Врожденный нефротический синдром финского типа (Finnish Type N.S., finnisher Type NS, неонатальный нефроз) был опи­сан R.Norio в 1966 г. Заболевание часто встречается в Финлян­дии - 1:8200 рождений . Врожденный нефроз регистрируется в Северо-Западном регионе России, причем не всегда устанавливается этническая зависимость. Это аутосомно-рецессивное заболевание. Предполагается, что ген локали­зован на 19-й хромосоме.

Патогенез врожденного НС финского типа остается доконца не известен. При морфологическом исследовании об­наруживают микрокистоз проксимальных канальцев в корти-ко-медуллярной зоне, признаки незрелости клубочков. Обычная светооптическая и электронная микроскопия не выявляют изменений базальной мембраны.

Заболевание проявляется полным клинико-лабораторным симптомокомплексом НС, нередко с гематурией, в первые дни и недели (до 3 мес) после рождения. Выраженные отеки отме­чаются у детей уже при рождении. Большинство авторов ука­зывают на токсикоз беременных, преждевременные роды, большую отечную плаценту, окрашенные меконием около­плодные воды, малую массу тела новорожденных. Масса пла­центы достигает 25-50% от массы тела новорожденного. Врож­денный НС финского типа является гормонорезистентным, с неблагоприятным прогнозом.

C.Holmberg и соавт. (1995) рекомендуют детям с финским типом НС внутривенные инфузии альбумина 3-4 г/кг с после­дующим струйным введением лазикса 0,5 мг/кг. Авторы счита­ют необходимым назначение витамина D 2 (2000 МЕ/сут), а также магнезии 40-60 мг/сут, кальция, проведение профи­лактики инфекционных и тромботических осложнений.

При активной консервативной терапии дети с финским ти­пом врожденного НС достигают возраста, в котором возможны постоянный перитонеальный диализ и трансплантация почки.

Прогноз ВНС финского типа остается серьезным. Летальный исход возможен уже на первом году жизни в результате вторич­ной вирусно-бактериальной инфекции, гиповолемических, тромботических осложнений, отека мозга, кахексии.

Врожденный нефротический синдром французского типа (French Type, franzosicher N.S.) Врожденный НС французско­го типа передается аутосомно-рецессивно. Симптомокомплекс НС диагностируют на 1 -12-й неделе жизни ребенка. При ми­кроскопии устанавливают диффузный мезангиальный, а затем и глобальный склероз без существенной клеточной пролифе­рации. При электронной микроскопии выявляют исчезнове­ние ножек подоцитов. Врожденный НС с мезангиальным склерозом характеризуется гормонорезистентностью и неблагоприятным прогнозом с исхо­дом в почечную недостаточность к 1 - 1,5 годам. Транспланта­ция почки продлевает жизнь обреченных детей.

Врожденный нефротический синдром с минимальными измене­ниями. В большинстве случаев врожденного НС с минимальными изменениями наблюдают гормоночувствительные варианты. Многие авторы отмечают полную ремиссию при НСМИ после глюкокортикоидной терапии или спонтанную ремиссию.

Прогноз врожденного НС с минимальными клубочковыми изменениями может быть благоприятным и неблагоприятным вследствие развития серьезных осложнений.

Врожденный нефротический синдром с морфологической кар­тиной мезангиопролиферативного гломерулонефрита. Наблюдалась спонтанная ремиссия врожденного НС с мезангиопролиферативными изменениями. Однако J.Wiggelinkhuizen и соавт. (1972) наблюдали у ребенка 3 мес врожденный НС с морфоло­гической картиной мезангиопролиферативного ГН и, несмотря на лечение кортикостероидами и циклофосфамидом, с не столь благоприятным прогнозом.

Врожденный нефротический синдром с фокально-сегментар­ным гломерулосклерозом. Описан случай врожденного гормонорезистентного НС с ФСГС. Лече­ние преднизолоном и циклофосфамидом, гаммаглобулином оказалось малоэффективным, сохранялась персистирующая протеинурия.

Инфантильный нефротический синдром с минимальными изме­нениями (возникший у грудных детей). На первом году жизни у детей, чаще после 6-9 мес, может наблюдаться дебют полного симптомокомплекса НС, без артериальной гипертензии, гемат­урии, нарушения функции почек, с минимальными изменени­ями гломерул, так называемого НСМИ - липоидного нефро­за.

При НСМИ важное патогенетическое значение отводится изменениям анионных участков (потеря отрицательного заряда на lamina гага externa гломерулярной базальной мембра­ны, подоцитах). Это приводит к утрате зарядно-селективной функции клубочкового фильтрационного барьера и возник­новению протеинурии. По ответу на глюкокортикоидную терапию встречаются гор-моночувствительные, зависимые или резистентные варианты инфантильного НСМИ. Течение НСМИ, возникшего на пер­вом году жизни ребенка, - рецидивирующее и часто рециди­вирующее. Возможно наступление стойкой ремиссии после глюкокортикоидной терапии дебюта заболевания. Прогноз ин­фантильного НСМИ - благоприятный. Длительная ремиссия и отсутствие нарушения функции почек свидетельствуют о клиническом выздоровлении.

Инфантильный НС с мезангиопролиферативным ГН. У детей с 4 до 12 мес может возникнуть инфантильный НС с атопией (экзема, аллергический ринит, астма), морфологически клас­сифицируемый как мезангиально-пролиферативный ГН.

В терапии инфантильного НС с мезангиально-пролифера-тивным ГН применяют преднизолон 7-10 мес, при гормоно-резистентности - преднизолон и циклоспорин А 12 мес с по­ложительным эффектом.

При адекватной терапии прогноз инфантильного НС с ато­пией благоприятный.

Инфантильный нефротический синдром с ФСГС. Инфантиль­ный НС с ФСГС проявляется у младенцев с 4 до 12 мес. Как правило, наблю­даются резистентность к глюкокортикоидной терапии и небла­гоприятный прогноз.

Инфантильный нефротический синдром с мембранозным ГН. Идиопатическая мембранозная нефропатия у детей первого го­да жизни описана J.D.Mahan и соавт. (1988), T.Jo.Mauch и соавт. (1993) и приведена в ряде классификаций J.Rapola и соавт. (1991), T.Jo.Mauch и соавт. (1993).

Врожденный нефротический синдром финского типа - заболевание наследуется по и является основной причиной высокой протеинурии у детей первого месяца жизни. Хотя наибольшая распространенность этого заболевания отмечается в Финляндии (1,2 случая на 10 000 беременностей), описано много случаев заболевания у детей других национальностей.

При этом заболевании протеинурия возникает еще внутриутробно, что проявляется повышенным уровнем а-фетопротеина в околоплодных водах. Уже на первой неделе жизни часто возникают отеки. Истощение, тяжелые инфекции и тромбозы обусловливают тяжесть заболевания и высокую смертность, ранее больные погибали на первом году жизни. Сегодня при интенсивном лечении больные могут дожить до того момента, когда им можно провести трансплантацию почки. Выживаемость как трансплантата, так и больных очень высокая.

Локус , мутация в котором обусловливает данное заболевание, был найден с помощью позиционного клонирования на длинном плече 19-й хромосомы (19q13.1) и в финских, и в других семьях. При определении нуклеотидной последовательности этого локуса был найден ранее неизвестный ген NPHS1, который избирательно экспрессируется в подоцитах. Продукт этого гена получил название нефрин.

Он относится к молекулам адгезии из суперсемейства иммуноглобулинов. Нефрин локализован в области щелевых диафрагм - видоизмененных плотных контактов между отростками ножек подоцитов. У больных с мутацией гена NPHS1 нет отростков ножек подоцитов и щелевых диафрагм. Это позволяет думать, что именно нефрин является важнейшим компонентом щелевых диафрагм, предотвращающих выход белка из сосудов клубочка.

Среди всех мутаций гена NPHS1 у финнов преобладают две: Fin-major и Fin-minor. Они присутствуют более чем у 90% больных. Мутация Fin-major вызвана делецией двух пар нуклеотидов во 2-м экзоне, который кодирует терминирующий кодон, она встречается примерно у 80% больных финнов.

Мутация Fin-minor - нонсенс-мутация в 26-м экзоне, она встречается примерно у 17% больных финнов. У больных других национальностей встречаются различные мутации по типу делеций, вставок, нонсенс- и миссенс-мутаций, а также мутации, нарушающие сплайсинг. Врожденный нефротический синдром финского типа - основная, но не единственная причина нефротического синдрома на первом месяце жизни.

Нефротический синдром у детей является собирательным понятием и состоит из целого комплекса симптомов, а также лабораторных показателей и клинически характеризуется обширными отеками как подкожной жировой клетчатки, так и скоплением жидкости в полостях организма.

Нужно отметить, что этот процесс характеризуется следующими лабораторными показателями:

• белок в моче от 2,5 г/м2/сутки или 50 мг/кг/сутки;
• снижение количества белка и альбумина в крови менее 40 г/л;
• нарушение усвояемости белка в крови;
• повышенное содержание жиров различных фракций в крови;
• присутствие липопротеинов в моче.

Нефротический синдром у детей в большинстве случаев возникает в следующих группах: новорожденные, груднички и дети до 3 лет.

Клинически подразделяется на виды:

1. Идиопатический (первичный) нефротический синдром. Является самым распространенным и вызывается неизвестной причиной (заболеванием).
2. Врожденный нефротический синдром финского типа развивается у детей до 3 лет и может диагностироваться внутриутробно. Такое название получил вследствие первичного исследования его финскими учеными, где встречаемость патологии наиболее высокая в мире.
3. Вторичный нефротический синдром. Возникает как осложнение таких заболеваний, как:

Но также важно выделить 2 основные группы нефротического синдрома:

• В первую входят дети до 1 года, новорожденные, груднички и более старшие (5–15 лет), у которых здоровые почки или минимальные отклонения от нормы, подтверждаемые благодаря исследованию мочи под микроскопом.
• Во вторую группу входят дети с явными нарушениями работы почек.

Признаки болезни

Это патологическое состояние имеет ранние и поздние проявления.

К ранним можно отнести следующие симптомы:

• астенический синдром (вялость, отсутствие аппетита, атрофия мышц, общая слабость);
• отеки подкожной жировой клетчатки в области век, нижних и верхних конечностей;
• боли в животе, а также его увеличение;
• пенистая моча;
• плеврит (накопление жидкости в плевральной полости, окружающей легкие) и в связи с его появлением выраженная одышка;
• отек суставов и мошонки у мальчиков;
• перемещение подкожных отеков сверху вниз, что проявляется утренним опуханием век, а под вечер, отечностью в области голеностопного сустава;
• постепенным снижением нормального уровня артериального давления, вплоть до возникновения коллапса и шока.

К поздним проявлениям нефротического синдрома относятся указанные ниже симптомы:

• недоразвитие внешних половых органов (гипоспадия) вследствие нехватки полезных веществ;
• выраженный дефицит питания и возникающее при этом отставание в росте и развитии;
• ломкость и тусклость придатков кожи: ногти и волосы;
• крипторхизм (не опущение яичка в мошонку у мальчиков);
• возникновение асептического (стерильного), а потом септического перитонита, вследствие накопления в брюшной полости жидкости (асцит);
• тромбоз различный внутрибрюшных сосудов;
• нарушения работы головного мозга и сердечно-сосудистой системы.

Осложнения

Все осложнения нефротического синдрома у детей связаны с потерей значительного количества белков. Потеря иммуноглобулинов приводит к снижению реактивности организма на инфекцию и вследствие этого часто возникают простудные заболевания, осложняющиеся патологиями почек, печени и сердца. Снижение количества белка-переносчика железа, вызывает железодефицитную анемию.

Потеря липопротеинов высокой и средней плотности приводит к нарушению обмена холестерина и в последующем способствует развитию раннего атеросклероза.

Были зафиксированы случаи, когда при вскрытии детей 7–9 лет, обнаруживали атеросклероз аорты и коронарных сосудов. В то же время вследствие снижения уровня витамина Д в крови могут возникать различные изменения в костной системе.

Потеря белков прокоагулянтов приводит к повышенной кровоточивости.

У детей, страдающих нефротическим синдромом часто возникают заболевания щитовидной железы, вследствие потери белка – тиреоглобулина, что влечет за собой дополнительные проблемы с обменом гормонов.

Методы диагностики

Выявить патологическое состояние не является затруднительной задачей. Даже врожденный нефротический синдром можно диагностировать уже внутриутробно с помощью исследования амниотической жидкости, различным опознавательными признаками, определяемыми на УЗИ (размер плода, его конечностей, головы, таза и прочее).

Лабораторно синдром диагностируется при исследовании мочи и крови, причем как общим методом, так и биохимическим. В анализах крови определяют уровень натрия и калия, а также различные фракции липидов и белков.

Лечебные мероприятия

На сегодняшний день существует основная схема лечения нефротического синдрома, в ее состав входит иммуносупрессивная терапия. Для этих целей используют селективные и неселективные иммуносупрессоры. К последним относятся – глюкокортикоиды (гормоны коркового вещества надпочечников), цитостатики и антиметаболические лекарственные средства, а к селективным – Циклоспорин А, Такролимус, Микофенолата мофетил.

Нефротический синдром делят на 2 типа, в зависимости от чувствительности к гормонам: гормонально зависимый и соответственно независимый. При первичном синдроме организм в 90% случаев хорошо реагирует на терапию глюкокортикоидами (преднизолоном), в связи с минимальными нарушениями гломерул. Если же возникает резистентность к такой терапии, то синдром имеет вторичный характер.

Детям глюкокортикоиды назначают при всех случаях впервые возникшего нефротического синдрома, а также при рецидивах гормонально чувствительного синдрома и нечувствительного, но в сочетании с другими препаратами, вызывающими супрессию иммунитета. Глюкокортикоиды назначаются детям перорально и внутривенно, в зависимости от медикамента (Преднизолон или Метилпреднизолон) и активности гормонов коры надпочечников.

Цитостатические препараты проводятся курсом совместно с преднизолоном, при гормонально зависимом и независимом нефротическом синдроме. Важно понимать, что цитостатики являются очень токсичными лекарственными средствами со множеством побочных действий, среди которых необходимо выделить наиболее грозные:

• рак крови (вследствие поражения красного или белого ростка костного мозга);
• медикаментозный токсический гепатит, приводящий к раннему развитию цирроза;
• полного фиброза паренхимы легких;
• геморрагическому синдрому;
• недостаточности половых гормонов и многое другое.

Селективные иммунодепрессанты применяются при гормонально зависимом и часто рецидивирующем нефротическом синдроме. Перед их назначением обязательно проводят тонкоигольную биопсию почки, а спустя несколько часов после применения препаратов этой группы процедура проводится повторно. Делается это для выявления токсического воздействия на почку у ребенка. Во время лечения селективными иммуносупрессорами проводится постоянный контроль биохимических показателей крови.

Лечение фокально сегментарного гломерулосклероза (ФСГС)

На сегодняшний день считается наиболее частой причиной возникновения нефротического синдрома и требует такого же лечения. При проведении адекватной терапии вызывает стойкую ремиссию и выживаемость детей на протяжении 10 лет достигает 90-95%. Важно знать, что при диагностировании гормональной нечувствительности проводится биопсия почки.

Основная цель лечения фокально сегментарного гломерулосклероза – достижение максимально возможной ремиссии. Дополнительно необходимо проводить заместительную терапию белками, так как такая мера тоже продлевает выживаемость ребенка.

Лечение мезанглиопролиферативного гломерулонефрита

Детям с нормально работающими почками и отсутствием нефротического синдрома цитостаическая и иммуносупрессорная терапия не назначается. Если же возникает незначительное повышение артериального давления, то синдром коррегируется с помощью ингибиторов АПФ (Каптоприл, Эналоприл). Если болезнь начинает развиваться в виде нефротического синдрома, то проводится лечение с помощью глюкокортикоидов и цитостатиков.

Профилактика

Необходимо понимать, что специфической профилактики развития нефротического синдрома не существует, но для предупреждения его появления необходимо периодически консультироваться с нефрологом, особенно если есть предпосылки, например, генетический анамнез. Нужно избегать переохлаждений и всевозможных аллергических реакций.

Прогнозировать последствия развития нефротического синдрома сложно, но необходимо учесть, что при правильном и своевременном лечении прогноз будет положительным.

(правый и левый соответственно ). Каждая почка имеет бобовидную форму и покрыта фиброзной (соединительнотканной ) и жировой капсулами (оболочками ), которые предохраняют почечную ткань от повреждений. Внутренние бока (медиальные стороны ) почек являются вогнутыми и находятся рядом с позвоночником, наружные (латеральные ) – выпуклыми и обращены к стенкам живота и пояснице. На медиальной стороне каждой из почек локализованы их ворота, через которые в почки проникают сосуды и нервы.

Внутри почки состоят из соединительной ткани (интерстиция ) и системы образования и выведения мочи. Если сделать разрез, то можно увидеть, что вся паренхима почки не однородна. Она включает так называемое мозговое и корковое вещество, отличающиеся друг от друга по цвету, расположению и плотности. Корковое вещество занимает наружную часть у каждой почки, оно по объему и плотности сравнительно меньше, чем мозговое, которое локализуется в центральной части органа. Корковое вещество имеет желтовато-красный цвет, мозговое – голубовато-красный. Мозговое вещество структурно состоит из конусообразных образований (почечных пирамид ), основания которых направлены в сторону коркового вещества. Вершины этих пирамид направлены в сторону ворот почки.

Система образования и выведения мочи, по сути, начинается в корковом веществе, где расположено огромное количество нефронов – главных функциональных единиц почек. Каждый нефрон состоит из сосудистого клубочка (гломерулы ), капсулы (Шумлянского-Боумена ) и канальцев. Сосудистый клубочек представляет собой систему ветвящихся и многократно переплетающихся мелких артериальных сосудов, размещающихся в капсуле. Артериальные капилляры в капсуле окружены мезангием (разновидность соединительной ткани ). Сама капсула похожа на чашу (в которую погружен клубочек ) и состоит из двух листков – наружного и внутреннего. Наружный листок образуется за счет соединения между собой плоских клеток, формирующих однослойную мембрану.

Строение внутреннего листка немного сложней. Он состоит из трех оболочек. Первой оболочкой являются клетки стенок капилляров (эндотелиоциты ) сосудистого клубочка. Второй оболочкой служит базальная мембрана, к которой прикреплены эндотелиоциты. Эта мембрана находится снаружи капилляров (и снаружи от эндотелиоцитов ). Третьей оболочкой внутреннего листка капсулы Шумлянского-Боумена является слой подоцитов (специальных эпителиальных клеток ). Они локализуются на базальной мембране с обратной стороны от эндотелиоцитов. Подоциты имеют отростки, которые охватывают капилляры сосудистого клубочка. Все три оболочки внутреннего листка капсулы Шумлянского-Боумена составляют так называемый гломерулярный фильтр (барьер ). Через него в каждом нефроне почек происходит фильтрация (процеживание ) крови (поступающей в почку по почечной артерии ), в результате чего в полости самой капсулы (которая размещена между ее наружным и внутренним листком ) образуется первичная моча (клубочковый ультрафильтрат ).

Первичная моча – это плазма крови, освобожденная от форменных элементов и крупномолекулярных соединений (в основном, белков ). Для того чтобы организм не потерял все ценное (например, воду, минеральные соли, витамины , аминокислоты и др. ), что находится в первичной моче, она должна пройти через систему канальцев – последнюю составную часть каждого из нефронов. В канальцах происходит реабсорбция (обратное всасывание ) полезных для организма веществ из первичной мочи обратно в кровь. Фильтрация и реабсорбция являются основными функциями почечных нефронов. Большая часть канальцев находится в мозговом веществе почки. Пройдя через систему канальцев, первичная моча постепенно превращается во вторичную, которая выводится из канальцев (и, собственно говоря, из самих нефронов ) в почечные чашечки, локализующиеся в области верхушек почечных пирамид. Соединяясь друг с другом, эти чашечки впадают в почечную лоханку, посредством которой вторичная (конечная ) моча проникает дальше в мочеточник и выводится из почек.

Артериальное кровоснабжение почек осуществляется за счет почечных артерий, ответвляющихся от брюшной аорты . Венозная кровь из почек оттекает по почечным венам. Эти вены затем впадают в нижнюю полую вену. Лимфатические сосуды доставляют всю лимфу в поясничные лимфатические узлы. Иннервация почек обеспечивается посредством ветвей почечного сплетения и нервов, следующих из верхнепоясничных и нижнегрудных узлов.

Причины и патогенез нефротического синдрома

Нефротический синдром – это совокупность клинических и лабораторных нарушений, свидетельствующих о расстройстве функции почек. Для него характерны гипопротеинемия (снижение содержания в крови белка ), гипоальбуминемия (снижение содержания в крови альбумина ), протеинурия (выделение с мочой белка ), отеки и иногда гиперлипидемия (повышение уровня жиров в крови ).
Нефротический синдром не является самостоятельным заболеванием. Он может возникать при различных заболеваниях и патологических состояниях. Причем не обязательно чтобы они (эти заболевания и состояния ) изначально появлялись в почках. Например, нефротический синдром часто возникает при болезнях крови, сахарном диабете, ревматических заболеваниях, системных васкулитах (патологиях, связанных с воспалением сосудов ) и др. В некоторых случаях он, конечно же, может развиваться на фоне первичных заболеваний почек – острого гломерулонефрита, некоторых генетических заболеваниях почек (врожденного нефротического синдрома ). В любом случае, основным механизмом появления нефротического синдрома служит повреждение гломерулярного фильтра в почечных нефронах, на фоне которого нарушается процесс фильтрации плазмы крови в почках.

Наиболее распространенными причинами нефротического синдрома являются:

• врожденный нефротический синдром;
• острый гломерулонефрит;
• тубулоинтерстициальный нефрит;
• амилоидоз;
• сахарный диабет;
• инфекционные заболевания;
• ревматические заболевания;
• болезни крови;
• системные васкулиты;
• венозный тромбоз;
• аллергические заболевания;
• отравление токсическими веществами.

Врожденный нефротический синдром

Врожденный нефротический синдром (ВНС ) – это нефротический синдром, появляющийся у детей в первые 3 месяца жизни. Помимо врожденного существует еще и инфантильный (младенческий ) нефротический синдром, который впервые возникает у детей 4 – 12-ти месячного возраста. Причинами врожденного и инфантильного нефротического синдрома, как правило, служат различные генетические нарушения , реже инфекции и метаболические нарушения. Наиболее частыми генетическими нарушениями, которые провоцируют появление врожденного нефротического синдрома, являются мутации в генах фиброцистина (поликистоз почек ), коллагена IV типа (синдром Альпорта ), нефрина (ген NPHS1 ), подоцина (ген NPHS1 ), гена WT1 (синдром Дениса-Драша ), гена PLCE1 (нарушение секреции нефрина и подоцина ), гена LamB2 (синдром Пирсона ).

Все эти гены отвечают за правильное развитие в ходе эмбриогенеза плода почечной ткани, а также за ее функционирование после рождения ребенка. Например, мутация в гене NPHS1 (нефротический синдром финского типа ) приводит к нарушению образования в клетках почек белка нефрина, который служит важным компонентом щелевых пространств, расположенных между ножками подоцитов (клетки клубочков, покрывающие артериальные капилляры, входящие в капсулу Боумена ). Это сопровождается деструктуризацией капсулы и нарушением фильтрации плазмы крови, вследствие чего развивается нефротический синдром.

Врожденный нефротический синдром может развиться на фоне разнообразных инфекционных заболеваний. Такое нередко наблюдается при внутриутробных инфекциях (сифилисе , цитомегаловирусной инфекции , герпесе , краснухе , гепатите В, токсоплазмозе и др. ), повреждающих различные органы плода (в том числе и почки ) во время беременности . Причиной врожденного нефротического синдрома также могут быть различные метаболические расстройства (нарушения обмена веществ ), например, болезнь Фабри (мутация в гене а-галактозидазы, приводящая к отложению жиров в области почечных клубочков ), врожденные формы гипотиреоидизма (снижение функции щитовидной железы ), гипоадренокортицизма (нарушение работы надпочечников ) и др.

Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит – это заболевание почек, при котором в них возникает воспаление большого количества клубочков (гломерул ). Причиной его развития служит нарушение работы иммунной системы, в результате которого она атакует собственную почечную ткань. Острый гломерулонефрит чаще всего появляется после стрептококкового фарингита (воспаление слизистой оболочки глотки ). В процессе борьбы организма с данной инфекцией происходит частичное уничтожение болезнетворных стрептококков . Оставшиеся частички бактерий оседают в почечных клубочках. Спустя несколько недель иммунная система может обнаружить осевшие частицы стрептококков и инициировать иммунный ответ, из-за которого возникнет воспаление гломерул.

Воспалительные изменения в клубочках часто приводят к повреждению их морфологической структуры и увеличению их проницаемости для различных компонентов плазмы, в норме не проникающих в первичную мочу (например, крупномолекулярных белков, клеток крови ). Поэтому повреждение почек при остром гломерулонефрите нередко сопровождается признаками характерными для нефротического синдрома (протеинурией, гипоальбуминемией и отеками ). Кроме стрептококковой инфекции причиной острого гломерулонефрита также могут быть инфекционный эндокардит , краснуха, пневмония , корь , малярия , шистосомоз, некоторые лекарственные препараты и др.

Тубулоинтерстициальный нефрит

Тубулоинтерстициальный нефрит представляет собой патологию, развивающуюся вследствие воспаления интерстициальной (промежуточной ) ткани почек, а также почечных канальцев. При данном заболевании функция почечных клубочков практически не нарушается (вплоть до самых поздних клинических стадий болезни ), поэтому нефротический синдром не настолько характер для него. Однако существуют случаи, когда при тубулоинтерстициальном нефрите он все-таки наблюдался. Основными причинами появления этой почечной патологии являются пиелонефрит , лептоспироз , острый тубулярный некроз (мгновенное отмирание эпителия почечных канальцев ), вызванный лекарствами, токсинами (свинец, кадмий ), ишемией (нарушением кровоснабжения почек ), радиация, обструктивная нефропатия (патология, при которой нарушается нормальный отток мочи по мочевыводящим путям ), туберкулез и др.

Возникновение нефротического синдрома при тубулоинтерстициальном нефрите связано с распространением воспалительного процесса с почечных канальцев и интерстиция (промежуточной ткани почек ) на гломерулы. Развитие воспаления в гломерулах затем сопровождается нарушением их фильтрационной функции и проникновением избыточного количества белка из плазмы крови в первичную мочу. Кроме того воспалению в клубочках при тубулоинтерстициальном нефрите могут также способствовать те же этиологические факторы, которые спровоцировали появление основного заболевания. Например, если тубулоинтерстициальный нефрит был вызван отравлением пациента солями тяжелых металлов (свинцом, кадмием ), то они же могут еще и послужить повреждающими агентами в отношении анатомических структур почечных клубочков.

Амилоидоз

Амилоидоз – это заболевание, вызванное нарушением белкового обмена. Для него характерно образование в организме патологического белка – амилоида, который со временем оседает в различных тканях и органах (печени, сердце , почках, желудочно-кишечном тракте и др. ), нарушая их основные функции. На сегодняшний день известно множество типов амилоидоза, которые отличаются друг от друга в зависимости от происхождения белка амилоида. Существуют так называемые генетически обусловленные типы амилоидоза (например, ATTR-амилоидоз, амилоидоз финского типа, AF-амилоидоз ), при которых появление амилоида четко ассоциировано с генетическими мутациями в определенных белках организма. Помимо них известны вторичные формы амилоидоза, ассоциированные с различными заболеваниями, например, миеломной болезнью (AL-амилоидоз ), болезнью Альцгеймера (AB-амилоидоз ), хроническими заболеваниями (AА-амилоидоз ), опухолями (AE-амилоидоз ) и др.

При всех вышеперечисленных типах амилоидоза образуется аномальный белок амилоид, откладывающийся в почечной ткани и постепенно вызывающий почечную недостаточность . На начальных стадиях отложение амилоида происходит в зоне базальных мембран почечных клубочков и их мезангия (ткань, расположенная между капиллярами в капсулах нефрона ). Постоянное оседание новых масс амилоида в клубочках приводит к нарушению их структуры (что сопровождается нефротическим синдромом ) и прогрессирующему замещению нормальных элементов (капилляров, мезангия, подоцитов и др. ), образующих капсулы нефронов. Накопление амилоида может также наблюдаться в области почечного интерстиция (промежуточная ткань почек ), перитубулярной (около канальцев ) и околососудистой ткани. Таким образом, в процессе откладывания амилоида наблюдается механическое замещение нормальной ткани почек на аномальную – амилоидную, в результате чего развивается нефротический синдром.

Сахарный диабет

Сахарный диабет является эндокринным заболеванием, которое связано с абсолютной или относительной недостаточностью гормона инсулина , вырабатываемого в поджелудочной железе и регулирующего обмен веществ в организме. Инсулин преимущественно регулирует содержание в крови глюкозы (сахара ) и понижает ее уровень, если он зашкаливает. При сахарном диабете вырабатывается либо недостаточное количество этого гормона, либо действие инсулина просто неэффективно на ткани мишени (то есть те ткани, на которые он должен оказывать свое прямое действие ). Поэтому сахарный диабет сопровождается увеличением в крови глюкозы.

Сахарный диабет может послужить причиной развития нефротического синдрома. Дело в том, что при данной эндокринной болезни из-за гипергликемии (увеличенного содержания в крови глюкозы ) происходит гликозилирование (неферментативное присоединение глюкозы к другим химическим соединениям ) различных белков, входящих в состав различных структур почечных нефронов (стенок капилляров, мезангия, базальной мембраны и др. ). Это приводит к повышению проницаемости гломерулярного фильтра для белков, что сопровождается выходом значительного его количества в первичную мочу и, как следствие, развитием нефротического синдрома.

Формированию нефротического синдрома при сахарном диабете также способствует повышенное артериальное давление, из-за которого нарушается внутриклубочковый кровоток (артериальное давление внутри клубочков серьезно возрастает, что создает дополнительную нагрузку на стенки внутриклубочковых капилляров ). Поскольку при сахарном диабете гипергликемия является постоянным явлением, то гликозилирование белков почечных гломерул постепенно прогрессирует, что создает предпосылки к развитию почечного склероза () и появлению почечной недостаточности. Все патологические изменения, наблюдаемые при сахарном диабете в почках, называются диабетической нефропатией. Она служит одним из осложнений сахарного диабета и не всегда может возникать у пациента, страдающего этим эндокринным недугом.

Инфекционные заболевания

При некоторых инфекционных заболеваниях может произойти занос возбудителя инфекции в почки. Такое нередко случается при различных бактериальных (туберкулезе, септическом эндокардите, пневмонии, сифилисе, абсцессах , бронхоэктатической болезни , остеомиелите и др. ), вирусных ( ВИЧ-инфекции и др. ) и грибковых (актиномикозе ) патологиях. Проникновение болезнетворных микроорганизмов (вирусов , бактерий, грибков ) в почечную ткань обычно происходит через кровь (гематогенным путем ). Попав в почки, они повреждают их разнообразные тканевые структуры.

Чаще всего в таких случаях страдают клетки клубочковых капилляров (эндотелиоциты ), мезангия и подоциты (клетки клубочков, покрывающие артериальные капилляры ). Так как эти клетки входят в состав гломерулярного фильтра, то постепенное их отмирание сопровождается нарушением его проницаемости и усилением выброса белков из плазмы крови в первичную мочу. Именно этот механизм лежит в основе появления нефротического синдрома при инфекционных заболеваниях. Также некоторую роль в его появлении при инфекциях может сыграть воспалительный процесс, развивающийся сразу на месте повреждения эндотелиоцитов, мезангия и подоцитов. При таком воспалении нередко повреждается базальная мембрана гломерулярного фильтра, что лишь дополнительно усиливает те нарушения, которые возникли до этого.

Ревматические заболевания

Нефротический синдром может развиваться при многих ревматических (системных ) заболеваниях (например, системной красной волчанке , ревматоидном артрите , системной склеродермии , ревматизме и др. ). При системной красной волчанке почки часто поражаются вследствие отложения иммунных комплексов (соединение между антителом и антигеном – чужеродной для организма молекулой ) в области почечных клубочков. Накопление таких комплексов приводит к развитию иммуновоспалительного ответа со стороны организма, повреждению анатомических структур гломерул и развитию нефротического синдрома.

Появление данного синдрома при ревматоидном артрите, в большинстве случаев, связано либо с вторичным амилоидозом почек, при котором происходит засорение почечных клубочков аномальным белком - амилоидом, либо с повреждением тканей клубочков противоревматическими препаратами. При системной склеродермии нефротический синдром развивается в результате нарушения взаимодействия клеток иммунной системы с клетками других тканей (сосудистой, соединительной, почечной и др. ), что приводит к возникновению воспалительных процессов в клубочках и их склерозированию (замещению их соединительной нефункциональной тканью ).

По сути, ревматические заболевания способствуют развитию в клубочках воспалительных реакций, которые сопровождаются нарушением проницаемости гломерулярного фильтра и развитием нефротического синдрома. Фактически в таких случаях развивается гломерулонефрит (заболевание, при котором наблюдается диффузное воспаление почечных клубочков ), причем этот гломерулонефрит имеет продолжительное течение и не является острым, а хроническим. Хронический гломерулонефрит иногда длительное время может протекать без каких-либо симптомов. Основная опасность данной болезни в том, что она со временем может привести к хронической почечной недостаточности. Поэтому всем пациентам с ревматическими болезнями стоит периодически следить за функциональным состоянием своих почек.

Болезни крови

Нефротический синдром может иметь место при определенных заболеваниях крови, например, лимфогранулематозе , миеломной болезни, смешанной криоглобулинемии, талассемии , серповидноклеточной анемии и др. При лимфогранулематозе (опухоль, развивающаяся из клеток лимфоидной системы ) почки редко поражаются, однако если это происходит, то, скорее всего, данное заболевание крови уже давно беспокоит пациента. Обычно поражение почечной ткани наблюдается в 3 или в 4 стадии (конечная стадия ) лимфогранулематоза, при которых в патологический процесс вовлекается не только лимфатическая система, но и многие другие органы (помимо почек ), что связано с распространением опухолевых клеток по всему организму. Попадая в почечную ткань, такие клетки активно размножаются и замещают нормальную ткань злокачественной, вследствие чего нарушается внутренняя структура почек и развивается нефротический синдром.

При миеломной болезни (злокачественная опухоль из плазмоцитов – специальных клеток крови ) развивается так называемая миеломная нефропатия, для которой характерно поражение внутрипочечных структур за счет проникновения в них аномальных миеломных белков (парапротеинов ), секретируемых клетками плазмоцитомы (миеломной опухоли ). Повреждение почек при миеломной болезни часто сопровождается нефротическим синдромом, нефросклерозом (замещение почечной ткани соединительной ) и почечной недостаточностью. При смешанной криоглобулинемии на стенках сосудов почечных клубочков оседают специфические белковые молекулы – криоглобулины, которые инициируют локальный запуск воспалительных реакций (посредством системы комплемента ), что сопровождается повреждением клубочкового фильтра и развитием у пациента нефротического синдрома. Появление криоглобулинов вызвано расстройством функционирования клеток иммунной системы, которое возникает при некоторых вирусных инфекциях (гепатите В, гепатите С, цитомегаловирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе и др. ).

Развитие нефротического синдрома при талассемии (генетическое заболевание, связанное с нарушением образования гемоглобина ) обусловлено поражением гломерул, на фоне периодического накопления в них железа , образующегося при распаде патологических эритроцитов . При серповидноклеточной анемии (болезнь, при которой наблюдается нарушение формирования нормального гемоглобина ) в почках часто возникают тромбозы (закупорки сосудов ), из-за сниженной устойчивости эритроцитов к разрушению. На фоне тромбозов в клубочках часто нарушается кровоток, что нередко приводит к гиперфильтрации (увеличенной фильтрации ) плазмы через гломерулярный фильтр и появлению нефротического синдрома.

Системные васкулиты

Системные васкулиты – это группа заболеваний, при которых наблюдается воспаление стенок сосудов, расположенных в различных тканях и органах. Сосуды почек наиболее часто повреждаются при нескольких системных васкулитах (узелковом полиартериите, пурпуре Шенлейна Геноха и гранулематозе Вегенера ). Механизм происхождения всех трех патологий связан с нарушением работы иммунной системы. Так, например, пурпура Шенлейна Геноха возникает вследствие оседания иммунных комплексов на стенках сосудов, в результате чего активируется система комплемента, которая запускает местную воспалительную реакцию и способствует их (стенок сосудов ) повреждению. Происхождение самих иммунных комплексов до сих пор точно не установлено, предполагается, что они могут быть молекулами, остающимися в организме пациента после некоторых перенесенных заболеваний (аллергии , стрептококковой инфекции, микоплазменной инфекции и др. ).

Механизм развития воспаления стенок сосудов почек при узелковом полиартериите в общих чертах схож с тем, который наблюдается при пурпуре Шенлейна Геноха, однако возникновение иммунных комплексов при данной патологии может быть еще связано с некоторыми другими вирусами (например, вирусом гепатита В, вирусом гепатита С, ВИЧ-инфекцией, цитомегаловирусом ) или определенными лекарственными веществами (препаратами висмута, антибиотиками , сульфаниламидами и др. ). Патогенетический механизм происхождения гранулематоза Вегенера еще более сложен. Он включает не только преципитацию (осаждение ) на стенках сосудов гломерул иммунных комплексов, но и разнообразные расстройства взаимодействия между клетками иммунной системы. Важную роль в повреждении стенок сосудов при этом заболевании играют нейтрофилы (клетки крови ), которые скапливаются в области почечных клубочков и продуцируют различные ферменты , оказывающие на них повреждающее действие. Повреждение сосудов при всех трех типах системных васкулитов приводит к нарушению проницаемости гломерулярного фильтра и развитию нефротического синдрома.

Венозный тромбоз

Нефротический синдром может выявляться у больных, имеющих тромбоз крупных венозных сосудов (нижней полой вены, почечных вен ). Такие тромбозы частое явление при заболеваниях и состояниях, связанных с нарушением свертываемости крови (прием пероральных контрацептивов, беременность, врожденные болезни свертывающей системы крови и др. ). Кроме того тромбозы периодически наблюдаются при сердечной недостаточности , системных васкулитах, опухолевых заболеваниях (когда венозные сосуды сдавливаются снаружи злокачественными образованиями ).

При тромбозах в венозных сосудах нарушается кровоток, что способствует застою крови и ретроградному (обратному ) увеличению давления в почечных артериях. Увеличение давления в артериальной системе клубочков приводит к расширению стенок сосудов и усилению фильтрации плазмы. Поэтому тромбозы крупных венозных сосудов, таких как нижняя полая, почечная и другие вены довольно часто ассоциируются с нефротическим синдромом. К другим распространенным причинам появления тромбозов в данных венах можно отнести злокачественные новообразования почек, метастазы, тяжелое обезвоживание (у детей ), аневризму аорты , тяжелые травмы , сепсис , перитонит (воспаление брюшины ), антифосфолипидный синдром и др.

Аллергические заболевания

При некоторых аллергических патологиях (например, поллинозах , аллергии на пищевые продукты, косметические средства, аллергических реакциях, возникающих после укусов насекомых и др. ) иногда может развиваться нефротический синдром. Механизм его появления, в целом, похож на тот, который имеет место при ревматоидных заболеваниях (например, системной красной волчанке ) и вызван накоплением иммунных комплексов на стенках сосудов почечных клубочков, вследствие чего разворачивается их иммуновоспалительное повреждение, ведущее к нарушению нормальной проницаемости гломерулярного фильтра и гиперфильтрации (увеличенной фильтрации ) жидкой части крови через него. В отличие от системной красной волчанки, повреждение почечных клубочков при аллергических заболеваниях чаще всего носит временный характер. Нефротический синдром сразу же (или спустя короткий промежуток времени ) пропадает после устранения аллергена (этиологического фактора, который вызвал аллергию ).

Отравление токсическими веществами

Отравление токсическими веществами довольно часто приводит к поражению почек и развитию нефротического синдрома. Такое нередко наблюдается при попадании в организм пациента различных пестицидов, токсических ядов (этиленгликоль, щавелевая кислота, мышьяк, уксусная кислота, хром, свинец, радиоактивные элементы, медный купорос, арсин и др. ). В редких случаях употребление некоторых лекарственных средств (например, противоэпилептических препаратов, препаратов висмута, золота, ртути, антибиотиков, антикоагулянтов, сульфаниламидов, витаминов, D-пеницилламина ) тоже может вызвать нефротический синдром.

Механизм развития самого нефротического синдрома при отравлениях токсическими веществами всегда зависит от их типа. Например, отравление веществами, содержащими ртуть, сопровождается нарушением клеточного дыхания клеток клубочков почек, что неминуемо приводит к их гибели. При отравлении уксусной кислотой, медным купоросом, арсином, которые, по своей природе, являются гемолитическими ядами (то есть веществами, разрушающими эритроциты крови ), происходит чрезмерное отложение свободного гемоглобина (высвобождающегося при разрушении эритроцитов ) в области гломерулярных фильтров, что ведет к нефротическому синдрому.

Повреждение почечной ткани токсическим веществами называется токсической нефропатией. Она может быть острой или хронической. Острая токсическая нефропатия обычно ведет к развитию острого гломерулонефрита (воспаления клубочков почек ) и затем к острой почечной недостаточности. Хроническая нефропатия сопровождается появлением хронического гломерулонефрита и хронической почечной недостаточности. Нефротический синдром при токсической нефропатии вызван именно острым или хроническим гломерулонефритом.

Классификация нефротического синдрома

Нефротический синдром бывает двух типов – первичный и вторичный. Разделение на эти типы обусловлено первопричиной его развития. Причиной первичного нефротического синдрома являются заболевания почек. При вторичном типе нефротический синдром появляется вследствие наличия у пациента патологий, первично затрагивающих не почки, а другие органы. Также существует классификация нефротического синдрома в зависимости от степени его ответа на лечение с помощью гормональных препаратов (преднизолона ). В данной классификации нефротический синдром делится на стероидрезистентный и стероидочувствительный виды.

Первичный нефротический синдром

Первичный нефротический синдром развивается при остром или хроническом гломерулонефрите (воспалении клубочков почек ) и некоторых генетический болезнях почек (врожденный нефротический синдром ). Также к первичному нефротическому синдрому относят идиопатический нефротический синдром. При идиопатическом нефротическом синдроме причина повреждения почек неизвестна.

Вторичный нефротический синдром

Вторичный нефротический синдром возникает при разнообразных заболеваниях других органов и тканей, например, аллергии, системных васкулитах, отравлении токсическими веществами, венозных тромбозах, болезнях крови, сахарном диабете, амилоидозе, инфекционных и ревматических заболеваниях, тубулоинтерстициальном нефрите. Поражение почечной ткани при данных патологиях не всегда сопровождается нефротическим синдромом, а, в части случаев, почки вообще не поражаются, поэтому и считается, что развитие данного синдрома при этих патологиях является вторичным.

Стероидрезистентный нефротический синдром

Стероидрезистентным нефротическим синдромом считается нефротический синдром, который не пропадает у человека (не входит в ремиссию ) после восьминедельного курса стероидной терапии преднизолоном.

Стероидочувствительный нефротический синдром

Стероидочувствительный нефротический синдром (СЧНС ) наблюдается у тех пациентов, у которых имеется положительный ответ на лечение преднизолоном. Обычно ремиссия (исчезновение симптомов и признаков заболевания ) данного синдрома происходит после 2 – 4 недель лечения стероидами. В некоторых случаях срок может удлиняться до 4 – 8 недель. Рецидивы (повторное появление симптомов и признаков заболевания ) нефротического синдрома могут возникать после входа его в ремиссию на фоне лечения, а могут и не появляться вовсе.

Стероидочувствительный нефротический синдром разделяется на несколько видов (нерецидивирующий, нечасто рецидивирующий, часто рецидивирующий, стероидзависимый ). При нерецидивирующем СЧНС рецидивов заболевания не происходит, ремиссия патологии очень продолжительная. При нечасто рецидивирующем СЧНС рецидивы возникают реже двух раз в 6 месяцев, а при часто рецидивирующем СЧНС – не менее двух раз в полгода. При стероидзависимом СЧНС появление рецидивов, как правило, связано с прекращением курса гормональной терапии преднизолоном, иногда такие рецидивы могут быть обусловлены снижением дозы препарата (преднизолона ), принимаемого в процессе лечения.

Симптомы нефротического синдрома

Единственным специфичным симптомом нефротического синдрома являются отеки. Другие симптомы (например, тошнота, рвота, боли в области сердца, слабость, снижение работоспособности, одышка, нарушение роста и развития и др. ), которые могут возникнуть у пациента при данной патологии, относят к неспецифичным ее проявлениям. Эти симптомы являются добавочными. Они могут возникать или не возникать при нем. Отечность же всегда служит одним из обязательных клинических критериев нефротического синдрома.
Трудность постановки диагноза нефротического синдрома состоит в том, что данный синдром больше лабораторный, чем клинический, так как большинство его признаков определяются с помощью лабораторных исследований и не распознаются при обыкновенном осмотре пациента. Поэтому для установления факта наличия у пациента нефротического синдрома не достаточно просто обнаружить у него отеки на теле. В таких случаях ему обязательно необходимо назначить необходимые лабораторные исследования.

Основные симптомы, которые наблюдаются у пациентов с нефротическим синдромом

Симптом	Механизм появления этого симптома	Как проявляется данный симптом?
Отеки	При нефротическом синдроме организм пациента теряет огромные количества белка через почки. Этот белок в мочу поступает из плазмы крови. Такие постоянные потери сопровождаются снижением количества протеинов в крови. Одной из функций белков плазмы является поддержание онкотического давления крови. Это давление определяет, в какую сторону будет двигаться внутрисосудистая жидкость. Чем меньше белков в плазме, тем ниже ее онкотическое давление. Если в сосудах низкое онкотическое давление, то жидкость долго в них не задерживается и выходит из них, поступая затем в межклеточные пространства (так как в них это давление выше ) различных тканей, богатых подкожно-жировой клетчаткой, вследствие чего образуются отеки.	Выраженность отеков обычно коррелирует (связана ) со степенью протеинурии (то есть интенсивностью потери пациентом белка с мочой ). Отеки, как правило, сначала появляются в области лица, век, поясницы, половых органов. Далее отечность распространяется на руки и ноги, реже на туловище. Скорость возникновения и распределения отеков может быть различной. Они могут развиться мгновенно, буквально за одну ночь, а могут появляться постепенно, в течение нескольких дней, недель и даже месяцев. При ощупывании отечная кожа является мягкой (рыхлой ). Если надавить на нее, то сразу же после этого на месте вдавления формируется ямка. Отечные участки при нефротическом синдроме легко перемещаются. Из-за отека наружных половых органов затрудняется мочеиспускание.
Сердцебиение	У большинства больных с нефротическим синдромом жидкость накапливается не только снаружи (под кожей ), обуславливая периферические отеки, но и в различных полостях организма. Если накопление жидкости происходит в полости перикарда (сердечной сумки ), то у пациента возникают сердцебиение и боли в области сердца. Скопление жидкости в грудной полости (гидроторакс ) вызывает одышку. Жидкость, проникающая в брюшную полость, способствует развитию асцита и появлению тошноты, рвоты, поноса и вздутия живота .	Симптомы со стороны сердца (болезненность, сердцебиение ), встречаются немного реже, чем со стороны органов желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос ) и легких (одышка ). Интенсивность данных симптомов всегда индивидуальна и в большей степени обусловлена степенью протеинурии. Последовательность появления всех этих симптомов может быть различной. Желудочно-кишечные симптомы обычно появляются после еды. Одышка, боли в области сердца и сердцебиение присутствуют у пациентов как в покое, так и при совершении физических нагрузок.
Боли в области сердца
Одышка
Тошнота
Рвота
Понос
Слезотечение	Появление слезотечения обусловлено отеком конъюнктивы (слизистой оболочки ) глаз.	Слезотечение является непостоянным симптомом нефротического синдрома.
Нарушение роста и развития	Нарушение роста и развития возникает в результате различных расстройств обмена веществ, которые можно выявить при нефротическом синдроме. Так, например, при этой патологии в организме снижается количество микроэлементов (железа, цинка, кобальта ) и макроэлементов (кальция ), играющих большое значение в развитии и росте различных тканей (костей, нервной системы, кожи, хрящей и др. ).	Нарушение роста и развития достаточно четко наблюдается у детей, длительно страдающих нефротическим синдромом. Такие дети часто отстают в развитии от своих сверстников как в общем физическом, так и в интеллектуальном плане.
Тетания	При нефротическом синдроме вследствие нарушения обмена кальция (его становится очень мало в крови ) могут наблюдаться судорожные приступы (тетания ). Гипокальциемия (снижение в крови кальция ) возникает в результате расстройства обмена метаболитов (продуктов обмена ) витамина Д в организме, который участвует в регуляции фосфорно-кальциевого обмена.	Тетания возникает не у всех пациентов. Чаще она наблюдается у детей и сочетается с признаками остеомаляции и остеопороза (замедление роста и развития костей, их чрезмерной хрупкостью, деформацией скелета, развитием переломов , появление болей в костях и мышцах и др. ).
Побледнение кожи	Побледнение кожи, головная боль , снижение трудоспособности и слабость появляются при нефротическом синдроме из-за наличия анемии (снижение в крови количества гемоглобина и эритроцитов ).	Данные симптомы довольно распространенны у больных с нефротическим синдромом. Они появляются периодически или присутствуют у них постоянно. Их интенсивность всегда индивидуальна.
Головная боль
Снижение трудоспособности
Слабость
Увеличение массы тела	Увеличение массы тела вызвано накоплением дополнительной жидкости в подкожно-жировой клетчатке и различных полостях организма (грудной, брюшной и др. ).	Увеличение массы тела происходит по мере накопления свободной жидкости в тканях. Скорость ее увеличения невозможно спрогнозировать, так как она зависит от многих факторов (питания пациента, наличия дополнительных заболеваний, тяжести нефротического синдрома и др. ).
Дистрофические изменения кожи и ее придатков	Дистрофические изменения кожи и ее придатков (ногтей, волос ) при нефротическом синдроме вызваны нарушениями обмена микроэлементов (цинка, железа, кобальта, меди ) и снижением их концентрации в крови.	Кожа при нефротическом синдроме сухая, шершавая, нередко шелушится. На ней можно разглядеть трещины. Волосы и ногти становятся ломкими и тусклыми.

Признаки нефротического синдрома

Для нефротического синдрома характерно появление у пациента определенных признаков. Практически все эти признаки относятся к лабораторным показателям, поэтому их определяют путем проведения специальных исследований. Основные изменения, наблюдающиеся при нефротическом синдроме, можно выявить с помощью общего анализа крови , биохимического анализа крови , исследования системы гемостаза и общего анализа мочи . Главным признаком нефротического синдрома в общем анализе мочи является массивная протеинурия (выделение белка с мочой ), при которой общее содержание протеинов в моче должно превышать 3,0 – 3,5 грамма в сутки. Такие потери белка являются одним из основных критериев нефротического синдрома для взрослых (помимо отеков, гипопротеинемии и гипоальбуминемии ).

У детей же степень протеинурии высчитывается исходя из их массы тела. При нефротическом синдроме объем белка, теряемый их почками, должен быть более 50 мг на килограмм массы тела в сутки. Помимо протеинурии в общем анализе мочи при нефротическом синдроме довольно часто могут наблюдаться лейкоцитурия (появление лейкоцитов в моче ) и гематурия (появление эритроцитов в моче ). Намного реже встречается гипераминоацидурия (), глюкозурия (), гиперфосфатурия ().

Главными признаками нефротического синдрома в биохимическом анализе крови служат гипопротеинемия (), гипоальбуминемия (снижение альбуминов в крови ), гиперлипидемия (), а второстепенными – увеличение мочевины , снижение количества железа, цинка, кобальта, кальция в крови. Возникновение гипопротеинемии при нефротическом синдроме обусловлено не только повреждением гломерулярного фильтра и прямой потерей белка плазмы крови с мочой, что наблюдается при всех заболеваниях, вызывающих данный синдром. Часть белка плазмы при нефротическом синдроме изымается из сосудистого русла и подвергается интенсивному катаболизму (процессу распада ) в различных тканях. Кроме того при этом синдроме много протеинов, в результате развития периферических отеков, стремится выйти из сосудов в интерстициальную (межклеточную ) ткань.

Общее содержание белка в сыворотке крови при нефротическом синдроме снижается до 25 – 40 г/л. Такие изменения свидетельствуют о достаточно выраженной степени гипопротеинемии. Механизмы развития гипоальбуминемии при нефротическом синдроме похожи на те, которые обуславливают возникновение гипопротеинемии. Концентрация альбумина в плазме крови при данной патологии может падать до 8 – 35 г/л. Поскольку альбумины выполняют много важных функций в кровеносной системе (например, они транспортируют гормоны, лекарственные препараты, минеральные вещества, связывают различные токсические метаболиты и переносят их в печень и др. ), то падение их концентрации приводит к нарушению метаболизма (обмена веществ ) во всем организме. Альбумины также способствуют поддержанию онкотического давления крови. Поэтому их снижение сопровождается еще большим усилением периферических отеков.

Гиперлипидемия не служит базовым (не обязательным ) критерием для постановки диагноза нефротического синдрома, однако она является одним из главных (очень частых, но не всегда возникающих ) его признаков. Гиперлипидемия – это общий термин, говорящий об увеличении количества жиров в крови пациента, но, по своей сути, он включает аномальное изменение нескольких показателей (часть из которых включает не только жиры ). В частности, при нефротическом синдроме наблюдается увеличение содержания в крови общего холестерина , неэстерифицированных жирных кислот , триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП ), апопротеина В.

Происхождение гиперлипидемии при данном синдроме объясняется несколькими теориями. Основной из них является та, в основе которой лежит механизм гипоальбуминемии. Дело в том, что гипоальбуминемия стимулирует синтез в печени повышенного количества белков плазмы крови и специальных переносчиков (липопротеинов ), которые транспортируют жиры в крови. Так как у пациента имеется нефротический синдром, то большая часть произведенного белка в печени теряется через почки (в то время как повышенное количество липопротеинов в крови сохраняется и постепенно увеличивается, что косвенно способствует накоплению жиров ).

Другая теория, говорит о том, что гиперлипидемия при нефротическом синдроме отчасти объясняется нарушением процессов распада (катаболизма ) жиров, из-за расстройства работы определенных ферментов (например, липопротеинлипазы ), отвечающих за данный процесс. Наличие гиперлипидемии при нефротическом синдроме пагубно отражается на состоянии сердечно-сосудистой системы (способствует развитию атеросклероза ) и ухудшает прогноз течения самого синдрома, так как повышенное содержание в крови жиров, в конечном счете, приводит к отложению их в структурах почечных клубочков (особенно в тех, которые повреждены ). Накопление жира в гломерулах стимулирует развитие в них воспалительных и склеротических изменений, которые способствуют усилению нефротического синдрома.

Изменения со стороны системы гемостаза (то есть системы свертывания крови ) при нефротическом синдроме затрагивают ее клеточное и плазменно-коагуляционное звено. Если говорить об изменениях в клеточном звене, то здесь, в основном, наблюдаются патологические изменения в тромбоцитах , которые приобретают повышенную способность к адгезии (прилипанию к какой-либо поверхности, обычно к эндотелию сосудов ) и к агрегации (склеиванию тромбоцитов между собой ). Вызвано это увеличением количества фибриногена в плазме крови, а также гиперлипидемией (повышением количества жиров в крови ), гипоальбуминемией (снижением количества альбуминов в крови ) и уменьшением выработки в клетках эндотелия сосудов оксида азота, предотвращающего чрезмерную агрегацию тромбоцитов.

В плазменно-коагуляционном звене гемостаза, помимо повышения уже упомянутого чуть выше фибриногена, в крови также увеличивается концентрация некоторых факторов свертывания (). Кроме работы свертывающей системы крови при нефротическом синдроме нарушается еще и функционирование противосвертывающей системы, которая в норме балансирует со свертывающей и контролирует ее активность. Нарушения в противосвертывающей системе происходят в системе фибринолиза, отвечающей за разложение (рассасывание ) новых тромбов в сосудах. Эти нарушения вызваны потерей с мочой основных компонентов системы фибринолиза (в основном, плазминогена ). При нефротическом синдроме через почки пациент теряет достаточное количество естественных антикоагулянтов (антитромбина III, протеина S ), предотвращающих образование тромбов в сосудах. Из-за столь обширных и серьезных изменений в системе гемостаза у пациентов с нефротическим синдромом очень часто наблюдаются тромбозы глубоких вен ног, почечных вен, коронарных артерий и тромбоэмболические осложнения (наиболее часто – тромбоэмболия легочной артерии - ТЭЛА ).

Диагностика нефротического синдрома

Диагноз нефротического синдрома ставится на основании результатов клинических (сбора анамнеза, пальпации, осмотра пациента ) и лабораторных (общего, биохимического анализа крови, общего анализа мочи, изучения состояния системы гемостаза ) исследований. Важной частью диагностики данного синдрома служит установление его причины (поскольку нефротический синдром не является самостоятельным заболеванием, а появляется на фоне других различных болезней ). С этой целью назначают не только методы, применяемые для диагностики самого нефротического синдрома, но и некоторые другие обследования, например, лучевые методы исследований (ультразвуковое исследование , компьютерную томографию , магнитно-резонансную томографию ), другие лабораторные исследования (иммунологический, генетический анализ крови, анализ мочи по Нечипоренко , по Зимницкому и др. ), биопсию почек, электрокардиограмму (ЭКГ ), урографию, сцинтиграфию, рентгенографию легких и др. Эти дополнительные исследования помогают не только обнаружить основную патологию, но и установить различные осложнения нефротического синдрома.

Методы диагностики нефротического синдрома

Название метода	Методика	Какие признаки нефротического синдрома выявляет этот метод?
Сбор анамнеза	Анамнез (анамнестические данные ) – это информация, получаемая врачом при расспросе пациента в ходе медицинской консультации. В состав анамнестических данных входят не только жалобы больного, но и другая важная информация, касающаяся обстоятельств начала заболевания, его клинического течения, а также условий жизни самого пациента.	В процессе сбора анамнеза можно обнаружить основные симптомы нефротического синдрома (например, отеки, тошноту, рвоту, боли в области сердца, слабость, снижение работоспособности, одышку, нарушение роста и развития и др. ), последовательность их появления и интенсивность. Важным этапом сбора анамнеза служит установление факта наличия у пациента заболеваний почек, поджелудочной железы (сахарного диабета ), сосудов, ревматических болезней, употребления им различных токсичных веществ, которые могли поспособствовать развитию нефротического синдрома.
Осмотр пациента	Осмотр пациента совершает врач во время консультации. Суть метода – визуальное обследование внешних покровов тела больного для выявления аномальных изменений.	При нефротическом синдроме наиболее часто обнаруживаются изменения со стороны кожи, ее производных (волос, ногтей ), мышечной системы, суставов. Кожа у пациентов обычно отечная, с дистрофическими изменениями (шелушится, покрыта трещинами, бледного цвета, сухая ), волосы и ногти - ломкие и тусклые. После спадения отеков можно обнаружить мышечную атрофию (уменьшение мышечной массы ). Некоторые суставы могут увеличиваться в размерах, из-за накопления в них жидкости.
Пальпация	Пальпацию (ощупывание ) некоторых участков тела пациента врач осуществляет в процессе его осмотра.	Основными признаками, которые можно обнаружить с помощью пальпации, являются гепатомегалия (увеличение печени в размерах ) и отеки. Отеки – это главный клинический признак нефротического синдрома. Некоторые отеки могут не обнаруживаться при обыкновенном визуальном осмотре. В таких случаях помогает пальпация. Она же необходима врачу, чтобы уточнить характер отеков. Отечные места при нефротическом синдроме мягкие, легко перемещаются и имеют консистенцию похожую на тесто.
Общий анализ крови	Кровь для общего и биохимического анализов крови забирается из локтевой вены, в утренние часы, натощак. Затем она доставляется в лабораторию, где проводится ее анализ в специальных биохимических и гематологических анализаторах.	В общем анализе крови при нефротическом синдроме можно выявить анемию (снижение количества эритроцитов и гемоглобина ), увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов ), эозинофилию (увеличение содержания в крови эозинофилов ), лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов ) и лимфоцитоз (увеличение количества лимфоцитов ).
Биохимический анализ крови		Биохимический анализ крови помогает обнаружить у пациента некоторые изменения в биохимическом составе крови, например, гипопротеинемию (снижение общего белка в крови ), гипоальбуминемию (снижение альбуминов в крови ), увеличение концентрации холестерина, неэстерифицированных жирных кислот, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП ), апопротеина В, мочевины, креатинина , снижение количества железа, цинка, кобальта, кальция.
Общий анализ мочи	Сбор мочи проводится утром. Мочу следует отбирать в стерильные пластиковые контейнеры емкостью 200 мл. Собранную мочу далее необходимо доставить в лабораторию, где будет производиться ее биохимический и микроскопический анализ.	Основным признаком нефротического синдрома в общем анализе мочи у взрослых является серьезная протеинурия (выделение белка с мочой ), при которой общее содержание протеинов в моче превышает 3,0 – 3,5 грамма в сутки. У детей протеинурия, характерная для нефротического синдрома, должна достигать 50 мг/кг массы тела/сут и выше. Иногда при этом синдроме встречается лейкоцитурия (появление лейкоцитов в моче ), гематурия (появление эритроцитов в моче ), гипераминоацидурия (выделение с мочой повышенного количества аминокислот ), глюкозурия (повышенное содержание в моче глюкозы ), гиперфосфатурия (выделение с мочой повышенного количества фосфатов ).
Исследование системы гемостаза	Для исследования системы гемостаза берется венозная кровь натощак из локтевой вены в утреннее время суток. После этого кровь помещается в специальные приборы (коагулометры и агрегометры ), которые производят подсчет основных показателей системы гемостаза.	При нефротическом синдроме можно обнаружить увеличение адгезии и агрегации тромбоцитов, гиперфибриногенемию (увеличение количества фибриногена в крови ), повышение концентрации некоторых факторов свертывания (II, V, VII, VIII, XIII, фактора Виллебранда ), снижение плазминогена, антитромбина III и протеина S. Тромбоцитоз (увеличение количества тромбоцитов ) при нефротическом синдроме выявляется редко.

Лечение нефротического синдрома

Лечение нефротического синдрома должно осуществляться по трем основным направлениям. Первично следует лечить основную патологию (например, аллергию, сахарный диабет, инфекционную болезнь и т. п. ), которая спровоцировала появление данного синдрома. Дозировки всех препаратов и их выбор, в таких случаях, зависят от болезни, которая вызвала нефротический синдром, ее тяжести, серьезности самого синдрома, общего состояния больного, наличия у пациента нарушенной функции различных органов (сердца, почек, печени, кишечника и др. ), его возраста и др.
Вторым направлением лечения является симптоматическая и патогенетическая терапия самого синдрома, которая направлена на устранение отеков, снижение протеинурии (выделения белка с мочой ), восстановление липидного баланса и поддержание нормального функционирования системы гемостаза.

Для снижения отеков назначают диуретики (фуросемид, верошпирон ). Иногда диуретические средства (мочегонные ) прописывают вместе с препаратами декстрана (реополиглюкином и реоглюманом ), которые улучшают микроциркуляцию и являются плазмозаменителями. При очень выраженных отеках назначают бессолевой альбумин (для коррекции общего уровня белка в плазме крови ). Для снижения выделения белка с мочой прописывают глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон ), цитостатики (азатиоприн, циклоспорин, циклофосфамид, хлорбутин, микофенолат мофетил и др. ), ингибиторы АПФ (рамиприл, эналаприл, лизиноприл ). Глюкокортикоиды и цитостатики оказывают иммуносупрессивное действие на иммунную систему пациента, благодаря чему они способствуют уменьшению воспалительных процессов в почечных клубочках и, тем самым, понижают протеинурию.

Антипротеинурическое действие ингибиторов АПФ состоит в том, что данные препараты способствуют уменьшению внутриклубочкового давления в капиллярах гломерул, а также снижают проницаемость гломерулярного фильтра для крупных белков. Кроме того ингибиторы АПФ используют при нефротическом синдроме в тех случаях, когда у пациента повышается системное артериальное давление. Для восстановления липидного баланса врачи обычно назначают ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин ), фибраты (фенофибрат, гемфиброзил ), пробукол, никотиновую кислоту. Антикоагулянты (гепарин ) и антиагреганты (дипиридамол, аспирин ) необходимы таким больным для поддержания нормального функционирования системы гемостаза и профилактики тромбозов.

Третьим направлением лечения нефротического синдрома служит терапия, направленная на предотвращение и устранение его осложнений (нефротического криза, тромбозов, инфекционных заболеваний, острой почечной недостаточности, аллергии, отека мозга и сетчатки ). Выбор препаратов и их дозирования в данном направлении зависит от многих факторов (состояния пациента, тяжести нефротического синдрома, ответа организма на проводимую этиотропную терапию, наличия у пациента заболеваний других органов и др. ), определяющих возможность развития того или иного осложнения.

Диета при нефротическом синдроме

При нефротическом синдроме необходимо ограничить прием пищевой соли до 3 граммов в сутки. Это необходимо затем чтобы снизить количество поступаемого в организм хлорида натрия, который является одним из факторов, обуславливающих развитие отеков при нефротическом синдроме. Желательно исключить из пищевого рациона все соленые продукты (соленья, маринады, приправы, рыбу и др. ). Особенно важно не употреблять соленое при нарастании отеков. Несмотря на то, что при данном синдроме наблюдается значительная потеря белка вместе с мочой, потребление значительных их количеств или внутривенное введение протеинов не улучшает состояние таких пациентов, поэтому рекомендуется принимать малобелковую пищу.

Суточная норма белка для таких больных должна высчитываться исходя из их массы тела (0,8 – 1,0 г/кг ). Помимо соли и белка всем пациентам с нефротическим синдромом следует также снизить количество потребляемых жиров (до 70 – 85 г ) в сутки. Данная мера позволяет нивелировать интенсивность гиперлипидемии (состояние, связанное с повышением количества жиров в крови ), которая довольно часто возникает у пациентов с нефротическим синдромом и служит фактором риска развития атеросклероза.

Продукты питания, которые можно и нельзя употреблять при нефротическом синдроме

Можно употреблять	Нельзя употреблять
яйца (жаренные или сваренные вкрутую ); растительное и сливочное масло; фрукты и ягоды; фруктовые и овощные соки; молоко, обезжиренные (или с низким процентом жирности ) творог и сметана; крупы (манная, пшеничная, рисовая, перловая ) и макароны; бульоны (мясные и рыбные ); варенье; нежирные сорта мяса (курица, кролик, телятина ) и рыбы (например, судак, хек, карась ).	напитки (кофе, чай, какао, алкоголь, газированные напитки ); орехи; бобовые (горох, соя, чечевица ); шоколад; овощи (шпинат, хрен, петрушка, чеснок, редис, редька, укроп ); мороженое; заварной крем; изюм; маринованные либо квашеные овощи; приправы; молочные продукты (сливки, творог, сметана, сыр ); жирные сорта мяса (баранина, свинина, говядина ) и рыбы (скумбрия, лосось, сельдь и др. ).

Сколько может длиться нефротический синдром?

Сказать сколько именно может длиться нефротический синдром довольно сложно, так как его течение и прогноз зависят от множества разнообразных факторов (возраста пациента, характера поражения почек, типа основного заболевания, его длительности, адекватности применяемых лекарственных средств, присутствия осложнений и др. ). Одним из важных клинических прогностических показателей нефротического синдрома служит уровень его ответа на гормональную и иммуносупрессивную терапию. Если у пациента развился стероидрезистентный нефротический синдром, то прогноз заболевания является неблагоприятным. При сохранении той же активности нефротический синдром через 5 – 10 лет дойдет до терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

При стероид-чувствительном нефротическом синдроме ремиссия (переход патологии в неактивную форму ), в большинстве случаев, наблюдается через 2 – 8 недель интенсивного лечения. Единственным недостатком данной формы нефротического синдрома является то, что после входа в ремиссию, он может вновь появиться, то есть может случиться рецидив (повторное обострение ). Предсказать риск рецидивирования стероид-чувствительного нефротического синдрома также трудно, как и спрогнозировать общую продолжительность этого синдрома у больного.

Лечится ли нефротический синдром народными средствами?

Нефротический синдром не рекомендуется лечить с помощью народных средств, из-за их ужасно низкой эффективности. Кроме того данные средства не способны устранить большинство основных патологий, которые способствуют появлению нефротического синдрома. Стоит также напомнить о том, что пациент чаще всего не в силах самостоятельно выявить наличие нефротического синдрома у него или у его близких, так как для данный синдром является больше лабораторным, чем клиническим. Периферические отеки же наблюдаются не только при нефротическом синдроме, но и при других болезнях, например, сердечной недостаточности, циррозе печени, синдроме Пархона, амилоидозе кишечника, опухолях печени, болезни Крона и др. Поэтому при возникновении отечного синдрома не стоит сразу думать о том, что у больного развился нефротический синдром.

Отеки служат лишь одним из основных критериев для постановки диагноза этого синдрома. Без лабораторных исследований невозможно точно сказать, есть ли он у пациента или его нет. Если пациент точно знает, что у него есть нефротический синдром и все-таки хочет попробовать некоторые народные средства, то в таком случае ему нужно, перед их применением, обязательно проконсультироваться с лечащим врачом, так как многие народные средства обладают побочными эффектами, что может неблагоприятно сказаться на курсе медикаментозной терапии.

В чем отличие нефритического и нефротического синдромов?

Нефритический синдром также как и нефротический не является отдельным заболеванием. Он появляется при воспалении почечных клубочков. Воспалительный процесс при нефритическом синдроме обычно вызван повреждением структур гломерул иммунной системой пациента. При нефритическом синдроме, в отличие от нефротического, у пациента обязательно должны быть артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление ) и мочевой синдром (появление в моче эритроцитов, белка в количествах менее 3,0 – 3,5 г/л, лейкоцитов и цилиндров ). Отеки при нефритическом синдроме также могут быть. Однако они, по большей части, слабозаметны и локализуются преимущественно на лице, особенно в области век. Иногда при нефритическом синдроме сильно отекают фаланги пальцев и предплечья обеих рук. Развитие отеков при данном синдроме больше обусловлено задержкой натрия в организме, чем недостатком в крови белков (сильного дефицита протеинов в крови при нефритическом синдроме, как правило, не наблюдается ), как это происходит при нефротическом синдроме.

Какие могут быть осложнения у нефротического синдрома?

Появление осложнений при нефротическом синдроме зависит от многих факторов (вида основной патологии, которая вызвала данный синдром, степени его тяжести, наличия у пациента дополнительных заболеваний, возраста больного и др. ). Большинство этих осложнений являются достаточно серьезными и могут угрожать жизни пациента, поэтому очень важно знать о возможности их возникновения и предотвратить их развитие. В подавляющем большинстве случаев осложнения при нефротическом синдроме появляются при системной красной волчанке, системных васкулитах, амилоидозе почек, сахарном диабете.

Основными осложнениями нефротического синдрома являются:

• инфекции;
• отек сетчатки и мозга;
• острая почечная недостаточность;
• нефротический криз;
• аллергия;
• сосудистые нарушения.

Инфекции
При нефротическом синдроме у пациентов часто возникают различные инфекционные осложнения. Связано это со снижением общей резистентности (сопротивляемости ) их организма на фоне постоянных потерь с мочой белка и фракции гамма-глобулинов (антител ). Кроме того при лечении данной патологии врачи нередко назначают стероидные противовоспалительные средства (глюкокортикоиды ), одним из побочных эффектов которых служит иммунодепрессия (подавление активности иммунной системы ). При нефротическом синдроме обычно наблюдаются разнообразные бактериальные инфекции, например, пневмония (воспаление легких ), плеврит (воспаление плевры ), эмпиема плевры (скопление гноя в плевральной полости ), перитонит (воспаление брюшины ), сепсис, рожистое воспаление кожи. Иногда могут встречаться вирусные и грибковые инфекции.

Отек сетчатки и мозга
В некоторых случаях при нефротическом синдроме может ухудшиться зрение. Это обусловлено отеком сетчатки. Сетчатка – это одна из оболочек глаза, в которой расположены фоторецепторные клетки, отвечающие за зрение. Чем выраженнее отек сетчатки, тем сильнее нарушается зрительная функция у глаз. Продолжительный отек может привести к потере зрения, поэтому очень важно его вовремя обнаружить и устранить. Отек сетчатки при нефротическом синдроме является временным явлением, он сразу пропадает при восполнении необходимого уровня альбуминов в крови и схождения отеков в других частях тела. Отек тканей мозга служит очень серьезным осложнением нефротического синдрома. Такой отек появляется очень редко и, как правило, возникает при массивных отеках тела. Основными его симптомами являются вялость и сильная заторможенность пациента. В таких случаях требуется обязательное медицинское вмешательство, так как отек мозга может перейти в мозговую кому .

Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность (ОПН ) представляет собой патологию, при которой почки внезапно перестают выполнять свои основные функции (осуществлять фильтрацию и реабсорбцию ) в полном объеме. При нефротическом синдроме ОПН не часто встречается. Причинами ее появления обычно служат тромбозы почечных вен, сепсис, гиповолемический шок (синдром, обусловленный уменьшением объема циркулирующей крови ), некоторые лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные средства , мочегонные препараты ). Такое осложнение, в основном, наблюдается у детей либо у лиц пожилого возраста. Основными его признаками является олигурия (снижение объема мочи, выделяемого в течение суток ), тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений ), слабость, пожелтение кожных покровов, увеличение артериального давления, тошнота, боли в животе , гиперкалиемия (увеличение в крови калия ), одышка, повышение в крови концентрации креатинина, мочевины.

Нефротический криз
Нефротический криз является одним из самых тяжелых осложнений нефротического синдрома, которое порой приводит к летальному исходу. Нефротический криз – это такая ситуация, при которой происходит резкое ухудшение общего состояния у пациентов, имеющих тяжелый нефротический синдром, характеризующийся распространенными отеками различных участков тела, массивными выпотами в полости (грудную, брюшную ), существенной гипоальбуминемией (при которой концентрация альбумина в плазме крови падает до 10 г/л ) и гиповолемией (когда общий объем циркулирующей крови снижается на 50 – 60% ниже нормы ). В значительном количестве случаев данный криз развивается спонтанно и неожиданно.

Главными симптомами нефротического криза являются выраженные боли в животе, мигрирующие рожеподобные эритемы (покраснения ) на коже, изменение артериального давления (оно может увеличиваться или уменьшаться ), увеличение температуры тела, лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в крови ), лейкоцитурия (наличие лейкоцитов в моче ). Чаще всего нефротический криз появляется при нефротическом синдроме, вызванном хроническим гломерулонефритом, сахарным диабетом, волчаночным нефритом (поражение почек на фоне системной красной волчанки ).

Провоцирующим факторами, которые способствуют его возникновению, являются неадекватная терапия мочегонными средствами (при которой имеет место быстрое и значительное уменьшение общего объема циркулирующей крови ), а также диарея , некоторые инфекционные осложнения нефротического синдрома (кишечные инфекции , пневмонии, инфекции кожи и др. ). Конечной стадией нефротического криза является гиповолемический шок – аномальное состояние, при котором наблюдается значительное уменьшение количества циркулирующей в сосудах жидкости, что приводит к недостаточности кровоснабжения тканей и органов и развитию полиорганной дисфункции (нарушение функции различных органов ) вследствие нехватки кислорода, угрожающей жизни пациента.

Аллергия
При нефротическом синдроме у некоторых пациентов может возникать гиперчувствительность (повышенная чувствительность ) к определенным лекарственным препаратам (чаще всего - к антибиотикам ) и продуктам питания (например, шоколаду, цитрусовым, молоку, яйцам, красной рыбе и др. ). Аллергические осложнения данного синдрома проявляются в виде высыпаний различного характера и местоположения. Они могут быть похожи на высыпания, наблюдаемые при рожистом воспалении, псориазе , плоском красном лишае , экзематозных дерматитах .

Сосудистые нарушения
Сосудистые нарушения при нефротическом синдроме возникают вследствие различных расстройств в системе гемостаза (повышение агрегации и адгезии тромбоцитов, увеличение концентрации фибриногена, некоторых факторов свертывания крови, снижение уровня плазминогена и др. ) и наличия выраженной гиперлипидемии (увеличение количества жиров в крови ). Наиболее частыми сосудистыми нарушениями при данной патологии являются тромбозы вен нижних конечностей, почечных, коронарных (сердечных ) и церебральных (мозговых ) артерий и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА ). Тромбозы сосудов сердца нередко приводят к развитию ишемической болезни сердца и инфаркту миокарда .

Гиперлипидемия не напрямую способствует развитию тромбозов. При этом состоянии изменяются стенки сосудов, в них откладываются липиды (в основном, холестерин ), что обуславливает появление атеросклеротических бляшек, препятствующих нормальному току крови. Атеросклеротические изменения лежат в основе развития у таких пациентов инсультов головного мозга, почек, ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.

В основе поражения лежат наследственные или воспалительные нарушения структурных элементов клубочка либо происходит накопление продуктов нарушенного обмена веществ. У новорожденных наблюдается преимущественно врожденный нефротический синдром, который морфологически полиморфен и представлен различными изменениями клубочков - минимальными, фокальным сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС), диффузным мезангиальным склерозом (ДМС), мембранозной нефропатией, мезангиопролиферативным «гломерулонефритом» (МЗПГН). Иммунокомплексный гломерулонефрит (ГН) у новорожденных практически не встречается, описан только вторичный ГН при некоторых врожденных инфекциях и врожденной СКВ. У грудных детей описан мезангиальный ГН с Clq депозитами.

Врожденный нефротический синдром (ВНС) - клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию, гипоальбуминемию, гиперлипидемию и выраженные отеки. Термин «врожденный нефротический синдром» используется для обозначения нефротического синдрома (НС), который начинается с рождения или в течение первых трех месяцев жизни, что отличает его от инфантильного НС, манифестирующего позже, в течение 1 -го года жизни. Большинство случаев ВНС имеют генетическую основу и плохой прогноз. В связи с тем что морфологические изменения в почках при ВНС, наблюдающемся в 1-й год жизни, гетерогенны, этот диагноз должен базироваться на сочетании клинических, лабораторных и гистологических исследований. При этом можно распознать случаи вторичного и, возможно, курабельного ВНС.

Врожденный нефротический синдром бывает первичным и вторичным. К первичному относятся: ВНС финского типа, диффузный мезангиальный склероз (изолированный или в сочетании с синдромом Дениса - Драша), ВНС с ВПР других органов, ВНС с минимальными изменениями, мембранозной нефропатией и неклассифицированный. Вторичный ВНС наблюдается при некоторых врожденных инфекциях, СКВ у матери, тромботической микроангиопатии.

Врожденный нефротический синдром финского типа (ВНФ) (врожденный нефроз финского типа (микрокистоз коры)) является наиболее часто встречающимся вариантом ВНС. Впервые был описан в Финляндии. Наблюдаются семейные и спорадические случаи в различных этнических группах во всем мире. Установлен аутосомно-рецессивный тип наследования. Мальчики и девочки поражаются с одинаковой частотой. Нет корреляции между порядком родов и пораженным сибсом. Частота - 1-2 случая на 10 000 живорождений. Ген, ответственный за большинство случаев ВНФ, локализуется в хромосоме 19 (19q13.1) и называется NPHS1. Этот ген кодирует белок нефрин. Экспрессия нефрина у человека наблюдается в щелевидной мембране между ножками подоцитов. Отсутствие нефрина ведет к повреждению щелевидной мембраны и попаданию белков плазмы в мочу через «пустые» подоцитарные поры. Мутации гена NPHS1 описаны как в финских семьях, так и у лиц другой национальности. У ряда больных были выявлены мутации гена NPHS2. Описаны некоторые случаи ВНФ с мутациями обоих генов, что указывает на функциональные взаимоотношения между ними. У этих пациентов в биоптате диагностирован ФСГС.

Большинство детей с ВНФ рождаются недоношенными. Характерны отечность и резкое увеличение плаценты (более чем на 25% от нормальной массы), микроскопически в ней выражен отек ворсин. Заболевание проявляется полным клинико-лабораторным комплексом НС, нередко с микрогематурией. Массивная протеинурия (преимущественно альбуминурия) начинается еще во внутриутробном периоде. Массивные периферические отеки и водянки появляются в 25% случаев с рождения и в 90% - на 1-й неделе жизни. Характерна также триглицеридурия.

Антенатальный диагноз у плодов риска основан на определении повышения уровня α-фетопротеина (АФП) в амниотической жидкости и крови матери в период с 15-й по 20-ю недели беременности (однако повышение уровня АФП в амниотической жидкости неспецифично и может наблюдаться при другой патологии у плода, особенно при дефектах брюшной стенки и невральной трубки, некоторых герминоклеточных опухолях, а также при гепатоме у матери).

Макроскопически: почки у плодов и новорожденных увеличены (средняя масса почек в 2-3 раза больше контрольной), бледно-желтые, поверхность гладкая, форма сохранена, кора широкая, на разрезе видна, особенно с помощью лупы, пористость коры. У детей старшего возраста почки меньше или могут иметь нормальную массу, что объясняется развитием атрофических и склеротических изменений. В конечной стадии наблюдаются сморщенные почки. Гистологические изменения зависят от возраста, в котором диагностируется заболевание. У плодов 16-24 недель отмечается небольшое количество дилатированных проксимальных канальцев, в просвете которых содержатся эозинофильные белковые массы, эпителий кубический или уплощенный. На 1-м месяце жизни в почечных биоптатах наблюдаются пролиферативные изменения клубочков и микрокистоз канальцев (отсюда название «микрокистоз коры») как проксимальных, так и дистальных. Кисты диаметром от 100 μm до 400 μm, количество их - от единичных в глубоких отделах коры до радиального расширения канальцев от капсулы до юкстамедуллярной зоны. Эпителий кист кубический, эозинофильный, с эозинофильными гиалиновыми каплями. С течением времени эпителий уплощается, канальцы атрофируются, но микрокисты персистируют. Количество кист увеличивается с возрастом. Канальцевые кисты не специфичны для ВНФ, так как наблюдаются и при других формах ВНС.

Кроме того, они отмечаются только в 75% случаев у лиц финской национальности и в 67% - у больных других национальностей и в других регионах, поэтому отсутствие микрокист еще не исключает диагноз ВНФ.

При ВНФ нет ни одного специфического поражения клубочков. У плодов клубочки не изменены, хотя встречаются клубочки с пролиферацией мезангиоцитов и расширением мезангиального матрикса. У большинства грудных младенцев клубочки увеличены с пролиферацией мезангиоцитов и расширением мезангиального матрикса. Изменения мезангия - от очаговых и сегментарных до диффузных. Наряду с увеличенными в диаметре до 125 рт имеются маленькие клубочки диаметром менее 30 μm (микроклубочки). Они отмечаются на 1-м месяце жизни и редко встречаются у детей старше двух лет. В любом возрасте выявляются фетальные клубочки и мелкие артерии с утолщенными стенками. У некоторых младенцев изменения в клубочках минимальные, что может рассматриваться как ВНС с минимальными изменениями. У ряда больных отмечается пролиферация мезангия без микрокист. Некоторые авторы называют такие изменения «врожденным мезангиопролиферативным ГН». Иногда наблюдается фокальный сегментарный или глобальный гломерулосклероз, который может сочетаться с пролиферацией мезангиоцитов. Склеротические изменения становятся более выраженными на 2-м и 3-м годах жизни, когда развиваются симптомы почечной недостаточности. Иммунофлюоресценция (ИФ) обцчно отрицательная для иммуноглобулинов и комплемента, хотя некоторые авторы описывают положительную ИФ с IgG и СЗ в мезангии и стенке капилляров. При электронной микроскопии отмечается слияние и уплощение ножек подоцитов и их неравномерность. Щелевидные поры между отростками различных размеров, волокнистый характер щелевидной мембраны полностью утрачен при выраженной мутации NPHS1 гена. Носители NPHS1 мутации также могут иметь эти «протеинурические» изменения, что делает морфологический диагноз чрезвычайно грудным. Гломерулярная базальная мембрана (ГБМ) может быть истончена, с очаговыми трещинами. Электронномикроскопические проявления считаются патогномоничными для ВНФ. Кроме описанных выше изменений клубочков иногда отмечаются фибриноидный некроз капиллярных петель и фиброэпителиальные полулуния.

Интерстиций у плодов и новорожденных не изменен, в дальнейшем, по мере прогрессирования гломерулосклероза и развития почечной недостаточности, наблюдаются фиброз, лимфоидноклеточные инфильтраты от незначительных до крупных скоплений с реактивными центрами, а также атрофия канальцев. Кровеносные сосуды нормальные, но в случаях развития гипертензии в них возникают вторичные изменения, обусловленные повышением артериального давления. Прогноз не очень благоприятный, дети с ВНФ часто умирают рано, 50% - в возрасте до 6 месяцев, но не от почечной недостаточности, а от присоединившейся инфекции или тромботических осложнений. Дети изредка живут больше двух лет.

Диффузный мезангиальный склероз (ДМС) - ВНС, который характеризуется гистологически диффузным мезангиальным склерозом. Это заболевание известно также под названием «врожденный НС французского типа», так как впервые он был описан французскими врачами Habib и Bois в 1973 г., или «инфантильный ВНС». Диффузный мезангиальный склероз может быть изолированным или сочетаться с синдромом Дениса - Драша, наследуется по аутосомно-рецессивному типу, хотя семейный характер заболевания в большинстве описанных наблюдений отсутствовал. Чаще поражаются девочки. У детей с изолированной формой выявлена мутация в WT1 гене. Клинически проявляется постнатально, чаще на 3-6-м месяце жизни, известны случаи с ранним началом - с первых дней жизни.

Макроскопически: на ранних стадиях болезни почки увеличены, на поздних - маленькие, сморщенные. В некоторых случаях в них может развиваться опухоль Вильмса. Микроскопически: на ранних стадиях в клубочках отмечается увеличение мезангиального матрикса и гипертрофия подоцитов. Затем - утолщение ГБМ, выраженное расширение мезангия, что приводит к сужению просвета капилляров. В расширенном мезангии хорошо видна нежная ПАС-позитивная сеточка из коллагеновых волокон с замурованными в ней мезангиоцитами. В конечной стадии - мезангиосклероз, облитерация просвета капилляров и глобальный склероз клубочка. Склерозированные капиллярные петли, как короной, покрыты гипертрофированными подоцитами. Характерен кортико-медуллярный градиент склеротических изменений: самые глубокие клубочки поражены меньше, чем субкортикальные. В субкортикальной зоне имеются маленькие «упрощенные» клубочки не более чем с тремя или четырьмя капиллярными петлями, рассеянные среди недифференцированных канальцев. В некоторых случаях клубочковые изменения могут быть одинаковыми во всех отделах коры. Во всех стадиях встречаются дилатированные канальцы и канальцевые кисты с гиалиновыми цилиндрами, но распространенность их гораздо меньше, чем при ВНФ. Отмечаются интерстициальный фиброз, атрофия канальцев. Непостоянно выявляются депозиты IgM и СЗ в мезангии и ГБМ. При электронной микроскопии: неровная ГБМ с неравномерными контурами, lamina densa тонкая, иногда с разрывами, наружная и внутренняя lamina гага значительно утолщены.

Обычно дети с ИДМС рождаются доношенными. Масса плаценты не увеличена. Количество АФП в амниотической жидкости нормальное. Прогрессирующая почечная недостаточность начинается рано. Заболевание гормонорезистентно и характеризуется отсутствием положительного эффекта от другой иммуносупрессивной терапии.

Синдром Дениса - Драша - редкий синдром, обусловленный мутацией в генесупрессоре опухоли Вильмса - WT1. Состоит из триады признаков: врожденная нефропатия, опухоль Вильмса и интерсексуальные аномалии. Нефропатия - постоянный признак. При неполных формах синдрома нефропатия сочетается или с опухолью Вильмса, или с интерсексуальностью, но у большинства больных развивается опухоль Вильмса. Нефропатия представлена ДМС, не отличающимся морфологически от его изолированного типа. Синдром начинается клинически с раннего НС в возрасте от 2 недель до 18 месяцев, может начинаться с рождения. Среди интерсексуальных аномалий классически наблюдается дисгенезкя гонад с мужским псевдогермафродитизмом, хотя может быть широкий спектр аномалий дифференцировки гонад. Прогноз неблагоприятный, конечная стадия почечной недостаточности развивается в первые 3 года жизни. Иногда первым симптомом может быть опухоль Вильмса.

Другие наследственные болезни с ранним нефротическим синдромом описаны при синдромах Лоу (см. тубулопатии), Галловей - Моуат, в единичных случаях - при синдроме nail-patella (у новорожденных почки имеют нормальное строение) и нефролизиалидозе.

Синдром Галловей - Моуат характеризуется умственной отсталостью, паховой грыжей и НС. По-видимому, передается аутосомно-рецессивным путем. Гормонорезистентный НС начинается с 1-го дня жизни. В почечном биоптате выявляются различные изменения клубочков: минимальные, ФСГС/ФСГТ, ДМС, микрокистоз с наличием маленьких кист в кортико-медуллярной зоне, выстланных высоким цилиндрическим эпителием и содержащих розовато окрашенную жидкость. Прогноз неблагоприятный. Смерть наступает в возрасте до трех лет от прогрессирующей почечной недостаточности.

Вторичный врожденный нефротический синдром с морфологических позиций рассматривается как вторичный ГН. Это единственный ГН, наблюдающийся у новорожденных и грудных детей. Он, как правило, осложняет некоторые врожденные инфекции (врожденный сифилис, токсоплазмоз, ЦМВИ, краснуха), врожденную СКВ. При врожденном сифилисе наблюдается мембранозный ГН с легкой пролиферацией мезангиоцитов. Редко описывается мезангиопролиферативный ГН. Поражение клубочков всегда сочетается с тубулоинтер-стициальным нефритом с выраженными лимфоплазмоцитарными инфильтратами. При ИФ выявляются гранулярные депозиты IgG и СЗ, иногда только IgG вдоль ГБМ. Электронная микроскопия подтверждает их эпимембранозное расположение. В депозитах присутствует и антиген трепонемы. При врожденном токсоплазмозе отмечается мезангиопролиферативный ГН с отложением IgM, токсоплазмозными цистами и антигенами в клубочках. При СКВ у матери у новорожденных наблюдаются мембранозная гломерулопатия иди диффузный мезангиопролиферативный ГН с эпимембранозными отложениями различных иммуноглобулинов и комплемента. При электронной микроскопии: эпи-, интрамембранозные и мезангиальные депозиты с пролиферацией мезангиоцитов и эндотелиоцитов. У младенцев клинически наблюдаются гематурия, протеинурия, отеки, изредка имеется сыпь. Иногда выявляются высокие титры антинуклеарных антител. Отмечаются также анемия и тромбоцитопения. Неонатальный люпус-нефрит описан у близнецов и тройни. В семье при этом могут отмечаться аутоиммунные заболевания.