В материале британской организации NAM предлагается краткая информация о диагностике и лечении туберкулеза у ВИЧ-положительных людей.

Туберкулез - серьезное заболевание, как правило, поражающие легкие, которое может угрожать жизни, если не начать своевременное и правильно подобранное лечение. В мире туберкулез одно из самых распространенных инфекционных заболеваний. Ежегодно туберкулез диагностируется у 2 миллиардов людей в мире, также каждый год 3 миллиона людей умирают от туберкулеза. В индустриальных странах туберкулез стал редкостью много лет назад, однако уровень его распространения до сих пор высок в определенных группах населения - в первую очередь заключенных и социальных групп, живущих в плохих условиях. Люди с ВИЧ, особенно со сниженным иммунным статусом, наиболее подвержены туберкулезу. В мире туберкулез является самой опасной оппортунистической инфекцией на стадии СПИДа.

Туберкулез у ВИЧ-положительных

Начало эпидемии СПИДа связано с ростом случаев туберкулеза в мире, поскольку ВИЧ и туберкулез активно взаимодействуют друг с другом. И та, и другая инфекция влияет на иммунную систему, изменяя развитие другого заболевания. Как результат, ВИЧ влияет на симптомы и развитие туберкулеза и у людей с ВИЧ, особенно при иммунном статусе ниже 200 клеток/мл, туберкулез часто переходит во внелегочную форму, то есть поражает не легкие, как в большинстве случаев, а другие системы организма, например лимфоузлы и позвоночник, что особенно опасно. Одновременное присутствие этих инфекций может осложнить лечение каждой из них.

Поскольку ВИЧ влияет на иммунную систему, ослабляя ее, людям с ВИЧ возбудитель туберкулеза передается в семь раз чаще. Также у людей с ВИЧ с латентным туберкулезом он гораздо чаще переходит в активную форму. В среднем для ВИЧ-положительных с латентным туберкулезом риск развития активной формы заболевания составляет 8-10% в год. Для ВИЧ-отрицательных людей с латентным туберкулезом этот риск составляет всего лишь 5% в течение жизни. Чем ниже иммунный статус у человека с ВИЧ, тем выше риск развития внелегочной формы туберкулеза.

Активный туберкулез также приводит к повышению вирусной нагрузки ВИЧ, что может привести к снижению иммунного статуса и прогрессированию заболевания. Даже после успешного лечения туберкулеза вирусная нагрузка может остаться повышенной.

Хотя антиретровирусная терапия против ВИЧ является главным средством профилактики туберкулеза среди людей с ВИЧ, даже при доступности лечения ВИЧ-инфекции более высокий риск развития туберкулеза все равно сохраняется. Тем не менее, антиретровирусная терапия помогает иммунной системе восстановится, и предотвращает туберкулез в большинстве случаев.

Как передается туберкулез

Туберкулез вызывается бактерией, Mycobacterium tuberculosis, которая передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Бактерия находится в капельках легочной жидкости выдыхаемой человеком с активным легочным туберкулезом, которые может вдохнуть находящийся поблизости человек. Туберкулез передается исключительно от людей с активным легочным туберкулезом, обычно когда этот человек чихает, кашляет или разговаривает. Если у человека латентный туберкулез, либо внелегочная форма туберкулеза бактерия не может передаться от него другому человеку.

Попав в легкие, бактерия начинает размножаться. Однако у большинства людей (90-95%) иммунная система достаточно здорова и туберклез остается латентным, то есть заболевание не развивается. У людей с ВИЧ иммунная система может потерять контроль над бактерией: в результате бактерия начнет распространятся по организму и разовьется активная форма туберкулеза. Заболевание может перейти в активную форму через несколько месяцев или через много лет. Другими словами Mycobacterium tuberculosis может многие годы находится в организме человека, но она становится активной и вызывает туберкулез только при ослаблении работы иммунной системы.

Симптомы туберкулеза

Главным симптомом легочной формы активного туберкулеза является хронический кашель. Также к симптомам туберкулеза относятся:

• Затрудненное дыхание.
• Резкая потеря веса.
• Повышенная температура и лихорадочное состояние.
• Повышенная ночная потливость.
• Сильная хроническая усталость.
• Увеличение лимфоузлов.

Все эти симптомы являются "классическими" симптомами легочного туберкулеза. Тем не менее, у людей с ВИЧ они могут иметь различные причины, не имеющие к туберкулезу отношения. Однако при появлении этих симптомов необходимо обязательно обращаться к врачу для исключения туберкулеза.

Люди с очень низким иммунным статусом могут страдать от "атипичного" или "внелегочного" туберкулеза, который развивается, когда бактерия распространяется из легких в другие органы. Туберкулез может поражать лимфоузлы; костную ткань, в том числе позвоночник; ткани, окружающие сердце (перикард); мембраны, окружающие легкие; органы пищеварительной системы; почки и мочеиспускательный канал. Иногда туберкулез вызывает воспаление головного мозга или спинного мозга - менингит. К симптомам менингита относятся: раздражительность, бессонница, сильные и усиливающиеся головные боли, спутанность сознания, потеря сознания и судороги.

При атипичном туберкулезе симптомы зависят от того, какие именно органы или ткани поражает бактерия, однако такие симптомы как лихорадочное состояние, сильная хроническая усталость и резкая потеря веса являются "универсальными" для всех форм туберкулеза.

Диагностика туберкулеза

Для диагностики латентного туберкелеза, то есть для определения наличия Mycobacterium tuberculosis чаще всего используется туберкулиновая проба (обычно реакция Манту). Во время этого теста под кожу вводится белок туберкулеза. Через три дня на коже должно появиться покраснение, как реакция иммунной системы на белок. Иммунный ответ на тест показывает наличие бывшей или нынешней инфекции или вакцинации. Крупный размер кожной реакции с большой вероятностью указывает на инфицирование бактерией. К сожалению, отсутствие реакции не доказывает отсутствие возбудителя. При ВИЧ иммунная система может быть подавлена, и кожный тест может быть отрицательным даже при наличии бактерии в организме. Также вакцинация против туберкулеза делает диагностику по кожному тесту затруднительной.

Недавно были разработаны более аккуратные тесты на активную или латентную инфекцию - ELISPOT, определяющие лимфоциты, которые реагируют на фрагменты двух уникальных белков бактерии. Этот тест более надежен и позволяет получить результаты уже на следующий день. Также существуют другие методы для определения активности бактерии.

Золотым стандартом для диагностики активного туберкулеза является возможность вырастить культуру бактерии M. Tuberculosis в образце мокроты пациента. Однако этот процесс может занять недели и даже месяцы. Лечение активного туберкулеза нельзя откладывать на такой срок. Диагноз и назначение лечения обычно производятся по комбинации различных факторов, включая симптомы, результаты рентгеновского снимка легких, исследование мокроты под микроскопом.

Нужно принимать во внимание, что у людей с ВИЧ рентгеновский снимок при туберкулезе может выглядеть нормально или аналогично снимку при других легочных заболеваний. При классическом легочном туберкулезе мокрота часто содержит бактерию, которая может быть видима под микроскопом. Диагноз "легочный туберкулез" может быть поставлен при повторном положительном результате исследования мокроты. Однако этот метод не так надежен для людей с ВИЧ.

Еще одна проблема в том, что образец мокроты труднее получить у людей с ВИЧ, так как у них может не быть хронического кашля с мокротой. Иногда это требует взятия для исследования образца ткани легких или лимфатических узлов. Иногда при сложностях с диагностикой врач назначает антибиотики против туберкулеза, чтобы увидеть, приведут ли они к исчезновению симптомов.

Труднее всего диагностировать внелегочный туберкулез. Часто это требует сложных процедур по получению образцов ткани органа, который предположительно затронут туберкулезом.

Лечение латентного туберкулеза

Часто при отсутствии активного туберкулеза врачи рекомендуют противотуберкулезные препараты для того, чтобы избавиться от латентной инфекции. Иногда людям с ВИЧ, у которых был риск передачи M. tuberculosis на рабочем месте или дома, также рекомендуют профилактический курс лечения. Показания для профилактического лечения могут быть у заключенных, шахтеров, медицинских работников и людей, которые проживали вместе с людьми с активной формой туберкулеза.

Различные режимы лечения могут уменьшить риск развития активного туберкулеза у людей с ВИЧ. Они включают:

• Шестимесячный курс изониазида, по 5 мг/кг каждый день или по 14 мг/кг дважды в неделю. Витамин В6 часто назначается вместе с изониазидом для профилактики побочных эффектов и периферической нейропатии. Некоторые специалисты рекомендуют девятимесячный, а не шестимесячный курс лечения.
• Курс приема препарата рифампицин в течение трех или четырех месяцев вместе или без изониазида.
• Двухмесячный курс пиразинамида и рифампицина. Однако этот курс рискован с точки зрения токсического воздействия на печень. Тем не менее, есть данные, что этот риск невелик для ВИЧ-положительных пациентов.

Лечение изониазидом наиболее распространенно, особенно для пациентов, принимающих антиретровирусную терапию, поскольку рифампицин взаимодействует с некоторыми препаратами. Тем не менее, рифампицин является более эффективным препаратом против туберкулеза, и его часто "берегут" для лечения активного туберкулеза, чтобы не допустить развития резистентности бактерии к этому препарату. Хотя профилактический курс может избавить организм от латентной инфекции, он не может защитить от нового инфицирования.

Прием препаратов против туберкулеза также требует очень точного соблюдения схемы приема препаратов, иначе возбудитель может стать резистентным, устойчивым к лечению. Поэтому профилактическое лечение рекомендуется только тем пациентам, на которых можно положиться в плане соблюдения схемы приема лекарств.

Лечение активного туберкулеза

Обычно лечение туберкулеза первой линии одинаково для ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных людей. Тем не менее, есть и отличия, характерные для людей с ВИЧ.

Существуют две фазы лечения туберкулеза. Интенсивная первая фазы должна избавить организм от инфекции, затем начинается продолжительная вторая фаза, которая должна гарантировать исчезновение инфекции. Людям, ранее не лечившимся от туберкулеза, обычно рекомендуется двухмесячный курс изониазида по 4-6 мг/кг в день, рифампицина по 8-12 мг/кг в день, пиразинамида по 20-30 мг/кг в день и этамбутола по 15-20 мг/кг в день.

Для того чтобы гарантировать правильный прием всех этих препаратов, их прием часто осуществляется под наблюдением медицинского работника. Это называется терапия под прямым наблюдением. Это особенно важно в случае, когда люди начинают чувствовать себя лучше и у них исчезают симптомы туберкулеза, и они могут начать не так внимательно относится к лечению. Жизненно важно правильно завершить полный курс лечения, чтобы избежать повторного развития заболевания и резистентности к препаратам.

После двух месяцев, если пробы мокроты ничего не показывают и от пациента больше не может передаться инфекция другим людям, начинается менее интенсивная вторая фаза лечения. Вторая фаза лечения может различаться по продолжительности. Существуют два основных подхода к поддерживающему лечению туберкулеза:

• Четырехмесячный курс изониазида и рифампицина. Этот режим является предпочтительным, но он может назначаться только при гарантии соблюдении режима лечения, например, под прямым наблюдением.
• Шестимесячный курс изониазида и этамбутола, который может назначаться пациенту при обследованиях раз в месяц.

Людям с туберкулезом часто назначают пиридоксин (витамин В6) для ежедневного приема с целью снижения побочных эффектов изониазида. При коинфекции с ВИЧ возможно также одновременное назначение котримоксазола (Бактрим, Бисептол), который снижает заболеваемость и смертность в этой группе пациентов.

Лечение внелегочного туберкулеза

Многие эксперты сейчас согласны, что практически все формы внелегочного туберкулеза могут лечиться режимами, применяемыми при легочном туберкулезе, хотя в некоторых случаях лечение должно быть более продолжительным.

Для некоторых пациентов с внелегочным туберкулезом оказывается эффективна терапия кортикостероидами, в особенности при перикардите и менингите. Они также эффективны при синдроме потери веса, связанным с туберкулезом.

Лечение туберкулеза, контрацепция и беременность

Для беременных женщин наличие ВИЧ и туберкулеза повышает риск передачи ребенку обеих инфекций. Лечение латентного и активного туберкулеза особенно важно для здоровья как матери, так и будущего ребенка.

Рифампицин взаимодействует с гормональными противозачаточными препаратами и снижает их эффективность. ВОЗ рекомендует женщинам, принимающим гормональную контрацепцию, увеличивать дозировку при лечении туберкулеза или переходить на другой метод контрацепции.

Беременные женщины с активным туберкулезом должны принимать изониазид и рифампицин, которые безопасны для применения во время беременности. Пиразинамид также может назначаться, но его влияние на беременность мало изучено. Этамбутол не рекомендуется при беременности. Стрептомицин опасен для плода, так как может привести к нарушениям слуха.

Лечение туберкулеза и антиретровирусная терапия

Одна из главных дилемм при лечении туберкулеза у людей с ВИЧ: нужно ли сначала лечить туберкулез, а потом назначить антиретровирусную терапию; или нужно начинать одновременное лечение обеих инфекций. Одновременное лечение ВИЧ и туберкулеза возможно, но оно связано с повышенным риском побочных эффектов, кроме того, некоторые препараты несовместимы друг с другом.

Рифампицин взаимодействует с ингибиторами протеазы и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, поэтому ранее рекомендовалось откладывать начало антиретровирусной терапии, а также прерывать ее прием на первой стадии лечения туберкулеза. Однако в последних рекомендациях Центра по контролю заболеваемости и профилактики США рекомендуется использовать препарат рифабутин вместо рифампицина, а также изменение дозировки препаратов. Однако рифабутин не всегда доступен, и в Великобритании он обычно не применяется, так как недостаточно испытывался среди ВИЧ-положительных людей.

Если по клиническим показаниям откладывать начало антиретровирусной терапии никак нельзя, то режим может быть подобран таким образом, чтобы совмещаться с рифампицином, обычно при этом изменяется рекомендуемая дозировка антиретровирусных препаратов.

Также сочетание антиретровирусных препаратов и противотуберкулезных антибиотиков может быть связано с риском дополнительных побочных эффектов. Например, гепатит может быть побочным эффектом невирапина, а также противотуберкулезных препартов: изониазида, рифампицина и пиразинамида.

Мультирезистентный туберкулез

Некоторые штаммы туберкулеза стали резистентными к стандартным препаратам - мультирезистентными. Мультирезистентный туберкулез является самым опасным с точки зрения высокой смертности, особенно для ВИЧ-положительных людей, если лечение не было начато как можно раньше и тщательно подобранной терапией.

Мультирезистентный туберкулез гораздо легче передается, и у пациентов с такой инфекцией сложнее определить, исчез ли риск передачи бактерии другому человеку или нет. Поэтому обычно мультирезистентный туберкулез требует госпитализации и изоляции на несколько месяцев.

Лечить мультирезистентный туберкулез гораздо труднее и обычно лечение требует допонительных препаратов: стрептомицина, канамицина, кларитромицина, амикацина, кареомицина и других антибиотиков. Обычно режим лечения состоит из четырех препаратов, плюс двух дополнительных препаратов, которые предположительно будут действовать на данный штамм бактерии. После исчезновения бактерии в мокроте люди с мультирезистентным туберкулезом проходят курс из как минимум трех препаратов в течение двенадцати месяцев, некоторые эксперты рекомендуют продление лечения до 18 или 24 месяцев.

Иммунный воспалительный синдром

У некоторых людей при приеме антиретровирусной терапии развивается иммунный воспалительный синдром. Это значит, что при восстановлении иммунной системы, парадоксально происходит ухудшение симптомов туберкулеза. Этот синдром встречается у людей с леченным или активным, но бессимптомным туберкулезом, у которых антиретровирусная терапия приводит к очень быстрому снижению вирусной нагрузки и росту иммунного статуса. В результате восстановления иммунной системы, иммунные клетки начинают атаковать участки, в которых скрывается бактерия.

Симптомы этого явления включают повышенную температуру, кашель, затрудненное дыхание, увеличение лимфоузлов или ухудшение признаков туберкулеза на рентгеновском снимке. Синдром более характерен для людей, которые начинают прием терапии при очень низком иммунном статусе, ниже 50 клеток/мл. Симптомы могут начаться в течение первых двух месяцев приема антиретровирусной терапии.

Большинство врачей считают, что при наличии данного симптома, антиретровирусную терапию необходимо продолжать, если симптомы не являются угрожающими жизни. Пациенты должны также принимать противотуберкулезные препараты даже при отрицательных посевах на туберкулез. Есть отдельные данные, что лечение кортикостероидами может уменьшить проявления синдрома.

Рассказать знакомым:

Туберкулез у ВИЧ инфицированных развивается достаточно сложно. С момента диагностики и выявления туберкулезного инфицирования, пациент нуждается в скорейшем обследовании на выявлении ВИЧ-инфекции. А в случае со СПИДом необходимо рассматривать больных, как тех, кто, вероятней всего, может быть инфицирован туберкулезом. Поэтому давайте рассмотрим особенности течения туберкулеза при ВИЧ, почему формируется данный тандем, и какова продолжительность жизни человека при наличии данных недугов.

Два заболевания могут образовать тандем в следующих ситуациях:

• первичное развитие туберкулеза у больного ВИЧ;
• возникновение патологий единовременно;
• формирование болезни на основании иммунодефицита при СПИДе.

Одновременное инфицирование СПИДом увеличивает все шансы образования туберкулеза. Если верить статистике, то вероятность заболеть двумя патологиями (за год) составляет 10%, у остальных риск снижается до 5 % за весь жизненный цикл. Возникновение СПИДа и туберкулеза вместе возможно при сильном ослаблении иммунитета.

Среди всех пациентов, имеющих СПИД, около 40% имеют положительный ответ по инфекции ВИЧ.

У больного наблюдается сильнейший иммунодефицит, поэтому для палочки Коха проникнуть в организм не составляется труда. Единичный контакт с больным туберкулезом может привести к заражению.

Источник данной инфекции – личность, имеющая такую патологию. В большинстве случаев передается она от больных с заболеванием в стадии завершения, однако вероятность имеется и у тех, у кого проявились первые признаки. Самыми активными распространителями считаются пациенты с поздней стадией болезни.

Все человеческие жидкости (кровь, моча, слюна, сперма и т. д.) в той или иной мере содержат в себе вирусные составляющие. Но самая высокая опасность исходит от крови и семенной жидкости.

Основные причины сочетания двух описываемых патологий кроятся в особенностях механизмов формирования туберкулеза при ВИЧ инфекции. Нужно учитывать, что последний оказывает воздействие на иммунореактивность при туберкулезе. Взаимодействие в клеточной стойкости начинает меняться, при этом дифференцировка макрофагов рушится.

Основные признаки недуга

Согласно проведенным исследованиям, клиническая картина течения двойственного заболевания не особо отличается от признаков патологии у больных, не имеющих иммунодефицит. При этом симптоматика полностью зависит от того, до какой степени развилось заболевание и каков период инфицирования.

При ТБ легких вместе с ВИЧ-инфекцией, признаки в полной мере зависят от очередности инфицирования. Злокачественная форма ТБ наблюдается при значительном иммунодефиците, признаки зависят от устойчивости клеточного иммунитета.

Проявление недуга:

• лихорадочное состояние, гипергидроз в ночное время суток;
• вялость, плохая работоспособность;
• кашель, не проходимый на протяжении трех недель;
• плохая работа желудка и кишечника;
• резкая потеря в весе (около 10% собственного веса);
• харканье кровяными массами;
• недомогания в области грудной клетки.

Помимо удара по легким, наблюдается поражение лимфоузлов у ВИЧ инфицированных.

Они имеют плотную структуру, при прощупывании не смещаются и вызывают боль. Имеют достаточно бугристую текстуру и значительно увеличены в размерах.

Варианты выявления совокупности патологий

Специалисты придерживаются одного мнения: выявив положительный ответ по тесту на ВИЧ, необходимо сразу же определить группу риска, подверженную формированию туберкулеза. Обследование проводится с целью дальнейшего наблюдения за динамикой развития недуга. Фтизиатр, на основе полученных анализов сможет даже на самых поздних этапах прописать верный курс терапии, которая в силах улучшить состояние больного.

Основные мероприятия, проводимые при получении положительных ВИЧ-тестов:

1. Первичный осмотр пациента фтизиатром на наличие видимых симптомов ТБ. Информирование больного о возможном заражении.
2. Пациент, должен внимательно изо дня в день следить за своим здоровьем и при выявлении первых признаков туберкулеза обратиться к своему лечащему врачу.
3. При постановке на учет каждые полгода осуществляется лучевая диагностика области груди.
4. Проведение туберкулиновой пробы.
5. Врач, при выявлении гиперергии или несвойственной реакции на туберкулин, учитывая стадию ВИЧ-инфекции, обязан назначить лечение противотуберкулезными медикаментами.
6. При появлении мокроты, назначаются исследования данного биологического вещества.
7. В случае ухудшения самочувствия у больного, требуется срочная госпитализация.

Эффективные методики лечения

Одно из рассмотренных заболеваний лечится стандартным установленным путем, но когда обе патологии объединяются, терапия в разы усложняется. Обнаружив ВИЧ, врач назначает антиконвульсанты, противогрибковые лекарственные средства, Рифабутин и Рифампицин.

Важно то, что все медикаменты прописываются лишь высокоспециализированным врачом, самолечение может обернуться печальными последствиями. Не стоит верить бабушкам, что чудодейственная ванная из сороконожек сможет спасти вас от этого страшного недуга. Препараты разрешено принимать единовременно, в некоторых случаях можно заменить Рифампицин.

Во многом исход терапии зависит от компетентности специалиста, поскольку лечение тандема двух патологий достаточно агрессивное, поэтому следует разработать правильный терапевтический план, который не навредит подорванному здоровью.

Как и у любого лечения, у данной терапии имеются свои побочные действия. При употреблении Изониазида начинаются боли в голове, сильному удару подвергается нервная система. Имеется риск появления лекарственного гепатита, но только после продолжительного употребления Рифампицина или Пиразинамида.

ВИЧ и туберкулез резистентной формы лечится в стационаре, в изолированном помещении, до момента, пока результаты анализов не покажут положительную динамику. В случае с мультирезистентной формой прописывается Амикацин, Каприомицин, Канамецин, Кларитромицин.

Вылечить одно из заболеваний – это не значит избавиться от него полностью. Велика вероятность рецидива, поэтому лечение должно быть комплексным, а в некоторых случаях и агрессивным (к примеру, абдоминальный туберкулез ВИЧ инфицированного).

Что касается профилактических мер, то тут также требуется четкий план действий. Профилактика осуществляется в несколько этапов, в первый осуществляется химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ инфицированных. Далее, воздействие снижается,все сводится к простым осмотрам фтизиатра.

На сегодняшний день выявлено несколько методик излечения от туберкулеза в совокупности с ВИЧ-инфекцией. Однако если заболевание развивается в латентной форме, контролировать его очень сложно.

Следует понимать, что если туберкулез развивается в одиночку, справиться с ним проще. Однако, он осложняется инфекцией ВИЧ, поэтому терапия должна быть достаточно агрессивная и качественная. ВИЧ,туберкулез вылечить можно, лишь необходимо вовремя приметить недуг.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных пациентов встречается достаточно часто. Такая комбинация инфекций может оказаться чрезвычайно опасной для ослабленного организма. От правильной и своевременной диагностики этой сочетанной патологии зависит успех лечения и дальнейший прогноз.

ВИЧ и туберкулез – это два заболевания, которые поражают одни и те же клетки организма. Вирус иммунодефицита внедряется в T-лимфоциты, которые отвечают за клеточный иммунитет. Однако именно они обеспечивают защиту против микобактерий, и это объясняет, почему туберкулез так легко развивается при ВИЧ.

Когда уровень T-клеток снижается, вероятность сопутствующей инфекции растет. В настоящее время туберкулез встречается у 50–55% ВИЧ-инфицированных людей по разным данным. Заболеваемость зависит от иммунного статуса пациента.

Более того, поражение микобактериями относят к лидирующим причинам смертности у иммуноскомпроментированных пациентов.

Если рассматривать структуру смертности от вторичных болезней, связанных с ВИЧ, именно туберкулез занимает малопочетное первое место.

Механизм патологического процесса

Когда возбудитель туберкулеза попадает в организм, последний пытается его уничтожить. Процесс разрушения чужеродной клетки называется фагоцитозом. Обеспечивают его клетки иммунной системы – T-лимфоциты. Их роль в противотуберкулезном иммунитете ключевая.

T-клетки при поражении ВИЧ не могут вырабатывать необходимое количество специальных антител, интерферона и других веществ, и, таким образом, способность организма сопротивляться микобактериям падает, а шансы заболеть растут.

Кроме того, вирус иммунодефицита тормозит активность других защитников – макрофагов, полинуклеаров, моноцитов – и нарушает их движение в область легких. А именно они являются излюбленным местом локализации микобактерий.

Настороженность

Учитывая частое сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции, настороженность в отношении этой комбинации должна обязательно присутствовать в практике терапевта, инфекциониста, фтизиатра и иммунолога. Возможность поражения организма микобактериями необходимо учитывать в диагностическом поиске. И хотя другая патология также имеет место у лиц с дефектами иммунитета, необходимо тщательно проводить обследование, чтобы не пропустить туберкулез, так как при этом прогноз для здоровья и жизни пациента существенно ухудшается.

Важно знать, что микобактерии могут поражать организм ВИЧ-инфицированного пациента независимо от того, на какой стадии болезни он находится. Также не имеет значения и возраст пациента. Даже дети с ВИЧ-инфекцией могут легко заражаться туберкулезом.

Однако выраженность патологии и клинические проявления меняются при снижении иммунитета. Так, когда количество специальных клеток (CD4+лимфоцитов) уменьшается, течение туберкулеза становится атипичным.

Уровень CD4+лимфоцитов > 500

Туберкулез при ВИЧ-инфекции с высоким уровнем CD4+лимфоцитов (500 в мкл и выше) протекает с типичной клинической картиной.

При этом для него характерны следующие особенности:

1. Туберкулез, как правило, легочной. Внелегочные формы, как и генерализованный процесс, встречаются редко.
2. Внутригрудные лимфатические узлы в патологический процесс практически не вовлекаются. Однако, если сравнивать поражение лимфоузлов у здоровых лиц и пациентов с иммунодефицитом, у последних эта патология встречается чаще.
3. Специфический процесс обычно ограничен только некоторыми сегментами. Наиболее часто поражаются первый, второй, шестой и десятый.
4. Болезнь развивается постепенно, с характерными симптомами. Тяжесть состояния соответствует объему туберкулезного поражения.

На этой стадии заболевание нередко выявляется при прохождении ежегодного флюорографического обследования.

Уровень CD4+лимфоцитов 350–500

Когда иммунодефицит прогрессирует, уровень CD4+лимфоцитов снижается. При их содержании в диапазоне 350–500 клеток в мкл, течение туберкулеза меняется. Патология все еще сохраняет свои типичные симптомы и течение, однако процесс распространяется.

Для этой стадии ВИЧ-инфекции характерно вовлечение серозных оболочек в специфический инфекционный процесс. У таких пациентов наряду с обычной легочной формой нередко развивается туберкулезный плеврит, что серьезно усугубляет течение заболевания.

Уровень CD4+лимфоцитов <350

Когда уровень CD4+лимфоцитов падает ниже 350 клеток в мкл, течение туберкулеза становится атипичным.

Для такой формы болезни характерны:

• Выраженная лихорадка (до 39° и выше).
• Прогрессирующее снижение массы тела.
• Ночная потливость.
• Сильная слабость.
• Кашель может быть несильным, практически всегда сухой, без выделения мокроты.
• Нехарактерно кровохарканье.

При таком уровне иммунитета прогноз заболевания неблагоприятный.

Стадия СПИД

Многих пациентов интересует вопрос, как проявляет себя сочетание стадии СПИД и туберкулеза. К сожаленью, в этой ситуации на благоприятный исход обычно надеяться не приходится.

СПИД – это терминальная стадия болезни, на которой любое антиретровирусное лечение не проявляет особого эффекта. Она наступает, когда уровень CD4+лимфоцитов снижается менее 200 клеток в мкл.

Сколько живут больные с синдромом приобретенного иммунодефицита? В этом отношении ни один врач не даст определенных прогнозов, однако согласно многочисленным наблюдениям без терапии продолжительность жизни составляет не более трех лет.

Но чаще это всего больным удается прожить лишь 1–2 года. В случае, если присоединяется туберкулез, прогноз значительно хуже.

Диагностика

• Субфебрилитет или лихорадка.
• Кашель – сухой или влажный.
• Снижение веса.
• Ночная потливость.

Эти признаки встречаются и при других заболеваниях, однако в первую очередь они должны насторожить врача в отношении инфицированности микобактериями.

У людей, больных ВИЧ-инфекцией, эти неспецифические симптомы считаются скрининговыми. Если у пациента имеется хотя бы одно проявление, ему рекомендовано развернутое обследование и – при необходимости – соответствующее лечение.

Чем раньше будет установлен диагноз у этой категории пациентов, тем выше их шансы на выживание.

Однако диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных имеет свои особенности.

Особенности диагностики

ВИЧ-инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита влияют на течение заболевания. Поэтому в диагностике легочных поражений необходимо учитывать эти особенности. Среди них выделяют наиболее важные:

• Любые изменения в легких на стадии СПИД следует рассматривать как возможный туберкулез из-за атипичного течения болезни.
• При отсутствии подтверждения не применяют антибактериальные препараты противотуберкулезного действия (рифампицин, канамицин, стрептомицин). Они достаточно токсичны, а также могут спровоцировать развитие устойчивости у микобактерий.
• Пробная терапия при неподтвержденных туберкулезных изменениях в легких проводится только неспецифическими лекарствами.
• При подозрении на инфицированность микобактериями мокрота обязательно исследуется микроскопически по Цилю-Нильсену, кроме того, выполняется ее посев на специальные питательные среды.
• Используются варианты быстрой диагностики (ПЦР или BACTEC).

Из инструментального обследования наиболее часто применяются следующие методы:

• Рентгенография.
• Компьютерная томография.
• Бронхоскопия.
• Биопсия легких – трансторакальная или трансбронхиальная.
• Биопсия плевры.

Диагностика при количестве CD4+лимфоцитов < 350

Обычно первым исследованием для пациента с ВИЧ и подозрением на туберкулез легких является рентгенография. В ситуации, когда число CD4+лимфоцитов значительно снижается, рентгенологическая картина также меняется.

У больных будут определяться:

• Поражение всех отделов легких в равной степени.
• Преимущественное вовлечение в процесс внутригрудных лимфатических узлов.
• Специфические плевриты и перикардиты.
• Диссеминированные формы болезни.
• Более редкое выявление деструктивных форм инфекционного процесса.
• Быстрое прогрессирование заболевания по данным рентгенограмм.

Несоответствие клинических проявлений рентгенологическим изменениям.

На стадии СПИД, напротив, деструктивные формы будут встречаться очень часто из-за обширного заселения легких микобактериями. Однако при глубоком иммунодефиците из-за отсутствия сопротивляемости организма на рентгеновском снимке вообще может не быть никаких изменений.

Туберкулез и ВИЧ у детей

В настоящее время много детей инфицировано ВИЧ, и их количество ежедневно растет. В юном возрасте сочетание двух инфекций протекает более тяжело, чем во взрослом. Насколько серьезными будут последствия, прогнозировать невозможно. Однако малыши гибнут от такой комбинации в шесть раз чаще. Именно поэтому у всех маленьких пациентов с ВИЧ необходимо исключать туберкулез. Впрочем, обратное утверждение тоже справедливо.

Скрининг туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей проводится, как и здоровых. При сборе анамнеза проверяются контакты с больными туберкулезом, проводится тщательный клинический осмотр. Обязательной является ежегодная проба Манту (или альтернативный метод диагностики) и рентгенография органов грудной клетки. Выявление туберкулеза у детей на ранней стадии позволяет повысить эффективность лечение и увеличить шансы на выживание.

Внелегочной туберкулез

Если у людей с нормальным иммунитетом внелегочной туберкулез встречается в 10–20% случаев, то при сопутствующей ВИЧ инфекции доля такой формы может достигать 70%.

Однако иногда по данным статистики, удельный вес внелегочной локализации патологического очага существенно ниже. Но связано это, скорее, с недостаточным уровнем диагностики, чем низкой заболеваемостью.

У людей с дефектами иммунитета микобактерии чаще всего поражают следующие органы и системы:

• Мочеполовую.
• Суставы, кости позвоночник.
• Центральную нервную систему.
• Лимфатические узлы различной локализации – периферические и внутригрудные, иногда мезентериальные.

Однако чаще всего внелегочной туберкулез поражает плевру с развитием специфического плеврита.

Течение внелегочной формы

Для течения туберкулеза (внелегочной формы) при ВИЧ-инфекции наиболее характерными являются два основных синдрома – интоксикационный и местных изменений.

Для первого характерны лихорадка и потливость, потеря веса, слабость.

Локальные изменения определяются тем органом, который поражен микобактериями. Так, например, при абдоминальном туберкулезе с поражением мезентериальных лимфатических узлов, брюшины, кишечника первая жалоба пациентов будет на боль в области живота.

Она может быть хронической, тупой или резкой, схваткообразной. Нередко туберкулезный мезаденит симулирует клинику острого живота. Также больные будут отмечать нарушение аппетита, вплоть до его отсутствия, расстройства пищеварения.

Диагностика внелегочной формы, кроме обычных методов, дополняется следующими исследованиями:

• Компьютерной томографией брюшной полости и органов грудной клетки. Для детализации образований в этих зонах используется контрастирование.
• Магнитно-резонансной томографией. Наиболее часто она назначается при подозрении на туберкулез ЦНС.
• Ультразвуковым исследованием лимфатических узлов.

Кроме того, при внелегочных формах широко используются эндоскопические методы диагностики:

• гистероскопия;
• артроскопия;
• лапароскопия;
• цистоскопия;
• бронхоскопия;
• колоноскопия.

Профилактика

Профилактика туберкулеза при ВИЧ-инфекции имеет важное практическое значение. В первую очередь при иммунодефиците следует избегать контактов с людьми, у которых подтвержден диагноз туберкулеза, так как вероятность заражения у них слишком высока. Но, к сожаленью, встретить эту болезнь можно в любом месте и у любого человека.

Высокий уровень CD4+лимфоцитов в большей степени способен защитить от микобактерий, поэтому антиретровирусная терапия и поддержание иммунитета на должном уровне являются самой лучшей профилактикой.

Также к ней можно отнести и своевременное обследование пациентов, даже если у них отсутствуют признаки заболевания. Ведь чем раньше выявится туберкулез, тем быстрее начнется лечение.

Иногда выявляется не активная форма болезни, а тубинфицирование. И врачи назначают химиопрофилактику, чтобы предупредить распространение процесса. У пациентов с иммунодефицитом она обязательна.

Лечение

Комбинация противотуберкулезного лечения и антиретровирусной терапии может тяжело переноситься пациентами, поскольку это подразумевает одновременный прием большого количества достаточно токсичных препаратов. Именно поэтому приоритетным является лечение туберкулеза, как более быстро прогрессирующего заболевания.

По возможности антиретровирусную терапию откладывают на некоторое время. Однако она значительно уменьшает смертность среди пациентов с сопутствующими инфекциями. И, если есть серьезные показания, оба вида лечения назначаются одновременно, невзирая на побочные действия. Однако их вероятность обязательно учитывают при подборе комбинации лекарств.

Противотуберкулезную терапию делят на два этапа. Первый называется интенсивным и длится 2 месяца, после чего пересматривается его эффективность. При хороших результатах пациент переводится на поддерживающую терапию, которая продолжается еще 4 месяца. При необходимости курс лечения пролонгируется.

Очень важен контроль приема противотуберкулезных препаратов пациентами. Без него качество лечения часто страдает.

ВИЧ-инфекция и туберкулез – чрезвычайно опасное сочетание. Однако при грамотном лечении пациенты могут сохранить обычную продолжительность и достойное качество жизни.

Ежегодно число заболевших растет, и в России ситуация по туберкулезу остается неблагополучной. Особую угрозу это заболевание представляет из-за появления его лекарственно устойчивых форм, а также из-за распространения ранее неизвестных форм. Все чаще медикам приходится сталкиваться с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Эти два социально обусловленных заболевания имеют много общего, взаимно дополняя и усиливая друг друга.

Сегодня о том, чем опасно такое сочетание, наша беседа с заместителем главного врача по медицинской части Челябинского областного противотуберкулезного диспансера, врачом-фтизиатром высшей категории, кандидатом медицинских наук Валентиной Охтяркиной.

— Валентина Вячеславовна, почему больных СПИДом следует рассматривать как потенциальных больных туберкулезом?

— Дело в том, что туберкулез любит иммунодефицитные состояния, когда организм не защищен. Иммунодефицит бывает обусловлен разными факторами — социальными, медицинскими. Вирус иммунодефицита человека приводит к гибели иммунных клеток, вызывая развитие синдрома приобретенного иммунодефицита. Поэтому эти больные рассматриваются как группа риска по туберкулезу.

У нас в области большая часть этих пациентов дожила до состояния иммуно-дефицита, то что называется синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). И самое частое заболевание у них — это туберкулез. Он опережает все СПИД- индикаторные болезни на 2 — 3 года, это мировая статистика. В России туберкулез является ведущей причиной смерти больных ВИЧ-инфекцией. И это для нас новая огромная группа риска.

— То есть эти люди могут как легко заразиться туберкулезом, так и их собственное заболевание может дать проявиться туберкулезу?

— Действительно, пациент с ВИЧ-инфекцией более подвержен риску заразиться при контакте с больным туберкулезом в силу своего сниженного иммунного статуса. Иммунитет при туберкулезе нестерильный, то есть он поддерживается постоянным нахождением в организме микобактерий туберкулеза. Им инфицирована большая часть взрослого населения в нашей стране, но при этом мы не больны. Мы не заболеваем туберкулезом, потому что у нас нормальный иммунный статус. Но как только по различным причинам он начинает снижаться, риск заболеть туберкулезом резко повышается. Это и является главной причиной повышенной заболеваемости туберкулезом пациентов с ВИЧ-инфекцией.

— Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных отличается от обычного?

— Да, есть существенные различия туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, или так называемого «СПИД-ассоциированного туберкулеза». Во-первых, это клинические проявления заболевания. Если при обычном туберкулезе преобладают жалобы на слабость, потливость, кашель, возможно кровохарканье, и все эти симптомы нарастают постепенно, то на поздних стадиях ВИЧ-инфекции клиника очень острая. У больных возникает лихорадка с температурой 38 — 39 0 С, они худеют на 10, 20, иногда и 30 килограммов, у части пациентов наблюдается увеличение подмышечных или шейных лимфоузлов, и при этом крайне редко отмечается кровохарканье. Во-вторых, есть различия в рентгенологических проявлениях туберкулеза. В-третьих, очень часто наблюдается сочетание туберкулеза легких с туберкулезным поражением других органов (лимфоузлы, кости, суставы, поражение нервной системы) или другими вторичными заболеваниями при СПИДе.

Самое неблагоприятное, что даже при такой клинике рентгенологические проявления туберкулеза могут быть минимальными или их может совсем не быть очень долгое время. И если пациент обращается к участковому терапевту, и при этом еще и скрывает, что у него ВИЧ, выявить туберкулез крайне сложно. Обычно эти больные в очень тяжелом состоянии попадают в стационары. Но даже там умудряются скрывать свой ВИЧ-статус.

— Получается, нового подхода требует диагностика?

— Объем обследования пациента формирует врач, поэтому врачам всех специальностей необходимо знать об этих особенностях, в том числе и о рентгенологических признаках заболевания.

— Для этого необходима дополнительная подготовка?

— Мы совместно с областным Центром по профилактики и борьбе со СПИДом эту работу проводим уже на протяжении нескольких лет. Сначала это были совместные семинары для фтизиатров и инфекционистов, и мы очень хорошо слышим друг друга. Сегодня всем понятно, что эту проблему нельзя сконцентрировать только между этими двумя специальностями, и мы активно привлекаем к этой проблеме всех врачей первичного контакта из стационаров и поликлиник.

В октябре прошлого года у нас прошла большая конференция на эту тему, куда мы пригласили заместителей главных врачей по медицинской части районных и крупных многопрофильных больниц, чтобы заострить проблему и выработать определенную позицию по обследованию и лечению таких больных.

— Валентина Вячеславовна, вы сказали, что ВИЧ-инфицированные порой скрывают свой статус даже при обращении в больницу. В этом опасность для окружающих, но ведь и для них самих. Или когда у ВИЧ-инфицированного пациента генерализованная форма туберкулеза, ему уже все равно, он обречен?

— Нет, это совершенно не значит, что человек обречен. Напротив, есть такая особенность, что на поздних стадиях ВИЧ-инфекции препараты лучше проникают в организм и быстрее оказывают свое воздействие. А препараты сейчас очень хорошие. Поэтому если человек знает, что у него ВИЧ-инфекция, необходимо своевременно обратиться в областной Центр по профилактики и борьбе со СПИДом к врачам-инфекционистам, которые непосредственно занимаются этим заболеванием.

Ни при каких обстоятельствах нельзя скрывать свой ВИЧ-статус, потому что в этом случае обследование идет по другому алгоритму, оно затягивается, и к истинному диагнозу — туберкулезу можно прийти очень поздно. Когда больные своевременно обращаются в Центр по профилактики и борьбе со СПИДом, их направляют на консультацию к фтизиатру, а затем в случае выявления туберкулеза в противотуберкулезный диспансер, прогноз в плане выздоровления достаточно оптимистичный.

— Есть ли у нас новые методы диагностики для выявления туберкулеза у больных с поздней стадией ВИЧ?

— В настоящее время в нашей области достаточно обновлен парк рентгеновско- го и лабораторного оборудования, которое играет важную роль в диагностике туберкулеза. Стала более доступной компьютерная томография. Появилась ПЦР диагностика туберкулеза. Что касается препаратов для лечения заболевания, то ими мы обеспечены в достаточном количестве. Все, что нужно для лечения туберкулеза, в нашем арсенале сегодня есть, поэтому важно, чтобы те пациенты, кому это необходимо, до нас дошли как можно быстрее, независимо от наличия или отсутствия у пациента ВИЧ-инфекции.

Призываю всех регулярно (желательно не реже одного раза в год) проходить флюорографию, а при необходимости дообследоваться. Все фтизиатры — неравнодушные люди, и они обязательно постараются помочь.

Идентификация пациента с распространенным и быстро развивающимся туберкулезом является сигналом к тому, что потребуется целенаправленное обследование на ВИЧ-инфекционное поражение. Больных со СПИДом необходимо рассматривать как тех, кто потенциально может быть болен любой формой заболевания легких. Туберкулез и ВИЧ нуждаются в скорейшем начале восстановительного курса и продолжительной профилактике.

Эпидемические процессы, связанные с ВИЧ-инфекцией, внесли и беспрерывно вносят существенные изменения в эпидемиологический фон туберкулеза. Главное воздействие ВИЧ-инфекции проявляется в скорости развития выраженного в клиническом плане туберкулеза у людей, прежде зараженных МВТ или у которых сформировался СПИД. Туберкулез и ВИЧ-инфекция могут сочетаться в нескольких вариациях, лечение которых осуществляется по-разному:

• начальное инфицирование туберкулезом ВИЧ-зараженных пациентов;
• синхронное столкновение с ВИЧ-инфекцией и туберкулезным поражением;
• формирование туберкулезного алгоритма на почве возникновения иммунного дефицита при ВИЧ-инфицировании (это может быть СПИД).

Люди, зараженные единовременно туберкулезом и ВИЧ, в особенности подвергаются повышенному риску развития патологического процесса.

У них возникает ежегодная склонность к формированию туберкулеза, которая составляет 10%. У других представителей населения данная вероятность не оказывается более 5% в течение всего жизненного пути, лечение при этом может не понадобиться.

Главное о патологии

ВИЧ-инфекция, СПИД в значительной мере воздействуют на состояние иммунной реактивности при туберкулезном поражении легких и других систем. В рамках представленного процесса могут изменяться взаимоотношения в процессе активации иммунитета на клеточном уровне, идентифицируется дифференцировка макрофагов и образование особенной ткани грануляционного характера.

В соответствии с этим более частое формирование туберкулезного поражения у ВИЧ-инфицированных (это же актуально и для тех, кто заражен СПИД) может отмечаться в нескольких случаях. Это может происходить вследствие уменьшения степени сопротивляемости по отношению к начальному или вторичному заражению МБТ (экзогенный путь заражения, лечение которого наиболее проблематично). Влиять на это может реактивации застарелых изменений после туберкулеза, усугубление иммунитета противотуберкулезного характера (реактивация по эндогенному признаку).

Симптоматика состояния

Главными проявлениями туберкулезного поражения на почве ВИЧ- инфицирования следует считать астению, перманентную или интермиттирующую лихорадку. Проявляться могут продолжительные кашлевые позывы, существенное уменьшение массы тела, приступы диареи и изменение размеров лимфатических узлов в большую сторону. Чаще всего последние изменения касаются шейных и подмышечных узлов, в наименьшей степени – паховых. Важно обратить внимание на то, что лимфатические узлы приобретают плотную консистенцию, становятся бугристыми и практически не перемещаются в процессе пальпации.

Степень выраженности симптоматики туберкулезного поражения у ВИЧ-зараженных и больных СПИДом находится в прямой зависимости от характера и угнетенности иммунитета клеточного типа. Для того чтобы облегчить будущее лечение и свести к минимуму вероятность развития осложнений, необходимо обладать полноценной информацией о дополнительных симптомах.

Дополнительно о симптомах

Более очевидная симптоматика клинического характера идентифицируется у больных, у которых туберкулез сформировался на почве ВИЧ-инфекции.

Следует отметить, что:

• это происходит реже, чем у пациентов с туберкулезом, которые после этого заражались ВИЧ и столкнулись с таким страшным заболеванием, как СПИД;
• симптоматика, связанная с туберкулезом, когда соотношение лимфоцитов остается в достаточной степени высоким, может оставаться наиболее характерной и ничем не дифференцироваться от проявлений и данных по рентгену у ВИЧ отрицательных пациентов;
• на последнем этапе у пациентов преобладают стандартные проявления, связанные с легочной формой туберкулеза.

Обязательным условием, прежде чем начать лечение и приступить к профилактике, является осуществление диагностического обследования. От его своевременности и корректности зависит состояние здоровья пациента и другие жизненно важные процессы.

Диагностические мероприятия

Идентификация туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей и тем, у кого сформировался СПИД, проводится на основании привычных методов. Они относятся к обязательному клиническому обследованию и состоят из детального изучения жалоб и истории болезни больного. Следующим этапом является объективно осуществленное обследование, анализ крови и мочи на наличие проблемных компонентов.

Далее осуществляется рентгенография, в рамках которой исследуются органы грудной клетки, и возникает необходимость в многократном исследовании мокроты при помощи микроскопа и ее посева на наличие питательных сред. Проводится оценивание внутри эпидермальной реакции Манту, ИФА антител и антигенов туберкулезного типа.

Сложности в рамках диагностики туберкулезного состояния формируются на этапе вторичных симптомов, в частности при СПИДе. Наличие на представленном этапе диссеминированных и внелегочных форм с внезапным снижением численности ситуаций распада легочных тканей уменьшает количество больных. При этом у них в мокроте при обследовании микроскопом (по методике Циля-Нельсена) и в рамках посева идентифицируют МБТ, лечение которых наиболее проблематично.

Восстановительный курс

Химиотерапия туберкулезного поражения, распространившегося на органы дыхания у ВИЧ-инфицированных, является наиболее эффективным. Следует отметить, что:

• стандартным аспектом терапии больных с туберкулезом и СПИДом следует считать единовременное использование определенного количества препаратов антиретровирусного типа;
• применение аналогичных лекарственных средств является обязательным элементом, который необходим, когда проводится лечение туберкулеза с длительно развивающимися формами инфекционного поражения;
• общая длительность восстановительного курса идентифицируется моментом остановки выделения бактерий и нормализацией всех процессов в легочной области.

Учитывая вероятность низкой эффективности совмещения «запасных» препаратов и возможность рецидивов туберкулезных поражений (спровоцированных множественными и устойчивыми процессами МБТ), терапию за счет химически активных препаратов осуществляют на протяжении не менее чем 18-22 месяцев. Для того чтобы лечение оказалось на 100% эффективным, требуется осуществление корректной и полноценной профилактики

Профилактические мероприятия

При подключении ВИЧ и туберкулеза требуется особенная профилактика. Она не может ограничиваться только правильным питанием и специальной диетой, хотя эта мера и является обязательной.

Для того чтобы добиться успеха в процессе восстановления, следует принимать витаминные и минеральные комплексы, употреблять максимальное количество сезонных овощей и фруктов, ягод.

Важно полностью исключить вредные привычки и вести здоровый образ жизни. Это подразумевает ежедневные пешие прогулки, утреннюю зарядку и контрастные души. В некоторых случаях допустимо прибегать к закаливанию организма. Для контроля состояния здоровья и степени успешности лечения, необходимо проходить диагностические обследования и консультации пульмонолога и фтизиатра.

Важно обратить внимание на то, что профилактические мероприятия, как и лечение, должны быть продолжительными. Речь идет не о 12-16 месяцах, а о двух и более годах. При таком комплексном подходе, который должен сочетаться с восстановительным курсом, успех будет достигнут. Однако не следует сбрасывать со счетов опасность ВИЧ и невозможность купирования представленного процесса.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных является, безусловно, опасным процессом. Однако при условии ранней диагностики и корректного восстановительного курса его возможно будет купировать. Это позволит избежать осложнений и других критических последствий, лечение которых при длительном характере течения является проблемным.