Хирургическая анатомия подмышечных сосудов и плечевого сплетения, доступы к подмышечной артерии, пути окольного кровотока после ее перевязки. Топографическая анатомия подключичной вены и подключичной артерии
Границы спереди – верхний край глазницы, сзади – наружный затылочный бугор и верх. выйная линия, сбоку – верх. височная линия теменной кости. Слои:
1) Кожа, в затылочном отделе толще, чем в лобном; покрыта волосами; много сальных желез.
2) Подкожная клетчатка имеет вид отдельных жировых комочков (плотные фиброзные перемычки). Здесь: сосуды и нервы. Сосуды- над апоневрозом, их стенки плотно связаны с фиброзными перемычками. Лобный отдел: aa. supratrochlearis, supraorbitalis - конечные ветви глазничной артерии. Артерии идут в сопровождении вен и нервов. Нервы: лобный, надглазничный, веточки лицевого (к лобной мышце и круговой мышце глаза). Теменной отдел: конечные ветви a. temporalis superficialis, одноименные вены, n. auriculotemporalis (из 3 ветви тройничного нерва). Затылочный отдел: aa. auricularis posterior occipitalis (из наружной сонной), n. auricularis posterior, n. occipitalis major, n. occipitalis minor. Лимф. сосуды впадают в регион. узлы и обр. 3 гр.: 1 – поверхностные околоушные. 2 – заушные. 3 – затылочные. На своде черепа лимф. узлов нет.
3) Мышечно – апоневротический слой, состоящий из лобной мышцы спереди, затылочной – сзади и широкой сухожильной пластинки (сухожильный шлем). Сухожильный шлем с кожей связан прочно, а с надкостницей – рыхло, поэтому на своде черепа нередко наблюдаются скальпированные раны (когда покровные ткани отслаиваются от надкостницы).
4) Слой рыхлой клетчатки отделяет мышцы и шлем от надкостницы.
5) Надкостница соед-ся с костями черепа посредством рыхлой клетчатки, а вдоль линии швов прочно сращена с ними. Кости вода черепа состоят из нар-х и внутр-х пластинок между которыми находится губчатое в-во. Вены покровов и вены губчатого слоя сообщаются с пазухами твердой оболочки посредством венозных выпускников.
Благодаря наличию связей м/у внечерепной и внутричерепной венозными системами возможна передача инф-ции с покровов черепа на мозг. оболочки с последующим развитием менингита и др. заболев-ний.
Пункция, цистотомия, цистостомия.
Пункция. Показания. Задержка мочи при невозможности применить катетеризацию. Техника операции. Положение больного на спине, таз слегка приподнят. Обезболивание местное. Пункцию производят строго по средней линии на 2 см выше симфиза. Применяют иглу тонкого калибра (игла Бира). После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу на глубину 6-8 см. Игла- строго перпендикулярно к пов-ти тела. После опорожнения пузыря иглу извлекают и место прокола смазывают йодом.
Цистотомия- вскрытие мочевого пузыря. Показания. Камни, опухоли мочевого пуз., доступ к простате, ранения моч.пуз., полипы моч.пуз. Положение больного на спине, таз приподнят. Местная инфильтрационная анестезия. Техника. Моч.пуз. опрожяют катетером или пункцией. Нижним срединным разрезом рассекают кожу, подкож.клетчатку и апоневроз белой линии. Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. Тупо сдвигают предбрюшинную клетчатку и брюшину. Обнаженную переднюю стенку мч.пуз. прошивают ч/з мыш.слой 2-мя кетгутовыми нитками, кот. служат в кач-ве держалок. Между лигатурами скальпелем рассекают стенку продольно сверху вниз. После опер. вмеш-ва стенку зашивают кетгутовыми узлами ч/з мыш.слой. В предпузырное пр-во вводят резиновый дренаж, кот.выводят ч/з верх.угол раны. Брюшн.стенку закрывают послойно.
Цистостомия- наложение мочевого свища. Обнажение и вскрытие моч.пуз.- как при цистотомии. Во вскрытый моч.пуз. вводят дренажную трубку с кососрезанным концом и дополнительными боковыми отверстиями. Разрез стенки выше и ниже трубки сшивают кетгутовыми узловыми швами. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны, ушиваемой послойно.
Николай Иванович Пирогов- основоположник топографической анатомии. Впервые применил эксперимент на трупе. Он установил законы взаимоотношений кровеносных сосудов и фасций, создал обширный атлас распилов, предложил методы поперечн, сагитал, фронтальн распилов замороженных трупов. Он исследовал анатомо -функционально: т е делал распилы в различных положениях конечн. Перед замораживанием наполнял желудок, МП водой, кишечник воздухом, уточняя тем самым топографию вн.орг. Предложил кожно–пластические ампутации голени, что послужило началом развития костно-пластических операций на конечностях. Ввел в практику эксперимент на животных. Н.И.Пирогов в совершенстве владел хир.техникой. Описал положение артерий и окружающих их слоев. Труды: «Хир.анатомия артериальных стволов и фасций», «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела, с рисунками (анатомия описательно-физиологическая и хирургическая)», «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в 3 направлениях через замороженное человеческое тело» и др.
БИЛЕТ 3
^ ПОДМЫШEЧНАЯ ОБЛАСТЬ(REGIO AXILLARIS) Область содержит мягкие ткани, расположенные м/у плечевым суставом и грудной клеткой.Границы: передняя - нижний край большой грудной мышцы; задняя - нижний край широкой мышцы спины и большой круглой; внутренняя линия (условная), соединяющая края указанных мышц на грудной клетке; наружная - линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности плеча. При отведенной конечности область имеет вид ямки (или впадины) fossa axillaris, которая по удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов превращается в полость (cavum, s. spatium axilare).
СЛОИ. Кожа содержит большое кол-во апокриновых и сальных желез.
^ Поверхностная ФасцияСобственная Фасция (fascia axillaris)
После снятия собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную полость. Последняя имеет форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу. Стенки подмышечной полости передняя - mm. pectoralis major и minor; задняя - mm.subscapularis,1atissimus dorsi и tеrеs mаjоr; внутренняя - латеральная часть грудной клетки (до"IV ребра включительно), покрытая m. serratus anterior; наружная - медиальная поверхность плечевой кости с покрывающими ее т. coracobrachialis и короткой головкой т. biceps.
В задней стенке подмышечной впадины между мышцами образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.
Медиальное-трехстороннее (foramen trilaterum). Его ограничивают: сверху - mm. subscapularis и teres minor, снизу m.teres major, латерально длинная головка m. triceps. Через него проходят vasa circumflexa scapulae.
Латеральное-четырехстороннее (foramen quadrilaterum). Его ограничивают: сверху - mm.
Subscapularis и teres minor, снизу m. teres major, медиально длинная головка m. triceps, латерально - хирургическая шейка плечевой кости. Через него проходят n. axillaris и vasa circumf1exa humeri posteriora.
^ Содержимое подмышечной впадины составляют: 1) рыхлая жировая клетчатка; 2) лимфатические узлы; 3) а. axillaris c ее ветвями; 4) v. axil1aris с ее притоками; 5) plexus brachialis c отходящими от него нервами; 6) кожные ветви II и (нередко) ПI межреберного нерва, участвующие в образовании n. intercostobrachia1is, который соединяется с n. cutaneus brachii media1is.
^ Клетчатка подмышечной области сосредоточена:
1) в стенках и между стенками подмышечной полости;
2) под подмышечной фасцией, в подфасциальном пространстве;
3) во влагалише сосудисто-нервного пучка.
лимфатические узлы подмышечной области составляют пять связанных между собой групп.
1. Узлы, лежащие у латеральной стенки 2. Узлы, лежащие на медиальной стенке 3. Узлы, лежащие на задней стенке впадины4. Узлы, располагающиеся в центре жирового скопления подмышечной полости
5. Узлы, лежащие в trigonum c1avipectora1e, вблизи v. ахillаris, - верхушечные.Лимфатические узлы подмышечной области нередко являются источником образующихся здесь гнойников, когда инфекция при повреждениях и заболеваниях кисти и пальцев переносится по лимфатическим путям. Это ведет к образованию аденофлегмон.
^ Доступы к подмышечной артерии: в подмышечной впадине, проекционная линия- на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины или же по передней линии роста волос.
^ Коллатеральное кровообращение: по анастомозам между ветвями подмышечной артерии (a. transversa coli, a. suprascapularis) и подключичной артерии (a. thoracodorsalis, a. circumflexa scapulae).
^ 2
ТОНКАЯ КИШКА Тощая кишка (Gejunum) и подвздошная кишка (ileum) занимают большую часть нижнего этажа брюшной полости. Петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки - главным образом справа от срединной линии. Часть петель тонкой кишки помещается в тазу.От передней брюшной стенки тонкая кишка отделена большим сальником.
Сзади, лежат, органы которые располагаются на задн. брюшной стенке и отделены от тонкой кишки париетальной брюшиной: почки (частично),нижняя часть двенадцатиперстной кишки, крупные кровеносные сосуды (нижняя полая вена, брюшная аорта и их ветви). Сверху тонкая кишка соприкасается с поперечноободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу петли кишки, опускаясь в полости таза, лежат у мужчин м/у толстой кишкой (сигмовидной и прямой) сзади и мочевым пузырем спереди; у женщин кпереди от петель тонкой кишки находится матка. По бокам: тонкая кишка соприкасается со слепой и восходящей ободочной на правой стороне, с нисходящей и сигмовидной - на левой.
^ Тонкая кишка укреплена на брыжейке ; начиная от flexura duodenojejunalis до перехода в толстую кишку она покрыта брюшиной со всех сторон, эа исключением узкой полоски; где прикрепляются листки брыжейки. Благодаря наличию брыжейки подвижность, тонкой кишки весьма значительна, однако длина (высота) брыжейки на протяжении кишки различна, а потому и подвижность ее не везде одинакова. Наименее подвижна тонкая кишка в двух местах: вблизи начала тощей кишки, у flexura duodenojejunalis, и у конца подвздошной кишки, в области подвздошно-слепокишечного угла. Корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii)имеет косое направление, идя сверху слева вниз и направо: от левой половины тела П поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению. Длина корня брыжейки 15-18см.
^ Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верхней брыжеечной артерией, которая дает многочисленные ветви к тонкой кишке, а также ряд ветвей к правой половине ободочной кишки. Нервы тонкой кишки сопровождают ветви верхней брыжеечной артерии; они являются ветвями верхнего брыжеечного сплетения.
Отводяшие лимФатические сосуды тощей и подвздошной кишок сходятся в корне их брыжейки, но по пути прерываются многочисленными брыжеечными лимфатическими узлами (nodi lymphatici mesenterici), количество которых достигает 180-200. Они располагаются, по Жданову, в 4 ряда . Центральными узлами, через которые проходит лимфа из всей тонкой кишки (за исключением ДПК), считаются 2-3 лимфатических узла, лежащие на стволах верхних брыжеечных сосудов в том месте, где они покрыты поджелудочной железой.
^ Отличия от толстой кишки: 1. на толстой кишке продольная мускулатура располагается не в виде сплошного слоя, как на тонкой, а в виде 3-х полос- teniae coli. 2. на толстой кишке имеются вздутия- haustra, на тонкой кишке- отсутствуют. 3. стенки толстой кишки снабжены жировыми привесками- appendices epiploicae, на тонкой кишке их нет. 4. в нормальном состоянии толстая кишка отличается серовато- голубым оттенком, а тонкая кишка имеет светло- розовый цвет.
Хир. опер. -называется механич.воздействие на ткани и органы больного, производимые врачом с целью лечения, диагностики или восст-ния функции орг-ма и выполняемое главным образом с помощью разрезов и различных способов соединения тканей. В большинстве хир.опер.принято различать два основных элемента – опер.доступ и опер.прием.
^ Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором намечено выполнение того или иного хирур.вмешательства.
^ Оперативным приемом называют основную часть хирур.вмеш-ва па пораженном органе,избранный способом устранения патологического очага, особенности техники данной операции.
^ Опер.состоит из последовательных элементов:
подготовки больного к опер.,обезболивания и выполнения самого хирур.вмешательства.
Хир.вмешательство включает : 1) разрез тканей с целью обнажения пораженного органа; 2) производство операции на самом органе; 3) соединение тканей, нарушенных при операции.
По хар-ру и целям опер.хир. вмеш-ва можно раз- делить на 2группы: радик-ные и паллиативные .
радикальные наз-ся хир вмешaт-вa, при которых стремятся полностью устранить пат.очаг.
паллиативные наз-ся хир вмеш- ва, которые направлены на облегчение состояния больного (при невозможности удаления пораженного органа) и на устранение угрожающих жизни симптомов.
Операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными .
Большинство операций осуществляют в один этап, в течение которого выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни, это одномоментные операции. Двухмоментные опер. производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяет закончить хирургическое вмешательство в один этап. Если хир. вмеш-во производится неск-ко раз по поводу одного и того же заболевания, то такие операции называют повторными.
^ По срочности выполнения различают экстренные, срочные и плановые операции.
экстренные требуют немедленного выполнения. Например, остановка кровотечения, вскрытие дыхательного горла (трахеотомия), Срочными считаются, выполнение которых можно отложить на небольшой срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. Плановыми называют хир. вмеш-ва, выполняемые после систематич-го обследования больного и проведения подготовки к операции.
Все операции по их целевой направленности разделяют на 2 группы: лечебные и диагностические.
Лечебные имеют целью удаление очага заболевания или восстановление нарушенной функции органов.
^ К диагност . относятся биопсия, вазография, в некоторых случаях - пробная лапаротомия, торакотомия и др вмеш-ва, направленные для уточнения диагноза.
БИЛЕТ 5
Височная область . Границы. Отграничена от глазницы скуловым отростком лобной и лобным отростком скуловой кости, от боковой обл. лица- скуловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края височной мышцы. Кожа, менее прочно сращена с поверхностной фасцией. Подкожная клетчатка: неразвитые мышцы ушной раковины, a.temporalis superficialis, одноименные вены, n.auriculotemporalis, ветви n.infraorbitalis, ветви лицевого нерва, поверхностные лимф.сосуды впадают в поверхностные околоушные и позадиушные узлы. Поверхностная фасция является продолжением сухожильного шлема. Височный апоневроз состоит из 2-х листков- пов-ого и глубокого. Между листками- 2-ой слой жировой клетчатки- межапоневротический. Височный апоневроз прочно связан с надкостницей у верхней височной линии (пат.скопления под ним→ в подвисочную ямку→ на лицо). Под глуб.листком- 3-ий слой клетчатки- подапоневротический. Непосредственно на надкостнице- височная мышца. В толще мышцы: vasa temporalia profunda, nn. temporales profundi. Глуб. лимф. сосуды впадают в nodi lymphatici parotidei profundi. Надкостница в нижнем отделе прочно сращена с костью, а в остальных отделах- рыхло. Чешуя височной кости очень тонка и легко подвергается перелому. Схема Кренлейна-Брюсовой.
Резекция тонкой кишки – Показания: опухоли, гангрена, ущемленные грыжи, тромбоз, огнестрельные ранения. Наркоз, местная анестезия. Техника: разрез по срединной линии живота, на 2-3 см от лобка, + выше пупка. Участок тонкой кишки выводят в рану и изолируют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пределах здоровой ткани. Отделяют резецированный участок от брыжейки, перевязав сосуды. На оба конца удаляемой части кишки накладывают по раздав. зажиму, на концы остающейся части кишки- по эластическому жому, затем на одном конце отсекают кишку по раздав. жому и делают культю, ушив ее просвет сквозным непрерывным швом (скорняжный шов Шмидена). После удаления резецированной кишки формируют 2 –ю культю и приступают к наложению бокового анастомоза. На отрезки кишки накладывают эластические кишечные жомы. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соедин. др с др рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу (чистый) на расстоянии 0,5 см. Отступя 0,75 см от линии швов рассекают стенку кишки ч/з все слои параллельно линии швов, удлиняют разрез в обе стороны. Так же вскрывают просвет 2 киш. петли. Приступают к сшиванию внутренних краев непрерывным обвивным кетгутовым швом (шов Жели), через все слои. Наружные губы соединяют этой же ниткой вворачивающимся швом Шмидена (2-й грязный шов). Т.о., просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции. Накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов (2-ой чистый шов),проколы делают отступя 0,75 см от грязного шва. Слепые концы культи во избежание их инвагинации фиксируют несколькими швами к стенке кишки. Узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке, проверяют пальцами проходимость анастомоза, киш. петли вводят в брюшную полость, разрез брюшной стенки послойно зашивают. Концевой анастомоз. Отсечение участка тонкой кишки производят по косой линии. Киш. петли прикладывают др. к др. концами и соединяют, отступя 1 см от линии срезов, шелковыми серозно-мышечными швами-держалками. Накладывают 2-хрядный киш. шов на передние и задние губы анастомоза. Также сущ-т анастомоз «конец в бок».
^ 3
Основные хир инструменты : 1-инструменты для разъединения тканей (ножи, ножницы, пилы и др.); 2- инструменты кровоостанавливающие (различные зажимы, лигатурные иглы); 3- Вспомогательные инструменты (пинцеты, крючки и зеркала для расширения раны, зонды и пр.) 4- инструменты для соединения тканей (иглодержатели с иглами, скобки Мишеля и др.)
Правила пользования хирургическими инструментами:
Пользоваться только исправными инстр-ми
Использовать по назначению (скальпель нельзя на кости);
Держать инструменты легко и уверенно, чувствовать не рукоятку инструмента, а работающую его конечную часть;
Проводить манипуляции плавно, ритмично;
Внимательно относиться к живым тканям.
Скальпель – основной инструмент, остроконечные и брюшистые; держать – перо, столовый нож, смычок. Ножницы: прямые тупоконечные, изогнутые по плоскости(Купера),прямые остроконечные, изогнутые по оси (Рихтера). Применение: снятие швов, вскрытие абсцессов, рассечение полых органов, спаек, перемычек. Хир. иглы и иглодержатели. Иглы отличаются формой, величиной, сечением. Чаще исп-ся изогнутые с 3-хгранным поперечником, а также круглые в сечении- прямые и изогнутые. Иглодержатели: с изогнутыми ручками (Матье), иглодержатель Троянова, с прямыми кольцевыми ручками (Хегара). Пинцеты: анатомический, хирургический, лапчатый. Кровоостанавливающие зажимы: зажим с овальными губками (Пеана), зажим зубчатый (Кохера), зажим с длинными губками без зубцов (Бильрота), зажим типа «москит».
БИЛЕТ 6
Границы: верхняя- проходит по верхним краям грудины и ключицы, сзади по горизонтальной линии проведенной через остистый отросток 7 шейного позвонка, нижняя – проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным дугам, сзади по прямой линии проведенной от дистального конца 12 ребра к остистому отростку12 грудного позвонка. Скелет грудной клетки состоит из груд. отдела позвоночника, 12 пар ребер и грудины. Нижнее отверстие груд. кл.- apertura thoracis inferior – закрыто диафрагмой. Верхнее отверстие- apertura thoracis superior – пропускает органы, идущие на шею и от шеи + ч/з него в обл.шеи вдаются верхушки легких. Пр-во, ограниченное грудной клеткой и диафрагмой, называется грудной полостью. В пределах грудной полости находятся 3 серозных мешка: 2 плевральных и перикардиальный. Слои. Кожа. Подкожные вены, образуют густую сеть. Кожные нервы, в верх. отделе- ветви надключичных, на остальном протяжении- прободающие ветви межреберных нервов. Поверхностная фасция, образует капсулу молочной железы. Собственная фасция покрывает мышцы: большую грудную, переднюю зубчатую и наружную косую мышцу живота. Мышцы: mm.pectoralis major et minor- спереди, m.serratus anterior-сбоку, m.latissimus dorsi- сзади, m.obliquus abdominis externus берет начало в нижнее-боковом отделе грудной клетки. Слой этих мышц покрывает ребра и межреберные мышцы. Сосуды и нервы: vasa thoracica lateralia, n.thoracicus longus, n.thoracodorsalis, vasa thoracodorsalia. Топография межреберных промежутков : заполнены межреберными мышцами, сосудами, нервами, лимф сос и узлами, кот. проходят в межмышечных щелях, м\реберных каналах. М\реберная щель ограничена сверху реберной бороздой, снаружи и внутри м\реберными мышцами, глубже наружных м\реберных мышц проходят сосудисто-нервные пучки. Нижние 6 м\реберных нервов иннервируют переднее-боковую блюшную стенку воспаление плевры и легких боли в животе. М/реберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внутригрудной фасцией. Глубже- слой рыхлой клетчатки, кот. отделяет фасцию от париетальной плевры (параплевриты). Слои подключичной обл.
К ПЖ можно подойти 4 путями: 1) ч\з желудочно-ободочную связку, ее рассекают, поникают в малый сальник, отодвигают желудок вверх, а поперечную ободочную вниз. 2) путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. 3) ч\з брыжейку поперечной ободочной кишки (для дренирования кист ПЖ). 4) ч/з малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки м/у нижним краем печени и малой кривизной желудка. Операция при остром панкреатите. Цели: 1)прекращение активации ферментов и дальнейшего разрушения железы путем создания хорошего оттока для секрета. 2) создание широкого канала для отхождения секвестровавшихся участков ПЖ. 3) ликвидация воспалительного процесса в ПЖ. Положение больного на спине. Местная анестезия или наркоз. Техника. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом, рассекают lig.gastrocolicum, проникают в сальниковую сумку, рассекают брюшину и капсулу железы вместе с пов-ым слоем в-ва железы. К разрезу железы подводят марлевые тампоны, концы кот. выводят ч/з верхний угол раны, на остальном протяжении брюшную рану закрывают послойно. Операция при большом абсцессе ПЖ. Для изоляции абсцесса от брюш.пол-ти производят подшивание участка капсулы абсцесса к краям кож.разреза, остальную часть брюш.раны закрывают послойно. Ч/з 2-3 дня абсцесс вскрывают ч\з подшитую стенку и дренируют полость обычным способом. Резекция. Операция при опухолях ПЖ. Включает: 1) мобилизация ДПК, головки ПЖ и дистальной части желудка по малой и большой кривизне; 2) пересечение общего желчного протока и ДПК; 3) удаление головки ПЖ, части желудка и начальной части ДПК; 4) наложение анастомоза м/у общим желчным протоком, культей железы и тощей кишкой, остающейся частью желудка и тощей кишкой; наложение межкишечного анастомоза.
^ 3
Разъединение тканей . Производят с помощью режущих инструментов- скальпеля и ножниц. Д.б. строго послойный разрез по ходу кровеносных сосудов и нервов. Рассечение кож.покровов- по линиям Лангера, кот. хар-т основное направление соед/тк волокон глубокого слоя кожи. Кожу фиксируют 2-мя пальцами лев.руки, кожу и п/к клетчатку рассекают 1-им движением, затем- собственную фасцию в том же направлении. Мышцы разъединяют либо расслаиванием при помощи тупого инструмента, либо их рассечением. Электротомия- сильное нагревание прилегающей ткани и сваривание ее, кровотечение отсутствует или бывает незначительным. Глубина коагуляции зав-т от силы и напряжения тока, а также от сопротивления тканей току. Соединение тканей. Производят либо кровавым способом (наложение швов), либо некровавым (липкий пластырь или металлич. скобки). Швы накладывают с помощью иглы и иглодержателя, материал- шолк, кетгут, капрон, полисорб и прочие. Швы: узловой, непрерывный и др. узловой состоит из отдельных стежков, нить завязывают сначала хир. узлом, а затем- простым. Наиболее прочен хир. узел. Возможно наложение одиночных швов с помощью металлических скобок Мишеля. Непрерывные швы: обычный непрерывный, скорняжный, шов Мультановского и др.
БИЛЕТ 7
Операции на почке. Показания : разрыв почки, размозжение, почечнокаменная болезнь. Положении на здоровом боку с подложенным под него валиком. Хир доступы при операциях на почке. Подразделяются на трансабдонинальные и вне брюшинный. К трансобдоменальным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия. Все вне брюшинные доступы делятся на вертикальные (разрез Симона), горизонтальные (разрез Пеана), и косые разрезы Федорова, Бергмана – Израэля. Наиболее оптимальным является доступ по Федорову. Нефрэктомия (стандартная). Одним из внебрюшинным доступов обнажают почку и рассекают задний листок ее наружной капсулы. Выделив почку из жировой капсулы со всех сторон, выводят ее в операционную рану. Последовательно обнажают элементы почечной ножки: вену, артерию, заднюю стенку лоханки, мочеточник. Накладывают 2 лигатуры на мочеточник и пересекаю его между ними на границе верхней и средней его трети. При помощи иглы Дешана подводят под каждый из сосудов по 2 шелковые лигатуры на расстоянии 1см одна от другой. Сосуды разрезают, почку удаляют, подводят дренаж, который выводят через задний угол раны (убирают ч\з 5 дней). Резекция: при туберкулезе, эхинококке, закрытой травме, огнестреле. Это органосохраняющая операция. Доступом по Федорову обнажают почку, ножку почки зажимают эластическим жомом. Ножом - клиновидные насечки в пределах здоровой ткани. Нефротомия : при инородном теле, слепые проникающие ранения, камни. Почку обнажают косым брюшинным разрезом и выводят наружу. Рассекают капсулу, разводят ткани, зажимом извлекают. Нефростомия: через отверстия в почке вводят в лоханку резиновый дренаж (если затруднен отток из мочеточника). Нефропексия : показания- блуждающая или опущенная почка с резкими функц-ми нар-ми. Много способов: подшивание краев рассеченной собственной капсулы почки к глубоким слоям операционной раны, подвешивание почки на 3 ребре с помощью вырезанных из ее капсулы полосок, ушивание фасции почки с созданием упора для нижнего полюса и др. необходимо, чтобы фиксированная почка сохранила свое нормальное анатомическое положение.
^ 2
Плечевой сустав. Образован: головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Величина суставной впадины вчетверо меньше головки плечевой кости. Суставная капсула прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Конгруэнтность увеличивается за счет суставной губы, одновременно она является амортизатором. Связки: lig.coracohumerale, lig.glenohumerale superius, lig.glenohumerale medium, lig.glenohumerale inferius. Полость плечевого сустава расширена за счет 3-х заворотов: подмышечного (соотв-т переднее-нижнему отделу капсулы, в щели м/у подлопаточной мышцей и началом длинной головки 3-хглавой мышцы)-(нижнее-медиальные вывихи), подлопаточного (на ур-не переднее-верхнего отдела, предст-т собой синовиальную сумку подлопаточной мышцы) и межбугоркового (выпячивание синовиальной оболочки в межбугорковой борозде). Пути распространения восп-ого проц-са: подмышечный заворот→cavum axillare, bursa subscapularis→подлопаточное костно-фиброзное ложе, vagina synovialis intertubercularis→поддельтовидное пр-во. Вокруг сустава- 7 синовиальных сумок. Кровоснабжение: aa.circumflexae humeri posterior et anterior, a.thoracoacromialis. венозный отток- по сопровождающим венам. Лимфоотток от верхнемедиального отдела- в надключичные узлы, от задненижнего- в подмышечные. Иннервация - nn.axillaris et suprascapularis. Прокол плечевого сустава: можно проводить с передней и задней поверхности. – для того что бы сделать прокол сустава спереди прощупывают клювовидный отросток лопатки, и непосредственно под ним делают вкол, иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см, - сзади проводят через точку расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем musc supraspinatus, иглу проводят кпереди по направлении к клювовидному отростку на глубину 4-5 см.
Основное направление науч.деят-ти Виктора Николаевича Шевкуненко и его последователей- создание ими типовой и возрастной вариационной анатомии человека. Согласно учению В.Н.Шевкуненко, строение и топография органов человека, с одной стороны, не являются постоянными и меняются с возрастом, с другой- индивидуальные и возрастные варианты поддаются систематизации, м.б. объединены в несколько типов и распознаны на основании внешних признаков. Рез-ом применения учения в клинич. практике явилась разработка им и его учениками ряда оперативных доступов к различным органам с учетом типовых и возрастных топографоанатомических особенностей больного. В.Н.Шевкуненко установил возм-ть 2-х типов ветвления крупных артериальных стволов- магистрального и рассыпного-, что имело большое практическое значение. В.Н.Шевкуненко создал школу топографоанатомов, представителями кот. явл-ся: А.В.Мельников, П.А.Куприянов, С.С.Михайлов и др.
БИЛЕТ 8
Гнойный мастит. Локализация гнойников: под кожей, внутри долек железы, между фасциальной капсулой железы и fascia pectoralis. Операционный прием: в зависимости от локализации. 1) Подкожные: вскрывают линейными разрезами направленными радиально по отношению к соску, вскрытую полость опорожняют от гноя, дренируют и тампонируют с антисептиками, раны не ушиваются. 2) При глубоких абсцессах и флегмонах делают радиальные разрезы от края пигмент. пятна вокруг соска на протяжении 5-6 см, глубокие. Но лучше дугообразный разрез по кожной складке под молочной железой или параллельно ей. 3) Ретромаммарные флегмоны (расположенные позади молочной железы – между ней и грудной фасцией) вскрывают таким же способом, см выше. Завершающий этап: вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических масс, дренируют рыхлыми тампонами с раствором антисептика.
Границы: гориз-ые линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии, соедин-ей надмыщелки плеча (линии локт-ого сгиба). 2-мя вертик-ми линиями, проведенными ч/з оба надмыщелка, область подразделяется на переднюю локтевую область и заднюю локтевую область (regio cubiti anterior, region cubiti posterior). Передняя локтевая область (локтевая ямка). Углубление, называемое локтевой ямкой, ограничивают 3 мышечных возвышения: латеральное, среднее и медиальное. Они разделены передними латеральной и медиальной локтевыми бороздами, являющимися продолжением соответствующих борозд плеча. Линия локтевого сгиба делит область на 2 части- верхнюю и нижнюю и всегда совпадает с поперечной кожной складкой. A. brachialis располагается у медиального края m.biceps brachii. На 1 поперечный палец ниже середины локтевого сгиба проецируется место ее деления на a.radialis и a.ulnaris. кожа тонкая, ч/з нее рпосвечивают поверхностные вены. П/к клетчатка имеет пластинчатое стр-ие. В ее глубоком слое в фасциальных футлярах нах-ся вены и кожные нервы. Кнаружи от sulcus cubitalis anterior lateralis располагается v.cephalica в сопровождении n.cutaneus antebrachii lateralis. На медиальном мышечном возвышении располагается v.basilica в сопровождении ветвей n.cutaneus antebrachii medialis. На уровне медиального надмыщелка нах-ся пов-ые лимф-ие узлы (м.б. аденофлегмоны). Фасция выражена неравномерно: в верхней части истончена, а над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза (подкрепляется фасцией Пирогова- aponeurosis bicipitalis). Собственная фасция и 2 ее перегородки обр-т внутреннее и наружное фасциальные ложа. N.radialis в верхней половине области лежит м/у m.brachioradialis и m.brachialis, а на уровне epicondylus lateralis он расположен непосредственно на капсуле сустава. Здесь он делится на 2 ветви: поверхностную и глубокую. Срединный нерв сначала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на середину предплечья, прободая m.pronator teres. От лучевой и локтевой артерий отходят возвратные и окольные артерии, которые анастомозируя м/у собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальную сеть. Самым глубоким слоем локтевой ямки является m.brachialis, прикрывающая локтевой сустав спереди. Задняя локтевая область. По обеим сторонам локтевого отростка локтевой кости расположены задние медиальная и латеральная локтевые борозды. По медиальной проецируется n.ulnaris. В середине латеральной пальпируется головка лучевой кости, а несколько выше- суставная щель локтевого сустава. Кожа толстая, подвижная. В п/к слое, над верхушкой локтевого отростка, находится синовиальная сумка. Фасция имеет вид апоневроза, прочно сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости.
Подключичная артерия (a. subclavia) справа берет начало от плечеголовного ствола (tr. brachiocephalicus), слева от дуги аорты. Кровоснабжает мышцы и органы шеи, частично молочную железу (a. thoracica interna), верхнюю конечность, спинной и головной мозг
(a. vertebralis).
Доступ связан с значительными техническими сложностями, обусловленными близостью плечевого сплетения, крупных неспадающихся вен, плевральной полости, расположением артерии между ключицей и первым ребром. Поэтому предложено более 20
хирургических доступов к подключичной артерии (по Ахутину, Джанелидзе, Добровольской, Петровскому, Лексеру, Рейху и др.).
Положение больного: при надключичном, подключичном и чресключичном доступах - на спине с валиком, подложенным под плечи; при торакотомии – на противоположном вмешательству боку.
Хирургический доступ: для обнажения первого отдела артерии лучше использоватьзадне-боковуюторакотомию в III или IV межреберье. Для выделения второго и третьего отделов можно применить надключичный (рис. 11 ) и подключичный (рис. 12 ) доступы.
Н а д к л ю ч и ч н ы й доступ.
Кожный разрез проходит отгрудинно-ключичногодоакромиально-ключичногосочленения. Частично рассекают задний крайгрудинно-ключично-сосцевидноймышцы. Следует помнить, что подключичная вена лежит более поверхностно и медиально – в предлестничном пространстве, плечевое сплетение и подключичная артерия в межлестничном пространстве. Плечевое сплетение лежит глубже и выше артерии. Для выделения второго отдела артерии необходимо рассечь переднюю лестничную мышцу.NB! На этой мышце лежит диафрагмальный нерв, который берут на обтяжку и смещают при рассечении лестничной мышцы. При больших гематомах или аневризмах ключицу рассекают в средней трети, при необходимости резецируют грудинную часть ключицы (с последующей имплантацией).
Рис. 11. Надключичный доступ к подключичной артерии (А), топография подключичной артерии (Б), для доступа к артерии передняя лестничная и грудиноключично-сосцевидныемышцы могут быть пересечены
Перевязка артерии крайне редко приводит к гангрене (1 – 2%), благодаря хорошо развитым анастомозам.
Вмешательства на подключичной артерии весьма травматичны, так как часто связаны с пересечением или
вычленением ключицы, кровопотерей, и тяжело переносятся больными.
Доступ к подключичной артерии
(продолжение)
П о д к л ю ч и ч н ы й доступ.
Подключичная артерия проецируется на середину ключицы.Положение больного: - на спине с валиком, подложенным под
верхнюю часть туловища, плечи приподнимают, конечность на стороне разреза отводят.
Хирургический доступ: разрез длиной 8 – 10 см проводят параллельно ключице на 2 см ниже ее так, чтобы середина разреза соответствовала соответствовала проекции сосуда, т.е. находилась у середины ключицы (рис. 12 ). При необходимости разрез можно расширить латеральнее и вниз по sulcus deltoideopectoralis. Проводят послойный разрез, большую грудную мышцу рассекают поперек волокон, входят в субпекторальное пространство, задней стенкой которого глубокая фасция груди (f. clavipectoralis),
которуюпрободают v. cephalica, nn. thoracales anteriores, и a. thoracoacromialis. Фасцию рассекают, артерию и вену перевязывают. Более поверхностно по фасцией располагается подключичная вена, глубже и латеральнее – артерия, еще глубже кверху и латеральнее – плечевое сплетение. Таким образом, подключичная артерия располагается между плечевым сплетением (снаружи) и подключичной веной (снутри). Лигатуру под артерию лучше подводить со стороны вены.
Перевязка подключичной артерии редко ведет к гангрене, но возможен синдром позвоночно-подключичногообкрадывания (при перевязке артерии проксимальнее отхождения позвоночной артерии).
8667 0
При повреждениях и кровотечениях необходимо произвести перевязку подключичной артерии или наложить на нее шов в одной из трех зон: над, под и за ключицей.
Положение больного — на спине, под плечи подложен валик, голова откинута и повернута в сторону, противоположную той, на которой производят операцию. Обезболивание — общее или местное.
Доступ к артерии над ключицей.
При перевязке артерии или наложении шва на нее над ключицей делают разрез длиной 8—10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обнаженную артерию выделяют, подводят под нее иглу Дешана, лигируют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают.
Доступ к артерии под ключицей.
1. При перевязке артерии под ключицей делают разрез длиной до 8 см параллельно нижнему краю ключицы и на 1 см ниже. Ткани послойно рассекают. Тупо проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдут внутренний край малой грудной мышцы, под которой находится артерия. С помощью иглы Дешана подводят прочные лигатуры, завязывают их и между ними рассекают артерию.
2. При доступе к артерии под ключицей делают разрез длиной 8—10 см перпендикулярно середине ключицы, идущий сверху и изнутри, книзу и кнаружи. После рассечения мягких тканей перерезают ключицу проволочной пилой Джильи, разводят фрагменты ключицы и тупо разъединяют волокна подключичной
мышцы. Артерию перевязывают, производят остеосинтез ключицы, рану послойно ушивают.
Перевязка артерии с временной резекцией ключицы на кожно-мышечном лоскуте.
Делают П-образный разрез, горизонтальная часть которого длиной до 12 см находится над ключицей. На обоих концах горизонтальной части разреза через периост перепиливают ключицу. Затем костными крючками ее оттягивают кпереди и книзу, отделяя от подключичной артерии. Это обеспечивает широкий доступ к артерии. При зашивании раны смещенный фрагмент реплантируют, производя остеосинтез.
Перевязка артерии по Петровскому.
Производят кожный разрез в форме буквы Т. Горизонтальная часть разреза проходит над ключицей, вертикальная часть длиной до 5—6 см, расположенная в средней трети ключицы, спускается вниз. Рассекают послойно ткани, перепиливают ключицу, разводят ее фрагменты, вскрывают периост за ключицей, выделяют артерию и осуществляют запланированное вмешательство.
1. Доступы к подключичной артерии: по Джанелидзе и Т-образный по Петровскому.
Доступ по Джанелидзе.
При перевязке артерии по Джанелидзе делают кожный разрез полулунной формы с двумя плечами (рис. 1). Он начинается от грудиноключичного сочленения на 1 см выше ключицы, продолжается до клювовидного отростка, а затем идет книзу по sulcus deltoidopectoralis на протяжении 5—8 см.
Послойно рассекают ткани, отсекают наружную ключичную ножку грудиноключично-сосцевидной мышцы от верхней и волокна большой грудной мышцы от нижней стороны ключицы. Перепиливают ключицу у клювовидного отростка грудиноключичного сочленения. Удаляют резецированный фрагмент, рассекают периост, тупо раздвигают подключичную мышцу и перевязывают артерию. Рану ушивают. После операции ключица быстрее восстанавливается за счет сохраненного периоста.
Доступ по Петрову.
Делают разрез в виде перевернутой буквы Т. Вертикальный разрез располагается по нижней трети внутреннего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, пересекает ключицу в зоне ее сочленения с грудиной и продолжается вниз до 6 см. Горизонтальный разрез идет по проекции ключицы. Рассекают капсулу грудиноключичного сустава и затем осуществляют остеотомию ключицы в наружной ее трети. Получают два треугольных лоскута: верхний с ключицей держится на грудино-ключично-сосцевидной мышце, нижний с мышечной массой — на большой грудной мышце. Лоскуты разводят, при этом полностью обнажается подключичная артерия.
Показаниями к оперативному лечению являются переломы ключицы с выраженным смещением отломков (угроза перфорации кожи), тканевая и костная интерпозиция, а также сдавление сосудисто-нервного пучка или возможность его повреждения в процессе закрытой репозиции (рис. 2). При оперативных вмешательствах на ключице необходимо тщательно оберегать жизненно важные кровеносные сосуды и нервы, поэтому все манипуляции следует проводить поднадкостнично.
Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня
Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Одно из главных условий оперирования на подключичной артерии (a. subclavia) - широкий доступ, для чего необходимо произвести частичную резекцию ключицы или её пересечение.
Чаще всего применяют дугообразный разрез по Джанелидзе либо Т-образный разрез по Петровскому (рис. 8-2).
Доступ по Джанелидзе
Разрез обеспечивает наилучший путь к подключичной артерии при переходе её в подмышечную артерию.
Техника. Разрез кожи начинают на 1-2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей до клювовидного отростка лопатки. Отсюда линию разреза поворачивают книзу по дельтовидно-грудной борозде {sulcus deltoideopectoralis) на протяжении 5-6 см. Послойно рассекают кожу, собственную фасцию (fascia colli propria) и частично большую грудную мышцу {т. pectoralis major). На передней поверхности ключицы рассекают надкостницу и выделяют распатором небольшой участок кости, пересекаемый с помощью пилы Джилъи. Далее рассекают задний листок надкостницы и подключичную мышцу (т. subclavius). В глубине раны находят снача-
Рис. 8-2. Оперативные доступы к подключичной артерии. 1 - по Петровскому, 2 - по Джанелидзе. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш ЮМ. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М, 1996.)
ла подключичную вену (v. subclavia), расположенную впереди передней лестничной мышцы {т. scalenus anterior). Отодвинув кнутри переднюю лестничную мышцу вместе с диаф-рагмальным нервом, обнаруживают в пределах межлестничного пространства (spatium interscalenum) подключичную артерию; лате-ральнее её проходят стволы плечевого сплетения. Для выделения дистального отдела подключичной артерии при переходе её в подмышечную артерию рассекают ключично-грудную фасцию {fascia clavipectoralis), обнажают и пересекают медиальный край малой грудной мышцы (т. pectoralis minor) и таким образом подходят к сосудисто-нервному пучку латерального треугольника шеи. После окончания операции сшивают концы рассечённой подключичной мышцы и надкостницы. Отрезки ключицы сопоставляют и закрепляют швами или спицей.
Т-образный доступ по Петровскому
Разрез обеспечивает более широкий доступ к подключичной артерии при выходе её из-за грудины, а также в области межлестничного пространства (spatium interscalenum).
Техника. Производят Т-образный послойный разрез мягких тканей. Горизонтальная часть разреза длиной 10-14 см проходит по передней поверхности ключицы, а вертикальная часть спускается книзу на 5 см от середины предыдущего разреза. Ключицу перепиливают пилой Джилъи по её середине. Рассекают скальпелем подключичную мышцу. Далее выделяют артерию приведённым выше способом. При доступах к подключичной артерии слева сле-
Билет 76
1. Пункционная катетеризация подключичной вены, анатомическое обоснование, точки пункции (Аубаньяка, Иоффе, Вильсона), техника пункционной катетеризации по Сельдингеру. 2. Возможные осложнения.
1. Пункционная катетеризация подключичной вены, анатомическое обоснование, точки пункции (Аубаньяка, Иоффе, Вильсона), техника пункционной катетеризации по Сельдингеру.
Подключичная вена лежит спереди от передней лестничной мышцы. Вена отличается постояноством расположения, стенки ее фиксированы в промежутке между первым ребром и ключицей надкостницей этих образований и отрогами пятой фасции. В связи с этим подключичная вена не спазмируется, стенки ее никогда не спадаются. Это обеспечивает возможность выполнения пункции и катетеризации подключичной вены во время выраженной гиповолемии (шок, массивная кровопотеря). Высокая объемная скорость кровотока в подключичной вене препятствует образованию тромбов и выпадению на катетере фибрина.В предлестничной щели находися конечный отдел подключичной вены. Аубаньяк предлжил исользовать подключичную вену для внутривенной инфузии и диагностических манипуляций. Пункция подключичной вены – хирургическая манипуляция, при которой производится чрезкожный прокол подключичной вены и введение в ее просвет катетера для проведения продолжительной инфузионной терапии. Подключичная вена крупная вена и хорошо связана с окружающими тканями, препятствующими ее спадению при коллапсе.
Топографо - анатомическое обоснование пункции икатетеризации подключичной вены
1. Подключичная вена является продолжением подмышечной вены и относится к магистральным венам. Поэтому вена отличается постоянством расположения.
2. Подключичная вена проходит между передневерхней поверхностью первого ребра и задней поверхностью ключицы, стенки ее фиксированы к надкостнице этих образований отрогами пятой фасции. В связи с этим подключичная вена не спазмируется, стенки ее никогда не спадаются, что обеспечивает возможность выполнения пункции и катетеризации во время выраженной гиповолемии (шок, массивная кровопотеря).
3. Высокая объемная скорость кровотока в подключичной вене препятствует образованию тромбов и выпадению на катетере фибрина.
4. У нижнего края средней трети ключицы подключичные артерия и вена разделены передней лестничной мышцей. Артерия удалена от вены, что позволяет избежать ошибочного попадания в артерию вместо вены.
5. Вместе с тем артерия отделяет вену от стволов плечевого сплетения.
6. Выше ключицы вена располагается ближе к куполу плевры, ниже ключицы – отделена от плевры первым ребром.
Точки пункции подключичной вены (Аубаньяка, Иоффе, Вильсона)
Чаще всего применяют местную анестезию раствором новокаина. У детей процедуру выполняют под общим обезболиванием - масочным наркозом фторотаном.
Катетеризация верхней полой вены состоит из двух моментов: пункции подключичной вены и введения в полую вену катетера. Пункцию вены можно осуществлять как подключичным, так и надключичным доступом. Целесообразнее использовать правую подключичную вену, поскольку при пункции левой подключичной вены имеется опасность повреждения грудного лимфатического протока, впадающего в венозный угол у места слияния внутренней яремной и левой подключичной вены.
Пункция подключичной вены может быть произведена из разных точек: Аубаниака, Вильсона, Джилеса, Иоффе. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы, точка Вильсона - на 1 см ниже ключицы по средне-ключичной линии, точка Джилеса - на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины, точка Иоффе - у верхушки грудино-ключично-сосцевидного угла, образуемого верхним краем ключицы и латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 26.1). Чаще пунктируют подключичную вену из точки Аубаниака.
Пункция подключичной вены. а - анатомические ориентиры места пункции, точки: 1 - Giles; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson; б - направление иглы.
Техника пункционной катетеризации по Сельдингеру
Неудачи катетеризации верхней полой вены через подключичную вену чаще всего обусловлены нарушением техники процедуры. Для введения катетера следует применять методику Сельдингера, т.е. введение катетера по проводнику. Введение катетера через просвет широкой иглы сопровождается большей травматизацией вены, поэтому применять его нецелесообразно (Рис.26.2). У гиперстеников и у больных с ожирением точка Аубаниака является наиболее удобной. У маленьких детей иглу следует вводить в средней точки линии условно обозначенной между верхушкой подмышечной впадины и верхним краем грудинного конца ключицы по направлению к его задней поверхности.
Катетеризация подключичной вены по Сельдингеру. а - проведение проводника через иглу; б - извлечение иглы; в - проведение катетера по проводнику; г - фиксация катетера.
| " |