë mundësi të barabarta për të marrë ilaçin e studiuar ose një medikament kontrolli (krahasues ose placebo). NË studim jo i rastësishëm Nuk ka procedurë të rastësishme, prandaj pacientët nuk ndahen në grupe të veçanta.

Provat klinike paralele dhe të kryqëzuara

Provat klinike paralele janë studime në të cilat subjektet në grupe të ndryshme marrin ose vetëm ilaçin që studiohet ose vetëm një medikament krahasues. Një studim paralel krahason disa grupe subjektesh, njëri prej të cilëve merr ilaçin e studimit dhe grupi tjetër është një kontroll. Disa studime paralele krahasojnë lloje te ndryshme trajtim, pa përfshirë një grup kontrolli.

Studime klinike të kryqëzuara janë studime në të cilat secili pacient merr të dy barnat duke u krahasuar, në një renditje të rastësishme.

Studim klinik prospektiv dhe retrospektiv

Studim klinik prospektiv- ky është vëzhgimi i një grupi pacientësh për një kohë të gjatë, deri në fillimin e rezultatit (një ngjarje klinikisht e rëndësishme që shërben si objekt i interesit të studiuesit - falja, përgjigja ndaj trajtimit, rikthimi, vdekja). Kërkime të tilla janë më të besueshmet dhe për këtë arsye kryhen më shpesh, dhe në vende të ndryshme në të njëjtën kohë, me fjalë të tjera, janë ndërkombëtare.

Ndryshe nga një studim i ardhshëm, studim klinik retrospektiv Përkundrazi, studiohen rezultatet e provave klinike të kryera më parë, d.m.th. rezultatet ndodhin para fillimit të studimit.

Prova klinike me një qendër dhe shumëqendër

Nëse një provë klinike zhvillohet në një qendër të vetme kërkimore, quhet njëqendër, dhe nëse bazohet në disa, atëherë shumëqendrore. Nëse studimi kryhet në disa vende (si rregull, qendrat ndodhen në vende të ndryshme), quhet ndërkombëtare.

Prova klinike gruporeështë një studim në të cilin një grup (kohortë) i përzgjedhur pjesëmarrësish vëzhgohet gjatë një periudhe kohore. Në fund të kësaj kohe, rezultatet e studimit krahasohen mes subjekteve në nëngrupe të ndryshme të kësaj grupi. Bazuar në këto rezultate, nxirret një përfundim.

Në një studim klinik kohortë prospektiv, subjektet grupohen në kohën e tanishme dhe ndiqen në të ardhmen. Në një studim klinik të grupit retrospektiv, grupet e subjekteve përzgjidhen në bazë të të dhënave arkivore dhe rezultatet e tyre gjurmohen deri më sot.

Cili lloj i provës klinike do të jetë më i besueshëm?

NË Kohët e fundit, kompanive farmaceutike u kërkohet të kryejnë studime klinike që prodhojnë të dhënat më të besueshme. Më shpesh ajo i plotëson këto kërkesa studim prospektiv, dyfish i verbër, i rastësishëm, shumëqendror, i kontrolluar nga placebo. Do të thotë se:

• Perspektivë– vëzhgimi do të kryhet për një kohë të gjatë;
• Të rastësishme– pacientët ndaheshin në mënyrë të rastësishme në grupe (kjo bëhet zakonisht nga një program i veçantë kompjuterik, në mënyrë që përfundimisht diferencat midis grupeve të bëhen të parëndësishme, domethënë statistikisht jo të besueshme);
• Dyfish i verbër- as mjeku dhe as pacienti nuk e dinë se në cilin grup ka rënë pacienti gjatë randomizimit, prandaj një studim i tillë është sa më objektiv;
• Multiqendër– kryhet në disa institucione njëherësh. Disa lloje tumoresh janë jashtëzakonisht të rralla (për shembull, prania e mutacioneve ALK në kancerin e mushkërive me qeliza jo të vogla), kështu që është e vështirë të gjendet numri i nevojshëm i pacientëve që plotësojnë kriteret e përfshirjes në një qendër të vetme në një qendër të vetme. Prandaj, studime të tilla klinike kryhen në disa qendra kërkimore në të njëjtën kohë, dhe, si rregull, në disa vende në të njëjtën kohë dhe quhen ndërkombëtare;
• I kontrolluar nga placebo– pjesëmarrësit ndahen në dy grupe, disa marrin ilaçin e studimit, të tjerët marrin një placebo;

Provat klinike të kontrolluara të rastësishme (RCT), kryhen në spitale, më rrallë në objekte të tjera të kujdesit shëndetësor, për të vlerësuar efektivitetin e mundshëm të mjeteve, metodave dhe regjimeve të trajtimit, diagnostikimit dhe sëmundjeve.

Kur vlerësohet efektiviteti i mundshëm i një medikamenti të propozuar për trajtimin e çdo sëmundjeje, popullata përbëhet nga pacientë me të njëjtin kurs klinik të kësaj sëmundjeje, relativisht të njëjtën gjini dhe moshë, dhe karakteristika të tjera që mund të ndikojnë në rezultatin e sëmundjes.

Mostra është formuar duke marrë parasysh kufizime të caktuara, ndërsa pacientët përfaqësojnë popullatën nuk përfshihet në mostër kryesisht për arsyet e mëposhtme:

dështimi për të përmbushur kriteret e përzgjedhjes për faktorët që mund të ndikojnë në efektin e pritur të trajtimit eksperimental;

refuzimi për të marrë pjesë në eksperiment;

mundësia e pritshme e mospërputhjes nga individët me kushtet eksperimentale (për shembull, marrja e parregullt e barit të përshkruar, shkelja e rregullave të qarkullimit, etj.);

Kundërindikimet për trajtimin eksperimental.

Si rezultat i një përzgjedhjeje të tillë, kampioni i formuar mund të jetë i vogël, gjë që do të ndikojë në rezultatet e vlerësimit të besueshmërisë së dallimeve në frekuencën e rezultateve në grupet eksperimentale dhe të kontrollit. Përveç kësaj, mostra e krijuar mund të jetë e mprehtë të zhvendosur dhe madje edhe të dhënat e besueshme do të kenë kufizime të rëndësishme kur përgjithësohen rezultatet për të gjithë popullatën e pacientëve.

Rastësi në RCT duhet të sigurojë krahasueshmërinë e grupeve sipas shenja të ndryshme dhe, më e rëndësishmja, sipas shenjave që ndikojnë në përfundimin e sëmundjes . Megjithatë, kjo mund të arrihet vetëm me mostra mjaft të mëdha, të cilat nuk është gjithmonë e mundur të formohen. Me një numër të vogël pacientësh, krahasueshmëria e grupeve zakonisht shkelet si rezultat i faktit se disa njerëz, për arsye të ndryshme, braktisin eksperimentin, gjë që mund të parandalojë marrjen e përfundimeve të besueshme.

Oriz. 7. Studim i kontrolluar i rastësishëm për të vlerësuar rezultatet e daljes së hershme nga spitali në pacientët me infarkt miokardi. Bazat e epidemiologjisë. R Beaglehole et al. OBSH, Gjenevë, 1994.

Të dhënat e paraqitura (Fig. 7) tregojnë se si, për arsye të ndryshme, numri i pacientëve që merrnin pjesë në eksperiment u ul ndjeshëm. Si rezultat, rezultatet e përpunimit statistikor rezultuan të pabesueshme dhe sipas të dhënave të këtij studimi, mund të supozohet vetëm paraprakisht se shkarkimi i hershëm (pas 3 ditësh) është i sigurt për personat që kanë pësuar infarkt miokardi.

Duke ulur besueshmërinë Metodat e rastësishme të përdorura në RCT shpërndahen më shpesh në rendin e mëposhtëm:

randomizimi i centralizuar me telefon nga një statisticien i pavarur ose një përfaqësues i një kompanie farmaceutike.

metodën e kontejnerëve identikë të koduar (të numëruar) të furnizuar nga një kompani farmaceutike, ndërkohë që kodi dhe përmbajtja e kontejnerëve nuk dihen as për pacientët, as për mjekët pjesëmarrës në studim;

metodë e centralizuar kompjuterike - një program kompjuterik gjeneron një sekuencë të rastësishme të shpërndarjes së pacientëve në grupe, të ngjashme me sekuencën në një tabelë numrash të rastësishëm, në këtë rast, ndarja e pacientëve në grupe krahasimi kryhet nga një specialist i përfshirë vetëm në procesin e rastësisë.

metoda e zarfeve opake, të mbyllura dhe të numëruara. Udhëzimet për ndërhyrjen e kërkuar vendosen në zarfe të numëruar në mënyrë sekuenciale sipas një tabele me numra të rastit. Është jashtëzakonisht e rëndësishme që zarfet të hapen vetëm pasi studiuesi të ketë shënuar emrin e pacientit dhe të dhënat e tjera të nevojshme për to në departamentin e pranimit;

Pavarësisht nga metoda, randomizimi mund të jetë të thjeshta dhe të shtresuara (ka lloje të tjera, më pak të përdorura të rastësisë). Në rastin e randomizimit të thjeshtë, faktorët shtesë nuk merren parasysh dhe çdo pacient ka një shans 50/50 për t'u caktuar në një grup ose në një tjetër. Rastësia e shtresuar (përzgjedhja e nëngrupeve - shtresave) përdoret në rastet kur është e pamundur të krijohen grupe me të njëjtën prognozë për rezultatin e eksperimentit midis subjekteve. Për shembull, nëse rezultati i studimit mund të ndikohet nga një nga parametrat e specifikuar (mosha, niveli i presionit të gjakut, infarkti i mëparshëm i miokardit, etj.), pacientët së pari ndahen në nëngrupe. Më pas, randomizimi kryhet në secilin nëngrup. Disa ekspertë e konsiderojnë randomizimin e shtresuar si të pamjaftueshëm të saktë.

Pavarësisht nga rëndësia e jashtëzakonshme e informacionit në lidhje me metodën e rastësisë për lexuesin për të vlerësuar besueshmërinë e rezultateve të studimit, autorë të ndryshëm japin pothuajse të njëjtat vlerësime të studimeve mbi këtë parametër. U zbulua se në vitet '80 - '90, vetëm 25 - 35% e raporteve mbi RCT të botuara në revista të specializuara, dhe 40 - 50% e raporteve të botuara në revista mjekësore të përgjithshme, raportuan përdorimin e metodës së saktë për gjenerimin e një sekuence të rastësishme të përfshirja e pjesëmarrësve në grupe. Pothuajse në të gjitha këto raste, është përdorur ose një gjenerator kompjuteri ose një tabelë me numra të rastit. Në një përmbledhje të artikujve të botuar në një revistë dermatologjike gjatë një periudhe 22-vjeçare, u zbulua se përdorimi i një metode të duhur të gjenerimit të sekuencës së rastësishme u raportua vetëm në 1 nga 68 raporte RCT.

Elementi më i rëndësishëm i organizimit të RCT-ve të trajtimeve është përdorimi i verbimit (maskimi). Siç u tha në seksionin e mëparshëm, preferohen studimet e dyfishta dhe madje edhe të trefishtë të verbër, sepse pacientët ose personeli mjekësor që merr pjesë në provë, pa dashje ose me dashje, mund të shtrembërojë të dhënat dhe në këtë mënyrë të ndikojë në rezultatin e studimit.

Maskimi i ndërhyrjeve nga pacientët është i rëndësishëm sepse rezultati i ndërhyrjes së përdorur varet shumë nga gjendja psikologjike e pacientit. Me hapjen e informacionit, pacientët në grupin eksperimental ose mund të kenë shpresa të paarsyeshme për një rezultat të favorshëm trajtimi, ose, përkundrazi, të shqetësohen për faktin se ata pranuan të jenë "derra gini". Pacientët në grupin e kontrollit gjithashtu mund të sillen ndryshe, si p.sh. të ndihen të privuar, veçanërisht nëse ata perceptojnë se procesi i trajtimit është më i suksesshëm në grupin eksperimental. Gjendja e ndryshme psikologjike e pacientëve mund të çojë në një kërkim të synuar për shenja përmirësimi ose, anasjelltas, përkeqësim të shëndetit të tyre, gjë që do të ndikojë në mënyrë të pashmangshme në vlerësimin e tyre të gjendjes, ndryshime në të cilat shpesh rezultojnë të jenë imagjinare. Maskimi nga mjeku-studiues është i nevojshëm, pasi ai mund të jetë dukshëm i bindur për përfitimet e ilaçit që testohet dhe të interpretojë subjektivisht ndryshimet në gjendjen shëndetësore të subjekteve.

Nevoja për maskim të dyfishtë konfirmon objektivisht "efektin placebo". Placebo - formë dozimi, i padallueshëm nga medikamenti hetues në pamje, ngjyrë, shije dhe erë, por pa veprim specifik, ose ndërhyrje të tjera indiferente që përdoren në kërkimet mjekësore për të simuluar trajtimin në mënyrë që të eliminohet paragjykimi i placebos. Efekti placebo është një ndryshim në gjendjen e pacientit (i shënuar nga vetë pacienti ose mjeku që merr pjesë) i lidhur vetëm me faktin e trajtimit, dhe jo me efektin biologjik të ilaçit.

Studime të shumta kanë vërtetuar se disa pacientë (në varësi të sëmundjes, deri në 1/3), duke marrë një placebo për një ilaç, reagojnë ndaj tij në të njëjtën mënyrë, ose pothuajse në të njëjtën mënyrë, si pacientët në grupin eksperimental. Studimi i efektit placebo na lejon të nxjerrim në pah specifike komponentët e një trajtimi të ri. Përveç kësaj, nëse pacientët nuk e dinë se cilit grup i përkasin, ata ndjekin më saktë rregullat e eksperimentit.

Siç u përmend në pjesën e mëparshme, për të rritur besueshmërinë e përfundimeve, ne prezantojmë verbimi i tretë në fazën e përpunimit të të dhënave statistikore, duke ia besuar këto veprime personave të pavarur.

Provat klinike të verbëra nuk përdoren kur vlerësohet efektiviteti i mundshëm i ndërhyrjeve kirurgjikale, metodave të terapisë fizike, dietave, shumë procedurave diagnostikuese, etj., d.m.th. në rastet kur është e pamundur të maskohet efekti, ose është jopraktik as për pacientët, as për mjekët. Në raste të tilla quhen prova të rastësishme hapur.

Pas kohës së caktuar të vëzhgimit, kryhet përpunimi statistikor i rezultateve (efekteve) të identifikuara të sëmundjes në grupet eksperimentale dhe të kontrollit. Për të shmangur gabimet sistematike, kriteret e rezultatit të sëmundjes në grupet eksperimentale dhe të kontrollit të pacientëve duhet të jenë specifike dhe identike. Për të rritur besueshmërinë e përfundimeve, studimi shpesh kryhet jo njëkohësisht, por gjatë një periudhe të caktuar, duke përfshirë pacientët e sapo pranuar.

Për përpunimin statistikor të të dhënave të marra përdoret e njëjta tabelë dy nga dy.

Tabela 11. Paraqitja e një tabele dy nga dy për vlerësimin e rezultateve të studimeve eksperimentale.

Shumica e treguesve që vlerësojnë efektivitetin e ndërhyrjeve eksperimentale në provat klinike dhe në terren, megjithëse kanë emra të ndryshëm (siç ndodh historikisht), korrespondojnë si në metodën e llogaritjes ashtu edhe në kuptim me vlerat e llogaritura në studimet e grupit.

Për të vlerësuar efikasitetin, përdoren tregues të ndryshëm statistikorë, por nuk ka një unifikimi të rreptë të emrave të tyre.

1. Treguesi relativ i efikasitetit ( tregues i performancës ):

Kjo vlerë korrespondon me rrezikun relativ të llogaritur në studimet e grupit . Treguesi i performancës përcakton sa herë , frekuenca e rezultateve pozitive në grupin eksperimental është më e lartë se frekuenca e tyre në grupin e kontrollit, d.m.th. sa herë një metodë e re mjekimi, diagnostikimi etj., më e mirë se ajo që përdoret zakonisht.

Kriteret e vlerësimit përdoren për të interpretuar treguesin e performancës rrezik relativ (shih përpunimin statistikor të të dhënave të studimit grupor). Në këtë rast, në përputhje me rrethanat, kuptimi i formulimeve ndryshon, pasi nuk vlerësohet faktori i rrezikut të sëmundjes, por efektiviteti i ndërhyrjes eksperimentale të përdorur.

2. Efekt atributiv (shtesë). , korrespondon me rrezikun e atribuar (shtesë) të përcaktuar në studimet e grupit.

Madhësia e efektit atributiv tregon për sa kohë efekti i ndërhyrjes eksperimentale është më i madh se efekti i ndërhyrjes në grupin e kontrollit;

3 . Ndarja e efektit të ndikimit (pjesa e efektivitetit) korrespondon me proporcionin etiologjik të llogaritur kur analizohen të dhënat nga studimet e grupit.

Kjo vlerë tregon pjesën e rezultateve pozitive që i atribuohen efektit eksperimental në shumën e efekteve pozitive në grupin eksperimental.

4. sasi shtesë, e cila u quajt - numri i pacientëve të nevojshëm për të trajtuar (NNT) për të parandaluar një rezultat negativ.

Sa më i lartë ky tregues, aq më i ulët është efektiviteti i mundshëm i efektit të studiuar.

Ashtu si gjatë përpunimit të të dhënave nga studimet e grupit, besueshmëria e të dhënave të marra në eksperimente vlerësohet duke përdorur testin chi-square ose metoda të tjera.

Si përfundim, vërejmë se, pavarësisht nga të gjitha avantazhet, provat klinike të rastësishme janë të mbushura me mundësinë e gabimit sistematik, veçanërisht gabimit të lidhur me marrjen e mostrave. Rrjedhimisht, rezultatet e një studimi, edhe pse të patëmetë në dizajn, nuk mund të konsiderohen si një rekomandim i pakushtëzuar për përdorimin e një ilaçi të ri në praktikën klinike. Kjo është arsyeja pse aktualisht vetëm rezultatet konsiderohen të besueshme studime shumëqendrore efektivitetin e të njëjtës ndërhyrje (trajtim) në disa klinika, ndërkohë që është e dëshirueshme që studimet të kryhen në klinika të vendeve të ndryshme.

ÇFARË LLOJE TË provave KLINIKE TË RANDOMIZUARA KA? PËRPARËSITË DHE DISAVANTAZHET E PROVIMIT KLINIKE TË RANDOMIZUARA

Studimet e rastësishme mund të jenë të hapura ose të verbëra (të maskuara). Një provë e rastësishme konsiderohet e hapur nëse si pacienti ashtu edhe mjeku menjëherë pas randomizimit e dinë se çfarë lloj trajtimi do të përdoret për këtë pacient. Gjatë orëve praktike, studentët kujtojnë lehtësisht dhe shpejt modelin e një studimi "të verbër". Në një studim të verbër, pacienti nuk është i informuar për llojin e trajtimit të përdorur dhe kjo pikë diskutohet me pacientin paraprakisht pas marrjes. pëlqimi i informuar për kërkime. Mjeku do të dijë se cilin opsion trajtimi do të marrë pacienti pas procedurës së rastësishme. Në një studim të dyfishtë të verbër, as mjeku dhe as pacienti nuk e dinë se cila ndërhyrje përdoret për një pacient të caktuar. Në një studim trefishtë verbër, pacienti, mjeku dhe studiuesi (statisticieni) që përpunojnë rezultatet e studimit nuk janë në dijeni të llojit të ndërhyrjes. Aktualisht, në praktikën botërore, "standardi i arit" është provat e kontrolluara (të ardhshme) të rastësishme me kontroll "të verbër" të dyfishtë ose të trefishtë.

Studimet mund të jenë njëqendrore ose shumëqendrore. Gjatë kryerjes së RCT-ve shumëqendrore, disa institucione marrin pjesë në prova, gjë që siguron formimin e një kampioni të madh që është homogjen për të gjitha kriteret prognostike në një periudhë të shkurtër kohore.

Avantazhet dhe disavantazhet e provave të kontrolluara të rastësishme

Përparësitë:

• · Rezultatet e hulumtimit nuk varen nga mendimi i studiuesve, gabimi sistematik nuk ka ndikim të madh. siguron që nuk ka dallime ndërmjet grupeve.
• · Mënyra më bindëse e sjelljes
• Kontrollet për faktorët konfuzë të njohur dhe të panjohur
• Mundësia e meta-analizës së mëvonshme

Të metat:

• · Cmim i larte.
• · Metodologjia është komplekse, përzgjedhja e pacientëve është e vështirë (zakonisht në studime, sado të mëdha të jenë, mund të përfshihen vetëm 4-8% e pacientëve nga e gjithë popullata me një sëmundje të caktuar), gjë që çon në uljen e përgjithësimi i rezultateve për popullatën, d.m.th. Rezultatet e provuara në studim mund të shtrihen vetëm tek pacientët identikë me ata të përfshirë në provat e rastësishme.
• · Çështjet etike.

Në vitin e 6-të në një nga departamentet, mësuesi i bëri grupit tonë një pyetje: " Mbi çfarë baze rekomandohen medikamente për trajtimin e një sëmundjeje të caktuar?" Disa studentë sugjeruan që barnat të zgjidhen në bazë të mekanizmit të veprimit të tyre, karakteristikave të sëmundjes etj. Këto nuk janë përgjigje plotësisht të sakta. Në ditët e sotme, medikamentet zgjidhen kryesisht në bazë të tyre efikasiteti. Dhe ata e bëjnë atë me metoda rigoroze shkencore. Sot do të mësoni:

• Cili studim është më i lirë - gjatësor apo kryq seksional,
• që jo vetëm fëmijët i pëlqejnë biberonët,
• pse trajtimi i verbër konsiderohet më i vlefshmi.

Trajtimet moderne bazohen në pozicione mjekësi e bazuar në dëshmi (mjekësi e bazuar në dëshmi). « Mjekësi e bazuar në prova", i quajtur gjithashtu " epidemiologjia klinike" Mjekësia e bazuar në prova bën të mundur parashikimin e rrjedhës së një sëmundjeje në një pacient të caktuar bazuar në rrjedhën e shumë rasteve të ngjashme të studiuara duke përdorur metoda strikte shkencore të statistikave matematikore.

Për të nxjerrë ndonjë përfundim në lidhje me efektivitetin ose joefektivitetin e një ilaçi, kryhen studime. Përpara produkt medicinal do të testohet nga pacientë të vërtetë, do t'i nënshtrohet një sërë eksperimentesh në inde të gjalla, kafshë dhe vullnetarë të shëndetshëm. Unë do të flas më në detaje për këto faza veçmas në materialin "Si zhvillohen ilaçet". Në fund, efektiviteti dhe siguria e ilaçit testohet në një grup njerëzish të sëmurë, ky provë quhet klinike.

Kur përgatisin një provë klinike, shkencëtarët përcaktojnë popullsinë e subjekteve, kriteret e përzgjedhjes dhe përjashtimit, metodat për analizimin e fenomenit që studiohet dhe shumë më tepër. E gjithë kjo së bashku quhet dizajn studimi.

Llojet e provave klinike

ekziston 3 lloje të provave klinike, të cilat kanë avantazhet dhe disavantazhet e tyre:

• studime ndërseksionale (me një fazë),
• studime gjatësore (prospektive, gjatësore, grupore),
• studime retrospektive (“rast-kontroll”).

Tani më shumë detaje për secilin lloj.

1) Studim ndërseksional (njëfazor)..

Kjo ekzaminimi i vetëm i një grupi pacientësh. Ju mund të merrni, për shembull, statistika mbi incidencën dhe rrjedhën aktuale të sëmundjes në grupin e studimit. Të kujton një fotografi të bërë në një moment të caktuar kohor. Studimet ndërseksionale janë të lira, por ato nuk ofrojnë njohuri për dinamikën e sëmundjes.

Shembull: ekzaminimi parandalues ​​i një mjeku dyqani në një ndërmarrje.

2) Studim gjatësor (prospektiv, gjatësor, grupor)..

Terminologjia: nga lat. gjatësore- gjatësore.

Një studim gjatësor është vëzhgimi i një grupi pacientësh për një periudhë të gjatë kohore. Sot, studime të tilla janë më të besueshmet (të bazuara në prova) dhe për këtë arsye kryhen më shpesh. Megjithatë, ato janë të shtrenjta dhe më së shpeshti kryhen në disa vende në të njëjtën kohë (d.m.th. janë ndërkombëtare).

Pse studimet gjatësore quhen edhe studime grupore? Grup -

1. Njësia taktike e legjionit në Romën e Lashtë (nga shekulli II para Krishtit). Në legjion kishte 10 kohorta, me 360-600 persona për kohortë.
2. Në kuptimin figurativ, një grup njerëzish të lidhur ngushtë.
3. Në epidemiologjinë klinike grup- një grup personash të bashkuar fillimisht nga disa tipar i përbashkët(për shembull: individë të shëndetshëm ose pacientë në një fazë të caktuar të sëmundjes) dhe të vëzhguara gjatë një periudhe të caktuar kohore.

Diagrami i projektimit të studimit me një krah.

Studimet e ardhshme përfshijnë të thjeshta dhe të dyfishta të verbër, të hapur, etj., më shumë për këtë më poshtë.

3) Studime retrospektive ("rast-kontroll").

Këto studime kryhen kur është e nevojshme të lidhen faktorët e rrezikut nga e kaluara me gjendjen aktuale të pacientit. Shembulli më i thjeshtë: një pacient ka pasur një infarkt miokardi, mjeku lokal shfleton kartën e tij dhe mendon: Në të vërtetë, kolesteroli i lartë për disa vite nuk përfundon mirë. Do të jetë e nevojshme që pacientët t'u përshkruhen statina më shpesh».

Studimet retrospektive janë të lira, por kanë prova të ulëta, sepse informacioni nga e kaluara nuk është i besueshëm (për shembull, karta e ambulancës mund të plotësohet në mënyrë retroaktive ose pa ekzaminuar pacientin).

Studim i dyfishtë i verbër, i rastësishëm, shumëqendror, i kontrolluar nga placebo

Siç e përmenda më lart, më përfundimtare janë studime prospektive (gjatësore)., kjo është arsyeja pse ato mbahen më shpesh. Më e besueshme nga të gjitha studimet e ardhshme deri më sot është provë e rastësishme e dyfishtë e verbër e kontrolluar nga placebo. Emri duket shumë shkencor, por nuk ka asgjë të komplikuar në lidhje me të. Do ta shpjegoj fjalën fjalë për fjalë.

Cfare ndodhi provë e rastësishme? Fjala vjen nga anglishtja. rastësoj- rregulloni në mënyrë të rastësishme; përzierje. Meqenëse efektiviteti i ilaçit që testohet duhet të krahasohet me diçka, çdo studim ka grup eksperimental(kontrollon barin e kërkuar) dhe grup kontrolli, ose grup krahasimi(pacientëve në grupin e kontrollit nuk u jepet medikamenti testues). Duke parë përpara, do të them që quhet një studim me një grup kontrolli të kontrolluara.

Randomizimi në këtë rast është shpërndarja RANDOME e pacientëve në grupe. Është jashtëzakonisht e rëndësishme që studiuesit, për qëllimet e tyre egoiste, të mos mund të mbledhin pacientë më të butë në një grup eksperimental dhe pacientë më të rëndë në një grup kontrolli. Ekzistojnë metoda të veçanta të rastësisë për të siguruar që dallimet midis grupeve nuk janë statistikisht të rëndësishme. Rreth konceptit " besueshmëria“Unë gjithashtu do t'ju tregoj më tej për mjekësinë e bazuar në prova.

Cfare ndodhi studim i verbër dhe i dyfishtë? Në i verbër i vetëm Në studim, pacienti nuk e di se në cilin grup i është caktuar gjatë randomizimit dhe çfarë medikamenti i jepet, por punonjësi shëndetësor e di këtë dhe mund ta japë sekretin padashur ose aksidentalisht. Në dyfish i verbër Në studim, as mjeku dhe as pacienti nuk janë të vetëdijshëm se çfarë po merr saktësisht një pacient i caktuar, ndaj një studim i tillë është më objektiv.

Shënim. Nëse për ndonjë arsye nuk është e mundur të përdoret një placebo (për shembull, një mjek ose pacient mund ta njohë lehtësisht një ilaç nga efektet e tij, për shembull: MgSO4 me administrim intravenoz jep një ndjenjë afatshkurtër të nxehtësisë intensive nga brenda), kryeni studim i hapur(si mjeku ashtu edhe pacienti e dinë se cili ilaç është përshkruar). Megjithatë, hulumtimi i hapur është shumë më pak i besueshëm.

Është kurioz ai nga numri i përgjithshëm i pacientëve në spital placebo(një ilaç i rremë; një placebo imiton një ilaç, por substancë aktive nuk përmban) ndihmon 25-35% , në rastet e sëmundjeve mendore - deri në 40%. Nëse marrja e placebos së pacientit ka një të theksuar efekt pozitiv, pacientë të tillë mund të përjashtohen nga studimi.

Në vend të një placebo, mund të përdoret një ilaç që ata duan ta krahasojnë me ilaçin e testuar. Nga ana tjetër, ilaçi që testohet mund të merret në një nga 2 opsionet:

• në grupe paralele: d.m.th. një grup merr ilaçin e studimit dhe grupi i dytë (kontrolli) merr një placebo ose një ilaç krahasues.

Diagrami i modelit të studimit në grup paralel.

• në një studim ndërsektorial: Çdo pacient merr barnat e testimit dhe kontrollit në një sekuencë të caktuar. Duhet të ketë një periudhë të lirë midis marrjes së këtyre barnave, e krijuar për të "eliminuar" pasojat e marrjes së ilaçit të mëparshëm. Kjo periudhë quhet " likuidimit", ose " pastrimi».

Diagrami i modelit të kërkimit "crossover"..

Cfare ndodhi studim i kontrolluar? Siç e përmenda më lart, ky është një studim në të cilin ekzistojnë 2 grupe pacientësh: grup eksperimental(Marrja e një ilaçi të ri ose metodë e re trajtim) dhe grup kontrolli(NUK e merr atë). Megjithatë, ka një problem të vogël. Nëse nuk ua jepni ilaçin pacientëve të grupit të kontrollit, ata do të mendojnë se nuk po trajtohen dhe më pas do të ofendohen dhe do të dëshpërohen. Rezultatet e trajtimit do të jenë patjetër më të këqija. Pra, studiuesit i japin grupit të kontrollit një placebo - një bedel.

Llojet e kontrollit në mjekësinë e bazuar në dëshmi:

1. Nga pamjen dhe shija e placebos, falë ekscipientëve të veçantë pa substancën aktive, i ngjan ilaçit që testohet. Ky lloj kontrolli quhet kontrolli i placebos (kontrolli negativ).
2. Nëse një pacient që merr një placebo ka të ngjarë të pësojë dëm të konsiderueshëm për shkak të mungesës së trajtimit, placebo zëvendësohet me ilaç efektiv krahasimet. Ky lloj kontrolli quhet aktive (pozitive). Kontrolli aktiv përdoret gjithashtu për qëllime reklamimi për të treguar këtë ilaç i ri tejkalon efikasitetin e atyre ekzistuese.

Për plotësinë, do të përmend edhe dy metoda më të rralla të kontrollit:

3. kontroll historik, ose kontrolli i bazuar në statistikat arkivore. Përdoret kur metoda efektive Nuk ka asnjë trajtim për sëmundjen dhe thjesht nuk ka asgjë për ta krahasuar atë. Në këtë rast, rezultatet e trajtimit krahasohen me shkallën e zakonshme të mbijetesës së pacientëve të tillë.

   Shembuj: disa lloje të trajtimit të kancerit, operacionet e transplantimit të organeve në fazat e hershme të zhvillimit të transplantimit.

4. kontrolli fillestar shtetëror. Pacientët ekzaminohen dhe rezultatet e trajtimit krahasohen me gjendjen fillestare përpara trajtimit eksperimental.

Multiqendër quhet një studim që kryhet në disa “qendra” – klinika. Disa sëmundje janë mjaft të rralla (për shembull, disa lloje kanceri), dhe në një kohë të caktuar në një qendër është e vështirë të gjendet numri i nevojshëm i pacientëve vullnetarë që plotësojnë kriteret për përfshirje në studim. Në mënyrë tipike, studime të tilla janë të shtrenjta dhe kryhen në disa vende, duke qenë ndërkombëtare. Për shembull, shumë spitale në Minsk gjithashtu morën pjesë në to.

Periudha e kontrollit

Çdo studim duhet të ketë periudha e kontrollit (hyrëse)., gjatë së cilës pacienti nuk merr ilaçin e testimit ose një medikament të një lloji të ngjashëm veprimi, me përjashtim të ilaçeve që shpëtojnë jetën (për shembull, nitroglicerina për anginë pectoris). Në provat ndërkombëtare, gjatë kësaj periudhe zakonisht përshkruhet placebo.

Studim pa periudhë kontrolli dhe rastësi(caktimi i rastësishëm në grupe) nuk mund të konsiderohet i kontrolluar, kështu që rezultatet e tij janë të dyshimta.

Çdo studim duhet të tregojë qartë kriteret e përfshirjes dhe përjashtimit pacientët nga studimi. Sa më mirë të mendohen, aq më të besueshme do të jenë rezultatet. Për shembull, kur studiojmë efektivitetin e β-bllokuesve si ilaçe anti-ishemike, duhet të përjashtojmë nga studimi pacientët që marrin ilaçe të tjera me efekte të ngjashme: nitratet dhe (ose) trimetazidina.

Disavantazhet e sprovave të kontrolluara të rastësishme

1) Mospërfaqësimi i grupit të përzgjedhur, d.m.th. dështimi i një kampioni të caktuar për të pasqyruar me saktësi vetitë e të gjithë popullatës. Me fjalë të tjera, nga ky grup pacientësh është e pamundur të nxirren përfundime të vërteta për të gjithë pacientët me këtë patologji.

Siç e theksova më lart, ekzistojnë kritere strikte për përfshirjen dhe përjashtimin e pacientëve nga studimi. Kjo është e nevojshme për të marrë uniformiteti grupe pacientësh që mund të krahasohen. Zakonisht këta nuk janë pacientët më të rëndë, sepse... në pacientët e sëmurë rëndë, kërkesat strikte të studimeve të kontrolluara nuk mund të plotësohen: prania e një periudhe kontrolli, administrimi i placebos, testet e ushtrimeve, etj.

Për shembull, në një studim RITA(1993) krahasoi rezultatet angioplastika koronare transluminale perkutane(zgjerimi i një arterie të ngushtuar duke fryrë një mini-balonë në lumenin e saj) me bajpasi i arterieve koronare(krijimi i një anashkalimi për rrjedhjen e gjakut përtej seksionit të ngushtuar të arteries). Për faktin se studimi përfshinte vetëm 3% e pacientëve nga ata që i nënshtrohen koronarografisë, rezultatet e saj nuk mund të përgjithësohen në 97% të pacientëve të mbetur. Mostra nuk është përfaqësuese.

2) Konflikti i interesit.

Kur kompania prodhuese investon shumë para në provat klinike të ilaçit të tij (d.m.th., në fakt paguan për punën e studiuesve), është e vështirë të besohet se autori nuk do të bëjë çdo përpjekje për të marrë një rezultat pozitiv.

Per keto arsye rezultatet e studimeve të vetme nuk mund të konsiderohen absolutisht të besueshme.

4
1 Institucioni Arsimor Buxhetor Shtetëror i Arsimit të Lartë Profesional "Universiteti Shtetëror Ivanovo"
2 Institucioni Arsimor Autonom Shtetëror Federal i Arsimit të Lartë Profesional "Instituti i Fizikës dhe Teknologjisë në Moskë (Universiteti Shtetëror)" Dolgoprudny, Rajoni i Moskës
3 GBOU VPO "Akademia Mjekësore Shtetërore e Ivanovo" Ministria e Shëndetësisë e Federatës Ruse
4 Institucioni Arsimor Buxhetor i Shtetit Federal i Arsimit të Lartë "Akademia Mjekësore Shtetërore Ivanovo" e Ministrisë së Shëndetësisë të Federatës Ruse

Për kuotim: Egorova E.Yu., Yurgel I.S., Nazarenko O.A., Filosofova M.S., Alper I.A., Torshin I.Yu., Yudina N.V., Grishina T.R., Gromova O .A. Studim i kontrolluar i rastësishëm i efektivitetit të ilaçit Progepar në pacientët me hepatit kronik alkoolik // Kanceri i gjirit. 2011. Nr. 12. F. 753

Hyrje Hepatoprotektorët ndryshojnë në mekanizmat dhe spektrin e efekteve të tyre farmakologjike. Në vitin 2008, në Rusi, ilaçi "Progepar" u regjistrua në grupin e agjentëve hepatoprotektivë (Kodi ATC: A05VA). Në Gjermani dhe Japoni, ky ilaç njihet si "Proheparum S". Ai ndryshon nga ilaçi i njohur më parë "Prohepar" në prani të përbërësve të veçantë sinergjik (që është ajo që do të thotë shkronja "S" në emrin e ilaçit).

Letërsia
1. Gromova O.A., Torshin I.Yu., Yurgel I.S. et al. Mekanizmat e veprimit dhe efektiviteti klinik i barit të kombinuar hepatoprotektiv Progepar. Pacienti i Vështirë, 2009, Nr. 12.
2. Bayashi A.O., Akioma H., Tatsaki H. Efekti i hidrolizit të mëlçisë në qarkullimin e gjakut në semundje kronike mëlçi //Artsnaimittel Forschung, - 1972, 22S.578-580.
3. Fujisawa K., Suzuki H., Yamamoto S., Hirayama C., Shikata T., Sanbe R. Efektet terapeutike të hidrolizit të mëlçisë Prohepar në hepatitin kronik - Një studim i kontrolluar dyfish i verbër. Mjek aziatike. J. 26(8):497-526
4. Demidov V.I., Nazarenko O.A., Egorova E.Yu. et al. Studimi i efektivitetit të Progepar në dëmtimin eksperimental të mëlçisë nga alkooli dhe paracetamoli: biokimi dhe histologji. Pharmateka, 2011, nr 2.
5. Egorova E.Yu., Filosofova M.S., Torshin I.Yu. et al. Dinamika krahasuese e formave të vazhdueshme dhe progresive të hepatitit alkoolik gjatë terapisë me Progepar. Gazeta Mjekësore Ruse, Revista Mjekësore Ruse, vëll.19, nr.2, 2011.
6. Ligji Federal i 12 Prillit 2010 N 61-FZ "Për apelin barna» www.government.ru.
7. Ivashkin V.T., Mayevskaya M.V. Alkool-virale sëmundjet e mëlçisë. - M.: Litterra, 2007. - 160 f.
8. Gromova O. A., Satarina T. E., Kalacheva A. G., Limanova O. A. Pyetësor i strukturuar për vlerësimin e mungesës së vitaminës. Propozim racionalizimi nr.2461 datë 17.11.2008
9. Zhuravlev Yu. I. Punime të zgjedhura shkencore. - M.: Mjeshtër, 1998. - 420 f.
10. Zhuravlev Yu.I. Mbi qasjen algjebrike për zgjidhjen e problemeve të njohjes ose klasifikimit//Problemet e Kibernetikës: Çështja 33.. - 1978. - f. 5-68.
11. Toguzov R.T., Shachnev E.A., Nazarenko O.A. et al. Përmbajtja e folateve dhe acidit lipoik në hepatoprotektorin progepar, Farmateka, 2011, 3
12. Rebrov V.G., Gromova O.A. Vitaminat, makro- dhe mikroelementet. GeotarMed, M., - 2008, 946 f.
13. Torshin I.Yu., Gromova O.A. Modeli fiziologjik i marrëdhënies midis vitaminës D3 dhe sëmundjet onkologjike dhe të dhënat e mjekësisë të bazuara në dëshmi, Pacient i vështirë, 2008, Nr. 11, f. 21-26
14. Isoda K, Kagaya N, Akamatsu S, Hayashi S, Tamesada M, Watanabe A, Kobayashi M, Tagawa Y, Kondoh M, Kawase M, Yagi K. Efekti hepatoprotektiv i vitaminës B12 në dëmtimin e mëlçisë të shkaktuar nga dimetilnitrosamina. Biol Pharm Bull. 2008 shkurt; 31 (2): 309-11.