Заболевания, связанные с кистями рук, встречаются достаточно часто, на эти конечности также приходится большое количество различных травм, ведь человек стремится подставить их во время падения или же прикрыться кистями от чего-либо. К сожалению, специалист не всегда сможет сразу понять, в чём дело, потому что существует огромное количество проблем, симптомы которых несколько схожи. Рентген кисти руки — это наиболее простой и эффективный способ диагностики, применяемый повсеместно, давайте подробнее рассмотрим его суть.

Показания к проведению

Сделать рентген кисти руки может каждый человек, но врачи крайне не рекомендуют прибегать к подобным процедурам постоянно, ведь в их основе лежит рентгеновское излучение, негативно воздействующие на организм человека. Конечно, в большинстве ситуаций серьезного вреда от одного или нескольких снимков не будет, но постоянно процедуру проводить точно не следует. По этой причине рентген кистей у детей и взрослых не проводится, если нет определённых жалоб, чаще всего его используют для диагностики последствий от травмы, а также различных патологических процессов, например, рентгеноскопия необходима при отставании по росту (отстающему по росту малышу такое рентгеновское обследование необходимо по той причине, что оно позволит получить важные для врачей сведения). Кроме ситуаций, когда ребенок отстает по росту, проведение рентгенографии рекомендуется в следующих случаях:

• наличие болей различного характера в области кистей рук;
• какие-либо признаки отёчности, а также покраснения самих суставов;
• деформации различной степени, распространяющиеся в первую очередь на суставы;
• наличие подозрений на возникновение переломов, вывихов или каких-либо других травм;
• воспалительные процессы, начавшиеся в каких-либо суставах кисти;
• наличие необходимости определить костный возраст;
• необходимость выявления нарушений деструктивного характера, связанных с костной тканью;
• опухоли, причём речь идёт как про новообразования доброкачественного, так и злокачественного характера;
• наличие каких-либо аномалий, связанных с суставами (в большинстве ситуаций они имеют наследственный характер передачи).

Рентген здоровой руки.

Вот основные нарушения и заболеваний, которые можно увидеть на снимках:

1. Кальцификаты. Под данным термином скрываются образования, которые свидетельствуют о начале развития артрита.
2. Синовит. Это означает, что в кистевых суставах по каким-то причинам начинает скапливаться жидкость (диагностируется такое нарушение по появлению более широкой суставной щели).
3. Остеопороз. Данное нарушение является одним из наиболее ранних симптомов развития полиартрита. На рентгене остеопороз будет проявляться в качестве истончения кортикального слоя короткотрубчатых костей.
4. Эрозия суставов. Данное проявление также характерно для полиартрита, причём в большинстве случаев оно уже свидетельствует о состоявшемся переходе болезни в хроническую форму.
5. Кисты. Появление кист, то есть округлых образований, всегда происходит в большом количестве, они чаще всего находятся в костном эпифизе, а именно — в его центральном отделе.
6. Остеофиты. Такие нарушения на фото (речь идёт про тот же снимок кисти) выявляются в качестве неких разрастаний кости, причём это относится к поверхности суставов.

Обратите внимание! Заболеваний, связанных с кистями рук, как уже было сказано ранее, существует огромное множество, поэтому диагностическая процедура должна проводиться в этих ситуациях обязательно, но это не значит, что специалист точно должен выбрать рентген, где сделать который вы точно узнаете. Существуют и другие диагностические методы, которые будут более предпочтительны в некоторых ситуациях, но все это должно обсуждаться индивидуально. Большинство из них гораздо информативнее и безопаснее, но рентген намного дешевле и доступнее. Специалисты всегда обращают внимание не только на желание пациента, но и на многие факторы, связанные с заболеванием.

Противопоказания

К счастью, большого количества противопоказаний рентген не имеет, его делают практически всем, но необходимо знать некоторые правила. Данное исследование запрещено проходить беременным женщинам, а также тем, кто кормит грудью, ведь излучение имеет свойство скапливаться в грудном молоке, а негативное влияние на плод уже давно было доказано. Также врачи не рекомендуют проводить исследование маленьким детям, исключением можно считать те ситуации, когда цель это оправдывает, например, если есть угроза для жизни или здоровья. Альтернативой может стать гораздо более безопасная магнитно-резонансная томография. Стоит отметить, что здоровым людям делать такой рентген полностью безопасно, ведь норма облучения не будет превышена.

Подготовка

Когда делают рентген кистей, важно уделить особое внимание процессу подготовки, потому что он очень важный. Если что-то сделать неправильно, то снимки могут получиться некачественными, из-за чего нередко приходится их переделывать, а это значит, что будет нанесен дополнительный вред организму по причине наличия того же рентгеновского излучения. Вот основные нюансы, про которые нужно помнить:

1. Обязательно снимите с себя все присутствующие украшения, потому что они вполне могут негативно повлиять на качество снимка, лучше вообще не брать их с собой на процедуру.
2. Следуйте всем рекомендациям специалистов.
3. Не снимайте средства иммобилизации конечности, которые были наложены ранее.

На данном снимке можно наблюдать полиартрит.

Проведение процедуры

Кратко рассмотрим и процесс проведения процедуры. Обязательным условием является то, что вы должны надеть специальную защиту перед проведением, а именно — свинцовый фартук, способный хотя бы немного снизить вред от рентгеновского излучения для тех частей тела, которые не нуждаются в обследовании. Это важно особенно в том случае, если речь идёт про детей, тогда лучше вообще оставить открытыми только сами кисти. Специалист всегда по завершении обследования сравнит результаты с нормами, которые прописаны в сведениях о костном возрасте.

Стоит отметить, что на снимки выделяется около 2-3 минут, этого времени вполне хватает, чтобы сделать их в нескольких проекциях. Врач расскажет вам важные подробности, касающиеся процедуры и скажет положить руку на специальную поверхность. Сканирование практически всегда проводится в сидячем положении, ведь важно держать руку согнутой в локте. Дело в том, что точность и информативность снимка зависит от правильного положения не только кисти, но и всей руки. Вот основные проекции, в которых делаются снимки:

1. Прямая. Такая позиция применяется практически всегда, причём она может подразумевать под собой сканирование с тыльной или же с ладонной стороны. В данном случае луч рентгена должен проходить через середину самой кисти.
2. Боковая. Как несложно догадаться по названию данной проекции, она подразумевает расположение кисти ребром, причём вам также потребуется немного отвести большой палец. Данный вариант также используется довольно часто, ведь боковая проекция позволяет специалисту определить состояние контура запястья, а также многого другого. Стоит отметить, что данная проекция практически всегда используется в травматологии, ведь она важна для выявления смещений.
3. Ладонная косая. Подобный вариант подразумевает расположение кисти ладонной стороной вверх под углом примерно в 45 градусов, подробности вам расскажет специалист. Такой метод применяется реже, он в большинстве ситуаций требуется для изучения ладьевидной или же трапециевидной кости.
4. Тыльная косая. Способ схож с предыдущим, но отличается тем, что кисть должна располагаться тыльной стороной вверх, причём всё также с углом в 45 градусов. Проекция направлена на изучение гороховидной, а также крючковатой и трехгранной кости.

КОСТНЫЙ ВОЗРАСТИсследование костного возраста имеет
важное значение для комплексной оценки
роста. Степень созревания скелета может
быть оценена по различным костям, но
наибольшее распространение получило
рентгенологическое исследование костей
кисти. Это обусловлено наличием в этой
области множества центров окостенения, что
позволяет идентифицировать различные
стадии созревания скелета на протяжении
всего периода роста.

Методики оценки костного возраста:

Метод Бухмана (распространен в России):
производится рентгенография сразу обеих
кистей с лучезапястными суставами и по
специальным таблицам с учетом пола
ребенка определяется возрастной диапазон,
которому соответствует количество
оссифицированных ядер с одной или другой
стороны

Метод Грейлиха-Пала: оценка по рентгенограмме
одной левой кисти с лучезапястным суставом.
Определение костного возраста производится по
атласу путем сопоставления с фотографиями и
описаниями рентгенограмм, которые в определенные
возрастные периоды отличаются не только
количеством ядер окостенения, но и их размерами и
взаимным расположением. После выбора по атласу
наиболее похожей рентгенологической картины с
помощью таблиц оценивают возраст каждой
отдельной кости, а затем высчитывают средний
показатель.

Метод Таннера-Уайтхауза: также
используют рентгенограмму левой кисти и
лучезапястного сустава. В соответствии с
прилагаемыми описаниями и рисунками
поочередно оценивают степень зрелости 20
центров окостенения, а затем по
соответствующей формуле рассчитывают
костный возраст.

Рентгенограмма неизмененной кисти и запястья: 1 - трапеция, 2 - трапециевидная, 3 - головчатая, 4 - крючковатая, 5 -

Рентгенограмма неизмененной
кисти и запястья:
1 - трапеция,
2 - трапециевидная,
3 - головчатая,
4 - крючковатая,
5 - ладьевидная,
6 - полулунная,
7 - трехгранная

Рентгенограммы кисти

Рентгенограммы кисти

До 3 лет
3 года
9 лет
16 лет

10.

11.

12.

13. Рентгенограммы неизмененных костей таза у детей различного возраста: а - ребенок 10 месяцев; б - ребенок 3 лет; в - ребенок 7

лет;
г - ребенок 10 лет

14. Рентгенограммы неизмененных коленных суставов у новорожденного (а) и ребенка 8 лет (б): а - у новорожденного определяются

Рентгенограммы неизмененных коленных суставов у новорожденного (а)
и ребенка 8 лет (б):
а - у новорожденного определяются только ядра окостенения в эпифизах костей,
образующих сустав (стрелки). Надколенник рентгенологически не
визуализируется;
б - у 8-летнего ребенка определяются сохраненные зоны роста (стрелки) на
границе эпифизом и метафизов. Надколенник определяется четко (двойная
стрелка)

15.

16. Следует отметить, что само по себе исследование костного возраста имеет относительное значение. Костный возраст может

отличаться от хронологического не
только при различных
заболеваниях, но и у здоровых детей, у
которых эта разница иногда составляет 2-3
года.
В то же время сопоставление костного
возраста с ростом ребенка, особенно в
динамике, может дать весьма ценную
информацию о дальнейшем ростовом
прогнозе.

КОСТНЫЙ ВОЗРАСТИсследование костного возраста имеет
важное значение для комплексной оценки
роста. Степень созревания скелета может
быть оценена по различным костям, но
наибольшее распространение получило
рентгенологическое исследование костей
кисти. Это обусловлено наличием в этой
области множества центров окостенения, что
позволяет идентифицировать различные
стадии созревания скелета на протяжении
всего периода роста.

Методики оценки костного возраста:

Метод Бухмана (распространен в России):
производится рентгенография сразу обеих
кистей с лучезапястными суставами и по
специальным таблицам с учетом пола
ребенка определяется возрастной диапазон,
которому соответствует количество
оссифицированных ядер с одной или другой
стороны

Метод Грейлиха-Пала: оценка по рентгенограмме
одной левой кисти с лучезапястным суставом.
Определение костного возраста производится по
атласу путем сопоставления с фотографиями и
описаниями рентгенограмм, которые в определенные
возрастные периоды отличаются не только
количеством ядер окостенения, но и их размерами и
взаимным расположением. После выбора по атласу
наиболее похожей рентгенологической картины с
помощью таблиц оценивают возраст каждой
отдельной кости, а затем высчитывают средний
показатель.

Метод Таннера-Уайтхауза: также
используют рентгенограмму левой кисти и
лучезапястного сустава. В соответствии с
прилагаемыми описаниями и рисунками
поочередно оценивают степень зрелости 20
центров окостенения, а затем по
соответствующей формуле рассчитывают
костный возраст.

Рентгенограмма неизмененной кисти и запястья: 1 - трапеция, 2 - трапециевидная, 3 - головчатая, 4 - крючковатая, 5 -

Рентгенограмма неизмененной
кисти и запястья:
1 - трапеция,
2 - трапециевидная,
3 - головчатая,
4 - крючковатая,
5 - ладьевидная,
6 - полулунная,
7 - трехгранная

Рентгенограммы кисти

Рентгенограммы кисти

До 3 лет
3 года
9 лет
16 лет

Рентгенограммы неизмененных костей таза у детей различного возраста: а - ребенок 10 месяцев; б - ребенок 3 лет; в - ребенок 7

лет;
г - ребенок 10 лет

Рентгенограммы неизмененных коленных суставов у новорожденного (а) и ребенка 8 лет (б): а - у новорожденного определяются

Рентгенограммы неизмененных коленных суставов у новорожденного (а)
и ребенка 8 лет (б):
а - у новорожденного определяются только ядра окостенения в эпифизах костей,
образующих сустав (стрелки). Надколенник рентгенологически не
визуализируется;
б - у 8-летнего ребенка определяются сохраненные зоны роста (стрелки) на
границе эпифизом и метафизов. Надколенник определяется четко (двойная
стрелка)

Следует отметить, что само по себе исследование костного возраста имеет относительное значение. Костный возраст может

отличаться от хронологического не
только при различных
заболеваниях, но и у здоровых детей, у
которых эта разница иногда составляет 2-3
года.
В то же время сопоставление костного
возраста с ростом ребенка, особенно в
динамике, может дать весьма ценную
информацию о дальнейшем ростовом
прогнозе.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗРАСТА ПО РЕНТГЕНОГРАММАМ КОСТЕЙ КИСТИ Введение Определение возраста по рентгенограммам скелета кисти имеет большое значение в диагностике многих заболеваний. Обычно возраст развития (биологический возраст) определяется по степени оссификации скелета. В мировой практике в качестве удобного критерия биологического возраста принято определять «костный» или «рентгенологический» возраст, так как он является более тонким показателем физиологического состояния и своеобразия конституции исследуемого, чем паспортный возраст и любые антропометрические данные. Сам по себе паспортный возраст свидетельствует только о числе прожитых лет и не всегда совпадает с биологическим возрастом. Состояние костной системы отражает общие процессы развития проходящие в организме. Для определения костного возраста достаточно изучить оссификацию, размеры и соотношение скелета кисти и дистального отдела предплечья, как наиболее доступного для рентгенографии участка скелета и дающего наиболее полную информацию о развитии всего организма. За последние десятилетия произошло и происходит ускорение физического развития детей и подростков, получившее название акцелерации. Акцелерация заставляет по новому подходить к оценкам нормы и патологии в физическом развитии. Влияние акцелерации на рост и развитие скелета проявляется ускорением оссификации, увеличением размеров костей, более ранним исчезновением и уменьшением частоты нахождения псевдоэпифизов. Поэтому оценка по старым стандартам методически неверна, так как это приводит к ошибкам. Для определения костного возраста следует пользоваться таблицами, разработанными в 1968-1977 гг. Определение костного возраста имеет большое диагностическое значение в первую очередь при патологии роста у детей и подростков. Правильное определение костного возраста имеет большую практическую ценность в эндокринологии для диагностики и дифференциальной диагностики микседемы, гипофизарного и церебрального нанизма, некоторых хромосомных заболеваний, нарушений половой дифференцировки, болезни и синдрома Иценко-Кушинга, вирильного и диэнцефального синдрома, некоторых опухолей надпочечников и яичников и др. Определение костного возраста позволяет контролировать лечение больных гормональными препаратами, которые широко применяются для терапии многих заболеваний, в том числе и для стимуляции роста. Полученные стандарты по оссификации и размерам костей кисти могут быть использованы при судебно-медицинской экспертизе. Поэтому владеть методикой определения возраста по рентгенограммам костей кисти и дистального отдела предплечья необходимо не только врачамрентгенологам, но также и врачам других специальностей, так как от этого часто зависят установление правильного диагноза и проведение рационального лечения больного. Порядок и сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья. Развитие кости характеризуется как качественными, так и количественными показателями. К качественным показателям относятся своевременное появление точек окостенения и синостозирование костей кисти. Эти процессы известны как дифференцированно скелета (оссификация, окостенение). К количественным показателям относится увеличение размеров кости. Благодаря рентгенологическому исследованию приобретена возможность глубоко проникать в динамику окостенения и в течение многих лет наблюдать за всеми особенностями этого сложного процесса. Кроме того, рентгенологический метод исследования позволяет установить контроль над действием различных терапевтических мероприятий, особенно гормональных препаратов. Наиболее удобным объектом для рентгенологического исследования темпа окостенения служат кисти с дистальными отделами предплечий, так как здесь появление отдельных точек окостенения и синостозирование распределено последовательно и равномерно на большой промежуток времени (13-18 лет). Порядку, срокам окостенения и синостозированию скелета посвящено большое количество работ. Однако в настоящее время установлено, что благодаря процессам акцелерации, окостенение скелета происходит быстрее, чем 20-40 лет назад. Несмотря на этот факт, в руководствах по анатомии, рентгенологии, педиатрии, эндокринологии, судебной медицины приводятся сведения, основанные на исследованиях 30-40 годов. Использование этих таблиц в настоящее время приводит к ошибочным заключениям. Для определения костного возраста следует учитывать стандарты не только по оссификации скелета, но также и по размерам костей кисти в возрастном аспекте. Определение костного возраста по таблицам сроков окостенения и размерам костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев дает возможность получить более достоверные выводы о возрасте исследуемого. Особенно это следует помнить при определении костного возраста в судебномедицинской практике. Учитывая вышеизложенное, нами разработаны таблицы нормативов сроков окостенения, размеров костей кисти и дистального отдела предплечий, развития эпифизарного хряща и ряда показателей, характеризующих процессы эволюции костей в настоящее время. Представлены результаты исследования возрастных изменений скелета кисти у детей и подростков Киева за период 1969-1974 гг. С этой целью нами изучено 2675 рентгенограмм костей кисти с дистальными отделами предплечий у лиц в возрасте от нескольких дней до 20 лет. Мальчиков и юношей было 1460, девочек и девушек - 1215. Полученные рентгенограммы группировались с учетом возрастной физиологии. Каждая возрастная группа состояла из 30-100 человек. При обработке материала учитывается факт наличия или отсутствия той или иной точки окостенения, независимо от ее размеров. Что касается синостозов, то учитывается возраст, в котором исчезает хрящевая прослойка между метафизом и эпифизом. Нами установлены наиболее ранние и наиболее поздние сроки появления точек окостенения и наступления синостозирования. Кроме того, определены «средние» сроки окостенения. Средними сроками окостенения считаются, когда не менее чем 50% представителей определенного возраста обнаруживают данную фазу дифференцирования костей скелета кисти. Для определения возраста достаточно определить средний срок окостенения, в судебно-медицинской практике учитываются также наиболее ранние и наиболее поздние сроки окостенения. Правильное определение костного возраста и наличия признаков нарушения роста требует соответствующей техники рентгенограммы. Необходимо производить рентгенографию обеих кистей, что даст возможность выявить наличие такого патологического симптома окостенения, как асимметрия. Кисти рук следует уложить на кассету так, чтобы на рентгенограмме оказались захвачены все фаланги пальцев и кости лучезапястного сустава. Обе кисти укладываются на кассету размерами 18x24 или 24x30 см (в зависимости от возраста исследуемого) ладонями книзу так, чтобы ось среднего пальца являлась продолжением оси предплечья. Несовпадение этих осей значительно изменяет угол запястья. Первый палец должен находиться в позиции ротации под углом 30* по отношению к указательному пальцу. Центральный луч направляется на пересечение линии, соединяющей головки III пястных костей обеих кистей, с вертикальной линией, проведенной через центр кассеты. Расстояние от анода рентгеновской трубки до пленки должно соответствовать 100см. По этим рентгенограммам можно определять костный возраст, а также особенности развития костей скелета. Порядок появления точек окостенения и синостозирование подробно изучены Ленинградской школой рентгенологов (1936г.). За последние годы отмечается увеличение интенсивности роста и уменьшение средней продолжительности отдельных фаз окостенения. Наблюдается ускорение темпа окостенения на 0,5-3 года, по сравнению с данными 1936г. Это ускорение происходит неравномерно и зависит от фазы окостенения и пола исследуемого. Ускорение оссификации скелета кисти находится в полном соответствии с отмеченным ускорением физического и полового развития детей и подростков. Темп окостенения в различные периоды жизни различный. Одни возрастные периоды характеризуются повышением интенсивности оссификации скелета (появление сесамовидных костей в I пястно-фаланговом суставе), другие - снижением ее (появление шиловидного отростка и гороховидной кости). Продолжительность отдельных фаз окостенения у мальчиков до синостоза в I пястно-фаланговом суставе длительное, чем у девочек. Общая продолжительность их у мальчиков 15,5 лет, у девочек - 13 лет. Это на 1,5-2 года быстрее, чем по данным 1936 г. Фазы синостозирования, начиная с дистальных фаланг и кончая дистальным эпифизом лучевой кости, продолжительнее у девушек, чем у мальчиков (соответственно 3 и 2 года). Ускорение окостенения в разные возрастные периоды происходит неравномерно. До трехлетнего возраста отмечается незначительное ускорение темпа окостенения (2-6 месяцев) и только трехгранная кость у девочек появляется на один год раньше, чем у мальчиков. До появления дистального эпифиза локтевой кости, который определяется на один год раньше у девочек, ускорения окостенения не наблюдается. Сроки появления шиловидного отростка и гороховидной кости у мальчиков более постоянные, у девочек эти кости появляются на один год раньше, чем поданным 1936г. Стабильность появления этих точек окостенения у мальчиков отмечается также при исследовании детей Москвы, Крайне! о Севера, Польши. Сесамовидные кости в I пястно-фаланговом суставе появляются на 1,5 года раньше как у мальчиков, так и у девочек, по сравнению с данными 1936г. Следующая фаза развития - появление синостозов I пястной кости является показателем включения половых желез в работу эндокринного аппарата. Эта фаза наступает на 1,5-2 года раньше. Дальнейшее синостозирование костей скелета кисти значительно ускорено (на 2-3 года). Дифференцирование костей кисти заканчивается у юношей в 18 лет, у девушек в 16-17лет (табл. 1). Необходимо помнить, что существует определенный порядок появления точек окостенения и синостозирования костей скелета кисти (табл. 1). Допустимы некоторые извращения порядка окостенения. Так, полулунная кость нередко обнаруживается до появления трехгранной, трапециевидные и ладьевидная кости иногда появляются до полулунной, а дистальный эпифиз локтевой кости - раньше трапециевидных и ладьевидной костей. Часто имеет место наступление синостозирования в дистальных фалангах при отсутствии синостоза в I пястной кости. Расценивать эти изменения как патологические следует только в случаях наличия других симптомов нарушения оссификации и роста костей. Половое различие в темпе окостенения проявляется уже с первых дней жизни ребенка, задолго до включения половых желез. Большая дифференцировка костей скелета у девочек и девушек наблюдается на протяжении всего периода оссификации и особенно резко выражена в период полового созревания. Много лет существовала точка зрения, согласно которой темп окостенения зависит от национальности и климатических условий. Прямо или косвенно на это указывали многие авторы. В настоящее время большинство ученых, изучавшие процессы окостенения у жителей различных народов СССР, Польши, Англии, США, Африки, Австралии, Перу приходят к выводу, что при оценке рентгенологического возраста не обязательно пользоваться местными стандартами сроков окостенения. Сопоставление данных по окостенению скелета кисти различных народов показывает, что порядок, сроки окостенения и синостознровання скелета кисти представителей различных национальностей, живущих в различных климатических условиях, примерно одинаковые. У здоровых детей и подростков костный возраст соответствует паспортному. При различных нарушениях для определения темпа окостенения, кроме костного возраста, следует учитывать и другие рентгенологические показатели темпа окостенения: дефицит оссификации (ДО) - разница между паспортным и костным возрастом (в норме ДО равен нулю; допускаются колебания ±1), коэффициент оссификации (КО)- рентгенологический возраст, деленный на паспортный (в норме КО равен единице; допускаются колебания ±0,2). Нами установлено, что для оценки тяжести задержки оссификации и роста наиболее достоверным является показатель КО. Его можно рекомендовать для диагностики и дифференциальной диагностики различных нарушений роста, а также для контроля за целесообразностью и эффективностью лечения больных гормональными препаратами. Как определять рентгенологический возраст в тех случаях, когда имее1ся асимметрия или извращение оссификации? При асимметрии окостенения учитывается наличие точки окостенения, независимо от того, что она имеется только на одной кисти. Например: у мальчика на правой кисти имеется трехгранная кость, а на левой она отсутствует, есть также точки окостенения, которые появляются до трехгранной кости (смотри табл. 1). Рентгенологический возраст по таблице у этого мальчика соответствует трем годам. В случаях извращения оссификации нарушается последовательность появления точек окостенения, благодаря «перескакиванию» через ряд. В таких случаях возраст определяется по наличию более поздних точек окостенения и синостозирования, не учитывая отсутствия предыдущих точек окостенения. Добавочные эпифизы и псевдоэпифизы пястных костей и фаланг пальцев. При нормальном развитии короткие трубчатые кости имеют один эпифиз или точку окостенения. Помимо истинных эпифизов встречаются добавочные псендоэпифизы. Наличие псевдоэпифизов является дополнительной информацией для определения костного возраста. Таблица 1. Сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков Киева (Л.А. Перепуст). Точки окостенения и синостозы Головчатая и крючковатая кости Дистальный эпифиз лучевой кости Эпифизы проксимальных фаланг и пястных костей Эпифизы средних и дистальных фаланг Проксимальный эпифиз большого пальца Трехгранная кость Полулунная кость Трапециевидные кости Ладьевидная кость Дистальный эпифиз локтевой кости Шиловидный отросток локтевой кости Гороховидная кость Сесамовидные кости в пястном суставе Синостоз в I пястной кости Синостозы в дистальных фалангах Синостозы в основных фалангах Синостозы в средних фалангах Синостозы во II-V пястных костях Синостоз дистального эпифиза локтевой кости Синостоз дистального эпифиза лучевой кости Наиболее ранний срок мальчик девочка 20 дней 20 дней Наиболее поздний срок мальчик девочка 7 мес. 5 мес. Средний срок мальчик девочка 2 мес. 1 мес. 4 мес. 3 мес. 2 года 1 год 7 мес. 6 мес. 8 мес. 6 мес. 3 года 2 года 1,5 года 1 год 9 мес. 8 мес. 3 года 2 года 2 года 1 год 1 год 10 мес. 4 года 3 года 2,5 года 1,5 года 1 год 1 год 3 года 4 года 5 лет 1 год 1 год 2 года 2 года 4 года 6 лет 6 лет 7 лет 7 лет 9 лет 4 года 5 лет 6 лет 6 лет 8 лет 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 6 лет 12 лет 11 лет 10 лет 8 лет 8 лет 10 лет 7 лет 9 лет 13 лет 15 лет 11 лет 13 лет 12 лет 13,5 лет 9 лет 11 лет 13 лет 12 лет 18 лет 16 лет 15,5 лет 13 лет 14 лет 12 лет 18 лет 16 лет 16 лет 14 лет 14 лет 12 лет 19 лет 17 лет 17 лет 15 лет 14 лет 12 лет 19 лет 17 лет 17 лет 16 лет 14 лет 12 лет 19 лет 17 лет 17 лет 16 лет 16 лет 13 лет 19 лет 18 лет 18 лет 16 лет 16 лет 13 лет 19 лет 18 лет 18 лет 16-17 лет Таблица 1а. Средние сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков Киева (Л.А. Перепуст). Точки окостенения и синостозирования Мальчики Девочки Головчатая и крючковатая кости Дистальный эпифиз лучевой кости Эпифизы проксимальных фаланг и пястных костей 2 мес. 7-12 мес. 1,5 года 1 мес. 6-12 мес. 1 год Эпифизы средних и дистальных фаланг Эпифиз большого пальца Трехгранная кость Полулунная кость Трапециевидные и ладьевидная кости Дистальный эпифиз локтевой кости Шиловидный отросток Гороховидная кость Сесамовидные кости в 1 пястно-фаланговом суставе Синостоз в 1 пястной кости Синостозы в дистальных фалангах Синостозы в проксимальных фалангах Синостозы в средних фалангах Синостозы во II-V пястных костях Синостоз дистального эпифиза локтевой кости Синостоз дистального эпифиза лучевой кости 2 года 2,5 года 3 года 4 года 6 лет 7 лет 10 лет 12 лет 13,5 лет 1 год 1,5 года 2 года 3 года 5 лет 6 лет 8 лет 9 лет 11 лет 15,5 лет 15-16 лет 17 лет 17 лет 17 лет 13 лет 13-14 лет 15 лет 15 лет 16 лет 18 лет 18 лет 16 лет 16-17 лет Сравнивая данные 1936г. и наши данные, мы убедились, что акцелерация способствует более раннему исчезновению и уменьшению частоты нахождения псевдоэпифизов. В возрасте 1-10 лет у мальчиков и 1 -9 лет у девочек наличие единичных псевдоэпифизов в пястных костях (кроме первой) является нормой. Наличие псевдоэпифизов в I пястной кости наблюдается у мальчиков до 16и у девочек до 14 лет (табл. 2). Наиболее часто псевдоэпифизы встречаются в I и II пястных костях, реже в V и крайне редко в III и IV пястных костях. Псевдоэпифизы в двух костях и более у здоровых детей встречаются редко (5% и 1,5%). Наличие псевдоэпифизов в возрасте старше 8-10 лет следует расценивать как патологию. Такое же диагностическое значение имеют выраженные псевдоэпифизы и наличие множественных псевдоэпифизов. Наличие псевдоэпифизов указывает на торможение роста костей в длину и созревание скелета. Таблица 2. Частота псевдоэпифизов в различные возрастные периоды в зависимости от пола (в процентах). Пол Возраст 1 год 1 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 8 лет 9 лет 10 лет 11 лет 12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16 лет Итого ВI пястной кости 3,6 4,3 23,3 23,1 40,0 42,9 42,3 36,4 41,5 22,0 23,5 20,4 11,7 4.2 1.5 1,8 17,7 Мужской В других костях 3,6 15,2 23,3 30,8 40,0 39,3 42,3 31,8 12,2 20,3 9,8 8,1 1,5 12,2 Всего В I пястной кости Женский В других костях Всего 7,2 19.5 46,6 53,9 80,0 82,2 84,6 68,2 53,7 42.3 33,3 28,5 11,7 4,2 3.0 1.8 29,9 8,1 25,6 13,0 37,0 39,3 52,0 30,0 25.8 21,3 14,8 4.5 4,8 1,9 14,2 8,1 28,2 56,6 33,3 39,3 32,0 30,0 19.4 2,1 5,6 3,0 11,5 16,2 53.8 69,5 70,3 78,6 84,0 60,0 45,2 23,4 20,4 7,5 4,8 1,9 25,7 Размеры пястных костей и фаланг пальцев Количественные показатели развития костей изучаются при помощи измерения размеров костей кисти. Длина пястных костей и фаланг определяется измерением расстояния между наиболее отдаленными точками в дистальном и проксимальном концах кости. Ширина пястных костей измеряется наименьшим поперечником кости, в этом же месте определяется ширина костномозгового канала и компактного слоя. Производить измерения следует циркулем или цветной линейкой с точностью до 1 мм. Имеющиеся стандарты возрастных размеров пястных костей и фаланг пальцев за 1936 г. устарели и ими пользоваться не следует. Нами разработаны новые современные стандарты размеров коротких трубчатых костей кисти (табл. 3). Изучение индивидуальных различий размеров пястных костей и фаланг пальцев может быть использовано в различных направлениях. Таблица 3. Длина пястных костей у детей и подростков мужского пола. Пястные кости Возраст 1 2 3 4 5 м Id м Id м Id м Id м Id 1 год 17 15-19 27 24-30 24 21-30 23 20-26 21 18-23 2 года 3 года 4 года лет 6 лет 7 лет 0 лет 9 лет 10 лет 11 лет 12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16 лет 17 лет 18 лет 19 лет 20 лет 19 23 24 28 30 31 34 34 37 39 39 иг 43 44 46 48 48 48 49 16-22 20-26 21-28 25-31 28-31 29-33 31-36 32-36 34-40 36-42 36-42 38-46 39-48 41-48 43-49 45-51 45-52 45-53 45-53 31 37 39 44 46 49 53 55 56 58 59 62 63 68 70 72 72 73 73 28-34 33-41 35-43 41-47 43-50 46-52 49-58 50-59 50-62 52-64 55-64 57-67 57-71 63-73 64-76 67-77 67-78 67-79 67-79 29 35 37 41 44 47 50 52 55 56 57 60 61 65 68 70 70 70 70 26-32 31-39 34-40 36-46 41-47 45-48 46-54 49-56 50-59 51-61 51-64 55-64 56-67 60-70 62-74 66-74 66-74 66-74 66-75 27 31 33 36 39 42 45 46 48 49 50 53 53 57 61 62 62 63 63 24-29 28-34 28-37 33-39 37-42 40-45 41-48 43-49 45-51 45-53 46 55 49-58 49-61 53-62 55-66 57-67 59 68 59-68 59-68 24 28 29 33 36 37 40 40 43 45 45 48 50 53 56 57 57 57 57 21-26 24-31 26-32 30-37 33-38 34-40 37-44 37-44 38-47 42-49 42-49 44-52 46-53 49-57 52-60 53-60 53-61 53-62 53-63 Таблица 4. Длина пястных костей у детей и подростков женского пола. глубина (см) цвет структура сложение глубина (см) цвет структура сложение 0-65 темно-коричневато-серый глыбисто-пылевато-зернистая, ниже ореховато-зернистая на поверхности трещиновато-рыхлое 65-180 темно-серый с коричневато-бурым оттенком, переходящий в грязно-бурый в верхней части комковато-зернисто-ореховатая, в нижней – ореховато-комковатая плотное Располагая стандартами размеров коротких трубчатых костей кисти можно получить дополнительную информацию о возрасте исследуемого. Особенную ценность это приобретает в судебно-медицинской экспертизе, когда поданным отдельных частей скелета необходимо установить возраст и определить личность исследуемого. Данные размеров коротких трубчатых костей кисти позволяют изучить закономерности роста костей в свете проблемы акцелерации в норме и патологии. Разработка стандартов физического развития детей является одним из необходимых условий правильной организации профилактического наблюдения над детьми. Влияние акцелерации на рост пястных костей и фаланг пальцев проявляется достоверным увеличением длины этих костей (но сравнению с данными 1936г.) на 3-6мм у девочек и девушек и на 4-8мм у мальчиков и юношей. Размеры пястных костей до 12 лет несколько больше у девочек, чем у мальчиков, в 13 лет наступает выравнивание их размеров и в последующие годы наблюдаются большие размеры у мальчиков. По сравнению с данными 1936г. выравнивание и перекрест размеров костей у мальчиков и девочек наступает на 2 года раньше. В зависимости от полового различия размеров пястных костей кисти можно различить три периода: 1-й период - с одного года до 12 лет, когда половое различие выражено слабо; 2-й период - с 13 до 14 лет, когда половое различие выражено и 3-й период - с 15 лет и старше, когда половое различие выражено наиболее отчетливо. Размеры проксимальных фаланг (I-IV) до 12 лет больше у девочек, чему мальчиков, V- до 11 лет. В 13 лет наступает выравнивание этих размеров и в последующие годы они больше у мальчиков. Начиная с 15 лет для I-IV проксимальных фаланг и с 13 лет для V - половое различие в размерах выступает отчетливо. Средние фаланги (III-V) больше у девочек до 10 лет, 11-12 лет, половое различие отчетливо прослеживается с 15 лет для II-IV средних фаланг и с 17 лет для V средней фаланги. Дистальные фаланг и больше у девочек до 9-10 лет, половое различие хорошо выражено с 15-16 лет. Необходимо отметить, что половое различие наиболее отчетливо выступает в костях, отличающихся наибольшими размерами (в пястных костях и средних фалангах пальцев). Возрастные изменения пропорций кисти и соотношение длины костей к их ширине. Характерной особенностью человеческой кисти является ее радиальность (значительное превышение длины II пястной кости над Ш и усиление развития I и II пястных костей). Для определения степени относи тельной развитости радиальности и ульнарности пястных костей вычисляется ряд индексов. Изучение этих индексов показало небольшое их значение для диагностики патологии роста. Соотношение пропорций пястных костей изучалось, принимая размеры I пястной кости за единицу. Следует отметить, что эти соотношения не зависят от пола. Определение соотношений пястных костей имеет большее значение для диагностики патологии роста, чем определение абсолютных размеров пястных костей. По этим соотношениям можно определить равномерность роста пястных костей и установить, какие пястные кости отстают в росте больше, какие меньше, что позволяет выявить характерные особенности роста пястных костей при патологии. Для изучения пропорций кисти представляет интерес определение метакарпального симптома (МК.С) и метакарпального индекса (МК.И). МКС, описанный впервые у больных с синдромом Шерешевского-Тернера, встречается также и у здоровых. В норме касательная линия, проведенная к головкам V и IV пястных костей проходит дистальнее головки III пястной кости. При нарушениях соотношений между пястными костями и при укорочении IV пястной кости эта линия касается головки третьей пястной кости или пересекает ее, что названо соответственно пограничным и положительным МКС. По нашим данным, положительный МКС в четыре раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Пограничный МКС встречается с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. Для изучения пропорций кисти представляет интерес определение метакарпального индекса (МКИ) - соотношения длины IV пястной кости к длине II пястной кости, умноженное на 100. МКИ не зависит от пола, несколько увеличиваясь с возрастом. Для оценки формирования и морфологической изменчивости скелета кисти предлагается определение соотношения длины пястных костей и фаланг пальцев к их ширине (показатель грацильности). Для пястных костей этот показатель изменяется в зависимости от возраста и пола. Увеличение его с возрастом идет неравномерно. У здоровых детей и подростков длина дистальных и проксимальных фаланг IV пальца равна длине IV пястной кости ±2 мм, а дистальную фалангу можно поместить три раза в IV пястной кости. При различных заболеваниях наблюдается преобладание фаланг над пястными костями, эта диспропорция лучше всего выявляется в IV пястной кости. Нами разработаны таблицы средних размеров ширины фаланг; ногтевой бугристости дистальной фаланги и соотношение их длины к ширине, а также соотношение ногтевой бугристости к ширине дистальной фаланги IV пальца. Эти данные являются дополнительной информацией для определения костного возраста, и позволяют определить ряд симптомов, ценных для диагностики патологии роста. Размеры костей запястья Изучение размеров костей запястья позволяет получить дополнительные данные для определения костного возраста, а также для уточнения диагноза различных форм интерсексуализма. Размеры головчатой и крючковатой костей до 9 лет больше у девочек, чем у мальчиков. Начиная с 10 лет наступает выравнивание их размеров и с 11 лет эти размеры больше у мальчиков, чем у девочек. Для других костей запястья их размеры до 11 лет больше у девочек, в 12 лет наступает выравнивание размеров и, начиная с 13- 14-летнего возраста, идет заметное увеличение этих размеров у мальчиков. Половое различие костей запястья наблюдается в определенные возрастные периоды. Для головчатой, крючковатой, полулунной костей и эпифиза лучевой кости их размеры достоверно отличаются у мальчиков и девочек, начиная с 13-14 лет. Для других костей запястья - с 15-16 лет. Размеры шиловидного отростка, увеличиваясь с возрастом, отличаются несколько большими размерами у мальчиков и юношей. Изучение влияния акцелерации на рост шиловидного отростка показало достоверное увеличение его размеров (по сравнению с данными 1936г.) как у мужчин, гак и у женщин. Угол запястья или карпальный угол образуется пересечением двух линий, одна из которых касается проксимального края ладьевидной и полулунной костей, а другая - трехгранной и полулунной. Нами установлено, что угол запястья не зависит от пола и возраста, и колеблется от 121" до 137°, составляя в среднем 128,9 ±0,24. Структура костей кисти Особенностью трубчатых костей на рентгенограммах является наличие хорошо выраженного компактного вещества (корковою слоя) в диафизах, окружающего костномозговой канал. Кость состоит из коркового слоя, губчатого вещества, костномозгового канала, эпифизарного и суставного хряща. О скорости костеобразования и костеразрушения можно судить по толщине кортикального слоя и костномозгового канала, развитие кортикального слоя характеризует также степень минерализации скелета. Измерение ширины компактного слоя, костномозгового канала и вычисление показателя компактности проводится на II пястной кости. Ширина костномозгового канала не зависит от пола исследуемого во всех возрастах, кроме 1; 3; 9; 19 лет. Возраст мало влияет на этот показатель, происходит незначительное увеличение ширины костномозгового канала у мальчиков от 3 до 4мм и у девочек от 2 до 4 мм. Ширина компактного слоя значительно увеличивается с возрастом, половое различие отмечено в возрасте 8; 11; 13; 16-20 лет. Ширина компактного слоя несколько меньше у девочек, чем у мальчиков. В возрасте 7 лет происходит удваивание ширины коркового слоя, а в 14 лет она утраивается. Своей наибольшей ширины компактный слой достигает у девушек в возрасте 15-16 лет, у юношей утолщение коркового слоя продолжается до 20 лет. Показатель компактности - соотношение компактного слоя к ширине пястной кости, значительно зависит от возраста. Увеличение его идет неравномерно, значительное увеличение отмечено в возрасте 7 и 15 лет у мальчиков, 7 и 12 лет у девочек. Достоверное половое различие установлено в возрасте 1; 2; 5, 12-14 лет. Развитие эпифизарного хряща или зоны энхондрального роста Продольный рост кости происходит главным образом путем эпифизарного роста. На рентгенограммах видна хрящевая зона эпифизарного хряща в виде поперечной полосы просветления и зона предварительного обызвествления, которая находится на границе между хрящевой зоной и губчатым веществом метафиза кости в виде гладкой темной узкой полосы. У детей первых лет жизни зона предварительного обызвествления несколько выпукла в сторону эпифиза. С возрастом она постепенно уплощается, а в пубертатном периоде ее центральный отдел несколько прогибается к диафизу. Хрящевая зона и зона предварительного обызвествления наиболее широкие в первые 5 лет жизни ребенка. С возрастом эти зоны постепенно истончаются, а в фазе синостозирования полностью исчезают. Синостоз свидетельствует о прекращении энхондрального роста. На месте бывшей зоны роста в течение 1 2 лет сохраняется поперечная интенсивная полоса, обусловленная плотностью костной ткани. Рентгенологические признаки нарушения роста и оссификации Нарушение темпа оссификации является одним из симптомов патологии роста. Изменение темпа окостенения, как правило сочетается с другими рентгенологическими признаками патологии роста, которые всегда следует учитывать при определении возраста по рентгенограммам костей кисти. Признаками патологического окостенения являются: 1) извращение темпа окостенения, 2) асимметрия окостенения, 3) извращение последовательности окостенения и 4) изменение источников окостенения - наличие псевдоэпифизов или добавочных эпифизов. Изменение темпа окостенения проявляется в ускорении или торможении оссификации. Наиболее выраженное торможение окостенения наблюдается при микседеме и гипофизарном нанизме (до 12 лет), несколько меньше задержка оссификации при спондило-эпифизарной дисплазии. болезни Иценко-Кушинга, опухолях надпочечников обменного типа (до 7 лет). При синдроме Шерешевского-Тернера, церебральном нанизме, адипозо-генитальной дистрофии торможение окостенения до 6 лет. Задержка оссификации отмечается при нарушениях половой дифференцировки, евнухоидизме, гипофизарном гигантизме, при сахарном диабете. При хондродисплазии торможение окостенения имеет место в периоде детства. В препубертатном периоде и периоде полового созревания окостенение соответствует норме или несколько ускорено. Задержка окостенения наблюдается также при многих соматических заболеваниях (бронхиальная астма, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, печени, при различных хронических инфекциях). Торможение окостенения отмечено при почечном рахите, цистиновой болезни, авитаминозах, при неполноценном питании. Необходимо отметить, что при этих заболеваниях задержка окостенения менее выражена (до 4 лет). Ускорение окостенения отмечено при опухолях эпифиза, опухолях надпочечников вирильного и обменно-вирильного типа, некоторых опухолях яичников (до 7 лет). При адреногенитальном синдроме и преждевременном половом развитии имеет место резко выраженное ускорение оссификации (3-13 лет), эти больные часто к пяти годам по костному возрасту соответствуют возрасту половозрелого субъекта. Ускорение окостенения наблюдается также при некоторых опухолях мозга, диэнцефальном синдроме, иногда при церебральном нанизме. Незначительное ускорение оссификации наблюдается при тиреотоксикозе (1 -3 года). Асимметрия окостенения появление точек окостенения не в одно и то же время на обеих кистях. Эта аномалия окостенения часто наблюдается при различных эндокринных расстройствах (микседеме, болезни Иценко-Кушинга, гипофизарном и церебральном нанизме). Нарушение порядка окостенения или нарушение правильной последовательности появления ядер окостенения. Этот симптом наблюдается при болезни Иценко-Кушинга и различных форм нанизма. Изменение источников окостенения - наличие псевдоэпифизов добавочных эпифизов. Эта аномалия часто встречается при различных формах задержки роста, при болезни Кашипа-Бека. Учитывать ее следует только в тех случаях, когда эта аномалия имеет место в возрасте старше 10 лет и наличие множественных псевдоэпифизов. При определении костного возраста необходимо учитывать также другие симптомы нарушения роста костей в длину. К ним относятся изменения в метаэпифизарных зонах (определение патологических ниш метафизов, выростов эпифизов в сторону метафизов и синостозов в виде мостиков), наличие поперечных тяжей метафизов. К рентгенологическим признакам нарушения роста костей относятся также диспропорция в росте отдельных костей кисти (укорочение IV и V пальца, преобладание фаланг над пястными костями, истончение отдельных костей, увеличение ногтевой бугристости дистальных фаланг), изменение метафизов (сужение или расширение), изменение эпифизов (уплощение, увеличение, деформация), увеличение или уменьшение угла запястья, наличие конкресценции костей запястья (сращение отдельных костей), что наблюдается при синдроме Шерешевского-Тернера и некоторых формах интерсексуализма. Одним из симптомов патологии роста является наличие метакарпального симптома. При определении возраста по рентгенограммам кистей с научной целью, для диагностики и дифференциальной диагностики некоторых заболеваний, а также для школьных врачей и педиатров достаточно пользоваться средними показателями сроков окостенения и размеров костей кисти. При судебномедицинской экспертизе более достоверные выводы о возрасте исследуемого можно получить, учитывая возможные варианты сроков окостенения, размеров костей кисти, их соотношений и показателей. Иногда приходится определять костный возраст по каждой кости отдельно и выводить средний возраст по полученным данным после измерения костей кисти.