Своевременная диагностика ВИЧ-инфекции становится крайне важной мерой, т. к. ранее начало лечения может во многом предопределить дальнейшее развитие заболевания и продлить жизнь больного . В последние годы наблюдается весомый прогресс в области выявления этой страшной болезни: на смену старым тест-системам приходят более совершенные, методы обследования становятся более доступными, и их точность значительно повышается.

В данной статье расскажем о современных методах диагностики ВИЧ-инфекции, знать которые полезно для своевременного лечения данной проблемы и поддержания нормального качества жизни заболевшего.

Методики диагностики ВИЧ

В России для диагностики ВИЧ-инфекции проводится стандартная процедура, включающая в себя два уровня:

• ИФА тест- система (скрининговый анализ);
• иммунный блоттинг (ИБ).

Также для диагностики могут применяться другие методики:

• экспресс-тесты.

ИФА тест-системы

На первом этапе диагностики для выявления ВИЧ-инфекции применяется скрининговый тест (ИФА), который основан на созданных в лабораториях белках ВИЧ, улавливающих вырабатывающиеся в организме в ответ на инфицирование специфические антитела. После их взаимодействия с реагентами (ферментами) тест-системы изменяется окраска индикатора. Далее эти изменения цвета обрабатываются на специальной аппаратуре, которая и определяет результат выполненного анализа.

Такие ИФА-тесты способны показывать результат уже через несколько недель после внедрения ВИЧ-инфекции. Этот анализ определяет не наличие вируса, а выявляет выработку антител к нему. Иногда, в организме человека выработка антител к ВИЧ начинается через 2 недели поле заражения, но у большинства людей они вырабатываются на более поздних сроках, спустя 3-6 недель.

Существует четыре поколения ИФА-тестов с различной чувствительностью. В последние годы чаще применяются тест-системы III и IV поколения, которые созданы на основе синтетических пептидов или рекомбинантных белков и обладают большей специфичностью и точностью. Они могут использоваться для диагностики ВИЧ-инфекции, мониторинга распространенности ВИЧ и обеспечения безопасности при проверке донорской крови. Точность ИФА-тест-систем III и IV поколения составляет 93-99% (более чувствительны тесты, которые выпускаются в странах западной Европы – 99%).

Для выполнения ИФА-теста проводится забор 5 мл крови из вены пациента. Между последним приемом пищи и анализом должно пройти не менее 8 часов (как правило, он выполняется утром натощак). Такой тест рекомендуется сдавать не ранее, чем через 3 недели после предполагаемого заражения (например, после незащищенного полового акта с новым половым партнером).

Результаты ИФА-теста получаются через 2-10 дней:

• отрицательный результат: указывает на отсутствие инфицирования ВИЧ и не требует обращения к специалисту;
• ложноотрицательный результат: может наблюдаться на ранних сроках инфицирования (до 3 недель), при поздних стадиях СПИДа при выраженном подавлении иммунитета и при неправильно проведенной подготовке крови;
• ложноположительный результат: может наблюдаться при некоторых заболеваниях и при неправильно проведенной подготовке крови;
• положительный результат: указывает на заражение ВИЧ инфекцией, требует проведения ИБ и обращения пациента к специалисту в центр СПИДа.

Почему ИФА-тест может давать ложноположительные результаты?

Ложноположительные результаты ИФА-теста на ВИЧ могут наблюдаться при неправильной обработке крови или у больных с такими состояниями и заболеваниями:

• множественная миелома;
• инфекционные заболевания, спровоцированные вирусом Эпштейна-Барр;
• состояние после ;
• аутоиммунные заболевания;
• на фоне беременности;
• состояние после вакцинации.

При вышеописанных причинах в крови могут присутствовать неспецифические перекрестно реагирующие антитела, выработка которых была спровоцирована не ВИЧ-инфекцией.

В последние годы частота ложноположительных результатов существенно снизилась благодаря применению тест-систем III и IV поколения, которые содержат более чувствительные пептидные и рекомбинантные белки (они синтезируются при помощи генной инженерии in vitro). После начала применения таких ИФА-тестов частота ложноположительных результатов значительно снизилась и составляет около 0,02-0,5%.

Выявление ложноположительного результата не означает, что человек инфицирован ВИЧ. В таких случаях ВОЗ рекомендует провести еще один ИФА-тест (обязательно IV поколения).

Кровь пациента отправляется в референс или арбитражную лабораторию с пометкой «повторить» и исследуется на ИФА тест-системе IV поколения. Если результат нового анализа отрицательный, то первый результат признается ошибочным (ложноположительным) и ИБ не проводится. При положительном или сомнительном результате во время второго теста больному обязательно назначается проведение ИБ через 4-6 недель для подтверждения или опровержения ВИЧ-инфицирования.

Иммунный блоттинг

Окончательный диагноз инфицирования ВИЧ может устанавливаться только после получения положительного результата иммунного блоттинга (ИБ). Для его проведения применяется нитроцеллюлозная полоска, на которую нанесены вирусные белки.

Забор крови для ИБ выполняется из вены. Далее она подвергается специальной обработке и содержащиеся в ее сыворотке белки разделяют в специальном геле по их заряду и молекулярной массе (манипуляция проводится на специальной аппаратуре под воздействием электрического поля). На гель из сыворотки крови накладывают нитроцеллюлозную полоску и проводят блоттинг («промакивание») в специальной камере. Полоска обрабатывается и если в используемых материалах есть антитела к ВИЧ, то они связываются с антигенными полосами на ИБ и проявляются в виде линий.

ИБ считается положительным если:

• по критериям American CDC – на полоске есть две или три линии gp41, p24, gp120/gp160;
• по критериям American FDA – на полоске есть две линии р24, р31 и линия gр41 или gр120/gр160.

В 99,9% случаев положительный результат ИБ указывает на ВИЧ-инфицирование.

При отсутствии линий – ИБ является отрицательным.

При выявлении линий с gр160, gр120 и gр41- ИБ является сомнительным. Такой результат может выявляться при:

• онкологических заболеваниях;
• беременности;
• частых трансфузиях крови.

В таких случаях рекомендуется выполнение повторного исследования при помощи набора другой фирмы. Если же после дополнительного ИБ результат остается сомнительным, то необходимо наблюдение в течение полугода (через каждые 3 месяца проводятся ИБ).

Полимеразная цепная реакция

Тест на ПЦР может определять РНК вируса. Его чувствительность достаточно высока и он позволяет выявлять ВИЧ-инфицирование уже через 10 дней после заражения. В некоторых случаях ПЦР может давать ложноположительные результаты, т. к. его высокая чувствительность может реагировать и на антитела к другим инфекциям.

Данная методика диагностики является дорогостоящей, требует специального оборудования и высокой квалификации специалистов. Эти причины не дают возможности проводить ее при массовом тестировании населения.

ПЦР применяется в таких случаях:

• для выявления ВИЧ у новорожденных, которые родились от ВИЧ-инфицированных матерей;
• для выявления ВИЧ в «периоде окна» или при сомнительном ИБ;
• для контроля концентрации ВИЧ в крови;
• для исследования донорской крови.

Только по тесту ПЦР диагноз ВИЧ не ставится, а проводится в качестве дополнительного метода диагностики для разрешения спорных ситуаций.

Экспресс-методы

Одной из инноваций в диагностике ВИЧ стали экспресс-тесты, результаты которых могут оцениваться уже через 10-15 минут. Наиболее эффективные и точные результаты получаются при помощи иммунохроматографических тестах, основанных на принципе капиллярного потока. Они представляют собой специальные полоски, на которые наносится кровь или другие исследуемые жидкости (слюна, моча). При наличии антител к ВИЧ спустя 10-15 минут на тесте появляются цветная и контрольная полоска – положительный результат. При отрицательном результате – появляется только контрольная полоска.

Как и после тестов ИФА, результаты экспресс-тестов должны подтверждаться анализом ИБ. Только после этого может ставиться диагноз о ВИЧ-инфицировании.

Существуют экспресс-наборы для домашнего тестирования. Тест OraSure Technologies1 (США) одобрен FDA, продается без рецепта и может применяться для выявления ВИЧ. После проведения теста, в случае положительного результата, больному рекомендуется пройти обследование в специализированном центре для подтверждения диагноза.

Остальные тесты для домашнего использования еще не были одобрены FDA и их результат может быть очень сомнительным.

Несмотря на то, что экспресс-тесты по своей точности уступают ИФА-тестам IV поколения, они широко применяются для дополнительного тестирования населения.

Сдать анализы на выявление ВИЧ-инфекции можно в любой поликлинике, ЦРБ или в специализированных СПИД-центрах. На территории России они проводятся абсолютно конфиденциально, или анонимно. Каждый пациент может рассчитывать на получение медицинской или психологической консультации до или после проведения анализа. Платить за тесты на ВИЧ придется только в коммерческих лечебных учреждениях, а в государственных поликлиниках и больницах они выполняются бесплатно.

О том, какими путями можно заразиться ВИЧ-инфекцией и какие мифы существуют о возможностях заразиться, читайте в

всего страниц: 8

Клинико-лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции имеет три направления:

1. Установление факта инфицированностм ВИЧ, диагноза ВИЧ-инфекции.
2. Определение стадии клинического течения болезни и выявление вторичных заболеваний.
3. Прогноз прогрессии клинического течения заболевания, лабораторный контроль эффективности проводимого лечения и побочных эффектов антиретровирусных препаратов.

1. Установление инфицированности ВИЧ, диагноза ВИЧ-инфекции

Для определения ВИЧ-инфицированности используют следующие специфические показатели: антитела к ВИЧ, антигены ВИЧ, РНК ВИЧ и ДНК провируса. Антитела к ВИЧ определяются методом иммуноферментного анализа (ИФА) или иммуноблотинга, являющегося по сути разновидностью ИФА. Антигены (белки) ВИЧ определяются методом ИФА. С помощью молекулярно-генетических методов полимеразной цепной реакции (ПНР) и bДНК можно определять РНК ВИЧ и ДНК провируса. Применение дополнительно метода гибридизации нуклеиновых кислот со специфическими ДНК-зондами позволяет проверить специфичность последовательностей ДНК, полученных при проведении ПЦР. Чувствительность ПЦР - обнаружение вирусных генов в одной из пяти тысяч клеток .

При первичной инфекции наблюдается следующая динамика маркеров ВИЧ в крови инфицированных. В первый месяц в результате активации репликативного процесса происходит резкое увеличение вирусной нагрузки (содержание РНК ВИЧ в плазме), затем, вследствие диссеминации вируса и массового инфицирования клеток-мишеней в крови и лимфатических узлах, становится возможным определение провирусной ДНК. Первостепенную диагностическую ценность имеет факт выявления ДНК провируса, интегрированной в геном клетки-мишени.

Вирусная нагрузка отражает интенсивность репликативного процесса в инфицированных клетках. В период первичной инфекции уровень вирусной нагрузки различен при инфицировании разными субтипами ВИЧ, однако динамика его изменений примерно одинакова. Так, при инфицировании субтипом В, например, если в первый месяц после заражения значение вирусной нагрузки составляет 700 копий/мл, то во 2-й месяц происходит снижение до 600, в 3-й - до 100, в 4-й - до 50 копий/мл. Такая динамика наблюдается на фоне нарастания содержания в крови специфических антител к ВИЧ. Содержание провирусной ДНК в мононуклеарах крови ВИЧ-инфицированных характеризуется относительным постоянством в течение первых 6 мес с незначительными флюктуациями у некоторых субтипов. Таким образом РНК- и ДНК-нагрузки не являются тождественными.

В стадии инкубации в течение некоторого времени не происходит образования специфических антител к ВИЧ в количестве, достаточном для определения существующими лабораторными методами. До регистрации антител в течение очень короткого времени наблюдается появление в крови белка Nef, которым репрессирует репликативный процесс, и структурного белка р24. Антиген р24 может быть выявлен в крови методом иммупоферментного анализа уже через 1-2 пед после заражения и определяться до 8-й нед, затем его содержание резко снижается. Далее в клиническом течении ВИЧ-инфекции отмечается второй подъем содержания в крови белка р24. Он приходится на период формирования СПИД. Исчезновение в крови свободных (не связанных антителами) сердцевинных белков р24 и появление специфических антител к белкам ВИЧ знаменуют наступление сероконверсии (рис. 9.6).

Виремия и антигенемия вызывают образование специфических антител класса IgM (анти-р24, анти-gр41, анти-gр120, анти-gр160). Свободные антитела классов IgM и IgG к белку р24 могут появиться, начиная со 2-й нед, их содержание повышается в течение 2-4 нед, достигая определенного уровня, на котором сохраняется в течение месяцев (IgM) и лет (IgG) (рис. 9.7).

Появление полной сероконверсии, когда в периферической крови регистрируется высокий уровень специфических антител класса IgG к структурным белкам ВИЧ р24, gp41, gp120, gр160, существенно облегчает диагностику ВИЧ-инфекции. Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% инфицированных в течение 3-х мес после заражения, у 5-9% - в период от 3 до 6 мес от момента заражения и у 0,5-1% - в более поздние сроки.

Не смотря на то, что антитела к ВИЧ появляются в последнюю очередь, основным лабораторным диагностическим показателем до настоящего времени является выявление специфических антител методом ИФА и иммуноблотинга.

Данные, представленные в табл.9.2 [показать] и 9.3 [показать] , наглядно демонстрируют высокую чувствительность современных иммуноферментпых тест-систем при определении антител к ВИЧ, превосходящую чувствительность иммуноблотинга. В некоторых случаях при получении первичного положительного результата в ИФА подтвердить его в иммуноблотинге можно только через 2-3 нед.

Таблица 9.3. Пример мониторинга сероконверсии (по Н.Fleury, 2000)
Момент определения	Антиген р24, пг/мл	Антитела к белкам ВИЧ
		ИФА, ОП обр /ОП кр **			Иммуноблотинг
		HIV DUO	Gen-screen	Uniform
Пациент 1
Первично	17	1,24	меньше 1	меньше 1	*
Через 4 дня	67	1,36	1,85	меньше 1	-
Через 7 дней	*	2,33	6,84	меньше 1	-
Через 2 дня	*	6,77	15,0	4,8	gp160
Пациент 2
Первично	400	13	меньше 1	меньше 1	-
Через 5 дней	450	18	2,11	меньше 1	-
Через 10 дней	*	33	12,19	2,9	gp160
Примечание: * - определение не проводились ** - отношение оптической плотности исследуемого образца сывороткм к критическому (пороговому) значению оптической плотности

При обследовании больных ВИЧ-инфекцией (ВИЧ-инфицированных) с использованием тест-систем иммуноблотинга ведущих фирм мира во всех случаях выявляются антитела к gp160 и р24/25, к другим белкам антитела обнаруживают в 38,8-93,3% случаев (табл. 9.4 [показать] ).

Трудности с выявлением антител у больных ВИЧ-инфекцией могут возникнуть в периоды массивной виремии и антигенемии, когда имеющиеся специфические антитела в крови связаны с вирусными частицами, и репликативный процесс опережает наработку новых противовирусных антител. Такая ситуация может возникать и исчезать в течение инфекционного процесса .

У пациентов с исходно ослабленной иммунной системой виремия и антигенемия появляются раньше и сохраняются на высоком уровне до исхода заболевания. У таких больных отмечается низкое содержание свободных антител к ВИЧ, обусловленное двумя причинами - недостаточной продукцией антител В-лимфоцитами и связыванием антител вирионами и растворимыми белками ВИЧ, поэтому для определения инфицированности требуются тест-системы с повышенной чувствительностью или модификации методов анализа, предусматривающие этап высвобождения антител из иммунных комплексов .

Наиболее часто снижение содержания антител к ВИЧ по указанным причинам происходит в терминальной стадии, когда антитела к ВИЧ в сыворотке кроим могут не улавливаться не с помощью методов иммуноферментного анализа, ни метода иммумоблотинга (Western blot). Кроме появления специфических антител к ВИЧ иммунный ответ в первые 4 мес характеризуется снижением содержания в крови инфицированного CD4+- и увеличением СD8+-клеток. Далее содержание клеток, несущих рецепторы СD4 и СD8, стабилизируется и остается неизменным в течение некоторого времени. Увеличение содержания СD8-лимфоцитов является защитной реакцией, т.к. клеточнозависимая цптотоксичность реализуется СD8+-лимфоцитами, которые направлены на уничтожение ВПЧ-инфицированных клеток. Вначале цитотоксические лимфоциты (ЦТЛ) реагируют на регуляторный белок Nef вируса, что играет важную роль в снижении вирусной (РНК) нагрузки в плазме ВИЧ-инфицированного в первые месяцы. Затем формируется ответ ЦТЛ и к другим, в т.ч. структурным, белкам ВИЧ, в результате чего через 12 мес после заражения цптотоксический эффект значительно возрастает.

Схемы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции

С учетом приведенной динамики специфических маркеров ВИЧ-инфекции на практике целесообразно придерживаться следующих схем лабораторной диагностики у взрослых (рис. 9.8-9.10).

На схемах отражены три основных этапа первичной лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции:

1. Скрининговый.
2. Референтный.
3. Экспертный.

Необходимость нескольких этапов лабораторной диагностики обусловлена прежде всего экономическими соображениями. Так, например, стоимость проведения с помощью отечественных тест-систем одного экспертного исследования методом иммуноблотинг составляет до 40 долларов США, скринингового (методом ИФА) - около 0,2, то есть соотношение составляет 1:200.

На первом этапе (рис. 9.8) у обследуемых проводится определение антител к ВИЧ с помощью одной иммуноферментной тест-системы, предназначенной для детекции антител к обоим типам вируса - ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Фирмами-производителями в предлагаемых тест-системах в качестве антигенной основы используются вирусный лизат, рекомбинантные белки, синтетические пептиды. Каждый из перечисленных носителей антигенных детерминант ВИЧ обладает своими достоинствами и недостатками. Поэтому при выборе тест-систем приблизительно равной стоимости следует предпочитать наборы с наибольшей чувствительностью (желательно 100%). Среди тест-систем одинаковой стоимости и чувствительности целесообразно остановиться на имеющих максимальную специфичность.

На основе лизата вируса были созданы первые тест-системы для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции. В 80-х годах такие тест-системы характеризовались чувствительностью менее 100% и низкой специфичностью, проявляющейся большим количеством (до 60%) ложноположительных результатов.

При формировании вириона в культуре лимфоцитов его оболочка создается из наружной мембраны и поэтому содержит антигены главного комплекса гистосовместимости I и II классов. Это обстоятельство обусловливает ложно-положительные реакции в том случае, если в крови пациентов присутствуют антитела к аллоантигенам гистосовместимости.

Позднее для получения вируса было предложено использовать культуру макрофагов, в которых вирусные частицы формируются преимущественно внутриклеточно путем почкования не от наружной мембраны клетки, а от мембран эндоплазматического ретикулума. Такая технология позволила снизить количество ложноположительных результатов.

Одними из лучших по самым важным характеристикам - чувствительности и специфичности - признаны иммуноферментные тест-системы, в составе которых использована комбинация очищенного вирусного лизата с синтетическими пептидами, представляющими собой наиболее антигензначимые участки белков вируса, или рекомбинантными белками.

Чувствительность тест-системы зависит также и от характеристик других компонентов наборов. Так, тест-системы, в которых использованы конъюгаты, распознающие антитела не только класса IgG, но и IgM, и IgА, позволяют выявлять более раннюю фазу сероконверсии. Перспективным представляется применение тест-систем, с помощью которых можно одновременно определять и противовирусные антитела, и антиген р24, что делает еще более ранней лабораторную диагностику ВИЧ-инфекции.

Первичный положительный результат необходимо перепроверять повторным исследованием образца в той же тест-системе, но желательно другой серии и другим лаборантом. Если при повторном исследовании получен отрицательный результат, исследование проводится третий раз.

После подтверждения положительного результата желательно осуществить повторное взятие крови и исследовать ее на антитела к ВИЧ как первичную. Повторное взятие крови позволяет предупредить ошибку, обусловленную неточностью маркировки пробирок и заполнения бланков направлений.

Серопозитивная на скрининговом этапе сыворотка крови направляется на референтные исследования, выполняемые с использованием двух-трех высокоспецифичных ИФА тест-систем. В случае двух положительных результатов проводят экспертное исследование методом иммуноблотинга.

Применение в референтной диагностике иммуноферментных тест-систем, с помощью которых можно дифференцировать специфические антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2, облегчает дальнейшую работу и позволяет исследовать позитивный образец на экспертном этапе сразу с использованием соответствующего иммуноблотинга (ВИЧ-1 или ВИЧ-2).

Лабораторное экспертное заключение об инфицированности ВИЧ выносится только на основании положительного результата иммуноблотинга (Western blot). При проведении экспертной диагностики необходимо пользоваться предложенными в 1990 г. группой экспертов ВОЗ номенклатурой генов и генных продуктов ВИЧ (табл. 9.5 [показать] ).

Специфичность полос на иммуноблоте следует оценивать очень внимательно и тщательно, используя при этом результаты исследований контрольных сывороток (положительной и отрицательной), которые проводятся параллельно с исследованием опытных проб, и образец иммуноблота с обозначением белков ВИЧ (прилагается фирмой-производителем к тест-системе). Интерпретацию полученных результатов следует проводить согласно прилагаемой к тест-системе инструкции. Как правило, критерием позитивности является обязательное наличие антител к двум белкам (предшественнику, наружному или трансмембранному), кодируемым геном env, и возможное присутствие антител к продуктам двух других структурных генов ВИЧ - gag и pol (табл. 9.6 [показать] ).

Таблица 9.6. Критерии интерпретации результатов иммуноблотинга для ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (ВОЗ, 1990)
Результат	ВИЧ-1	ВИЧ-2
Положительный	+/- полосы pol +/- полосы gag	2 полосы env (предшественник, наружный gр или трансмембранный gp) +/- полосы pol +/- полосы gag
Отрицательный	Отсутствие ВИЧ-1 специфических полос	Отсутстпне ВИЧ-2 специфических полос
Неопределенный		Другие профили, не рассматриваемые как позитивные или негативные

В случае получения сомнительного результата необходимо пользоваться перечнем рекомендации для окончательного выяснения результатов иммуноблотинга (табл. 9.7 [показать] ).

Таблица 9.7. Рекомендации для окончательного выяснения неопределенных результатов иммуноблотинга (ВОЗ, 1990)
Наличие полос, соответствующих белкам ВИЧ	Интерпретация результата, дальнейшие действия
ВИЧ-1
Только р17
Только р24 и gp160	Столь необычная картина может иметь место в начале сероконверсии. Следует провести немедленное повторное исследование образца. В случае получения того же профиля, необходимо через 2 нед после взятия 1-й пробы взять второй образец для тестирования в иммуноблотинге
Другие профили	Эти профили (gag и/или роl без env) могут свидетельствовать о сероконверсии или неспецифнческих реакциях
ВИЧ-2
Только р16	Может классифицироваться как отрицательный, дополнительных определений не требует
I полоса env при наличии или отсутствии gag/роl	Следует провести повторное тестирование того же образца, но с использованием другой серии реагентов
Только р24 или gp140	Этот необычный профиль может иметь место в начале сероконверсии. Следует провести немедленное повторное исследование образца. В случае получения того же профиля, через 2 нед после взятия 1-й пробы необходимо взять второй образец для тестирования в иммуноблотинге
Другие профили	Эти профили (gag и/или роl без env) могут свидетельствовать о сероконверсии или неспецифических реакциях.

По рекомендациям Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД, положительным считается результат при наличии антител хотя бы к одному из белков gp41, gp120, gp160 в сочетании с антителами к другим специфическим белкам ВИЧ-1 или без них . Настоящие рекомендации сделаны па основании опыта работы с сыворотками детей из внутрибольничных очагов, у которых часто определялись антитела только к одному из белков оболочки вируса.

Основная часть первично обследованных серопозитивных в ИФА пациентов относится к фазе персистируюшей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ) или к бессимптомной фазе. Поэтому на иммуноблоте (нитроцеллюлозной полоске, на которой иммобилизованы белки ВИЧ) определяется, как правило, следующая комбинация антител к ВИЧ-1: антитела к оболочечным белкам gp160, gp120 и gp41, кодируемым геном env, в сочетании с антителами к сердцевинным белкам р24 (белок нуклеокапсида, кодируемый геном gag) и р31/34 (эндонуклеаза, кодируемая геном pol).

Положительные реакции только с белками gag и/или роl могут иметь место в случае ранней фазы сероконверсии, а также указывать на инфекцию, вызванную ВИЧ-2, или неспецифическую реакцию.

В случае получения сомнительного результата возможно использование различных методических приемов, позволяющих уточнить факт ВИЧ-инфекции.

В зависимости от технических возможностей (наличия диагностических наборов и реактивов, оснащенности специальной аппаратурой и подготовки персонала) экспертной лаборатории проводят дополнительные диагностические исследования (рис.9.10).

В ряде случаев целесообразно применение молекулярно-генетических методов, позволяющих определить генетические последовательности ВИЧ в сыворотке, в лимфоцитах крови или пунктатах лимфоузлов. Проверку специфичности последовательностей ДНК, полученных в результате ПЦР, можно провести методом гибридизации нуклеиновых кислот со специфическими ДНК-зондами.

Методы радиоиммунопреципитации (РИП) и непрямой иммунофлюоресценции (ИФл) могут быть также использованы для окончательной верификации сывороток с сомнительными результатами в иммуноблотинге .

Обнаружение РНК ВИЧ в плазме крови качественным или количественным методом не является значимым для диагностики инфекции ВИЧ. Такой результат должен быть подтвержден стандартными методами, такими как иммуноблотинг, через 2-4 мес после получения первичного сомнительного или отрицательного ответа.

Выделение ВИЧ в культуре клеток является истиной в последней инстанции. Однако метод сложен, дорог и выполняется только в специально оборудованных научно-исследовательских лабораториях.

Содержание СD4+ - клеток в крови является неспецифическим показателем, однако в спорных случаях (ИФА "+", иммуноблот "-", наличие клинических признаков ВИЧ-инфекции/СПИД) он может быть использован в качестве ориентира для принятия экспертного решения. Если же в лаборатории имеется возможность выполнения только иммуноблотинга, то следует придерживаться рекомендаций, изложенных в табл. 9.7 и на рис. 9.9.

Лица, при экспертном исследовании сыворотки которых получены сомнительные (неопределенные) результаты, за исключением случаев выявления антител только к р17 (ВИЧ-1) или р16 (ВИЧ-2), должны проходить повторное тестирование в течение 6 мес (через 3 мес). В случае истинной ВИЧ-инфекции по прошествии 3-6 мес в спектре антител наблюдают "положительную" динамику - дополнительное образование антител к другим белкам вируса. Ложная реакция характеризуется сохранением в течение длительного времени сомнительной картины иммунного блотинга или исчезновением подозрительных полос. Если по истечении указанного срока результаты повторного иммуноблотинга будут отрицательными или останутся сомнительными, то при отсутствии факторов риска, клинических симптомов или других факторов, связанных с ВИЧ-инфицированием, человек может считаться серонегативным в отношении антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Ложноположительные результаты, обусловленные содержанием в крови пациентов антител к аллоантигенам гистосовместимости, входящим в состав оболочки ВИЧ, проявляются на иммуноблоте в виде полос на уровне gp41 и gp31. Причины других неспецифических реакций (например, к р24, часто встречающейся у лиц с аутоиммунными процессами) пока не выяснены.

Совершенствование технологии производства иммунноферментных тест-систем позволило достичь высокой чувствительности - до 99,99%, в то время как чувствительность метода иммуноблотинга составляет 97%. Поэтому отрицательный резукльтат в иммуноблотинге при положительных результатах в ИФА может указывать на начальный период сероконверсии, характеризующийся низким уровнем специфических антител. Поэтому необходимо повторить исследование через 1,5-2 мес., то есть отрезок времени, необходимый для завершения сероконверсии, достижения в крови концентрации специфических антител, достаточной для выявления методом иммуноблотинга.

Положительный результат (результаты) исследования на референтном или только скрининговом этапе лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, то есть положительный результат в какой-либо иммуноферментной тест-системе, в итоге не подтвержденный экспертными методами, интерпретируется как наличие в крови обследуемого антител перекрестного реагирования. Под перекрестным реагированием подразумевают связывание антителами неспецифических участков на белках или пептидах ВИЧ, используемых в качестве антигенной основы в той тест-системе, в которой получен положительный результат.

При отсутствии иммунодефицита и клинических признаков ВИЧ-инфекции такие лица считаются серонегативными в отношении антител к ВИЧ и должны быть сняты с учета.

Окончательный диагноз ВИЧ-инфекцин устанавливается только на основании всех клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Сообщить пациенту диагноз инфицированности ВИЧ имеет право только лечащий врач.

Основным методом подтверждающей (экспертной) лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является иммуноблотинг. Однако, учитывая его более низкую по сравнению с ИФА чувствительность, рядом исследователей было предложено использование комбинации нескольких тест-систем для окончательного определения наличия специфических антител к ВИЧ. Так, например, G. van der Groen с соавт. предложили альтернативный иммуноблотингу способ проверки положительных результатов скринингового этапа лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции. Он предполагает исследование материала параллельно в трех тест-системах, которые основаны на различных методах детекции специфических антител к ВИЧ (несколько вариантов ИФА, реакция агглютинации) с использованием антигенов различной природы. Авторам удалось подобрать такие комбинации тест-систем, использование которых обеспечивает 100% чувствительность н специфичность при сравнении с результатами, полученными в иммуноблотинге.

Дешевизна такого метода экспертной диагностики является несомненным преимуществом, однако отсутствие информации, к каким конкретно белкам вируса имеются антитела в крови пациента, не позволяет оценивать специфичность реакции в каждом отдельном случае, а также отслеживать изменения спектра антител на ранней стадии сероконверсии.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, имеет свои особенности . С момента рождения в течение длительного времени (до 15 мес) в крови таких детей могут циркулировать материнские антитела к ВИЧ. Через плацентарный барьер проникают только иммуноглобулины класса IgG, поэтому выявление у ребенка специфических к ВПЧ нммупоглобулинов классов IgМ и IgA позволяет подтвердить инфицированность, но отрицательный результат не может свидетельствовать об отсутствии ВИЧ.

У детей в возрасте до 1 мес репликации ВПЧ еще нет, и единственным методом верификации является ПЦР. Определение антигена р24 у детей старше 1 мес также является подтверждающим методом.

Отсутствие антител к ВИЧ у новорожденных не означает, что вирус не проник через плацентарный барьер. В любом случае дети ВИЧ-инфицированных матерей подлежат лабораторно-диагностическому обследованию и наблюдению в течение 36 мес от рождения .

Результаты лабораторных исследований на маркеры ВИЧ-инфекции требуют осторожной интерпретации и должны рассматриваться только в совокупности с данными эпидемиологического и клинического обследований. С другой стороны, следует заметить, что несмотря на высокую чувствительность современных методов, отрицательные результаты исследований не могут полностью исключить наличие ВИЧ-инфекции. Поэтому отрицательный результат исследования, например, методом иммуноблотинга, может быть сформулирован только как отсутствие специфических антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Диагностика ВИЧ-инфекции у серонегативных больных

Качество тест-систем, применяемых в лабораторной диагностике ВИЧ-инфекции, с каждым годом улучшается, повышается их чувствительность. Однако высокая изменчивость ВИЧ может привести к появлению новых типов, антитела к которым могут быть не распознаны существующими тест-системами. Кроме того, известны случаи атипичного гуморального ответа иммунной системы организма-хозяина на вирус. Так, L.Montagnier в 1996 г. сообщил о двух больных СПИД, у которых на протяжении предшествующих нескольких лет не были выявлены в крови специфические антитела, диагноз поставлен на основе клинических данных и подтвержден лабораторно только выделением ВПЧ-1 в культуре клеток. В таких случаях необходимо использовать рекомендации ВОЗ, согласно которым клиническая диагностика ВИЧ-инфекции у взрослых и детей возможна при наличии одного из 12 СПИД-индикаторных заболеваний:

1. кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких;
2. внелегочной криптококкоз;
3. криптоспоридиоз с диареей более одного мес;
4. цитомегаловирусное поражение какого-либо органа (за исключением и помимо печени, селезенки и лимфатических узлов у больного старше 1 мес):
5. инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, персистирующая более 1 мес у больного старше 1 мес;
6. лимфома головного мозга у больного моложе 60 лет;
7. лимфоцитарная интерстициальная пневмония у ребенка до 13 лет;
8. диссиминированная инфекция, вызванная бактериями группы Micobacterium avium intracellulare или M.Kansassii;
9. пневмоцистная пневмония;
10. прогрессирующая многоочаговая лейко-энцефалопатия;
11. токсоплазмоз центральной нервной системы у больных старше 1 мес.

Наличие одного из этих заболеваний позволяет диагностировать ВИЧ-инфекцию при отсутствии возможности проведения лабораторного исследования крови на наличие антител к ВИЧ или даже при получении серонегативного результата.

Лобзин Ю. В., Казанцев А. П. Руководство по инфекционным болезням. - СПб., 1996. - 712 с.

Лысенко А. Я., Турьянов М. X., Лaвдовская М. В., Подольский В.М. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциированные заболевания / Монография.- М.: ТОО "Рарогъ", 1996,- 624 с.

Новохатский Л. С., Хлябич Г. Н. Теория и практика лабораторной диагностики синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). - М.: ВИНИТИ, 1992,- 221 с.

Покровский В. И., Покровский В. В. СПИД: синдром приобретенного иммунодефицита.- М.: Медицина, 1988.- 43 с.

Покровский В. И. ВИЧ-инфекция или СПИД // Терапевт, арх. - 1989. - Т. 61, № 11. - С. 3-6.

Покровский В. В. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика / Под общ. ред. В. В. Покровского.- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.- 496 с.

Рахманова А. Г. ВИЧ-инфекция (клиника и лечение).- СПб: "ССЗ", 2000.- 367 с.

Рекомендации по применению антиретровирусных препаратов у взрослых и подростков, инфицированных вирусом иммунодефицита человека // Consilium Medicum приложение. Январь 2000,- 22 с.

Смольская Т. Т., Ленинская П. П., Шилова Э.А. Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции / Методическое пособие для врачей.- СПб, 1992.- 80 с.

Смольскал Т. Т. Второе десятилетие жизни в условиях СППДа: уроки и проблемы / Актовая речь.- СПб., 1997.- 56 с.

Хаитов Р.М., Игнатьева Г. А. СПИД.- М., 1992.- 352 с.

Connor S. Research shows how HIV exhausts the body // Brit. Mod. J.- 1995.- Vol.310.- P. 6973-7145.

Burcham J., Marmor M., Dubin N. et al. CD4 is the best predictor of development of AIDS in a cohort of HIV-infecteci homosexual men // J. AIDS.- 1991.- jN"9. - P.365.

Furlini G., Vignoli M., Re M. C., Gibellini D., Ramazzotti E., Zauli G.. La Placa M. Human immunodeficiency virus type I interaction with the membrane of CD4+ cells induces the synthesis and nuclear translocation of 70K heat shock protein // J.Gen. Virol.- 1994.- Vol.75, pt 1.- P. 193-199.

Gallo R. C. Mechanism of disease induction by HIV // J.AIDS.- 1990.- N3.- P. 380-389.

Gottlieb M. S., Schroff R., Schanker H. et al. Pneumocystis carinii pneumonia and mucosal candidiasis in previously homosexual mon // Now England J. Med. - 1981. - Vol. 305. - P. 1425-1430.

Harper M. E., Marselle L. M., Gallo R.C., Wong-Staal F. Detection of lymfocytes expressing human T-lymphotropic virus type III in limph nodes and peripheral blood from infected individuals by in situ hybridization // Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. - 1986. - Vol. 83. - N 2. - P. 772-776.

Hess G. Clinical and diagnostic aspects of HIV-infection.- Mannheim: Boehringer Mannheim GmbH, 1992.- 37 p.

Hu D.J., Dondero T.J., Ryefild M. A. et al. The emerging genetic diversity of HIV // JAMA.- 1996. - N 1.- P. 210-216.

Lambin P., Desjobert H., Debbia M. et al. Serum neopterin and beta-2-microglobulin in anti-HIV positive blood donors // Lancet.- 1986.- Vol.8517. - P. 1216.

Maldonado I. A., Retru A. Diagnosis of pediatric HIV disease // The AIDS knowledge base, Fd. Cohen P.T.; Sande M. A. Voiberding. 1994.- P. 8.2.1-8.2.10.

Mc Dougal J.S., Kennedy M.S., Sligh J.M. et al. Binding of the HTLV-III/LAV to T4+ T cells by a complex of the 110K molecule and the T4 molecule // Science.- 1985.- Vol.23.- P. 382-385.

Montagnier L., Gougeon M. L., Olivier R. et al. Factors and mechanisms of AIDS pathogenesis // Science challenging AIDS. Basel: Karger, 1992.- P. 51-70.

Paterlini P., Lallemant-Le C., Lallemant M. et al. Polimerase chain reaction for studies of mother to child transmission of HIV-I in Africa // J.Med. Virol. - 1990.- Vol.30, N 10.- P. 53-57.

Polis M. A., Masur H. Predicting the progression to AIDS // Amor. J. Med. - 1990.- Vol.89, N 6.- P. 701-705.

Roddy M.M., Grieco M. H. Elevated soluble IL-2 receptor levels in serum of HIV infected populations // AIDS Res. Hum. Retrovir. - 1988.- Vol.4, N 2. - P. 115-120.

Van dor Groen. G., Van Kerckhoven I. et al. Упрощенный и менее дорогой, в сравнении с традиционным, способ подтверждения инфекции ВИЧ // Бюлл. ВОЗ.- 1991.- Т. 69, №6.- С. 81-86.

Источник : Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы. Под ред. проф. Карпищенко А.И., СПб, Интермедика, 2001

1. Серологические методы обнаружения антител (АТ) к ВИЧ - стандарт при диагностике ВИЧ-инфекции (тест-системы ИФА на основе синтетических пептидов - обладают практически 100% чувствительностью и специфичностью). ИФА позволяет выявлять АГ ВИЧ, которые могут являться показателями раннего инфицирования или наоборот позднего - продвинутого развития ВИЧ-инфекции (р24 АГ)

2. Подтверждающие тесты - иммуноблотинг (ИБ), непрямая иммунофлюоресценция (НИФ) и радиоиммунопреципитация (РИП).

а) ВОЗ рекомендует считать положительной сыворотку, имеющую в ИБ антитела к двум оболочечным белкам и к одному из внутренних белков ВИЧ. Пациенты, положительные в ИФА, но имеющие неопределенные результаты в ИБ, должны быть обследованы клинически и оценены другими способами, медицинским обследованием, иммунологически и через 3 - 6 месяцев их сыворотку крови необходимо тестировать на антитела к ВИЧ.

б) метод непрямой иммунофлюоресценции (НИФ) - применяют в качестве подтверждающего теста во многих лабораториях или как скрининговый тест.

в) радиоиммунопреципитация - высоко чувствительный и специфичный метод, основанный на использовании меченых радиоактивными изотопами аминокислот. Метод высоко чувствительный для обнаружения антител к поверхностным белкам и поэтому высокоспецифичен, поскольку эти компоненты вируса присутствуют практически у всех ВИЧ-инфицированных после сероконверсии.

3. Молекулярно-биологические методы : метод молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот, ПЦР

ПЦР используют:

1) как альтернативный и дополнительный подтверждающий метод детекции наличия вируса в организме по отношению к серологическим методам лабораторной диагностики;

2) как первый метод специфического анализа при диагностике раннего ВИЧ-инфицирования, когда еще отсутствуют специфические противовирусные антитела;

3) для диагностики ВИЧ-инфицированности новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей;

4) для определения вирусной нагрузки и назначения специфической антиретровирусной терапии и контроля за её проведением;

5) как уточняющий метод при неясных серологических результатах и при несовпадении серологических и культуральных анализов;

6) при исследовании сексуальных партнеров ВИЧ-инфицированных лиц;

7) как метод дифференциальной диагностики ВИЧ-1 и ВИЧ-2;

4. Вирусологический метод .

Лечение ВИЧ-инфекции:

1. Принципы антиретровирусной терапии: лечение должно начинаться до развития существенного иммунодефицита; начальная терапия должна включать комбинации не менее, чем из трех препаратов; модификация терапии должна заключаться в замене или подключении не менее двух новых препаратов; крайне важно измерять уровень СД4+ клеток и вирусную нагрузку; снижение вирусной нагрузки до уровня, лежащего ниже предела определения чувствительных методик, отражает оптимальный эффект лечения.

2. Выделяют три группы современных антиретровирусных препаратов:

а) нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): зидовудин (азидотимидин, ретровир); диданозин (ddI, видекс); зальцитабин (ddC, хивид); ставудин (зерит, d4Т); ламивудин (3ТС, эпивир); абакавир; адефовир; комбивир (зидовудин+ абакавир); тризивир (зидовудин+ламивудин+абакавир); адефовир(нуклеотидный ингибиторы обратной транскриптазы).

б) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): делавердин(рескриптор); невирапин(вирамун); ифавиренц.

в) ингибиторы протеазы (ИП): саквинавир; ритонавир (норвир); индинавир (криксиван); нельфинавир (вирасепт); ампренавир (агенераза); лопинавир (алувиран); калетра(лопинавир+ритонавир).

3. Монотерапия любым препаратом не может обеспечить достаточно выраженного и длительного подавления репликации ВИЧ. Более того, при монотерапии повышен риск появления резистентных штаммов и развития перекрестной устойчивости к препаратам той же группы. Единственным исключением является использование зидовудина в качестве монотерапии для снижения риска перинатальной передачи ВИЧ.

4. Наиболее важным критерием эффективности терапии является динамика вирусной нагрузки, которую следует определять: без лечения - каждые 6-12 мес, на фоне лечения - каждые 3-6 мес, а также через 4-8 недель после начала противовирусной терапии.

Помимо антиретровирусной терапии необходима терапия присоединившихся вторично заболеваний.

34.3 СПИД (клинические варианты, оппортунистические заболевания).

Опортунистические заболевания - тяжелые, прогрессирующие болезни, которые развиваются на фоне нарастающей иммуносупрессии и не встречаются у человека с нормально функционирующей иммунной системой (СПИД-индикаторные заболевания).

а) первая группа - это заболевания, которые присущи только тяжелому иммунодефициту (уровень СД4+ < 200 кл/мкл) и поэтому определяют клинический диагноз: 1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов. 2. Внелегочный криптококкоз. 3. Криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца. 4. Цитомегаловирусная инфекция с поражением различных органов, помимо печени, селезенки или лимфоузлов. 5. Инфекции, обусловленные вирусом простого герпеса, проявляющиеся язвами на коже и слизистых оболочках. 6. Саркома Капоши у лиц, моложе 60 лет. 7. Первичная лимфома мозга у лиц, моложе 60 лет. 8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет. 9. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями с внелегочной локализацией. 10. Пневмоцистная пневмония. 11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. 12. Токсоплазмоз с поражением головного мозга, легких, глаз у больного старше 1 месяца.

б) вторая группа - заболевания, которые могут развиться как на фоне тяжелого иммунодефицита, так и в ряде случаев без него: 1. Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет (более двух случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражения костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильной палочкой, стрептококками. 2. Кокцидиомикоз диссеминированный (внелегочная локализация). 3. ВИЧ-энцефалопатия 4. Гистоплазмоз, диссеминированный с внелегочной локализацией. 5. Изоспороз с диареей, персистирующей более 1 месяца. 6. Саркома Капоши у людей любого возраста. 7. В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа. 8. Туберкулез внелегочный. 9. Сальмонеллезная септицемия рецидивирующая. 10. ВИЧ-дистрофия.

Наиболее часто встречаются пневмоцистная пневмония, криптококковый менингоэнцефалит, генерализованная цитомегаловирусная инфекция (энцефалит, ретинит, эзофагит, гепатит, колит), сепсис смешанной этиологии, генерализованная форма саркомы Капоши, туберкулез легких.

Все эти заболевания протекают с поражением одного или нескольких органов и систем: головного мозга, легких, печени, желудочно-кишечного тракта и носят тяжелый прогрессирующий характер. СПИД-индикаторные болезни появляются в различных сочетаниях, и даже адекватная терапия не приносит ожидаемого эффекта.

Клинические варианты СПИД : инфекто-, нейро-, онко-СПИД в зависимости от преобладания различной клиники.

1. Серологические методы обнаружения антител (АТ) к ВИЧ — стандарт при диагностике ВИЧ-инфекции (тест-системы ИФА на основе синтетических пептидов — обладают практически 100% чувствительностью и специфичностью). ИФА позволяет выявлять АГ ВИЧ, которые могут являться показателями раннего инфицирования или наоборот позднего — продвинутого развития ВИЧ-инфекции (р24 АГ)

2. Подтверждающие тесты — иммуноблотинг (ИБ), непрямая иммунофлюоресценция (НИФ) и радиоиммунопреципитация (РИП).

а) ВОЗ рекомендует считать положительной сыворотку, имеющую в ИБ антитела к двум оболочечным белкам и к одному из внутренних белков ВИЧ. Пациенты, положительные в ИФА, но имеющие неопределенные результаты в ИБ, должны быть обследованы клинически и оценены другими способами, медицинским обследованием, иммунологически и через 3 — 6 месяцев их сыворотку крови необходимо тестировать на антитела к ВИЧ.

б) метод непрямой иммунофлюоресценции (НИФ) — применяют в качестве подтверждающего теста во многих лабораториях или как скрининговый тест.

в) радиоиммунопреципитация — высоко чувствительный и специфичный метод, основанный на использовании меченых радиоактивными изотопами аминокислот. Метод высоко чувствительный для обнаружения антител к поверхностным белкам и поэтому высокоспецифичен, поскольку эти компоненты вируса присутствуют практически у всех ВИЧ-инфицированных после сероконверсии.

3. Молекулярно-биологические методы : метод молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот, ПЦР

1) как альтернативный и дополнительный подтверждающий метод детекции наличия вируса в организме по отношению к серологическим методам лабораторной диагностики;

2) как первый метод специфического анализа при диагностике раннего ВИЧ-инфицирования, когда еще отсутствуют специфические противовирусные антитела;

3) для диагностики ВИЧ-инфицированности новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей;

4) для определения вирусной нагрузки и назначения специфической антиретровирусной терапии и контроля за её проведением;

5) как уточняющий метод при неясных серологических результатах и при несовпадении серологических и культуральных анализов;

6) при исследовании сексуальных партнеров ВИЧ-инфицированных лиц;

7) как метод дифференциальной диагностики ВИЧ-1 и ВИЧ-2;

4. Вирусологический метод .

1. Принципы антиретровирусной терапии: лечение должно начинаться до развития существенного иммунодефицита; начальная терапия должна включать комбинации не менее, чем из трех препаратов; модификация терапии должна заключаться в замене или подключении не менее двух новых препаратов; крайне важно измерять уровень СД4+ клеток и вирусную нагрузку; снижение вирусной нагрузки до уровня, лежащего ниже предела определения чувствительных методик, отражает оптимальный эффект лечения.

2. Выделяют три группы современных антиретровирусных препаратов:

а) нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): зидовудин (азидотимидин, ретровир); диданозин (ddI, видекс); зальцитабин (ddC, хивид); ставудин (зерит, d4Т); ламивудин (3ТС, эпивир); абакавир; адефовир; комбивир (зидовудин+ абакавир); тризивир (зидовудин+ламивудин+абакавир); адефовир(нуклеотидный ингибиторы обратной транскриптазы).

б) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): делавердин(рескриптор); невирапин(вирамун); ифавиренц.

в) ингибиторы протеазы (ИП): саквинавир; ритонавир (норвир); индинавир (криксиван); нельфинавир (вирасепт); ампренавир (агенераза); лопинавир (алувиран); калетра(лопинавир+ритонавир).

3. Монотерапия любым препаратом не может обеспечить достаточно выраженного и длительного подавления репликации ВИЧ. Более того, при монотерапии повышен риск появления резистентных штаммов и развития перекрестной устойчивости к препаратам той же группы. Единственным исключением является использование зидовудина в качестве монотерапии для снижения риска перинатальной передачи ВИЧ.

4. Наиболее важным критерием эффективности терапии является динамика вирусной нагрузки, которую следует определять: без лечения — каждые 6-12 мес, на фоне лечения — каждые 3-6 мес, а также через 4-8 недель после начала противовирусной терапии.

Помимо антиретровирусной терапии необходима терапия присоединившихся вторично заболеваний.

34.3 СПИД (клинические варианты, оппортунистические заболевания).

Опортунистические заболевания — тяжелые, прогрессирующие болезни, которые развиваются на фоне нарастающей иммуносупрессии и не встречаются у человека с нормально функционирующей иммунной системой (СПИД-индикаторные заболевания).

а) первая группа — это заболевания, которые присущи только тяжелому иммунодефициту (уровень СД4+ < 200 кл/мкл) и поэтому определяют клинический диагноз: 1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов. 2. Внелегочный криптококкоз. 3. Криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца. 4. Цитомегаловирусная инфекция с поражением различных органов, помимо печени, селезенки или лимфоузлов. 5. Инфекции, обусловленные вирусом простого герпеса, проявляющиеся язвами на коже и слизистых оболочках. 6. Саркома Капоши у лиц, моложе 60 лет. 7. Первичная лимфома мозга у лиц, моложе 60 лет. 8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет. 9. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями с внелегочной локализацией. 10. Пневмоцистная пневмония. 11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. 12. Токсоплазмоз с поражением головного мозга, легких, глаз у больного старше 1 месяца.

б) вторая группа — заболевания, которые могут развиться как на фоне тяжелого иммунодефицита, так и в ряде случаев без него: 1. Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет (более двух случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражения костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильной палочкой, стрептококками. 2. Кокцидиомикоз диссеминированный (внелегочная локализация). 3. ВИЧ-энцефалопатия 4. Гистоплазмоз, диссеминированный с внелегочной локализацией. 5. Изоспороз с диареей, персистирующей более 1 месяца. 6. Саркома Капоши у людей любого возраста. 7. В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа. 8. Туберкулез внелегочный. 9. Сальмонеллезная септицемия рецидивирующая. 10. ВИЧ-дистрофия.

Наиболее часто встречаются пневмоцистная пневмония, криптококковый менингоэнцефалит, генерализованная цитомегаловирусная инфекция (энцефалит, ретинит, эзофагит, гепатит, колит), сепсис смешанной этиологии, генерализованная форма саркомы Капоши, туберкулез легких.

Все эти заболевания протекают с поражением одного или нескольких органов и систем: головного мозга, легких, печени, желудочно-кишечного тракта и носят тяжелый прогрессирующий характер. СПИД-индикаторные болезни появляются в различных сочетаниях, и даже адекватная терапия не приносит ожидаемого эффекта.

Клинические варианты СПИД : инфекто-, нейро-, онко-СПИД в зависимости от преобладания различной клиники.

ВИЧ: диагностика и лечение, профилактика

Синдром приобретенного иммунодефицита уже на протяжении более сорока лет является одной из ключевых проблем современного общества. Поэтому ВИЧ-диагностика сейчас привлекает много внимания и ресурсов. Ведь чем раньше будет обнаружен вирус, разрушающий иммунную систему организма, тем более высокими окажутся шансы избежать летального исхода.

Под аббревиатурой ВИЧ скрывается определение вируса иммунодефицита человека — одного из самых опасных среди ныне существующих. Под его воздействием происходит глубокое угнетение всех защитных свойств организма. Это, в свою очередь, приводит к возникновению различных злокачественных образований и вторичных инфекций.

Протекать ВИЧ-инфекция может по-разному. Иногда заболевание уничтожает человека за 3-4 года, в некоторых же случаях может длиться более 20 лет. Стоит знать о том, что данный вирус является нестойким и быстро гибнет, если находится вне организма носителя.

ВИЧ может передаваться искусственно, гемоконтактным путем и посредством биоконтактного механизма.

Если имел место единичный контакт с носителем вируса, то риск заражения будет низким, но при постоянном взаимодействии он значительно повышается. Диагностика ВИЧ-инфекции — это то, чем нельзя пренебрегать, особенно при смене полового партнера

Уделить внимание стоит и парентеральному пути заражения. Оно может произойти во время гемотрансфузий зараженной крови, инъекций с использованием игл, которые загрязнены кровью ВИЧ-инфицированных, а также при нестерильных медицинских манипуляциях (татуировки, пирсинг, стоматологические процедуры с использованием инструментов, не обработанных должным образом).

При этом стоит знать о том, что контактно-бытовой передачи вируса бояться не нужно. Но факт остается фактом: человек обладает высокой восприимчивостью к ВИЧ-инфекции. И если заражается субъект в возрасте за 35, то развитие СПИДа происходит ощутимо быстрее, чем у тех, кто еще не преодолел тридцатилетний рубеж.

Конечно, лучший способ идентифицировать проблему или ее отсутствие — это диагностика ВИЧ-инфекции. Но какие причины могут быть у человека, ведущего здоровый образ жизни, идти и проверять себя на факт заражения? Естественно, что подобная инициатива должна быть чем-то обоснована. Поэтому важно знать, какие симптомы могут свидетельствовать о разрушительных процессах, угнетающих иммунную систему.

Стадию инкубации вируса без анализа крови выявить вряд ли получится, поскольку организм в это время еще никак не реагирует на враждебные элементы.

Вторая стадия (первичные проявления) без помощи врача также может протекать незаметно. Но иногда происходит активная репликация вируса, и организм на это начинает реагировать — отмечается лихорадка, различные полиморфные высыпания, лиенальный синдром и фарингит. На второй стадии возможно присоединение таких вторичных заболеваний, как герпес, грибковые инфекции, пневмония и др.

Для третьей, латентной стадии, характерно постепенное нарастание иммунодефицита. Из-за того, что клетки защитной системы гибнут, динамика их производства повышается, и это позволяет компенсировать ощутимые потери. На данном этапе несколько лимфатических узлов, принадлежащих разным системам, могут воспалиться. Но сильные болезненные ощущения при этом не наблюдаются. В среднем латентный период длится от 6 до 7 лет, но может затянуться и на 20.

Во время стадии вторичных заболеваний, которая является четвертой, появляются сопутствующие инфекции грибкового, бактериального протозойного, вирусного генеза, а также злокачественные образования. Все это происходит на фоне выраженного иммунодефицита.

Методы диагностики ВИЧ-инфекции

Говоря о глубоком угнетении защитных механизмов организма вследствие воздействия вируса, стоит отметить, что будущее пациента в этом случае напрямую зависит от своевременной и точной диагностики.

Для этого в современной медицине используются различные тест-системы, в основе которых лежит иммунохемилюминесцентный, а также иммуноферментный анализ крови. Эти методики позволяют определить наличие антител, принадлежащих различным классам. Такой результат помогает ощутимо увеличить информативность методов аналитической, клинической специфичности и чувствительности при работе с инфекционными заболеваниями.

Интересным также является тот факт, что именно метод полимеразной цепной реакции позволил вывести диагностику ВИЧ на принципиально новый уровень. В качестве материала для исследования подходят самые разные биологические материалы: плазма крови, биоптат, соскоб, сыворотка, спинномозговая или плевральная жидкость.

Если говорить о методах лабораторных исследований, они прежде всего ориентированы на выявление нескольких ключевых заболеваний. Речь идет о ВИЧ-инфекции, туберкулезе, всех инфекциях, которые передаются половым путем, и вирусных гепатитах.

Для идентификации вируса иммунодефицита используются также молекулярно-генетические и серологические тесты. В первом случае определяется РНК вируса и ДНК провируса, во втором случае проводится анализ антител к ВИЧ и выявляется антиген Р24.

В клиниках, применяющих, так сказать, классические способы диагностики, используется преимущественно стандартный протокол серологического тестирования.

Ранняя диагностика ВИЧ

Этот вид определения факта заражения необходим для того, чтобы выявить угрозу поражения иммунной системы как можно раньше. Это, во-первых, позволяет избежать распространения инфекции, во-вторых, повлиять на заболевание в начальной стадии.

Если рассматривать пример России, то в армии и на флоте РФ была введена клиническая классификация ВИЧ-инфекции. Это дало свои положительные результаты: процесс ранней клинической диагностики стал значительно легче.

В качестве распространенных симптомов, свидетельствующих о возможном поражении иммунной системы, можно определить головную боль, ночную потливость и немотивированную утомляемость. Возможно также развитие лихорадки, сопровождающейся признаками тонзиллита. Это означает, что повышается температура до 38 градусов и выше, и при этом увеличиваются небные миндалины, а также появляются боли во время глотания. Все это дополняется быстрой потерей веса. При этом данные симптомы часто имеют комплексный характер.

В некоторых случаях ВИЧ-инфекция на ранних стадиях может проявляться в виде различных изменений состояния кожи. Речь идет о пятнах, розеолах, гнойничках, фурункулезах и др. Ранняя ВИЧ-диагностика также включает работу с такими симптомами, как генерализованное или ограниченное увеличение периферических лимфатических узлов.

Если наблюдается одновременный рост нескольких лимфоузлов, длящийся на протяжении трех месяцев и более, причем в разных группах, за исключением паховой области, то есть все основания подозревать вирус иммунной системы человека.

Говоря о диагностике в более поздний период, нужно обратить внимание на проявление вторичного иммунодефицита, который часто протекает под видом разных клинических симптомов. Речь идет о следующих проявлениях:

• немотивированная генерализованная периферическая лимфаденопатия;
• артралгия невыясненной этиологии, которая имеет волнообразное течение;
• ОРВИ (ОРЗ), воспалительные поражения легких и дыхательных путей, которые дают о себе знать достаточно часто;
• лихорадки неясного генеза и длительный субфебрилитет;
• общая интоксикация, которая проявляется посредством немотивированной слабости, быстрой утомляемости, вялости и др.

ВИЧ-диагностика на позднем этапе включает обследование при таком заболевании, как саркома Капоши, проявляющаяся появлением множественных новообразований часто в верхней части тела у молодых людей с последующим динамичным развитием и метастазированием.

Полимеразная цепная реакция

Рассматривая различные методы диагностики ВИЧ-инфекции, этому стоит уделить отдельное внимание. Сразу же следует отметить, что данный анализ крови может быть направлен на количественную и качественную характеристику.

В качестве цели подобного способа выявления вируса можно определить следующие задачи:

• проведение ранней диагностики инфицирования ВИЧ;
• внесение ясности при наличии сомнительных результатов в итоге иммуноблоттингового исследования;
• идентификация конкретной стадии болезни;
• контроль эффективности лечения, направленного на подавление вируса.

Если говорить о первичном инфицировании, то нужно отметить, что подобная методика позволяет определить РНК ВИЧ в крови пациента после 14 дней с момента заражения. Это очень хороший результат. При этом сам итог исследования будет иметь качественное выражение: либо положительный (вирус присутствует), либо отрицательный.

Количественное выражение ПЦР

Этот тип полимеразной цепной реакции используется для того, чтобы определить возможную скорость развития СПИДа и составить прогноз длительности жизни пациента.

Количественное определение клеток РНК ВИЧ в крови дает возможность понять, когда болезнь перейдет в клиническую стадию.

Стоит обратить внимание на тот факт, что методы лабораторной диагностики ВИЧ дают более точный результат, если нужный для анализов биоматериал определяется правильно, а его забор производится грамотно.

Для того чтобы осуществлять качественный мониторинг инфицированных, необходимо (при наличии такой возможности) использовать комплексный подход к исследованию иммунного статуса пациента. Речь идет о количественном и функциональном определении всех звеньев защитной системы: клеточный, гуморальный иммунитет и неспецифичная резистентность как таковая.

Лабораторная диагностика

Все чаще в современных лабораторных условиях используется многоэтапный метод оценки состояния иммунной системы. Такая методика нередко подразумевает определение субпопуляции иммуноглобулинов, лимфоцитов в крови. Это означает, что в учет берется соотношение клеток CD4/CD8. Если результат показывает менее 1,0, то есть основание подозревать иммунодефицит.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции должна включать этот тест в обязательном порядке, поскольку для данного вируса характерно избирательное поражение CD4-лимфоцитов, что и приводит к заметному нарушению упомянутого выше соотношения (менее 1,0).

Для оценки иммунологического статуса медики могут проводить тест на предмет наличия «грубых» или общих дефектов в системе гуморального и клеточного звена иммунитета. Речь идет о гипогаммаглобулинемии или гипергаммаглобулинемии в терминальной стадии, а также снижении продукции цитокинов, повышении концентрации циркулирующих иммунных комплексов, ослаблении ответа со стороны лимфоцитов на митогены и антигены.

Стоит обратить внимание и на тот факт, что лабораторная диагностика ВИЧ имеет два ключевых этапа:

1. Скрининговая лаборатория. Если был получен положительный результат в ИФА (иммуноферментный анализ), то его повторяют еще два раза в той же системе и без изменения сыворотки. В том случае, когда два из трех обследований привели к обнаружению влияния вируса, сыворотку отправляют для дальнейшего исследования в референс-лабораторию.
2. Второй этап, который включают в себя методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, — это определение состояния иммунной системы. Проводится оно в упомянутой выше референс-лаборатории. Здесь положительная сыворотка снова исследуется в ИФА, но уже с использованием другой тест-системы, которая отличается от прежней составом антигенов, антител или форматом самих тестов. При определении отрицательного результата проводится повторное исследование в третьей тест-системе. Если воздействие вируса в итоге так и не было обнаружено, то фиксируется отсутствие ВИЧ-инфекции. А вот при положительном итоге сыворотка исследуется в линейном или иммунном блоте.

В конечном счете такой алгоритм приводит к получению положительных, нейтральных или отрицательных результатов.

Каждый гражданин должен знать о том, что ему доступна диагностика ВИЧ. СПИД могут идентифицировать в учреждениях частной, муниципальной или государственной системы здравоохранения.

Естественно, идентификация вируса была бы мало полезна при отсутствии различных методов воздействия на инфекцию. И хотя на данный момент еще нет вакцины, которая могла бы полностью нейтрализовать вирус, грамотная диагностика, лечение ВИЧ и последующая профилактика способны ощутимо улучшить состояние больного, продлив тем самым ему жизнь. Этот тезис подтверждает тот факт, что средняя продолжительность жизни мужчин, которые начали своевременное лечение ВИЧ, составляет 38 лет. Женщины, начавшие борьбу с вирусом иммунодефицита, живут в среднем 41 год.

После того как была проведена диагностика, лечение ВИЧ сводится к применению нескольких методик. В качестве одной из наиболее распространенных можно определить активную антиретровирусную терапию, она же ВААРТ. Если вовремя и грамотно применить этот вид лечения, то можно значительно замедлить развитие СПИДа или вовсе остановить его.

Суть ВААРТ сводится к тому, что одновременно используется несколько фармпрепаратов, целью которых является воздействие на различные механизмы развития вируса иммунодефицита.

После того как разные методы диагностики ВИЧ определили факт заражения, могут использоваться лекарства, которые оказывают следующие виды воздействия:

Иммунологическое. Стабилизируется иммунная система, поднимается уровень Т-лимфоцитов, а также восстанавливается защита от различных инфекций.

Клиническое. Предупреждается развитие СПИДа и любых его проявлений, продлевается срок жизни пациентов с сохранением всех функций тела.

Вирусологическое. Происходит блокировка размножения вируса, вследствие чего уменьшается вирусная нагрузка и впоследствии фиксируется на низком уровне.

Трудно переоценить важность таких мер воздействия на болезнь, как диагностика, лечение, профилактика ВИЧ-инфекции. Поэтому самое лучшее, что можно сделать после положительного итога исследования на предмет заражения, — это сразу начать бороться с болезнью. В качестве еще одного метода, который поможет это сделать, можно определить вирусологическое лечение.

В этом случае речь идет об использовании препаратов, которые не позволяют вирусу прикрепиться к Т-лимфоциту и попасть внутрь организма. Называются такие препараты ингибиторами проникновения. В качестве конкретного примера можно привести «Целзентри».

Для подавления ВИЧ могут использоваться ингибиторы вирусной протеазы. Целью этой группы лекарств является предотвращение заражения новых лимфоцитов. Это такие препараты, как «Вирасепт», «Реатаз», «Калетра» и др.

Третья группа актуальных лекарств — это ингибиторы обратной транскриптазы. Они нужны для блокировки фермента, позволяющего размножаться РНК вируса в ядре лимфоцита. Подобные методы позволяют ощутимо повлиять на такую проблему, как ВИЧ-инфекция. Диагностика, лечение и профилактика СПИДа — это дело квалифицированных врачей, поэтому алгоритм использования препаратов, должны составлять именно они.

При необходимости может использоваться также иммунологическое и клиническое воздействие.

Всемирная организация здравоохранения предлагает следующие методы борьбы с ВИЧ-инфекцией:

Профилактика заражения половым путем. Это защищенный секс, распространение презервативов, лечение ЗППП и обучающие программы.

Для беременных женщин, у которых была выявлена ВИЧ-инфекция, — диагностика, профилактика с использованием соответствующих химических препаратов, а также профессиональное консультирование и лечение.

Организация профилактики через препараты крови. В этом случае речь идет об антивирусной обработке и проверке доноров.

Социальная и медицинская помощь больным, а также их семьям.

Для того чтобы ВИЧ-диагностика не выявила наличие вируса, нужно следовать простым правилам безопасности:

если кровь инфицированного попала на кожу, ее нужно сразу же смыть водой с мылом, после чего обработать место контакта спиртом;

если было получено повреждение предметом с элементами вируса, то ранку нужно сжать, выдавить кровь, обработать это место перекисью водорода, а края прижечь йодом;

никогда не пользоваться шприцами, стерильность которых была нарушена;

при половых контактах использовать презерватив, а лучше изначально проверить партнера на предмет заражения.

Благодаря тому факту, что ВИЧ-диагностика не стоит на месте, тысячи людей получают возможность вовремя начать лечение и значительно увеличить продолжительность жизни. Главное, не игнорировать очевидные симптомы и не бояться идти к врачу.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции

Обследованию на ВИЧ-инфекцию подлежат:

2. Лица с подозрением или подтвержденным диагнозом: бактериальной инфекции у детей младше 13 лет, множественной и рецидивирующей; кандидоза пищевода, трахеи, бронхов или легких; цервикального инвазивного рака; диссеминированного или внелегочного кокцидиомикоза; криптококкоза внелегочного; криптоспоридиоза с диареей в течение 1 мес и более; цитомегаловирусного поражения других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 1 мес; цитомегаловирусного ретинита с потерей зрения; герпетической инфекции, вызывающей многоочаговые язвы, которые не излечиваются на протяжении 1 мес, или бронхит, пневмонию, эзофагит; гистоплазмоза диссеминированного или внелегочного; изоспороза с диареей свыше 1 мес; туберкулеза распространенного или внелегочного; туберкулеза легких у взрослых или подростков старше 13 лет; туберкулеза внелегочного; другого заболевания, вызванного микобактериями, кроме М. tuberculosis диссеминированного или внелегочного; пневмонии, вызванной пневмоцистами; прогрессирующей многофокусной лейкоэнцефалопатии; сальмонеллезной (кроме Salmonella typhi) септицемии, рецидивирующей; токсоилаз-моза мозга у детей старше 1 мес; саркомы Капоши; лимфоидной интерстициальной пневмонии у детей младше 13 лет; лимфомы Беркитта; иммунобластной лимфомы; первичной лимфомы мозга; синдрома истощения, гепатита В, носительства HBsAg; инфекционного мононуклеоза; рецидивирующего опоясывающего герпеса у лиц старше 60 лет; болезней, передающихся половым путем.

В высокоспециализироваиной лаборатории проводятся:

а) определение циркулирующих в крови антител, антигенов и иммунных комплексов; культивирование вируса, выявление его геномного материала и ферментов;

б) оценка функций клеточного звена иммунной системы. Основная роль принадлежит методам серологической диагностики, направленным на определение антител, а также антигенов возбудителя в крови и других биологических жидкостях организма.

Тестирование на антитела к ВИЧ осуществляют с целью:

а) безопасности гемотрансфузий и трансплантаций;

б) эпиднадзора, тестирование в целях мониторинга превалентности ВИЧ-инфекции и изучения динамики ее распространенности в определенной популяции;

в) диагностики ВИЧ-инфекции, т. е. добровольное тестирование сыворотки крови практически здоровых людей или больных с различными клиническими признаками и симптомами, сходными с ВИЧ-инфекцией или СПИДом.

Система проведения лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции построена по трехэтапному принципу. Первый этап - скрининговый, предназначен для выполнения первичных исследований крови на наличие антител к белкам ВИЧ. Второй этап референтный - позволяет с помощью специальных методических приемов уточнить (подтвердить) первичный положительный результат, полученный на скрининговом этапе. Третий этан - экспертный, предназначен для окончательной проверки наличия и специфичности маркеров ВИЧ-инфекции, выявленных на предыдущих этапах лабораторной диагностики. Необходимость нескольких этапов лабораторной диагностики обусловлена прежде всего экономическими соображениями.

В практике применяется несколько тестов, позволяющих с достаточной степенью достоверности выявлять ВИЧ-инфицированных:

ИФА (ELISA)-тecт (твердофазный иммуноферментный анализ) выявления первого уровня, характеризуется большой чувствительностью, хотя и меньшей специфичностью перед нижеследующими;

Иммунный блот (Western-blot), весьма специфичный и наиболее используемый тест, позволяющий дифференцировать ВИЧ-1 и ВИЧ — 2;

Антигенемия р25-тест, эффективный в начальных стадиях заражения;

Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

В случаях массового скрининга образцов крови рекомендуется тестировать смеси сывороток от группы обследуемых, составленные с таким расчетом, чтобы конечное разведение каждого образца не превышало 1:100. Если смесь сыворо-ток оказывается положительной, проводится исследование каждой сыворотки положительной смеси. Этот способ не ведет к потере чувствительности как в ИФА, так и в иммуноблоте, но снижает трудовые затраты и стоимость первичного обследования на 60-80%.

При первичной серодиагностике ВИЧ-инфекции проводится определение суммарных антител с помощью скрининговых отборочных тестов - ИФА и агглютинационных реакций. На втором (арбитражном) этапе используют более сложный тест - иммуноблот, позволяющий не только подтвердить или отклонить первоначальное заключение, но и сделать это на уровне определения антител к индивидуальным белкам вируса.

Иммуноферментный анализ (ИФА) является основным и наиболее широко применяемым методом определения антител к ВИЧ. Но к недостаткам применения ИФА в серодиагностике ВИЧ-инфекции следует отнести частые ложноположительные результаты. В связи с этим результат в ИФА не является основанием для заключения о ВИЧ-серопозитивности обследуемого. Это связано с недостаточной очисткой иммуносорбента от балластных белков; спонтанным связыванием антител сыворотки с пластиком, если его участки, не занятые иммуносорбентом, недостаточно блокированы или не блокированы совсем специальным нейтральным белком; перекрестным взаимодействием с ВИЧ-белками иммуносорбента различных протеинов, присутствующих в крови лиц с определенными, чаще аутоиммунными патологическими процессами типа рассеянного склероза, СКВ, туберкулеза; с частым донорством, инфекционными и онкозаболеваниями, ожогами, беременностью, повторными гемотрансфузиями, пересадкой органов, тканей, а также лиц, находящихся на гемодиализе; с присутствием в крови ревматоидного фактора, часто провоцирующего ВИЧ-ложноположительные реакции; наличием в крови обследуемых людей антител к gag-белкам ВИЧ и прежде всего к белку р24 (очевидно, образуются антитела к экзо-или эндогенным не идентифицированным еще ретровирусам). Так как анти-р24 синтезируются в обязательном порядке на ранних стадиях ВИЧ-сероконверсии, проводится дальнейшее иммунологическое наблюдение за лицами с антителами к gag-белкам ВИЧ, а также отстранение их от донорства.

Чувствительность и специфичность иммуноферментно-го анализа постоянно повышаются. В результате ИФА четвертого поколения не уступают по своим диагностическим возможностям иммунному блотингу и могут быть использованы не только на скрининговом, но и на подтверждающем этапе диагностики ВИЧ-инфекции [Смольская Т. Т., 1997].

Иммуноблотинг является конечным методом серологической диагностики, позволяющим сделать окончательное заключение о ВИЧ-позитивности или негативности обследуемого.

Существует четкая корреляция между результатами исследования сывороток в иммуноблоте и ИФА - дважды положительные в ИФА с разными тест-системами сыворотки в 97-98% случаев оказываются затем ВИЧ-позитивными в иммуноблотинге. Если же сыворотки оказались положительными в ИФА лишь в одной из двух использованных тест-систем, в иммуноблоте они выявляются положительными лишь в 4% случаев. В 5% случаев при проведении подтверждающих исследований у лиц с положительными данными ИФА-иммуноблот может давать «неопределенные» результаты, а среди них примерно в 20% случаев «неопределенные» результаты вызывают антитела к gag-белкам ВИЧ-1 (р55, р25, р18). Наличие антител только к gag-белкам ВИЧ-1 является поводом для дополнительного обследования сыворотки крови на инфицирование ВИЧ-2.

Оценка результатов иммуноблотинга осуществляется строго в соответствии с прилагаемой к тест-системе инструкцией. В случае отсутствия в инструкции указаний по интерпретации результатов следует использовать критерии ВОЗ.

При получении положительных результатов исследований на референтном этапе лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции и отрицательном результате исследования методом иммунного блотинга проводится обязательная повторная экспертная диагностика через 6 мес после первого обследования.

Если результаты иммуноблотинга через 12 мес после исследования первой пробы остаются отрицательными или неопределенными, то при отсутствии факторов риска, клинических симптомов или других факторов, связанных с ВИЧ-инфицированием, обследуемого снимают с диспансерного наблюдения.

Среди серологических методов в случае неопределенных результатов иммуноблота используется в качестве экспертной диагностики радиоиммунопреципитация (РИП). В основе ее лежит использование белков вируса, меченных радиоактивным йодом, а преципитаты выявляются с помощью бета-счетчиков. К недостаткам метода относится дороговизна аппаратуры, необходимость оборудования для этих целей специальных помещений.

Лица, у которых диагностирована ВИЧ-инфекция, подлежат постоянному динамическому наблюдению с обязательным лабораторным обследованием каждые 6 мес.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) выявляет предварительно умноженные нуклеотидные последовательнос-ти, специфичные для генома данного возбудителя. Изолированное умножение гена или его фрагмента, называемое амплификацией, ПЦР дает возможность осуществлять в пробирке при помощи фермента термостабильной ДНК-полимеразы. За 2-3 часа ПЦР позволяет получить миллионы копий специфического участка вируса. При ВИЧ-инфекции из клеточной РНК, включающей и РНК вируса, если он репродуцировался в клетке или был интегрирован в ее геном, с помощью обратной транскрипции и гибридизации с мечеными олигонуклеотидными «зондами» получают достаточное для анализа количество провирусной ДНК, которую выявляют и характеризуют количественно, как и в отношении принадлежности к геному ВИЧ, по радиоактивной или иной метке зонда устанавливая гомологию ДНК и специфических для вируса аминокислотных последовательностей. Чувствительность ПЦР - обнаружение вирусных генов в одной из пяти тысяч клеток.

ПЦР, в том числе количественная, может быть исполь-зовна только в целях определения вирусной нагрузки на плазму для решения вопроса начала медикаментозного лечения больного или смены антиретровирусных лекарственных препаратов. ПЦР не может быть рекомендована для постановки диагноза ВИЧ-инфекции, так как даже самые ультрасовременные методы ее постановки и реактивы позволяют определить вирусную нагрузку не ниже определенного уровня - 50 копий/мл. А сложность постановки ПЦР и ее дороговизна (около 200 долларов) сводят на нет ее широкомасштабное использование как метода повседневной лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции. Таким образом, ПЦР остается незаменимой только для оценки вирусной нагрузки на плазму у больных с уже установленным диагнозом ВИЧ-инфекции в целях решения вопроса терапии больных.

Схематично этапы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции представлены на рис. 1.

Рис. 1. Этапы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции

В течение ВИЧ-инфекции существует период «темного лабораторного окна», когда количество антител против ВИЧ является недостаточным для чувствительности тест-систем. Период этот колеблется от одной недели до трех месяцев от момента заражения ВИЧ в зависимости от уровня чувствительности тест-системы. С учетом этого явления возникают сложности при обследовании донорской крови от лиц, пребывающих в упомянутом периоде ВИЧ-инфицирования. Поэтому в большинстве стран мира введена система использования крови только после ее хранения на протяжении 3-6 мес с целью осуществления обязательного повторного обследования на ВИЧ-инфекцию доноров данных доз крови и ее компонентов.

Стадия первичных проявлений характеризуется активностью репликативного процесса. Возникающие виремия и антигенемия вызывают образование специфических антител класса IgM: анти-р24, aнти-gp41, aнти-gp120. Антиген р24 у части инфицированных может быть выявлен в крови методом ИФА уже через 2 нед после заражения и определяться до 8-н недели. Далее в клиническом течении ВИЧ-инфекции отмечается второй подъем содержания в крови белка р24, он приходится на период формирования стадии СПИД.

Появление полной сероконверсии, когда в периферической крови регистрируется высокий уровень специфических антител класса IgG к структурным белкам ВИЧ gp41, р24, gpl20, существенно облегчает диагностику ВИЧ-инфекции. Большинство коммерческих наборов рассчитано на индикацию именно таких антител.

Трудности с выявлением антител у больных ВИЧ-инфекцией могут возникнуть в периоды массивной виремии и антигенемии, когда имеющиеся специфические антитела в крови израсходованы на связывание вирусных частиц, и репликативный процесс опережает наработку новых противовирусных антител.

У лиц с исходно ослабленной иммунной системой виремия и антигенемия появляются раньше и сохраняются на высоком уровне до исхода заболевания. Вместе с тем у таких больных отмечается низкое содержание свободных антител к ВИЧ, обусловленное двумя причинами - недостаточной продукцией антител В-лимфоцитами и связыванием антителами вирионов и растворимых белков ВИЧ, поэтому для определения инфицированности требуются тест-системы с повышенной чувствительностью или модификации методов анализа, предусматривающие этап высвобождения антител из иммунных комплексов.

Несмотря на обилие специфических маркеров ВИЧ-инфекции, наиболее часто определяемым является наличие суммарных антител к белкам ВИЧ. Термин «суммарный» подразумевает присутствие двух классов антител (IgG и IgM) и широкий спектр антител к различным, в первую очередь к структурным, белкам ВИЧ.

Определение СD4-клеток. Основным клинико-лабораторным показателем диагностики стадии ВИЧ-инфекции, степени разрушения иммунной системы у больных в повседневной жизни стало определение содержания CD4+-лимфоцитов: уменьшение уровня ниже 200 клеток/мм3 является основным критерием постановки диагноза СПИД. Считается, что все ВИЧ-инфицированные лица с количеством CD4+-лимфоцитов 200 клеток/мм3 и ниже нуждаются как в противовирусной терапии, так и профилактике пневмоцистной пневмонии. И хотя у 1/3 ВИЧ-инфицированных с количеством С04+-лимфоцитов менее 200 клеток/мм3 отсутствуют клинические проявления, опыт показал, что у них симптомы развиваются в ближайшие 2 мес, поэтому они все расцениваются как больные на стадии СПИДа.

Диагностика ВИЧ-инфекции

Как узнать, есть ли у человека ВИЧ? Самый распространенный метод диагностики ВИЧ-инфекции — иммуноферментный анализ (ИФА). Иммуноферментные тест-системы используются для выявления в сыворотке крови антител к ВИЧ.

ВИЧ-инфекция подтверждается двумя разными тестами — скрининговым тестом и подтверждающим тестом. Из-за высокой чувствительности скрининговые тесты могут давать ложноположительные результаты. Поэтому, обычно при получении первичного положительного результата берется тот же образец крови и скрининговый тест дублируется второй раз, и если он опять положительный, только тогда проводится подтверждающий тест другого типа. Подтверждающие тесты проводятся только для образцов крови, которые неоднократно дают положительные результаты (являются «реактивными»).

Наиболее распространенный скрининговый тест — иммуноферментный анализ (ИФА). Обычно для него используют в качестве подтверждающего теста иммунный блотинг. Комбинация из двух разных типов тестов гарантирует, что полученные результаты обладают «высокой точностью».

Скрининговые тест-системы используют искусственно созданные белки ВИЧ, которые «ловят» специфические антитела, выработанные организмом в ответ на белки вируса. Как только антитела пойманы, они «могут быть определены реагентами, которые применяются вместе с индикатором, например, ферментом, который приводит к изменению цвета». Изменения цвета считываются машиной, которая и определяет результат. Иммунный блотинг действует по похожей схеме, но для него используется электрическое поле, которое различает различные компоненты на основе их молекулярной массы. Это позволяет определить антитела к специфическим вирусным антигенам, которые затем изображаются на бумаге как различимые «полоски». Современные тест-системы могут определить ВИЧ-инфекцию через 3-5 недель у большинства людей.

Если был риск заражения ВИЧ, когда можно сделать тест?

Иммуноферментный анализ (ИФА), который используется для диагностики ВИЧ, может показать результат только через несколько недель после инфицирования. Этот тип анализа определяет не сам вирус, а антитела к нему. У некоторых людей антитела присутствуют в крови в достаточном количестве уже через 2 недели. Тем не менее, у большинства людей образование антител (сероконверсия) занимает больше времени. Чтобы результат теста был достаточно достоверен, необходимо, чтобы прошло около 3 месяцев после рискованной ситуации. Иногда образование антител занимает больше времени — от 3 до 6 месяцев.

Если результат теста отрицательный через 3 месяца, обязательно ли делать повторный тест через 6 месяцев?

У подавляющего большинства людей тест вполне достоверен через 3 месяца (у большинства антитела появляются еще раньше). Можно полностью исключить возможность заражения, сдав анализ через 6 месяцев.

Как долго нужно ждать результатов теста?

Это зависит от особенностей лаборатории, в которой проводиться тестирование. Тест ИФА можно сделать в течение этого же дня, но в большинстве лабораторий этот срок может составлять от 1-2 дней до 2 недель. Учитывая, что ожидание результатов может быть весьма неприятным периодом, лучше всего уточнить этот вопрос заранее, до сдачи анализа. Также можно узнать, не повлияют ли на сроки теста выходные дни и праздничные дни.

Насколько достоверен положительный результат теста?

Иногда у ИФА бывают ложноположительные результаты (примерно в 1% случаев), причиной подобного результата может быть беременность, различные вирусные инфекции, а также простая случайность. После получения положительного результата необходим более точный тест — иммуноблот, по результатам которого и ставится диагноз. Положительный результат иммуноблота после положительного ИФА достоверен на 99,9% — это максимальная точность для любого медицинского теста. Если иммуноблот отрицательный, значит, первый тест был ложноположительным, и на самом деле ВИЧ у человека нет.

Что такое неопределенный (сомнительный) результат?

Если ИФА бывает положительным или отрицательным, то иммуноблот может быть положительным, отрицательным или неопределенным. Неопределенный результат иммуноблота, т.е. наличие в иммуноблоте хотя бы одного белка к вирусу, может наблюдаться, если заражение произошло недавно и в крови еще мало антител к ВИЧ, в этом случае иммуноблот станет положительным через некоторое время. Также неопределенный результат может появиться при отсутствии ВИЧ-инфекции при гепатите, некоторых хронических заболеваниях обменного характера, или при беременности. В этом случае, либо иммуноблот станет отрицательным, либо будет обнаружена причина неопределенного результата.

Нужно ли при поступлении на работу сдавать тест на ВИЧ?

По законодательству РФ обязательным освидетельствование на ВИЧ может быть только для доноров крови, иностранных граждан и лиц без гражданства, желающих въехать на территорию РФ сроком свыше трех месяцев, а так же медицинский персонал, работающий непосредственно с кровью; лица, находящиеся в местах лишения свободы. Все остальные граждане сдают тест на ВИЧ добровольно.

ВИЧ-инфекция – заболевание, возникающее в результате заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

ВИЧ-это РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству ретровирусов.

Общим свойством ретровирусов является наличие фермента – обратной транскриптазы (ревертазы), которая «снимает» с РНК генетически точную копию в виде ДНК. По морфологии, структуре генома и другим признакам ВИЧ относится к семейству лентивирусов, то есть вирусов медленных инфекций. К общим чертам заболеваний, вызываемым вирусами этого семейства, можно отнести: продолжительный, не имеющий точных сроков период инкубации (от 1 мес. до 10 и более лет); незаметное, бессимптомное начало заболевания; медленно нарастающую клиническую картину; опосредованность патогенеза через иммунную систему и высокую скорость генетической изменчивости вируса. Все это в значительной мере затрудняет диагностику, лечение и профилактику ВИЧ-инфекции.

В настоящее время известны две разновидности ВИЧ: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Заболевание, вызываемое ВИЧ-2, характеризуется замедленной динамикой и более длительным течением.

Эпидемиология и пути передачи:

ВИЧ-инфекция – антропоноз, единственный источник возбудителя для человека – вирусоноситель и больной СПИДом.

Вирусные частицы (вирионы) – присутствуют во всех биологических жидкостях организма, но в различных концентрациях. Наиболее высокое содержание вируса – в крови и семенной жидкости.

Передача вируса осуществляется тремя путями:

— от матери к плоду/новорожденному.

ВИЧ не передается при обычных бытовых контактах и воздушно-капельным путем. Не зарегистрированы и случаи передачи ВИЧ через укусы кровососущих насекомых.

Однако контагиозность ВИЧ не так высока, как у других ИППП. Так, из более чем 1600 обследованных половых партнеров ВИЧ-инфицированных только 15% заразились этим вирусом.

Развитие ВИЧ-инфекции определяется двумя взаимодействующими факторами: основным патогенным свойством ВИЧ – ослаблять иммунную систему инфицированного человека и специфическим иммунным ответом организма, развивающимся в процессе заболевания.

ВИЧ пантропен, но основными клетками-мишенями для него являются Т-хелперы, несущие на мембране сотни молекул рецептора CD4+. В организме вирус трансформируется от менее агрессивного состояния в более агрессивному, что выражается в прогрессивном уменьшении числа CD4+ лимфоцитов в крови вплоть до полного их исчезновения и приводит к утяжелению клинической картины.

От момента инфицирования до появления специфических противовирусных антител происходит, как правило, 6-8 недель. Период между инфицированием и появлением определяемых антител к ВИЧ в сыворотке крови называется периодом «окна».

С одной стороны, иммунная система является мишенью для вируса, с другой – сама вырабатывает специфические антитела к нему. При этом в иммунной системе происходит развитие аутоиммунных процессов, которые усугубляют процесс разрушения клеток и тканей организма.

ВИЧ-инфекция характеризуется отсутствием специфической клинической картины, и ее диагноз, как правило, ставится на основании тщательно собранного анамнеза в сочетании с рядом признаков, подтвержденных лабораторной диагностикой. В 1983 году ВОЗ разработала определенные критерии, по которым можно установить наличие ВИЧ-инфекции в случае недоступности серологической диагностики (критерии «Банги»). К ним относятся:

— потеря массы тела более, чем на 10% от исходной;

— хроническая диарея в течение более одного месяца;

— длительная лихорадка в течение одного месяца (постоянная или интермиттирующая).

— упорный кашель более одного месяца;

— генерализованный зудящий дерматит;

— herpes zoster в анамнезе;

— хроническая прогрессирующая или диссеминированная герпетическая инфекция (herpes simplex);

Диагноз ВИЧ-инфекции по этим критериям может быть поставлен больному, если у него обнаруживается одновременно по крайней мере два «больших» признака и один «малый». Достаточным основанием для постановки диагноза СПИД может служить обнаружение у больного генерализованной саркомы Капоши или криптококкового менингита. Из-за низкой чувствительности и специфичности данных критериев ВОЗ в дальнейшем потребовала серологического подтверждения диагноза.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции:

Стадия первичных проявлений:

А. острая лихорадочная фаза;

Б. бессимптомная фаза;

В. персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Стадия вторичных заболеваний:

А. Потеря веса менее 10 кг, поверхностные бактериальные, вирусные, грибковые поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы.

Б. Прогрессирующая потеря в весе более 10 кг, необъяснимая диарея, лихорадка более 1 месяца, волосатая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых, повторный и диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши.

Наличие антител к ВИЧ в зависимости от стадии заболевания.

Антитела к ВИЧ в крови

Результат теста на ВИЧ

II. Первичные проявления

Б. Бессимптомная фаза

III. Вторичные заболевания

После попадания вируса в организм происходит его размножение в крови. У 50% инфицированных лиц в этот период может развиваться продромальное состояние, сопровождающееся подъемом температуры тела до 38,5-39,5 ° С и другими мононуклеозоподобными симптомами и сохраняющееся от трех до 10 дней. Такое состояние проходит, напоминая период восстановления после гриппозной инфекции.

Начиная с 6-8 недели заболевания, происходит увеличение уровня антител в крови, то есть сероконверсия. В этот период может развиваться генерализованная лимфаденопатия и незначительный иммунодефицит, но у части больных клинические проявления ВИЧ-инфекции минимальны. При выраженном синдроме приобретенного иммунодефицита человека (СПИД) происходит бурное развитие оппортунистических инфекций внутренних органов, поражается нервная система. На коже и слизистых наблюдается активизация сапрофитной флоры. Развивается саркома Капоши и другие опухоли. Могут активизироваться такие инфекции, как туберкулез, сифилис, глубокие микозы и др. Характерным заболеванием для ВИЧ-инфицированных является пневмоцистная пневмония. У части больных увеличивается печень и селезенка, что является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о быстром прогрессировании процесса. Встречаются церебральные формы ВИЧ-инфекции – такие, как менингиты, вызванные дрожжевыми грибками, токсоплазматические абсцессы мозга, острые и подострые энцефалиты, изолированные опухоли мозга (лимфомы). У больных могут проявляться различные сосудистые поражения.

К методам неспецифической диагностики относятся следующие: определение содержания в крови субпопуляций Т-лимфоцитов, оценка активности реактивности Т-лимфоцитов периферической крови или биопсийного материала.

К специфическим методам диагностики относятся:

— обнаружение ДНК провируса или РНК вируса ВИЧ в клетках человека методом ПЦР;

— обнаружение зрелых инфекционных вирионов в биологических жидкостях и клетках;

— определение растворимых белков вируса (антигенов);

— определение антител к ВИЧ (ИФА, иммуноблот, реакция агглютинации, радиоиммунопреципитация).

Наиболее распространенный скрининговый метод диагностики – ИФА. Получение отрицательного результата может свидетельствовать:

— об отсутствии инфицированности;

— о проведении исследования до наступления сероконверсии (в период «окна» или в другие периоды исчезновения титра антител).

Положительные результаты бывают истинными и ложными. Ложноположительные могут быть получены при обследовании больных хроническими инфекционными, аутоиммунными или онкологическими заболеваниями, неинфицированных беременных женщин, пациентов после гемотрансфузий и больных хроническим алкоголизмом. Наиболее ранние сроки обнаружения антител к ВИЧ- 3-4 недели со дня заражения.

Подтверждающий анализ. Иммуноблот.

После проведения скринингового теста все положительные результаты проверяются в другой иммуноферментной системе, а затем – в более чувствительном тесте – иммуноблоте. Сыворотки, подтвержденные с помощью этого теста, можно считать истинно положительными.

Перед проведением исследования на ВИЧ, пациент обязательно должен быть проконсультирован (дотестовое консультирование) на предмет причин, по которым необходимо провести анализ, а после получения результата, соответственно, необходимо провести послетестовое консультирование с целью разъяснения результата исследования. На всех этапах диагностики и последующего лечения необходимо соблюдать конфеденциальность.

Известны четыре основных подхода к лечению ВИЧ-инфекции: этиологический, иммуностимулирующий, иммунозаместительный и патогенетический (против вторичных инфекций).

Способностью подавлять обратную транскриптазу вируса обладают аналоги нуклеотидов или ингибиторы других классов. Первым препаратов для лечения больных СПИДом был аналог нуклеотидов – азидотимидин. Препарат вызывает побочные действия, влияя прежде всего на гемопоэз, и у большинства больных при длительном приеме (более 6 мес.) формируется устойчивость к нему. В настоящее время используют свыше 10 новых препаратов – ингибиторов протеаз и обратной транскриптазы. Значительно усложняет процесс создания эффективных препаратов стремительная скорость мутации ВИЧ в организме, сопровождающаяся появлением устойчивых к лечению штаммов.

Только комбинированный подход может ограничить размножение вируса и предотвратить развитие лекарственной устойчивости. Стала стандартом тройная антиретровирусная терапия (комбинация трех лекарственных препаратов, основанная на двух нуклеозидных аналогах и протеазоингибиторах).