Какое место смотрят после пробы коха. Как проводится туберкулиновая проба? Внутрикожная проба с различными разведениями туберкулина
28. Проба Коха и проба Пирке. Показания к применению.
Проба Пирке
Проба представляет собой накожное использование сухого очищенного туберкулина. разведённого до содержания 100 тыс. ТЕ в 1 мл. Через каплю этого раствора туберкулина, нанесённую на кожу, производят скарификацию кожи. Результат оценивают через 48 ч. Подкожная туберкулиновая проба, предложенная Кохом , заключается во введении под кожу у нижнего угла лопатки 10 – 30 - 50 ТЕ PPD-L. Результаты пробы Коха оценивают по местной, общей и очаговой реакциям. В месте введения туберкулина через 48-72 часа появляется инфильтрат диаметром 15 - 20 мм. Общая реа-я хар-ся повышением темпер. тела недомоганием через 6 - 12 часов после введения туберкулина, а очаговая – обострением туб. изменений (появлением или усугублением кашля, инфильтрацией вокруг очагов в легких, увелич. лимф.узлов при специф.лимфадените, болезненностью и припухлостью суставов при специф.артрите). Особенно чувствительна проба с подкожным введением туберк. при специф. поражении глаз. Показания. При массовой туберкулинодиагностика пробу Манту с 2 ТЕ проводят всем детям и подросткам, вакцинированным БЦЖ, независимо от предыдущего результата 1 раз в год. Первую пробу Манту ребенок получает в возрасте 12 мес. Детям, не вакцинированным БЦЖ, пробу Манту выполняют с 6 мес 1 раз в полгода до получения ребёнком прививки БЦЖ, в дальнейшем - по общепринятой методике 1 раз в год. Пробу Манту можно применять также для индивид. туберкулинодиагностки. Её проводят в усл-х детской поликлиники, соматических и инфекц- стационаров для диф- диагностики туберкулёза и др- заболеваний, при наличии хрон.заболеваний с торпидным, волнообразным течением, при неэффективности традиц. методов леч. и наличии доп. факторов риска инфицирования или заболевания туберкулёзом (контакт с больным туберкулёзом, отсутствие вакцинаций против туберкулёза, соц.факторы риска и др.). Кроме того, существуют группы детей и подростков, подлежащие постановке пробы Манту 2 раза в год в условиях общей лечебной сети:
-больные сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнями крови, системными заболеваниями. ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1 мес);
с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;
не вакцинированные против туберкулёза , независимо от возраста ребёнка;
дети и подростки из соц. групп риска , находящиеся в учреждениях (приюты, центры, приёмники-распределители), не имеющие мед. документации (при поступлении в учреждение, затем 2 раза в год в течение 2 лет)
29. Виды туберкулинов. Туберкулиновые кожные реакции. В наст. время в стране
выпускают след.формы ППД-Л (отечественного очищенного туберкулина Линниковой):
Аллерген туберкулёзный очищ. жидкий в стандарт. разведении (очищ. туберкулин в стандарт. разведении) -это готовый к употреблению туберкулин, использ. для массовой и индивид. туберкулинодиагностики; аллерген туберкулёзный очищ.й сухой для накожного,
подкожного и внутрикожн. применения (сухой очищ.туберкулин) - порошкообразн. препарат (растворяющийся в прилагаем. растворителе), использ. для проведения индивид.туберкулинодиагностики и для туберкулинотерапии только в противотуб.учреждениях. Если организм человека предварительно сенсибилизирован к мбт туберкулёза (спонтанным инфициров. или в результате вакцинации БЦЖ), то в ответ на введение туберкулина возникает ответная специф. реа-я, имеющая в своей основе механизм ГЗТ. Реа-я начин. Развив. через 6-8 ч после введения туберкулина в виде разл. выраженности воспалит. инфильтрата, клет. основу кот. сост. лимфоциты, моноциты, макрофаги, эпителиоидные и гигантские клетки. Пусковой механизм ГЗТ - взаимодействие антигена (туберкулина) с рецепторами на поверхности лимфоцитов-эффекторов, в рез. чего происх. выделение медиаторов клет. иммунитета, вовлекающих макрофаги в процесс разрушения антигена. Часть клеток погибает, выделяя протеолит. ферменты, оказыв. повреждающее действие на ткани. Др. клетки скапливаются вокруг очагов поражения. Время развития и морфология реа-й при любых способах аппликации туберкулина принципиально не отл-ся от таковых при внутрикожном введении. Пик реакции ГЗТ - 48-72 ч, когда её неспецифический компонент минимален, а специф. достигает максимума. Туберкулиновые пробы . Для проведения пробы Манту применяют спец. одноразовые туберкулин. шприцы с тонк. коротк.иглами и коротким косым срезом.На внутр. поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% раствором этилов. спирта, просушивают стер. ватой, туберкулин вводят строго внутрикожно. При правил. технике в коже образ. папула в виде «лимонной корочки» диаметром не менее 7-9 мм беловатого цвета, кот. вскоре исчезает. Ответную реакцию через 72 ч оценивает врач или обученная мед. сестра. При этом отмечают предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности туберкулина, дату проведения пробы, введение препарата в правое или левое предплечье, а также результат пробы (размер инфильтрата или папулы в миллиметрах, при отсутствии инфильтрата - размер гиперемии). Проба Пирке. Проба представляет собой накожное использование сухого очищенного туберкулина. разведённого до содержания 100 тыс. ТЕ в 1 мл. Через каплю этого раствора туберкулина, нанесённую на кожу, производят скарификацию кожи. Результат оценивают через 48 ч. Градуированная кожная проба Гринчара и Карпиловского. Кожу предплечья натягивают снизу лев. рукой, затем оспопрививальным пером наруш. целостность поверхн.х слоев кожи в виде царапины длиной 5 мм, проведён. через каждую каплю в направлен. Продольн. оси руки. Скарификацию производят сначала через каплю раств-ля, затем последоват. через 1%, 5%, 25% и 100% растворы туберкулина, производя втирание туберкулина 2-3 раза плоской стороной пера после кажд. скарификации для проникновения препарата в кожу. Предплечье оставляют открытым на 5 мин для подсушивания. Для кажд.обследуемого исп. отд.стерильное перо.На месте скарификации появляется белый валик, свидетел. о достат.времени для всасывания туберкулина. После этого остатки туберкулина удаляют стерильной ватой.
30. Иммунологические методы в диагностике туберкулеза . Существует целый ряд универс. феноменов, препаратов и иммунол.х тестов, кот. первоначально были обнаружены именно при туберкулёзе или на модели иммунного ответа на мбт. К ним относят БЦЖ и туберкулин, такой феномен, как кожная ГЗТ (туберкулиновые пробы - реакции Пирке и Манту), реакцию на подкожное введение туберкулина сенсибилиз. животным (феномен Коха). Одни из первых антитела при инфекционном заболевании были также обнаружены при туберкулёзе. Разумеется, чем глубже понимание механизмов противотуберкулёзного иммунитета и их генетического контроля, тем шире может быть использование иммунологических методов и препаратов, воздействующих на иммунитет.Самой важной и сложной практ. проблемой в наст. время считают выявление туберкулёза в процессе массового скрининга населения. Однако, несмотря на многочисленные сообщения об «успехах» (на огранич.материале), нет подходящего для этих целей иммунологического метода (воспроизводимого в «любых руках») и препарата.Иммунологические методы, в частности серолог. исследования (определение антигенов, антител) и туберкулинопровокационные пробы, весьма широко используются в клин. практике.На первом месте среди иммунол. исследований, применяемых при диф. диагностике, находятся серол. методы - определение антигенов и антител в разных средах организма.Специфичность определения антител к мбт туберкулёза зависит от используемых при иммунном анализе антигенов. Предложено значительное кол-во антигенов, самый первый из которых - туберкулин ППД:
ППД и другие комплексные препараты из культуральной жидкости ; ультразвуковой дезинтеграт ; тритоновый экстракт и другие комплексные препараты клеточных стенок;
5-антиген (Daniel); 60-антиген (Coccito); липоарабиноманнан; корд-фактор (трегалоза-6,6-ди-миколат); фенольный и другие гликолипиды; липополисахариды; фибронектинсвязывающий антиген; белки (чаще всего рекомбинантные); 81,65,38,34,30,19,18,16,15.12 КДА и др.
В рез. Мног. исследований российских и зарубежных учёных были выявлены осн. закономерности антителообразования и эффективности серолог. диагностики туберкулёза: чем более комплексный антиген, тем выше чувствит. и ниже специфичность тестов. Специф. в разных странах различается в зависимости от инфициров. населения М. tuberculosis и нетуберкулёзными мбт, от проведения вакцинации БЦЖ и др. У детей информативность серодиагностики ниже, чем у взрослых. При первичн. туберкулёзе (чаще дети) более информативно определение IgM. при вторичном - IgG. У ВИЧ-ннфицированных информативность серодиагн. при определении антител снижается. Эффективность опред. антител зависит от ряда «клин. моментов»: активности процесса (наличия или отсутствия «выделения» мбт, наличия полостей распада, степени инфильтрации), распространённости процесса, длит. его течения. Чувствительность метода иммуноферментного анализа (ИФА) составляет около 70%. Недостаточная эффективность исследования связана с его низкой специфичностью. Ранее рассматривали возможности применения серологического скрининга в группах высокого риска, в частности среди лиц с посттуберкулёзными изменениями в лёгких. Для повышения специфичности ИФА продолжают поиски более специфичных антигенов, в том числе получаемых генно-инженерным путём: ESAT-6 и др. (см. выше). Применение строго спец. антигенов (38 кДа, ESAT) повышает специфичность. но значительно уменьшает чувствит. анализа. Наряду с ИФА (экспериментальные лаборат. тест-системы. например Pathozyme ELISA kit) предложены также наборы иммунохроматографические с латер. фильтрацией (Mycodot), а также другие подобные тесты (дот-анализ на мембране) с визуальной оценкой результата исследования. При проведении этих тестов анализ проходит в течение 10-30 мин; они не требуют спец. оборудования, требуют визуальной оценки результатов, что связано с известной субъективностью. Указанные методы имеют примерно те же характеристики чувствительности и специфичности (70% и 90-93% соответственно), что и традиционный ИФА. Применение методов иммунного анализа имеет определённое значение в качестве дополнительного, учитываемого в комплексе используемых методов, при дифференциальной диагностике туберкулёза, особенно при диагностике его внелёгочных форм. Наибольшую эффективность метод ИФА имеет в диагностике туберкулёзного менингита при исследовании спинномозговой жидкости. В этом случае чувствительность анализа составляет 80-85%, а специфичность 97-98%. Имеются сведения об эффективности определения антител к мбт туберкулёза в слёзной жидкости при диагностике туберкулёзного увеита.
31. Методы выявления МБТ и их диагностическая ценность. Бактериоскопический метод включает прямую бактериоскопию мазков с патологического материала, окрашенных по Цилю - Нильсену, бактериоскопию методом флотации, люминесцентную микроскопию, фазово-контрастную микроскопию (Петренко В.И., 2006). Метод окраски по Цилю - Нильсену позволяет определить МБТ, когда в 1 см3 мокроты содержится 5000–1000 МБТ при условии, если просмотрены 300 полей зрения. При незначительном количестве МБТ в мокроте бактериологический метод неэффективный. Метод флотации позволяет повысить содержание МБТ за счет образования пены в суспензии углеводорода и МБТ, на предметное стекло пена наносится несколько раз, после фиксации мазка проводится окраска по Цилю - Нильсену. Люминесцентная микроскопия основана на использовании специальных красителей (родамин, аурамин), которые окрашивают МБТ, в ультрафиолетовых лучах наблюдается характерное свечение. Метод на 10–15% повышает возможность выявления МБТ в сравнении с прямой бактериоскопией мазка, позволяя просмотреть большее количество полей зрения. Фазово-контрастная микроскопия выявляет биологические изменения формы МБТ. Наряду с другими к дополнительным методам обследования относятся:
КТ органов грудной клетки, включая комплексную (КТ, ультразвуковое исследование (УЗИ)) диагностику пристеночных образований грудной полости; цитологический метод исследования клеточного состава плевральной жидкости (для дифференциальной диагностики туберкулезных и карциноматозных плевритов); ФБС с биопсией; иммунологические методы обследования (включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) в режиме реального времени (real time)); ускоренные культуральные методы выявления МБТ с использованием индикаторной пробирки BBL MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube).
Метод ПЦР (real time) в несколько раз повышает эффективность диагностики олиго- и абациллярного ТБ по сравнению с люминесцентной микроскопией и посевом на питательные среды. Использование этого метода позволяет улучшить дифференциацию ТБ и онкологических заболеваний легких, в том числе при дифференциальной диагностике округлых образований.
В России ППД-Л - отечественный сухой очищенный туберкулин, представляет собой очищенный и высушенный в вакууме из замороженного состояния фильтрат убитой нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типов.
Туберкулин является гаптеном, он не способен сенсибилизировать организм (заразить), но вызывает ответную аллергическую реакцию у предварительно сенсибилизированного (при спонтанном инфицировании микобактериями туберкулеза или иммунизации вакциной БЦЖ) организма.
ППД-Л выпускается в трех формах. Сухой очищенный туберкулин - в ампулах по 50000TE. Препарат применяется с диагностической целью, преимущественно в индивидуальной туберкулинодиагностике , используется для туберкулинотерапии .
Очищенный туберкулин - в стандартном разведении активностью 2ТЕ (в 1ТЕ содержится в 0,00006 мг сухого препарата) в 0,1 мл. Готовый к употреблению раствор туберкулина в ампулах по 3 мл или во флаконах по 5 мл предназначен для постановки пробы Манту с 2ТЕ, применяется в массовой туберкулинодиагностике.
Реакции на введение туберкулина. В ответ на введение туберкулина в организме инфицированных и больных туберкулезом могут развиваться уколочные, общие и очаговые реакции.
Уколочная реакция характеризуется возникновением на месте введения туберкулина папулы (инфильтрата) и гиперемии. При гиперергических реакциях возможно образование везикул, булл, лимфангита, некроза.
Общая реакция инфицированного организма на воздействие туберкулина проявляется ухудшением общего состояния, головными болями, артралгиями, повышением температуры и т.д.
Очаговая реакция характеризуется усилением перифокального воспаления вокруг туберкулезного очага в зависимости от локализации процесса.
Туберкулиновые пробы - это кожные пробы с туберкулином для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза. Наиболее известные пробы - это Пирке (накожная), Манту (внутрикожная), Коха (подкожная). Самая чувствительная - проба Коха.
Для массовой диагностики применяется только единая внутрикожная проба Манту c 2ТЕ
Цели массовой туберкулинодиагностики :
Раннее выявление инфицирования МБТ (вираж) и заболевания туберкулезом;
Отбор контингентов на ревакцинацию БЦЖ (отрицательные пробы в 7, 14, 21-летнем возрасте), а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и более, не вакцинированных в родильном доме;
Изучение уровня инфицированности населения туберкулезом (пробы положительные, но исследуемые не больны);
Дифференциальная диагностика туберкулеза;
Выявление лиц с гиперергическими реакциями на туберкулин с повышенным риском заболевания (задача стоит у взрослых).
В целях раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2ТЕ детям и подросткам ставится ежегодно , начиная с 12-месячного возраста (в возрасте до года - по показаниям), независимо от предыдущего результата. При систематической постановке этой пробы удается выявить переход ранее отрицательной реакции в положительную, нарастание чувствительности к туберкулину. В ДДУ и школах массовая Туберкулинодиагностика проводится бригадным методом, неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту ставят в детской поликлинике. В сельской местности тубд-ку проводят районные сельские участковые больницы и ФАПы.
Методика постановки и оценки пробы Манту. Инструкцией предусмотрена постановка пробы индивидуальным специальным туберкулиновым шприцем, в который набирается две дозы туберкулина - 0,2 мл (выпускается в ампулах по 0,1 мл).
Кожа предварительно обрабатывается 70%-м спиртом. Строго внутрикожно на внутренней поверхности средней трети предплечья вводится 0,1 мл раствора туберкулина. Показателем правильной техники введения препарата является образование в коже «лимонной корочки» - папулы белого цвета диаметром 6 - 7 мм.
Оценивается проба через 72 ч путем измерения размера инфильтрата в миллиметрах перпендикулярно оси предплечья . Гиперемия учитывается только в тех случаях, когда нет инфильтрата. Реакция считается отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии , сомнительной при инфильтрате размером 2- 4 мм, или только при гиперемии без инфильтрата, положительной при наличии инфильтрата размером 5 мм и более . Гиперергическими считаются реакции: у детей и подростков - при наличии инфильтрата размером 17 мм и более , у взрослых - 21 мм и более , а также независимо от размеров инфильтрата, при появлении везикул, булл, лимфангита, регионарного лимфаденита, герпетической реакции.
Относительные противопоказания для постановки туб.проб:
· острые заболевания, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения,
· аллергические состояния, бронхиальная астма,
· эпилепсия,
· идиосинкразии,
· карантин в детском коллективе.
Проф. прививки могут оказывать влияние на уровень чувствительности к туберкулину, поэтому тубюд-ку проводят до проф. прививок против различных инфекций или не ранее чем через 4 недели после прививки.
Индивидуальная туберкулинодиагностика. Используется для дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии туберкулеза с неспецифическими заболеваниями у детей, находящихся под диспансерным наблюдением.
Широкое применение получила кожная градуированная скарификационная проба Н. Н. Гринчара и Д. А. Карпиловского, представляющая модификацию пробы Пирке.
Для постановки этой пробы используются 100, 25, 5 и 1%-е разведения концентрации туберкулина (используют сухой ППД-Л). Кожу предплечья натягивают снизу левой рукой, затем оспопрививательным ланцетом нарушают целостность поверхностных слоев кожи в форме царапин длиной 5 мм, проведенных сначала через каплю растворителя, затем через капли 1, 5, 25 и 100%-х растворов туберкулина по оси верхней конечности. Плоской стороной ланцета втирают туберкулин. Для проникновения туберкулина в кожу скарифицированный участок оставляют открытым на 5 мин. На месте скарификации должен появиться белый валик, свидетельствующий о всасывании туберкулина. После этого остатки туберкулина могут быть удалены стерильной ватой.
Результаты кожной градуированной скарификационной пробы учитывают через 48 и 72 ч. На месте нанесения каждой концентрации туберкулина измеряют прозрачной миллиметровой линейкой поперечно к царапине наибольший размер инфильтрата. Отрицательным результатом считается отсутствие гиперимии и папулы ; сомнительным - папула 1 - 2 мм либо только гиперемия ; положительным - папула 3 мм и более ; гиперергическим результатом - папула 10 мм и более , везикуло-некротические реакции. Гиперемия учитывается только в тех случаях, когда нет папулы.
Оценка градуированной скарификационной пробы осуществляется по Шмелеву. Выделяют следующие варианты градуированной скарификационной пробы:
- неспецифическая реакция - небольшое покраснение на месте аппликации 100%-го раствора туберкулина;
- средняя специфическая реакция (нормергическая) - умеренная чувствительность на большие концентрации туберкулина, отсутствие реакций на 1%-го, на 5%-го и даже на 25%-ю концентрации туберкулина;
- гиперергическая реакция - увеличение размеров инфильтрата по мере увеличения концентрации туберкулина, начиная от 1%-й до 100%-й, при этом могут быть везикуло-некротические изменения, лимфангит и т.д.; подобные пробы нередко встречаются при активных формах первичного туберкулеза;
- уравнительная реакция - примерно одинаковая интенсивность реакции на разные (например, на 100%-ю и 25%-ю) концентрации туберкулина, большие концентрации туберкулина не вызывают адекватного ответа;
- парадоксальная реакция - меньшая интенсивность реакции на большую концентрацию туберкулина, чем на слабую.
Для поствакцинальной аллергии характерны нормергические адекватные реакции на 100%-ю и 25%-ю концентрации; на 5%-ю, 1%-ю и контроль - реакции отрицательные. Положительные результаты на 100%, 25%, 5% и 1%-ю, а также уравнительные, парадоксальные, гиперергические пробы характерны для инфекционной аллергии.
Туберкулинодиагностика - совокупность диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулёза с использованием туберкулина - автоклавированного фильтрата культур микобактерий туберкулёза . Туберкулин относят к неполным антигенам - гаптенам, который не способен вызвать заболевание или развитие иммунитета к нему, но вызывает специфическую ответную реакцию, относящуюся к аллергии замедленного типа. При этом туберкулин обладает высокой специфичностью, действуя даже в очень больших разведениях. Возникновение специфической реакции на туберкулин возможно лишь при условии предварительной сенсибилизации организма микобактериями в результате спонтанного инфицирования или вакцинации БЦЖ .
По своему химическому составу туберкулин - сложный препарат, содержащий Туберкулопротеины, полисахариды, липиды, нуклеиновые кислоты, стабилизаторы и антисептики. Биологическую активность туберкулина, обеспечиваемую туберкулопротеином, измеряют в туберкулиновых единицах (ТЕ) и стандартизуют относительно национального стандарта. Национальный стандарт, в свою очередь, должен быть сопоставлен с международным стандартом. В международной практике применяют PPD-S (туберкулин Зейберт или стандарт-туберкулин).
В настоящее время в стране выпускают следующие формы ППД-Л (отечественного очищенного туберкулина Линниковой):
- аллерген туберкулёзный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин в стандартном разведении) - это готовый к употреблению туберкулин, использующийся для массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики;
- аллерген туберкулёзный очищенный сухой для накожного, подкожного и внутрикожного применения (сухой очищенный туберкулин) - порошкообразный препарат (растворяющийся в прилагаемом растворителе), используемый для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики и для туберкулинотерапии только в противотуберкулёзных учреждениях.
Цель пробы Манту
Если организм человека предварительно сенсибилизирован к микобактериям туберкулёза (спонтанным инфицированием или в результате вакцинации БЦЖ), то в ответ на введение туберкулина возникает ответная специфическая реакция, имеющая в своей основе механизм ГЗТ. Реакция начинает развиваться через 6-8 ч после введения туберкулина в виде различной выраженности воспалительного инфильтрата, клеточную основу которого составляют лимфоциты, моноциты, макрофаги, эпителиоидные и гигантские клетки. Пусковой механизм ГЗТ - взаимодействие антигена (туберкулина) с рецепторами на поверхности лимфоцитов-эффекторов, в результате чего происходит выделение медиаторов клеточного иммунитета, вовлекающих макрофаги в процесс разрушения антигена. Часть клеток погибает, выделяя протеолитические ферменты, оказывающие повреждающее действие на ткани. Другие клетки скапливаются вокруг очагов поражения. Время развития и морфология реакций при любых способах аппликации туберкулина принципиально не отличаются от таковых при внутрикожном введении. Пик реакции ГЗТ - 48-72 ч, когда её неспецифический компонент минимален, а специфический достигает максимума.
Туберкулинодиагностику подразделяют на массовую и индивидуальную.
Цель массовой туберкулинодиагностики - обследование населения на туберкулёз. Задачи массовой туберкулинодиагностики:
- выявление больных туберкулёзом детей и подростков ;
- выявление лиц. входящих в группы риска заболевания туберкулёзом для после дующего наблюдения у фтизиатра (лица, впервые инфицированные микобактериями туберкулёза с «виражом» туберкулиновых проб, с нарастанием туберкулиновых проб, с гиперергическими туберкулиновыми пробами, с туберкулиновыми пробами, длительно находящимися на умеренном и высоком уровне), при необходимости - для проведения профилактического лечения;
- отбор детей и подростков для проведения ревакцинации БЦЖ;
- определение эпидемиологических показателей по туберкулёзу (инфицированность населения, ежегодный риск инфицирования).
Для массовой туберкулинодиагностики используют только пробу Манту с 2 ТЕ. применяя только очищенный туберкулин в стандартном разведении.
С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ пробу Манту с 2 ТЕ. согласно календарю профилактических прививок, выполняют в декретированных возрастных группах в 7 лет (нулевой и первый классы средней школы) и в 14 лет (восьмой и девятый классы). Ревакцинацию проводят неинфицированным ранее, клинически здоровым лицам с отрицательной реакцией на пробу Манту.
Индивидуальную туберкулинодиагностику используют для проведения индивидуальных обследований. Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:
- дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (ГЗТ);
- диагностика и дифференциальная диагностика туберкулёза и других заболеваний;
- определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину;
- определение активности туберкулёзного процесса;
- оценка эффективности лечения.
При проведении индивидуальной туберкулинодиагностики используют различные туберкулиновые пробы с накожным, внутрикожным, подкожным введением туберкулина. Для различных туберкулиновых проб применяют как очищенный туберкулин в стандартном разведении (аллерген туберкулёзный очищенный в стандартном разведении), так и сухой очищенный туберкулин (аллерген туберкулёзный очищенный сухой). Очищенный туберкулин в стандартном разведении можно использовать в противотуберкулёзных учреждениях, детских поликлиниках, соматических и инфекционных стационарах. Сухой очищенный туберкулин разрешён к применению только в противотуберкулёзных учреждениях (противотуберкулёзный диспансер, туберкулёзный стационар и санаторий).
Техника исследования и оценка результатов
Препараты туберкулина ППД-Л вводят в организм человека накожно, внутрикожно и подкожно. Путь введения зависит от вида туберкулиновой пробы.
Градуированная кожная проба Гринчара и Карпиловского
ГКП представляет собой накожную туберкулиновую пробу со 100%, 25%, 5% и 1% растворами туберкулина. Для получения 100% раствора туберкулина последовательно разводят 2 ампулы сухого очищенного туберкулина ППД-Л в 1 мл растворителя, из полученного 100% раствора готовят последующие растворы туберкулина. Для получения 25% раствора из ампулы со 100% раствором стерильным шприцем набирают 1 мл и наливают его в стерильный сухой флакон. Другим стерильным шприцем добавляют 3 мл растворителя, флакон тщательно взбалтывают, получают 4 мл 25% раствора туберкулина. Для получения 5% раствора туберкулина из флакона с 25% раствором стерильным шприцем набирают 1 мл и переносят в другой стерильный сухой флакон, затем добавляют 4 мл растворителя, взбалтывают и получают 5 мл 5% раствора туберкулина и т.д.
На сухую кожу внутренней поверхности предплечья, предварительно обработанную 70% раствором этилового спирта, стерильными пипетками наносят по капле туберкулина различной концентрации (100%, 25%, 5%, 1%), чтобы концентрация туберкулина убывала от локтевой складки в дистальном направлении. Ниже капли с 1% раствором туберкулина наносят каплю растворителя без туберкулина в качестве контроля. Для каждого раствора туберкулина и для контроля используют отдельные маркированные пипетки. Кожу предплечья натягивают снизу левой рукой, затем оспопрививальным пером нарушают целостность поверхностных слоев кожи в виде царапины длиной 5 мм, проведённой через каждую каплю в направлении продольной оси руки. Скарификацию производят сначала через каплю растворителя, затем последовательно через 1%, 5%, 25% и 100% растворы туберкулина, производя втирание туберкулина 2-3 раза плоской стороной пера после каждой скарификации для проникновения препарата в кожу. Предплечье оставляют открытым на 5 мин для подсушивания. Для каждого обследуемого используют отдельное стерильное перо. На месте скарификации появляется белый валик, свидетельствующий о достаточном времени для всасывания туберкулина. После этого остатки туберкулина удаляют стерильной ватой.
Оценивают ГКП по Н.А. Шмелёву через 48 ч. Различают следующие реакции на ГКП:
- анергическая реакция - отсутствие ответа на все растворы туберкулина;
- неспецифическая реакция - небольшое покраснение на месте аппликации 100% раствора туберкулина (встречается крайне редко);
- нормергическая реакция - умеренная чувствительность на большие концентрации туберкулина, отсутствие реакции на 1% и на 5% растворы туберкулина:
- гиперергическая реакция - ответные реакции на все концентрации туберкулина размеры инфильтратов возрастают по мере увеличения концентрации туберкулина, возможны везикуло-некротические изменения, лимфангит, отсевы;
- уравнительная реакция - примерно одинаковые размеры инфильтрата на все концентрации туберкулина, большие концентрации туберкулина не вызывают адекватного ответа;
- парадоксальная реакция - меньшая интенсивность реакции на большие концентрации туберкулина, более интенсивные реакции на малые концентрации туберкулина.
Уравнительные и парадоксальные реакции также называют неадекватными реакциями на ГКП. Иногда неадекватные реакции на ГКП относят к гиперергическим реакциям.
ГКП имеет дифференциально-диагностическое значение при выяснении характера туберкулиновой аллергии. Поствакцинальная ГЗТ характеризуется нормергическими адекватными реакциями, тогда как при ИА реакция на ГКП может иметь гиперергический, уравнительный или парадоксальный характер. В раннем периоде первичного инфицирования («вираж»), протекающем с функциональными изменениями, наблюдают парадоксальные, уравнительные реакции.
У практически здоровых детей, благоприятно перенёсших первичную туберкулёзную инфекцию. ГКП также бывает нормергической.
Большое значение ГКП имеет для дифференциальной диагностики туберкулёза и других заболеваний, для определения активности туберкулёзного процесса. У больных активным туберкулёзом чаще встречают гиперергические, уравнительные и парадоксальные реакции. Тяжёлому течению туберкулёза могут сопутствовать энергические реакции.
Уменьшение чувствительности к туберкулину по данным ГКП (переход из гиперергических реакций в нормергические, из неадекватных в адекватные, из энергических в положительные нормергические) у больных туберкулёзом на фоне антибактериального лечения свидетельствует о нормализации реактивности организма и эффективности терапии.
Внутрикожная проба с различными разведениями туберкулина
Исходный раствор туберкулина готовят, смешивая ампулу сухого очищенного туберкулина ППД-Л (50 тыс. ТЕ) с ампулой растворителя, получают основное разведение туберкулина - 50 тыс. ТЕ в 1 мл. Препарат следует растворять в течение 1 мин, до прозрачного и бесцветного раствора. Первое разведение туберкулина готовят, добавив в ампулу с основным разведением 4 мл растворителя (получают 1000 ТЕ в 0.1 мл раствора). Второе разведение туберкулина готовят, добавив к 1 мл 1-го разведения 9 мл растворителя (получают 100 ТЕ в 0,1мл раствора). Все последующие разведения туберкулина (до 8-го) готовят аналогичным способом. Таким образом, разведения туберкулина соответствуют следующим дозам туберкулина в 0,1 мл раствора: 1-е разведение - 1000 ТЕ, 2-е - 100 ТЕ, 3-е - 10 ТЕ, 4-е - 1 ТЕ. 5-е - 0,1 ТЕ, 6-е - 0,01 ТЕ. 7-е - 0,001 ТЕ. 8-е - 0,0001 ТЕ.
Постановку проб Манту с различными разведениями туберкулина проводят так же. как постановку с 2 ТЕ. для каждого разведения используя отдельный шприц и иглу. На одном предплечье выполняют пробу с двумя разведениями туберкулина на расстоянии друг от друга 6-7 см. Одновременно можно поставить на другом предплечье третью пробу с ещё одним разведением туберкулина. Оценивают пробу через 72 ч:
- отрицательная реакция - отсутствие папулы и гиперемии, наличие только уколочной реакции (0-1 мм);
- сомнительная реакция - папула менее 5 мм или гиперемия любого размера;
- положительная реакция - папула 5 мм и более.
Титрование (определение порога чувствительности к туберкулину) завершают при достижении положительной реакции на наименьшее разведение туберкулина. Положительные реакции на высокие разведения туберкулина с дозами 0.1 ТБ. 0.01 ТЕ и т.д. свидетельствуют о высокой степени сенсибилизации организма и обычно сопутствуют активному туберкулёзу. Отрицательная реакция на 100 ТЕ у подавляющего большинства пациентов с вероятностью 97-98% позволяет отвергнуть диагноз туберкулёза либо исключить инфекционный характер аллергии.
У подавляющего большинства больных и инфицированных лиц при постановке накожных и внутрикожных туберкулиновых проб выявляют лишь местную реакцию на туберкулин. В единичных случаях на пробу Манту с 2 ТЕ отмечают общие реакции. Такие пациенты подлежат тщательному клинико-рентгенологическому обследованию. Ещё реже наблюдают очаговые реакции.
Подкожная туберкулиновая проба Коха
Подкожная туберкулиновая проба Коха представляет собой подкожное введение туберкулина.
В детской практике пробу Коха чаще начинают с 20 ТЕ. Для этого подкожно вводят 1 мл очищенного туберкулина в стандартном разведении или 0.2 мл 3-го разведения сухого очищенного туберкулина без учёта предварительного исследования порога чувствительности к туберкулину.
Рядом авторов первая доза 20 ТЕ для пробы Коха рекомендована при нормергическом характере пробы Манту с 2 ТЕ и отрицательной или слабоположительной реакции на 100% раствор туберкулина при ГКП. При отрицательной реакции на пробу Коха с 20 ТЕ дозу увеличивают до 50 ТЕ. а затем до 100 ТЕ. У детей с гиперергически-ми реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ пробу Коха начинают с введения 10 ТЕ.
В ответ на пробу Коха развиваются местная, общая и очаговая реакции.
- Местная реакция возникает в месте введения туберкулина. Реакцию расценивают как положительную при размере инфильтрата 15-20 мм. Без общей и очаговой реакции она малоинформативна.
- Очаговая реакция - изменения после введения туберкулина в очаге туберкулёзного поражения. Наряду с клинико-рентгенологическими признаками целесообразно исследовать мокроту, промывные воды бронхов до и после введения туберкулина. Положительная очаговая реакция (нарастание клинических симптомов, усиление перифокального воспаления при рентгенологическом исследовании, появление бактериовыделения) имеет значение как при дифференциальной диагностике туберкулёза с другими заболеваниями, так и при определении активности туберкулёзного процесса.
- Общая реакция проявляется в ухудшении состояния организма в целом (температуры тела, клеточного и биохимического состава крови).
- Температурную реакцию считают положительной, если возникает повышение температуры тела на 0,5 °С по сравнению с максимальной до подкожного введения туберкулина (термометрию целесообразно проводить через 3 ч 6 раз в сутки в течение 7 дней - 2 дня до пробы и 5 дней на фоне пробы). У подавляющего большинства больных повышение температуры тела наблюдают на 2-е сутки, хотя возможно более позднее повышение на 4-5-е сутки.
- Спустя 30 мин или 1 ч после подкожного введения туберкулина отмечают уменьшение абсолютного числа эозинофилов (проба Ф.А. Михайлова). Через 24-48 ч СОЭ увеличивается на 5 мм/ч, количество палочкоядерных нейтрофилов на 6% и более, уменьшается содержание лимфоцитов на 10% и тромбоцитов на 20% и более (проба Боброва).
- Спустя 24-48 ч после подкожного введения туберкулина уменьшается альбумино-глобулиновый коэффициент за счёт снижения содержания альбуминов и увеличения α 1 -, α 2 - и γ-глобулинов (белково-туберкулиновая проба Рабухина-Иоффе). Эту пробу считают положительной при изменении показателей не менее чем на 10% от исходного уровня.
Альтернативные методы
Кроме туберкулинов, применяемых in vivo, созданы препараты, применяемые in vitro, для изготовления которых используют туберкулины или различные антигены микобактерий.
Для выявления антител к микобактериям туберкулёза выпускают диагностикум эритроцитарный туберкулёзный антигенный сухой - бараньи эритроциты, сенсибилизированные фосфатидным антигеном. Диагностикум предназначен для проведения реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) с целью выявления специфических антител к антигенам микобактерий туберкулёза. Данный иммунологический тест применяют для определения активности туберкулёзного процесса и контроля лечения. Для определения антител к микобактериям туберкулёза в сыворотке крови больных предназначена также иммуноферментная тест-система - набор ингредиентов для проведения ИФА. используемого для лабораторного подтверждения диагноза туберкулёза различной локализации, оценки эффективности лечения, решения вопроса о назначении специфической иммунокоррекции. Чувствительность ИФА при туберкулёзе невысока, она составляет 50-70%, специфичность - менее 90%, что ограничивает его применение и не позволяет использовать тест-систему для скрининга туберкулёзной инфекции.
Для детекции микобактерий используют ПЦР-тест-системы.
, , , , , , , , , , , ,
Противопоказания к проведению пробы Манту
Противопоказания к проведению пробы Манту с 2 ТЕ:
- кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;
- аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма , идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями в период обострения;
- карантин по детским инфекциям в детских коллективах;
- интервал менее 1 мес после проведения других профилактических прививок (АКДС. прививки против кори и др.).
В этих случаях пробу Манту проводят через 1 мес после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.
К проведению накожной и внутрикожное проб с туберкулином абсолютных противопоказаний нет. Не рекомендуется их постановка в период обострения хронических аллергических заболеваний, при эксфолиативном дерматите, гнойничковых заболеваниях кожи, в период острых респираторных инфекций.
Подкожное введение туберкулина нежелательно у больных с активным ревматическим процессом, особенно при поражении сердца, при обострении хронических болезней органов пищеварения.
, , , , , , , , [
Выявлена зависимость интенсивности реакции Манту от величины поствакцинального знака БЦЖ. Чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину.
В части случаев оправдывает себя учет реакций организма на подкожное введение туберкулина в том или ином разведении, т. е. на пробу Коха в различных ее модификациях. При этом взрослым в последнее время вводят большей частью 20 ТЕ. При отрицательном результате Е. И. Щуцкая (1967) рекомендует увеличивать дозу до 50-100 ТЕ. Однако, как показали исследования М. С. Беленького (1971), проведенные на большой группе взрослых, больных активным туберкулезом, практически здоровых и лиц с затяжным субфебрилитетом, при таком повышении дозы туберкулина частота положительных реакций не возрастает адекватно.
Осторожно следует применять подкожную пробу у детей . При подкожном введении туберкулина обычно всегда наблюдается уколочная реакция в виде гиперемии и образования инфильтрата на месте инъекции. Диагностическое значение этой реакции невелико.
Наиболее важное значение в оценке активности процесса имеет очаговая реакция на туберкулин . Ее механизм сложен. Возможно, при этом повышается проницаемость кровеносных капилляров. Данный феномен установлен А. М. Соскиным (1963) с помощью метода радиоактивной индикации при экспериментальном туберкулезе. У больных очаговая реакция выражается увеличением количества мокроты, хрипов, усилением шума трения плевры, появлением перифокального воспаления вокруг очагов или каверны в легких, усилением гноеотделения при свищевых формах периферического лимфаденита, костного туберкулеза или кожной волчанки и др.
Как своеобразную очаговую реакцию можно рассматривать «воспламенение» угасших кожных туберкулиновых проб , произведенных задолго (не менее чем за 2 мес) до последнего введения туберкулина в другой участок кожи. Этот признак, как и очаговую реакцию, В. А. Равич-Щербо (1946) объяснял возобновлением временных рефлекторных связей в соответствующих зонах гиперсенсибилизации, где в результате соприкосновения с туберкулином возможны более яркие и легко вызываемые реакции, чем в других областях организма.
Общая реакция при активном туберкулезе проявляется повышением температуры, головной болью, недомоганием, ломотой в суставах. Помимо этого, у одних больных повышаются межуточный обмен и окислительные процессы, увеличивается диурез (реакция стимуляции), у других, наоборот, понижается интенсивность всех видов обмена веществ и появляется тканевый алкалоз (реакция угнетения). Тот или иной вид общей реакции чаще всего выявляется при эволютивных, реже при малоактивных формах туберкулеза и зависит от дозы туберкулина.
Общая реакция организма на туберкулин проявляется также изменением клеточного состава периферической крови. После впрыскивания под кожу 0,1 мл туберкулина в разведении 1: 1000 000 у части больных активным туберкулезом спустя 30 мин - 2 ч уменьшается количество эозинофилов (туберкулино-эозинофильная проба Ф. А. Михайлова). Под влиянием введенных таким же способом 20 ТЕ положительная реакция характеризуется увеличением через 24-48 ч количества палочкоядерных нейтрофилов (не менее чем на 6%), уменьшением содержания лимфоцитов (на 10%) и тромбоцитов (на 20%), ускорением РОЭ (на 5 мм и более).
Достоверность этой комплексной гемотуберкулиновой пробы большая при совпадении нескольких ее показателей. Но и эта проба бывает положительной только у части больных активным туберкулезом.
Своеобразной реакцией является туберкулиноглазная , характеризующаяся рефлекторным расширением сосудов на дне глаза после подкожного введения туберкулина. М. А. Клебанов и И. В. Федоровская (1969), В. С. Гавриленко и соавт. (1974) подтвердили чувствительность этой пробы при определении активности туберкулеза. Методика ее не сложна: большим безрефлексным офтальмоскопом с калибровочной приставкой осматривают глазное дно до и через 24 и 48 ч после подкожного впрыскивания 2 или 20 ТЕ. Положительная реакция характеризуется расширением сосудов, гиперемией диска и стушеванностью его границ.
При гиперсенсибилизации под влиянием туберкулина у больных туберкулезом повышается протеолитическая активность крови. Одновременно появляется гипоальбуминемия и относительная гиперглобулинемия. Таких изменений обычно не бывает у клинически здоровых людей или у больных туберкулезом в состоянии нормергии.
Туберкулиновая проба – событие, которое переживает почти каждый человек. Для чего ставят пробу? Как часто нужно проводить процедуру? Существуют ли показания и противопоказания, каковы могут быть возможные последствия?
Туберкулиновая проба (Манту) представляет собой самый массовый способ обнаружения туберкулеза у людей.
Когда необходимо проводить данную процедуру?
Туберкулиновая проба Манту проводится в нескольких случаях:
- У ребенка есть признаки, которые напоминают туберкулез;
- если необходимо уточнить характер аллергической реакции на туберкулин.
Зачем ставят туберкулиновую пробу?
Эта процедура организуется в нескольких целях:
- Обнаружение людей, уже больных туберкулезом;
- обнаружение лиц, инфицированных болезнетворными бактериями;
- выборка детей, которым нужна ревакцинация против заболевания.
Как часто необходимо проводить процедуру?
Туберкулиновая проба ставится не реже одного раза в течение 12 месяцев. Однако есть категории детей, которые подвергаются данной манипуляции дважды за год. К ним относят:
- Дети, которые внесены в группу риска по результатам туберкулинодиагностики;
- пациенты с хроническими заболеваниями: сахарный диабет, астма, ВИЧ-инфекция и т.д.;
- социальные группы риска;
- детей, которым не делали БЦЖ ввиду медицинских показаний;
- те, кто постоянно контактирует с больным туберкулезом человеком.
Важно! Малообеспеченные, дети с асоциальными родителями, из многодетных семей и т.д. имеют самый большой риск заражения туберкулезом.
Каким образом проводится процедура?
Туберкулиновая проба представляет собой введение в организм такого вещества, как туберкулин, который является основной частью палочки Коха – непосредственного возбудителя заболевания. Введение препарата провоцирует аллергическую реакцию, по результатам которой дается оценка возможности иммунной системы к противостоянию туберкулезу. После пробы Манту возможны три варианта развития событий:
- Защитные функции организма в нормальном состоянии. Свидетельствовать об этом будет незначительное увеличение папулы. Такая реакция говорит о том, что в прошлом у ребенка был контакт с больным туберкулезом человеком. Возможно даже произошло инфицирование. Но иммунная система справилась с болезнетворными организмами, и повторный контакт также не принесет вреда.
- Иммунитет отсутствует. В таком случае не будет абсолютно никакой реакции. Причиной служит отсутствие непосредственного взаимодействия с больными людьми. Такая же клиническая картина будет и у непривитых детей.
- Защита организма сильно активирована. Введение туберкулина вызывает бурную реакцию (увеличение папулы, или бугорка). Причиной может служить инфицирование ребенка в момент проведения туберкулиновой пробы Манту. Такая же картина наблюдается и в том случае, если человек недавно переболел чахоткой.
Порядок действий при исследовании реакции Манту?
Туберкулинодиагностика проводится в следующей последовательности:
- Тщательная дезинфекция емкости с помощью этилового спирта.
- Ампула надпиливается, а затем отламывается.
- В один шприц набирается две дозировки туберкулина. Объем каждой 0,1 мл. Одна из них выпускается в дезинфицированный тампон из ваты. Этим же шприцем ставят пробу.
- Пациент принимает сидячее положение и освобождает доступ ко внутренней поверхности предплечья, место дезинфицируется спиртовым раствором.
- Ведение иглы происходит срезом вверх и внутрикожное.
- Введение туберкулина объёмом в 0,1 мл.
- Образование небольшого бугорка в случае верно выполненных предыдущих шагов.
После выполнения туберкулиновой пробы Манту это место нельзя мыть в течение 3-4 недель, нельзя чесать, обрабатывать различными жидкостями.
Как оценить результаты процедуры?
Результаты оцениваются врачом спустя 2 дня после введения туберкулина посредством измерения пуговки с помощью прозрачной линейки. После измерения возможно 4 варианта реакций:
- Отрицательная;
- Сомнительная;
- Положительная;
- Гиперергическая;
В первом случае папула отсутствует, допустима небольшая реакция в месте укола (покраснение). Если бугорок в диаметре не превышает 4 мм, это говорит о наличии второго типа реакции: сомнительная — при ней внешний вид места укола остается неизменным. Пробу можно назвать положительной в том случае, когда спустя трое суток размер бугорка превышает 4 мм. Гиперергическая реакция характеризуется значительным увеличением размера папулы (так называемый инфильтрат): у детей свыше 17 мм, взрослых 22 мм, — лимфатических узлов и появлением гнойничка.
При этом организм некоторых пациентов может никак не реагировать на пробу при наличии инфекции. Этому явлению имеет несколько объяснений:
- Заражение туберкулезом произошло 1-2 недели назад;
- при диагностированных у пациента проблем с функционированием иммунной системы, например, СПИДа возможна анергия. В таком случае иммунитет не сможет реагировать на состав пробы;
- наличием некоторых вирусных и бактериальных заболеваний;
- была нарушена технология проведения туберкулиновой пробы;
- человек принимает некоторые лекарственные препараты;
- туберкулин хранился в неподходящих условиях.
Интересно! Самым важным является не сам факт измерения бугорка и его размер, а динамика его изменения по сравнению с предыдущими годами. Именно по этой динамике судят о .
Существуют ли противопоказания к проведению процедуры?
Да, существует ряд ограничений для проведения туберкулиновой пробы у детей. Среди них особое внимание следует обратить на следующие ситуации:
- Обострение инфекционных заболеваний либо их хроническая форма;
- болезни кожи;
- хронические заболевания органов дыхания, аллергии, болезни суставов.
Внимание! Внимательное обследование ребенка и детальное изучение его анамнеза является обязательным условием при подготовке к пробе Манту.
Когда стоит обращаться к специалистам после проведения процедуры?
Причин положительной реакции может быть несколько: наличие противотуберкулезного иммунитета (аллергия на введенную когда-либо вакцину БЦЖ) и инфицированность туберкулезом (аллергия на инфекцию).
Необходимо пойти на прием к врачу-фтизиатру, если:
- Положительная реакция возникла в первый раз, все проведенные пробы до того были отрицательными;
- папула за год увеличилась более, чем на 6 мм;
- на протяжении нескольких лет наблюдается постепенный рост бугорка;
- первый раз появился инфильтрат на пробу.
Такая клиническая картина требует внимательного обследования состояния здоровья ребенка в условиях специализированного медицинского учреждения – . Цель обследования: исключить или подтвердить наличие заболевания В случае инфицирования, реакции на месте укола сопровождаются головными болями, ухудшением общего состояния человека, и т.д.
Все побочные реакции у ребенка должны тщательно отслеживаться и контролироваться фтизиатром, т.к. для маленького организма заболевание несет особую опасность.