WHO によると、世界中で毎年 600,000 を超える結腸癌の新規症例が登録されており、発生率の最大の増加は、生活水準の高い先進国 (米国、カナダ、ヨーロッパ諸国、ロシア) で見られます。 腫瘍疫学者は、その理由を明確に解釈しています。

残念ながら、私たちの国では、生活水準は、私たちが伝統的に嫌っている「衰退する西」の国よりもはるかに控えめです。おそらくこれが、統計がわずかに優れている理由の1つですが、警告を発するのに十分な理由があります. 過去 10 年間で、ロシアの腸がんの有病率は 1.5 倍以上に増加し、増加し続けています。 さらに、近年、結腸がんは腫瘍学的罹患率の構造で一貫して 3 位にランクされており、平均発生率は人口 10 万人あたり約 13.1 であり、ロシア連邦の地域によって大きく異なりますが、サンクトペテルブルクとレニングラード地域は最も不利な地域の 1 つと見なされます。

多くの患者は、がんの診断を文として認識していますが、 現代レベル医学の発展はそうではありません。 しかし、ロシアの結腸癌患者の生存統計に関しては、確かにそのような懸念の理由があります。新たに結腸直腸癌と診断された患者の 30% 以上が、診断から 1 年以内に死亡しています。

つまり、罹患率で最悪の状況に陥っていないという事実にもかかわらず、治療の結果によると、ヨーロッパの先進国に遅れをとっています。 患者はそのような統計を文字通り認識しています。「これは、治療が不十分であることを意味します」。これは、医療界の代表者にとって非常に残念なことです。

結腸直腸癌がステージIで検出された場合、治療後の生存率はステージIIで約94〜95％、ステージIIで約80％です。 しかし、その後、すでに重大な「失敗」があります。ステージIIIでの治療の開始時には、生存率は67％未満であり、ステージIVでは11％未満です。 国ごとのこれらの統計は非常に小さな範囲内で変動しており、この点で国内医療はヨーロッパの医療より悪くないように見えます. しかし、この指標によると、わが国の初期段階での結腸直腸がんの検出率は30％未満であり、近年状況がわずかに改善されているにもかかわらず、西側諸国に大きく遅れをとっています。 そして、これが治療の結果が不十分である主な要因です。

自分で大腸がんを疑うことはできますか

初期段階での結腸癌の診断の状況がなぜそれほど憂鬱なのですか? この質問への答えは簡単です。この期間中、病気は実際にはまったく現れないからです。

直腸がんの最も初期の兆候は、さまざまな重症度の排便時の出血、便中の粘液の存在、感覚です。 異物肛門では、排便障害（誤った衝動から困難な排便まで）。 しかし、これらの最初の症状でさえ、長い間発展してきた腫瘍学的プロセスの指標です. ほとんどの場合、患者に警告を発することはありませんが、症状は長い間痔によって説明されており、急いで医者に診てもらうことはありません。

ザリガニ 結腸症状はさらに少ない。 その初期の兆候は便障害であり、ほとんどの場合下痢であり、便秘と交互に起こります。この症状は、腫瘍学的プロセスが長い間発達してきたことの指標でもあります.

このように症状が乏しいため、がん専門医が結腸直腸がんの早期発見によって状況を改善する唯一の希望は、積極的な予防スクリーニング プログラムによるものです。

線維結腸鏡検査の長所と短所

結腸腫瘍の診断の「ゴールド スタンダード」は線維結腸内視鏡検査 (FCS) であり、その信頼性はほぼ 100% です (医療ミスの可能性はありますが、最小限です)。 この技術により、腸の新生物の検出時にすぐに生検を行うことができます。これは、他の検査方法を許可しません。 苦情がなくても、がん専門医は 50 年経過後は 5 年ごとに FCS を受けることを推奨しています。 そして、ここ数十年で腸がんが著しく「若年化」したという事実を考慮して、最近の腫瘍学会議は、予防検査を開始する年齢を40歳に引き下げることを提案しています.

最高の信頼性と、一般に、わが国での線維結腸内視鏡検査の十分な可用性により、2つの重大な欠点があります。 まず、この方法には、ハイテク機器の使用と、それに取り組むことができる経験豊富な専門家のトレーニングが含まれており、主要な方法として使用されています。 早期発見結腸直腸癌は州にとって非常に高額です。 第二に、この処置は侵襲的です。つまり、患者にとって非常に不快な感覚を伴います。 第三に、腸の準備が長く、あまり快適ではありません。 その結果、線維結腸内視鏡検査が無料で手頃な価格の手順である国でさえ、人々はそれを避けています.

それが理由です 現代医学は 2 段階の検査のオプションを提供します。第 1 段階では検査室診断 (スクリーニング) が実行され、第 2 段階で実行される FCS の適応を絞り込むことができます。

研究室と自宅でのスクリーニング

結腸がんの最初の症状が現れるずっと前に、非常に小さな腫瘍であっても大量の出血が始まります。 この出血に自分で気付く可能性は低いです (直腸の非常に低い位置にある腫瘍の場合のみ)。 しかし、腸の腫瘍とポリープを早期に診断するための最も一般的な検査方法、つまり便潜血の分析が基づいているのはまさにこれです。

潜血検査の第一世代は、いわゆる生化学検査（グアヤック検査、グレガーソン反応）です。 人間と動物の両方の糞便にヘモグロビンが含まれている場合、それらは肯定的な結果を示します-それは消費された肉と一緒に消化管に入る可能性があります. これを念頭に置いて、研究のために資料を提出する前に、患者は数日間厳格な食事をしなければなりません（医師はしばしば患者に警告することを忘れます）. そして、このテストの感度と特異性の指標は、多くの偽陽性と偽陰性の結果が得られるようなものです. 生化学的方法は長年使用されてきましたが、結腸直腸癌のスクリーニングとしての使用の実現可能性と有効性はまだ議論中です。 少なくとも、他のスクリーニングオプションを探す必要があることに疑いの余地はありません。

そして、そのようなオプションが提案されました-第2世代の潜血検査、いわゆる免疫化学検査（FIT）。 生化学検査とは異なり、免疫化学検査では、糞便中のヒトヘモグロビン分子とその成分を検出できるため、研究前に特別な食事を必要としません。 このような検査の信頼性ははるかに高く、研究によると、それらの感度は 60 から 95% の範囲です (感度は、既存の結腸の病理を持つ 100 人のうち、60 から 95 人が検査で陽性となり、残りは検査を受けることを示唆しています)。偽陰性テスト )、特異度は約 70-87% (この指標は、100 のうち 70-87 が 健康な人テストは真陰性になり、残りは偽陽性になり、さらに追加の検査が必要になります)。 もちろん、これは暫定的なデータです (結果が広範囲に広がっていることからわかります)。さまざまなメーカーのテストには独自の特徴があり、その有効性に関する研究は非常に大規模に実施されているため、何十年にもわたって行われてきました。患者のグループ。 しかし、ご存知のように不正確な科学である医学にとって、これは悪い結果ではありません。 2015 年には、いくつかのメーカーが同時に、家庭での自己診断のための免疫化学検査を市場に導入しました。これにより、結腸がんのスクリーニングがさらに簡素化される可能性があります。

2015 年 11 月 19 日の 14:00 から 17:00 までのマラヤ サドバヤ ストリートでのがん予防週間の一環として、「健康な腸の日」が開催されました。 サンクトペテルブルクの結腸直腸科学および実践センターの医師 ( 市立病院 No. 9）は、腸の腫瘍性疾患の予防方法と早期診断の可能性について話します。

臨床検査には他のオプションがあり、おそらく、しばらくすると潜血の免疫化学分析に取って代わるでしょう. たとえば、いわゆる DNA テスト: 落屑結腸細胞の DNA の定量的測定。 このファミリーの最も有名なメンバーは、米国ですでに臨床に至っているコロンガードです。 すでに完了した 10,000 人のボランティアを対象とした大規模な研究では、FCC で診断された結腸直腸癌患者の 92% で DNA 検査が陽性でした。 このタイプの検査室診断の欠点は、法外なコストです。 この検査はロシアでは登録されておらず、近い将来に広く臨床に導入される可能性は低い.

わが国にはまだ大腸がん検診の単一の基準がありません。 ですから、健康に気をつけようと決心した人にアドバイスをしようと思います。

大腸肛門科医のアドバイス

初期の結腸腫瘍を含め、診断のための最も信頼できる選択肢は、線維結腸内視鏡検査です。 今日まで、これに匹敵する信頼性の高い方法はなく、期待されていません。 麻酔下での処置を受けることは可能ですが、それは非常に高価ですが、CHIシステムはそのような機会を提供しません. 推奨年齢 - 40歳から。

検査の不快感と心の安らぎとの間で適度な妥協点を見つけたい場合は、便潜血検査を受けることをお勧めします。 そのような検査の最も信頼できるオプションは、免疫化学検査です。 陽性であることが判明した場合は、FCC を実行する必要があります。 多くの西側諸国では、このようなスクリーニングは長い間使用されており、良い結果をもたらしています. 唯一の注意点は、このスクリーニング方法を選択する場合、潜血検査を頻繁に (理想的には毎年) 受けることをお勧めすることです。

サンクトペテルブルクのいくつかの地区では、潜血に対する便潜血検査を健康診断プログラムに導入するためのパイロット プロジェクトが開始されており、無料で検査を受けることが可能になっています。 あなたの地域や年齢層がFITスクリーニングプログラムに適していない場合は、市内の多くの研究所または自宅で自分で行うことができます.

Anatoly Nedozimovyny、肛門科市センター (City Hospital No. 9) の外科医 - 結腸肛門科医、サンクトペテルブルク州立医科大学、結腸肛門科の外科疾患部門の准教授。 I.P. パブロワ。

ピーター博士

スクリーニングのための非常に良い候補のようです。 治療後の予後は、疾患の初期段階ではるかに良好であり、「ポリープ-癌」のシーケンスは、前癌疾患を治療することによる癌予防の機会として提案されています. 理想的なスクリーニング方法は、多数の偽陽性がない状態で腫瘍の大部分を検出する必要があります。 メソッドには、高い感度と特異性が必要です。 さらに、スクリーニングが提案されている集団において安全で許容できるものでなければなりません。

結腸癌で最も広く使用されている方法は、グアヤク酸ベースの便潜血検査 (便中のヘマチンのペルオキシダーゼ様活性を検出するアッセイ) です。 この活動は消化管を通過するヘモグロビンの量によって決まるため、上部からの出血は結腸からの出血よりも検出されにくくなります。 一方、ペルオキシダーゼを含む動物ヘモグロビンまたは野菜の摂取によって偽陽性結果が生じる可能性があり、最小限の陽性結果を確認するには食事制限が必要です。 さらに、腫瘍からの出血の定期的な性質のため、この方法の感度はわずか 50 ～ 70% です。

結腸がんのスクリーニングで発見された腫瘍は、すでに症状のある腫瘍よりも初期段階にある可能性が高いですが、これはスクリーニングが有用であることを証明するものではありません. スクリーニングは必然的に偏っているため、スクリーニングによって腫瘍が検出された患者の生存率の改善でさえ決定的ではありません。 これらのエラーには、選択、期間、遅延という 3 つの要素があります。

選択バイアスは、スクリーニングに同意する人々が自分自身を非常に健康であると認識する傾向から生じるため、非定型集団は全体として認識されます。 持続時間の誤差は、結腸がんのスクリーニングで不均衡な数の成長の遅いがんを検出する傾向があることを示しており、したがって予後は良好です。 遅延誤差は、スクリーニングによって癌が検出された期間と、結腸癌のスクリーニングを受けていない患者で診断が下された期間との間の時間から生じる。 生存は診断時から測定されるため、大腸がん検診は診断時を近づけるため、必ずしも死亡時期を変えることなく生存期間を延ばします。

これらの偏りのため、有効性は、結腸癌スクリーニング集団における疾患死亡率を同一の非スクリーニング集団と比較することによってのみ評価できます。 これは適切に設計されたランダム化比較試験の形で行われ、結腸直腸癌については、便潜血検査を使用した 3 つの研究で死亡率データが報告されました。

最初の検査はミネソタ州で実施され、関連する年 1 回の便潜血検査が 33% 大幅に減少し、隔年スクリーニング群が 21% 大幅に減少したことが示されました。 ただし、この研究はボランティアを対象に実施されたものであるため、真の人口ベースの研究ではありません. さらに、再水和されたヘモカルトが分析に使用されましたが、これはあまり特異的ではなく、多数の患者が陰性結果にさらされました。

Nottingham Rigorous Population Randomized Study には、45 ～ 74 歳の 150,251 人が含まれ、1981 年から 1991 年にかけて実施されました。 最初の段階で、分析は 75,253 人の患者に送られ、そのうち 53.4% が完了しました。 分析は 906 人 (2.1%) で陽性であり、これらのうち 104 人 (11%) が癌であることが判明した (46%、証拠レベル A)。 分析を実施した人は、2 年間隔で追加のスクリーニングを提案され、さらに 132 の癌が発見されました (37%、証拠レベル A)。 合計で、研究グループで 893 の癌が診断され、そのうち 26% は結腸癌スクリーニングによって検出され、28% はしばらくしてから出現し、46% は分析を拒否した患者で発生しました。 平均追跡期間 7.8 年で、研究グループの 360 人の患者が結腸癌で死亡しました (対照グループの 420 人に対して)。 これは、累積死亡率の有意な (15%) 減少を示しています (オッズ比 0.85、95% 信頼区間 0.74-0.98)。 ほぼ同じ研究がデンマークのフネンで実施され、死亡率が 18% 減少したという非常によく似た結果が示されました。 便潜血検査に基づく結腸癌スクリーニングが結腸癌死亡率を低下させることに疑いの余地はほとんどありませんが、一般集団で実施した場合には有意ではありません。将来的には、コンプライアンスを高め、スクリーニング方法の感度と特異性を高める必要があります。 .

癌および大きな腺腫の 70% が結腸の遠位 60 cm 内に見られるため、柔軟な S 状結腸鏡検査がスクリーニング方法として提案されています。 これが便潜血検査よりも感度の高い方法であるという強力な証拠もあります。 多施設無作為化試験で、Imperial Cancer Research Foundation (UK) はスクリーニング方法として柔軟な S 状結腸鏡検査の使用を調査しましたが、方法の結果と死亡率の相関関係はまだ不明です。 スクリーニングを改善する別のアプローチは、結腸がんで発生することが知られている DNA 変異について便を検査することです。 これは非常に特異的ですが、すべての癌に共通する単一の遺伝子変異は存在しないため、アッセイで多数の遺伝子の変異を検出できる必要があります。 しかし、研究者は、結腸癌患者から得られた糞便サンプルで APC、p53 遺伝子の突然変異を特定することができたので、糞便サンプルでいくつかの関連する遺伝子突然変異を検査することはそれほど問題外ではありません.

ハイリスクグループのサーベイランス

結腸癌のリスクが高い患者は、アッセイの感度が十分でないため、上記の集団ベースの結腸癌スクリーニング戦略には適格ではありません。 しかし、腺腫性ポリープの患者を含む別の重要なグループは、大腸内視鏡検査の使用に強く異議を唱えています。 これらの理由に基づいて、患者を腺腫再発のリスクが低い、中程度、または高いと分類することをお勧めします。 低リスク カテゴリ (直径 1 cm 未満の腺腫が 1 つまたは 2 つある人) では、フォローアップを推奨しないか、5 年ごとの大腸内視鏡検査を推奨します。 中リスクグループ（直径1cmを超える腺腫が3〜4個） - 3年ごとの結腸内視鏡検査; 高リスク群 (5 つ以上の小さな腺腫、または 3 つ以上、そのうちの少なくとも 1 つが直径 1 cm を超える) では、患者は 1 年後に大腸内視鏡検査を受ける必要があります。 これまでのところ、これらの推奨事項はあまり強力なデータに基づいていませんが、非常に慎重なアプローチを表しており、英国で広く受け入れられています.

記事の作成・編集者: 外科医

早期発見またはスクリーニング（ 英語から. ふるい分け - ふるい分け）直腸癌は、ヘモカルト検査と内視鏡検査法を使用した集団の予防検査中に行われます。

ロービング分泌物は、直腸がんの主要な症状の 1 つです。 それらは患者の 70-90% で観察されます。 血液凝固検査は、潜血の便検査です。 この方法の意味は、多数の偶発的なもの（制作チーム、都市の特定の地域の居住者など）の研究です。 テストは封筒で行われ、調査官に返却する必要があります。 テストは研究者自身によって行われます。 陽性または疑わしい結果が得られた場合、S状結腸鏡検査および線維結腸鏡検査が行われます。 がんとポリープは、症例の最大 68% の陽性検査で診断されます

直腸がんのスクリーニングと早期診断のもう 1 つの分野は、腫瘍マーカーの研究です。 血漿中の癌胎児性抗原 (CEA) の濃度の研究は、1965 年以来使用されてきました。 CEAは通常、消化管、乳腺、気管支の上皮細胞に存在するタンパク質で、健康な人の濃度は0～5μg/l程度です。 限界値は5～8mcg/l、病理値は8mcg/l以上。 直腸のポリープでは、CEAは14 mcg / lに達します。 ステージ1〜2のがんでは27 mcg / l、ステージ4〜193 mcg / l。

直腸がんの早期診断とスクリーニングのために、分子医学の成果に大きな期待が寄せられています。 原理は、調査対象の偶発者の糞便中の分子腫瘍マーカーの検出に基づいています。 これらは腫瘍DNA分子であり、 遺伝子変異適切な実験方法によって決定されます。 そのような方法は依然として非常に高価です。 さらに、腫瘍感受性または化学療法に対する耐性の分子マーカーがあります。

結腸、肛門管および会陰の疾患を有する患者の検査は、病状の明確化、病歴聴取および一般検査から始めるべきである。 一般的な臨床検査は、診断を確立するために非常に重要であり、結腸を検査するための特別な方法を選択するための基礎として役立ちます。

この場合の主要な診断方法は、腹部の検査と触診、会陰、鼠径部の検査と触診、直腸のデジタル検査、肛門鏡検査、S状結腸鏡検査です。

直腸のデジタル検査は、膝肘または肛門科の椅子に横たわって行われます。 直腸のより深いデジタル検査が必要な場合は、患者が膝と肘の位置から胴体をまっすぐにし、直腸に挿入された検査者の指に「座る」だけで十分です。 患者に負担をかけると、直腸の上部が指の上に置かれます。 この技術は、医師にとって不快で患者にとって不安定なしゃがんだ姿勢をうまく置き換えます。

ほとんどの場合、肛門科の診療では、肛門科の椅子の背中にある被験者の位置は、フットレストにある手足を適度に胃に持ってきた状態で使用されます。 この位置は、会陰の詳細な検査だけでなく、 肛門直腸のデジタル検査だけでなく、肛門鏡検査、直腸鏡による検査も行います。

まず、肛門周囲、臀部内面、仙尾骨部の皮膚の状態に注意してください。

肛門および会陰の検査中に検出された病理学的変化のトポグラフィーを統一的に登録する目的で、時計の文字盤スキームを使用するのが通例です。

S状結腸鏡検査。硬性 S 状結腸鏡検査では、S 状結腸のまっすぐで遠位 3 分の 1 の内面を、肛門から 20 ～ 25 cm のレベルまで視覚的に評価できます。

S状結腸鏡による腸の検査に対する禁忌は事実上ありません。 ただし、一部の状態や疾患（腸からの大量出血、先天性または後天性の内腔の狭窄、肛門管および腹腔の急性炎症性疾患、肛門管の急性裂傷）では、研究を延期する必要があります。しばらくの間、または患者の穏やかな位置で、または麻酔後に細心の注意を払って実行されます。

S状結腸内視鏡検査を実施する場合、粘膜の色、光沢、水分、弾力性および緩和、その折り畳みの性質、および血管パターンの特徴が評価されます。 病理学的形成の存在; トーンだけでなく、 運動機能検査された部門。

直腸鏡による肛門鏡検査。直腸鏡による肛門管の検査は、患者にとって最も不快な処置です。 直腸鏡の使用を肛門管の限界に制限する必要があります。 肛門管の各壁の検査は、器具の観察部分を腸内腔に交互に導入することによって行われます。

生検。直腸腫瘍の in vivo 病理形態学的研究は、新生物の性質を認識するために重要です。 がんの診断を顕微鏡で確認することは、炎症性疾患や良性腫瘍に対する不必要な手術を避けるために必要です。 腫瘍組織の組織学的検査は、その構造と細胞要素の分化の程度を決定します。これにより、適切な量の外科的介入を選択できます。

生検は通常、S状結腸鏡検査を行う際に行われます。 彼らは、内視鏡結腸肛門科セットを構成するさまざまな器具を使用します。 場合によっては、病変の境界で組織を取得することが重要です。 勉強のため 悪性腫瘍組織は、未変化の粘膜との境界の端から採取されます。 粘膜の生検では、腸管腔に突き出ている領域が選択されます。 得られた組織片を中性ホルマリンの 10% 溶液で固定します。 生検は、正確さ、止血の管理、および適切な文書化を必要とする外科的処置であることを覚えておく必要があります。

通常、腫瘍や粘膜の切除部位の床からの出血は小さく、自然に止まります。 より激しい出血では、過酸化水素、アドレナリン、アミノカプロン酸の溶液で湿らせるか、電気凝固を適用することをお勧めします。

腸の内面からの分泌物の細胞学的検査である細胞診は、その情報内容の点で組織学的方法に劣りますが、結腸肛門科では、生検を行うことが不可能な場合、この方法は特に価値があります。 悪性病変を迅速に明らかにするために、細胞診は非常に貴重な支援を提供できます。 この意味で、この方法は入院患者と、特に外来患者の両方で使用する必要があります。

細胞診断のための材料のサンプリングは、通常、S状結腸鏡を介して行われます。 装置のチューブを通して腸内腔に挿入された長い器具の小さなガーゼまたはフォームボールで、分泌物が採取され、さらなる研究のために脱脂ガラススライドに移されます。

X線診断。結腸のX線検査。肛門科患者の検査における重要な場所は、結腸全体の状態の研究です。 消化管の最終セクションを研究するための最もアクセスしやすく普及している方法は、X 線法です。 最大の診断価値は虹彩鏡検査です。 結腸のX線検査を開始する必要があるのは彼女と一緒です。

このメソッドには、検索、診断、および差分診断の値があります。 虹彩鏡検査では、次の手法を使用する必要があります：腸のタイトな充填、造影剤の塊から腸を空にした後の粘膜の緩和の研究、二重造影。

大腸内視鏡検査-結腸の病気を診断するための重要な方法。 それは特別な装置 - 現在非常に多くの異なるモデルがある結腸鏡 - の助けを借りて実行されます。 多くの国では、この研究は結腸肛門科医によって行われますが、ロシアでは、結腸内視鏡検査の使用をさらに有益にする特別な専門医である内視鏡医がいます。 写真撮影、生検の実施、およびさまざまな病理学的新生物の除去のための装置を備えた結腸内視鏡検査は、盲腸から直腸までの結腸全体の疾患の診断を明確にするための方法です。 各結腸肛門科の患者では、直腸ポリープに対して結腸内視鏡検査を実施する必要があります。さらに、S状結腸鏡検査中に検出された遠位結腸の癌については、結腸全体を検査する必要があります。 硬性直腸鏡で達成可能なレベルより上に位置する同期腫瘍または炎症性変化を見逃さないように。 バリウム浣腸（虹彩鏡検査）と大腸内視鏡検査は競合するのではなく、互いに補完し合うことを知っておく必要があります。 大腸内視鏡検査は、ポリープ切除後の患者さんの診療所での観察や、大腸がんの手術を受けた患者さんの大腸の定期検査に欠かせません。

超音波処置(超音波) -直腸癌の診断方法、その有病率、他臓器への転移 腹腔、この器官の壁への結腸腫瘍浸潤の程度を決定し、影響を受けた所属リンパ節を検出するだけでなく。 超音波データと除去された標本の術後検査との間の高度な一致は、この技術の幅広い可能性を示しています。

検査室診断- 一般的な分析血液と尿、生化学分析。

腹腔鏡検査。肝臓への転移の診断、腹腔の癌腫症の検出。

膣内の腫瘍の発芽を除外するための尿路と性器の検査、 膀胱、前立腺。

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無症候性患者における直腸がんの有効なスクリーニング検査として、便潜血検査または S 状結腸内視鏡検査を支持する、または反対する十分な証拠はありません。 この形式のスクリーニングがすでに進行中の場合に中断したり、この検査を主張する患者にそれを拒否したりする理由もありません。 医師は、直腸がんの既知の危険因子を持つ 50 歳以上の個人にスクリーニングを提供することをお勧めします。

苦しみの厳しさ

直腸がん- 米国で 2 番目に多い死因であり、死因としても 2 番目にランクされています - 年間 150,000 の新しい症例と年間 61,000 の死亡。 平均して、臨床的に診断されたがんは、犠牲者から6〜7年の命を奪います. 推定 10 年生存率は、限局性病変の患者の 74%、局所転移の患者の 34%、広範な転移の患者のわずか 5% で観察されます。

高い死亡率に加えて、直腸がんは依然として非常に 重い病気; 切除、大腸内視鏡検査、化学療法、および放射線療法は、患者にとって大きな不便と生活習慣の変化を伴います。 直腸がんの主な危険因子には、直腸がんの家族歴、家族における結腸ポリープ症症候群、子宮内膜、卵巣、および乳房の病変が含まれます。 慢性潰瘍性大腸炎、腺腫性ポリープ、または以前の直腸癌の病歴。

スクリーニング検査の有効性

無症候性患者における直腸癌の主なスクリーニング検査は、肛門科の手動検査、便中の潜血の検出、および S 状結腸鏡検査です。 直腸指診は、直腸癌のスクリーニング検査としての有用性が限られています。 指の長さは 7 ～ 8 cm しかなく、11 cm の長さの直腸粘膜に必ずしも到達するとは限らず、直腸癌の 10% しか手で触れることができないと考えられています。

二次審査の選択肢便潜血の定義です。 このようなテストの最も一般的な形式である、グアヤクを浸した段ボールに対する陽性反応は、早期の段階で前癌腺腫および直腸癌からの出血の存在を知らせることができます. グアヤク試験でも偽陽性の結果が得られる可能性があります。鉄ペルオキシダーゼを含む食品の摂取、サリチル酸やその他の抗炎症剤などの胃刺激を引き起こす物質の食品含有量も、腫瘍の偽陽性の結果をもたらす可能性があります。

消化管出血痔核、憩室炎、潰瘍など、直腸腺腫または癌以外の理由で発生する可能性があります 十二指腸. その結果、無症候性の個人に便潜血検査を行うと、新生物の陽性結果のほとんどは実際には偽陽性です。

50 歳以上の無症候性の患者に便潜血検査を行った場合、がんの陽性適中率はわずか 5 ～ 10%、腺腫の陽性適中率は 30% です。 この高い偽陽性率は、バリウム浣腸や結腸内視鏡検査などの後続の診断検査に関連する不便さ、費用、および時間の複雑さのために、手順全体に影を落とします。

便中の潜血検査では、特に小さな腺腫や、出血しない、またはまれにしか出血しない直腸の悪性変化などの症例を見逃す可能性があります。 グアヤックに浸したカートンで安定した陽性結果を得るには、毎日の失血量が約 20 ml である必要があります。 偽陰性結果の他のケースには、便中の血液の散乱、試薬が正しく反応するのを妨げるアスコルビン酸などの抗酸化物質、および便サンプルの分析の遅延が含まれます。

保存されたスライドの感度は、脱水することで改善できますが、これにより偽陽性の数も増加します。 無症候性患者における便潜血検査の正確な感度は不明です。 別の研究で利用可能な 50 ～ 92% のデータは、既知の直腸の悪性疾患を持つ個人の研究に基づいており、一般集団には適用できません。

現在実施されている研究の予備データによると、無症候性の個人の感受性は、一部の研究 (感受性を正しく決定するように方法論的に設計されていない) の 20 ～ 25% から 75% までの範囲です。

便中の潜血を測定するための最も感度が高く特異的な検査として、使用することが提案されています。 「ケモカント」-会社「Smith Kline Diagnostics、Sunnyvale」によって提案された、便中のヘモグロビンの定量的測定のためのテスト。 定量的な情報を提供するだけでなく、食物ペルオキシダーゼ、サンプルの保管条件、水分補給、アスコルビン酸、上部出血の影響を受けにくくなっています。 消化管.

しかし、血液感受性が高まると、腫瘍の検出に対する特異性が低下する可能性があります。 さらに、テストは通常​​のグアヤック カートンよりもはるかに高価です。 最適な検査を決定するための明確な基準がまだ開発されていないため、ケモカント検査は臨床での広範な使用には適していないと言えます。

結腸直腸がんを判定する3つ目の方法は以下のものです。 S状結腸鏡検査. 無症候性患者の S 状結腸内視鏡によるスクリーニングでは、1,000 回の検査で 1 ～ 4 例のがんを検出できます。 ただし、この形式のスクリーニングの感度と診断結果は、使用する器具の種類によって大きく異なります。これは、剛性 S 状結腸鏡 (25 cm)、短い (35 cm) 柔軟な光ファイバー S 状結腸鏡、または長い (60 または65 cm) 光ファイバー付きの柔軟な S状結腸鏡。

直腸癌のわずか 30% が結腸の遠位 20 cm で発生し、50 ～ 60% が S 状結腸またはその遠位で発生するため、S 状結腸鏡の長さは癌の検出に直接影響します。 平均挿入長約20cmの硬性S状結腸内視鏡で接合部直上のみの検査が可能 S状結腸つまり、直腸がんの 25 ～ 30% しか検出できません。 同時に、長さ 35 cm の柔軟な S 状結腸鏡を使用すると、S 状結腸の 50 ～ 75% を見ることができます。

長さ 60 または 65 cm の長い器具は、すべての研究の 80% で S 状結腸の近位端に到達し、したがってすべての直腸癌の 50 ～ 60% を検出できます。 かかりつけ医の設定で 105 cm の柔軟な S状結腸鏡を挿入する可能性が最近テストされましたが、より長い長さが実際に前癌病変または悪性病変の検出を大幅に増加させるかどうかはまだ明らかではありません。

S状結腸内視鏡検査も与えることができます 「偽陽性」の結果、特にポリープを特定する場合、通常は患者の生涯で悪性になることはありません。 剖検データによると、高齢者の死亡時に直腸ポリープがあったのは 10 ～ 33% でしたが、直腸がんはわずか 2 ～ 3% でした。 腺腫性ポリープの種類にもよりますが、5 ～ 40% が悪性化し、このプロセスには平均 10 ～ 15 年かかります。

したがって、通常の S 状結腸内視鏡検査で直腸ポリープが発見された無症候性の患者の大部分は、生涯にわたって悪性腫瘍に発展しないポリープを有すると結論付けることができます。 そのような個人にとって、通常ポリープの発見に続く予防措置（例えば、生検、ポリープ切除、頻繁な結腸内視鏡検査 - 費用がかかり、患者にとって不快で、潜在的に危険な手順）は、測定可能な臨床効果を持っていないようです.

早期発見の効率

早期に直腸がんと診断された人は、進行したがんと診断された人よりも長生きするようです。 10 年生存率は、限局性病変 (Dukes A または B) を持つ個人では 74%、局所転移のある癌 (Dukes C) では 36%、広範な転移 (Dukes D) では 5% です。

同時に、特定の結果の条件下での追跡期間および追跡調査の期間がこれらの適応症にどの程度影響するか、またスクリーニングで疾患が発見された無症候性の個人が実際に病気がすでに症候性である場合よりも低い死亡率。

現在、米国で 2 件の追跡研究があり、ヨーロッパで 3 件の追加の追跡研究があり、主に便中の潜血の測定に関する情報を提供することが期待されています。 ただし、最終的な結果は数年後にしかわかりません。

多くの場合、S状結腸鏡によるスクリーニングが結腸直腸癌による死亡率を低下させることができることを示す、多面的検査のランダム化比較試験が参照されます。 この研究の対象者は、年に 1 回、集学的検査を受けるように促されましたが、対照群の対象者はそうするように促されませんでした。

この多面的な検査における多くの予防措置の中で、40 歳以上の個人には硬性 S 状結腸鏡検査が提供されました。 16年間の追跡調査の後、研究グループは結腸直腸癌による死亡率が大幅に減少し、遠位腸の悪性病変が半減し、限局性腫瘍の数が増加し、死亡者数。

ただし、この研究は S 状結腸内視鏡検査の効果を具体的に立証することを目的としたものではなく、単に多面的な健康チェックにすぎないため、これらの結果は慎重に解釈する必要があると著者はアドバイスしています。 さらに、S状結腸鏡検査の役割の問題は、データ分析が研究グループと対照グループの間にほとんど差がないことを示したときに再び提起されました。

2 つの大規模なスクリーニング プログラムの結果も、S 状結腸鏡検査を支持して引用されています。 どちらの研究も、硬性S状結腸鏡で定期的に検査された個人は、一般集団に典型的な直腸癌患者よりも疾患の進行が少なく、生存データが良好であることを示しました。 あるプログラムでは、21,150 件の初期スクリーニングと 92,650 件のフォローアップ S 状結腸鏡検査が実施され、直腸がんの発生率は 85% であり、その州の総人口は 65.66 人でした。

ただし、これらの研究の参加者は無作為に募集されたものではなく、結腸直腸がんのリスクに関して集団平均と最初に比較することはできません。 これらの研究には対照群が含まれていなかったため、この研究で観察された良好な臨床結果が実際にS状結腸鏡検査によるスクリーニングに起因するものであり、スクリーニングプログラムの方法論的側面や参加者の構成に起因するものではないと確実に結論付けることは困難です. 最近の論文では、言及された研究の方法論を批判する他の考慮事項が表明されています。

S状結腸内視鏡スクリーニングの有効性を評価する際に考慮すべき重要な考慮事項は次のとおりです。 潜在的な医原性リスクこの手順に固有です。 無症候性患者におけるS状結腸内視鏡検査による合併症はまれですが、深刻になる可能性があります。 硬性S状結腸鏡を使用する場合、穿孔は5〜7千に1例発生します。 軟性 S 状結腸鏡検査の証拠は少ないが、合併症は硬性 S 状結腸鏡検査と同じかそれ以上にまれである。

スクリーニングが結腸直腸がんの死亡率を減らすのに効果的であるとしても、最適な年齢、いつスクリーニングを開始するか、またはどのくらいの頻度で行うべきかについて利用できる情報はほとんどありません. 理論的には、50 歳以降、直腸がんの発生率が 7 年ごとに 2 倍になっているため、プラスの効果は 50 歳から増加するはずです。

既存の研究からの直接報告がないため、数学的モデルを使用してさまざまなスクリーニング手順の有効性を評価する試みが行われました。 そのような研究の 1 つでは、直腸がんの家族歴を持つ個人のスクリーニングの開始を 10 年間遅らせる (つまり、40 歳ではなく 50 歳で開始する) と、有効性が 5 ～ 10% 低下することが示唆されました。

同じ研究では、スクリーニング間隔を毎年ではなく 3 ～ 5 年に延長すると、直腸がんの家族歴を持つ個人のがん検出率が 70 ～ 90% に維持されると計算されました。 別のモデリング研究では、2 ～ 3 年の間隔で、直径 13 mm を超えるポリープ状病変の 95% が検出されたことがわかりました。

米国癌協会は、40 歳以上のすべての成人および 50 歳以上の便潜血に対して年 1 回のデジタル肛門検査を推奨しています。 50歳からは、3〜5年ごとにS状結腸鏡検査を実施することもお勧めします。 同様のガイドラインが、国立がん研究所、米国消化器病学会、米国消化器内視鏡学会、およびその他のグループによって発行されています。

カナダの委員会は、S状結腸鏡検査については言及していませんが、45歳以上のリスクの高い個人の便潜血検査を年1回行うことを推奨しています. 他の MHS 専門家はルーチンの S 状結腸内視鏡検査に反対していますが、40 ～ 50 歳で 2 年ごと、その後は 1 年ごとに便潜血検査を行うことを提唱しています。

討論

直腸癌スクリーニングの有効性を制限する重要なポイントは、患者と医師による検査の条件に耐える必要があることです。 患者はさまざまな理由で便潜血検査に耐えられない場合がありますが、この検査は S 状結腸鏡検査よりも簡単です。 柔軟な光ファイバー器具の導入により、この手順は患者にとってより受け入れられるようになりましたが、この手順は依然として不便で、不快で、費用がかかるため、多くの患者はこの検査を避ける傾向があります。

50 歳以上の患者を対象とした最近の研究では、3 ～ 5 年ごとに検査を繰り返す必要があることを知らされた後、S 状結腸内視鏡検査を受ける希望を表明した人はわずか 13% であることがわかりました。 患者が検査を拒否した理由の中で最も多く言及されたのは、コスト (31%)、不快感 (12%)、恐怖 (9%) でした。

S状結腸鏡検査が繰り返し推奨されたある研究では、この手順に同意したのはわずか31％でしたが、当時はS状結腸鏡検査がこの検査の典型でした. この手順に同意したのはわずか 6 ～ 12% でした。 医師は、無症候性の患者にこの手順を実行することにも消極的です。

3,000 人のアクティブな患者 (その 3 分の 1 は 50 人以上) を抱える典型的なかかりつけ医は、初期スクリーニングとして毎日最大 5 回の S 状結腸鏡検査を実施し、フォローアップ検査のために 2 回実施する必要があることが示されています。 さらに、より効率的な長い (60 または 65 cm) 柔軟な S 状結腸鏡を使用する検査は、短い器具よりも時間がかかり、より多くのスキルを必要とします。

価格は、もう 1 つの制限要因です。審査費用と経済効果の比率は 効果的な方法結腸直腸癌の定義はこの章の主題ではありませんが、便潜血検査および S 状結腸内視鏡検査の質量パフォーマンスに関連するコストが非常に重要であることに注意する必要があります。 柔軟な S 状結腸鏡を使用した検査だけでも、100 ドルから 200 ドルの費用がかかります。

米国の 50 歳以上のすべての居住者 (つまり 6,200 万人以上) に対して S 状結腸鏡検査と便潜血検査を日常的に使用するプログラムは、直接費用だけで 10 億ドル以上の費用がかかることになります。 Chemocult テスト (Smith Kline Diagnostics、Sunnyvale、CA) でスクリーニングを実行するだけでも、年間 5 億ドルから 10 億ドルの費用がかかるという別の見積もりがあります。

スクリーニングによって結腸直腸癌による罹患率と死亡率を防ぐことができるのであれば、アメリカの人口の大部分に対してスクリーニング検査を実施することは正当化されますが、これを裏付ける決定的な証拠はまだありません。 無症候性患者の直腸癌のスクリーニングに対する賛否両論を要約すると、そのようなスクリーニングがこの疾患による死亡率を有意に低下させると主張することはできない。 臨床研究.

明白な証拠がない場合、ポリープまたは結腸直腸癌の無症候性患者の広範なスクリーニングは時期尚早のようです。 米国で便潜血検査と S 状結腸内視鏡検査を大規模な集団で実施する際に遭遇するであろう技術的な困難と、検査に対する強い抵抗、およびスクリーニングとフォローアップの費用の両方を考慮に入れる必要があります。

最後に、マステストの望ましくない結果の可能性、特に偽陽性の結果を軽視すべきではありません。 診断手順. 結腸直腸癌のリスクがある個人のスクリーニングは臨床的に正当化される可能性がありますが、その有益な効果の直接的な証拠もありません.

臨床介入

現時点では、無症候性患者の直腸がんの有効なスクリーニング検査として、便潜血検査または S 状結腸内視鏡検査を明確に支持または反対する十分な証拠はありません。 同時に、この形式のスクリーニングがすでに実施されている場合に中止したり、検査を希望する人にそれを拒否したりするやむを得ない理由はありません。

臨床的観点から、直腸がんの近親者がいる 50 歳以上の人や、すでに直腸がんの病歴がある人にこのようなスクリーニングを提供することは合理的です。 がん疾患子宮内膜、卵巣、乳房、以前の炎症性腸疾患、腺腫性ポリープ、直腸がん。

これらの患者には、便潜血検査と S 状結腸内視鏡検査の利点とリスクに関する現在の医学的見解、およびこの問題に関する確実性の欠如について説明する必要があります。 便中の潜血を検査する場合は、食事、サンプルの採取、保管に関する推奨事項に従う必要があります。 S状結腸鏡検査は、経験豊富な臨床医が実施する必要があります。

適切な器具の選択は、研究者の経験と患者の快適さによって導かれるべきです。 直腸がんのスクリーニング検査を実施する最適な間隔は不明であり、臨床医の裁量に任されています。 大腸ポリポーシスまたは癌性症候群の家族歴を持つすべての個人に対して、定期的な大腸内視鏡検査が推奨されます。

G. I. Gaev、I. V. Lewandovsky、A. I. Spirin

大腸がんの症状 (KRR) 早期診断には寄与しません。 このため、50 歳未満の無症状の人、およびリスクの高い人、つまりそれより若い年齢の大腸がんのリスクに合わせて調整されたスクリーニング プログラムを実施する必要があります。 スクリーニングプログラムを終了するための明確な基準はありません。

効果的なスクリーニング:
腺腫 - 癌シーケンスの理解に基づいて: 最初の分子変化から腫瘍の臨床症状まで、5-10 年かかります (注意: NSPRT ではより短い期間)。
結腸がんの個人、遺伝、年齢、または疾患に関連したリスクに基づいています。
高感度。
実用的で、実行が簡単で、安価です。

スクリーニングという用語症状がない場合にのみ使用してください。 症状のある個人に対して行われる研究は、「スクリーニング」ではなく「診断」方法と呼ばれるべきです。

結腸がんの有病率

ポリープの有病率: 平均リスク集団の 50 歳以上の人々の 20 ～ 30%。 最初の大腸内視鏡検査は、ポリペクトミーにとって最も有益です。 小さな腺腫を持つ患者の大腸がん発症リスクは、平均リスク集団よりも高くありません。 現在、中間リスク集団のスクリーニング カバー率は容認できないほど低く、20 ～ 50% です。 対照的に、消化器内科医と肛門科医の 50% 以上が、ガイドラインで推奨されているよりも頻繁に大腸内視鏡検査を行っています。

結腸がんの鑑別リスク評価:
低から中程度のリスク (65-75%): 危険因子がなく、結腸がんの第一度近親者がいない。
中等度のリスク (20-30%): 60 歳未満の第一度近親者 1 人または任意の年齢の第一度近親者 2 人以上の結腸癌、根治的結腸癌手術歴、大きなポリープ (> 1 cm) または大小問わず複数の結腸ポリープ。
高リスク (6-8%): SATK、NNPRTK、IBD。

大腸がんのスクリーニング方法

a) 便潜血検査:
長所: 非侵襲的、シンプル、便利、安全な方法。
短所：結腸の検査がない、感度/特異度が低から中程度、陽性の結果には結腸内視鏡検査またはその他の調査が必要。 低特異性: 潜血検査が陽性の患者のわずか 2% で CRC が検出されます。つまり、1 人の CRC 患者を特定するには 50 回の大腸内視鏡検査が必要であり、1 人の患者を救うには 100 回の大腸内視鏡検査が必要です。
予防措置: 毎年繰り返す必要があります, 食事制限 (赤身の肉, ホースラディッシュ, ビタミン C などの除外).
事実: 毎年の便潜血検査により、CRC による死亡率が 20 ～ 33% 減少します。 大きな腺腫と CRC の感度はわずか 24% です。

b) 線維S状結腸鏡検査:
長所: 大腸内視鏡検査よりも安全で、便利で、腸の準備が不要で、通常は鎮静が必要ありません。
短所：結腸全体を検査することはできません。特定された変化には、完全な結腸内視鏡検査が必要です。
事実：CRCによる死亡率を60％、遠位部門のCRCによる死亡率を70％削減します。 線維Ｓ状結腸内視鏡検査中に正常な画像を有する患者の２％は、脾屈曲の近位に重大な変化を有する。

便潜血検査と線維S状結腸鏡検査の併用. 事実: 理論上の利点にもかかわらず、実際には両方の方法を組み合わせることの利点は不明のままです。 上級しかし、線維S状結腸鏡検査と比較してCRCによる死亡率の低下は証明されていません。

の） 大腸内視鏡検査:
長所：結腸全体の完全な視覚化、治療オプションを備えたゴールドスタンダード。
短所：線維S状結腸鏡検査と比較してリスクが高く、腸の準備が必要であり、患者の鎮静が必要です。
予防措置: 10 年ごとに繰り返す必要があります。
事実: 国立ポリープ研究プログラムは、大腸内視鏡検査およびすべての目に見えるポリープの除去後に、以前の対照レベルと比較して CRC の発生率が 76 ～ 90% 減少することを発見しました。

G) 虹彩検査:
長所: 部分的またはほぼ完全に閉塞形成が存在する場合でも、結腸の完全な可視化、鎮静の必要なし、より寛容。
短所：治療の選択肢がない、大腸内視鏡検査よりも感度が低い、腫瘤または曖昧な所見には大腸内視鏡検査が必要であり、腸の準備がまだ必要です。
予防措置: 5 年ごとに繰り返す必要があります。
事実: 結腸直腸がんの感受性は 80 ～ 85%、大きなポリープ (> 1 cm) の感受性は 50% です。

e) CTコロノグラフィー:
長所: 結腸の完全な視覚化、鎮静の必要はありません。
短所：治療の選択肢がない、腸の準備がまだ必要、不快感が大きい（空気送気、鎮静なし）、偶発的な所見に対する追加の検査/介入。
予防措置: 結果の解釈と推奨事項は明確に定義されていません。
事実: さらなる確認が必要です。 結腸内視鏡検査に匹敵するものから中程度のものまで、大きな塊に対する感度/特異性の報告があり、調査結果には一貫性がありません。

e) 糞便中の DNA 検査:
長所：非侵襲的で便利で安全な方法。
短所：大腸内視鏡検査がない、感度/特異度が低から中程度、陽性の結果には大腸内視鏡検査またはその他の検査が必要。
注意事項：毎年繰り返す必要があります。
事実: 感度は便潜血検査よりも高い。 浸潤性大腸がんの場合は 50%、大きな腺腫の場合は 15 ～ 20%。

結腸がんスクリーニングガイドライン - スクリーニング

a) 結腸がんの初期スクリーニング（所見がない場合）

目標: 前駆体形成の識別と除去、スクリーニング頻度層別化/さらなるフォローアップのためのリスクのある患者の識別。

1. 中間リスク、無症候性、非アフリカ系アメリカ人 => 50 歳で発症.
a. 10年ごとの大腸内視鏡検査（選択方法）。
b. 毎年の便潜血検査; 陽性の場合 => 大腸内視鏡検査。
の。 5年ごとのS状結腸鏡検査によるスクリーニング。
d. 5 年ごとの二重造影による虹彩検査。

2. 個人のリスクが高い人 => 特別なガイドライン:
a. アフリカ系アメリカ人: 45 歳でスクリーニングを開始します。
b. 家族歴 (高リスク群): 40 歳での発症、または結腸がんの最年少の家族の年齢よりも 10 ～ 15 歳早い。
の。 潰瘍性大腸炎: 病気の発症から 7 年後、年 1 回 (年 2 回) の大腸内視鏡検査と複数回の生検。
d. SATK: 思春期に発症 (または遺伝子検査)。
e. NNPRTK: 25 歳頃に発症 (または遺伝子検査); その後、腺腫とがんの配列が短いため、1 ～ 3 年ごとに大腸内視鏡検査を繰り返します。

b) ポリープ切除後に大腸内視鏡検査を繰り返して、大腸がんを除外する

目標: 初期検査で見逃された腺腫の識別と除去 (サイズ 6 mm のポリープの 10 ～ 20% が未検出のまま)。 好ましくない病理形態学的徴候を伴う新しい腺腫の形成に対する素因の評価。

1. 短い間隔（臨床的判断に基づく）:
a. 複数の腺腫。
b. 悪性ポリープ（ポリープのがん）。
の。 無柄の大きなポリープ。
d. 不完全または不完全な除去。

2. 3年間隔:
a. 大きなポリープまたは複数のポリープ (>3)。

3. 5年間隔:
a. 1 つまたは 2 つの小さなポリープ (管状腺腫)。

4. 監督不要:
a. 過形成性ポリープ（例外：過形成性ポリポーシス症候群の患者）。

の） 散発性結腸がんの再結腸内視鏡検査(NNPRTK/減衰型 SATK を除く)

目標: 同時性/異時性結腸癌の検出; 吻合部における真の再発の検出（リスク< 2%); выявление и удаление аденом, пропущенных при первичном исследовании; оценка предрасположенности к образованию новых аденом с неблагоприятными патоморфологическими признаками.