Топография шеи. Медиальный треугольник шеи Подчелюстной треугольник шеи топография

Латеральный треугольник шеи (trigonum cervicis laterale) ограничен медиально и сверху грудино-ключично-сосцевидной мышцей (и. stemocleidomastoideus) , снизу - ключицей {clavicula), латерально - трапециевидной мышцей {т. trapezius) (рис. 7-9).

Латеральный треугольник шеи нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы {venter inferior m. omohyoidei) делится на лопа-точно-ключичный и лопаточно-трапециевид-ный треугольники (trigonum omoclaviculare et trigonum omotrapezoideum).

Лопаточно-ключичный треугольник

Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare) ограничен спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. stemocleidomastoideus), сзади - передним краем нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы снизу - ключицей.

В пределах лопаточно-ключичного треугольника выполняют следющие манипуляции.

Доступ к подключичной артерии или одно-

имённой вене. Перевязка подключичной артерии вследствие недостаточного развития окольного кровообращения вызывает нарушение кровоснабжения верхней конечности, что может привести к её ампутации.

Доступ к диафрагмальному нерву, распола-

гающемуся на передней поверхности передней лестничной мышцы (т. scalenus anterior).

Анестезию плечевого сплетения по методу

Куленкампфа при операциях на верхней конечности.

Доступ к грудному протоку для проведения

лимфосорбции или для перевязки по поводу лимфореи.

В области лопаточно-ключичного треугольника поверхностно в вертикальном направлении проходят наружная яремная вена (v. jugularis externa), внизу впадающая в яремный венозный угол (angulus venosus juguli), и подкожные надключичные нервы из шейного сплетения (пп. supraclaviculars intermedii,

Рис. 7-9. Латеральный треугольник

шеи. 1 - чувствительные нервы шейного сплетения, 2 - грудино-ключично-сосце-видная мышца, 3 - передняя лестничная мышца, 4 - стволы плечевого сплетения, 5-подключичная вена, 6- подключичная артерия. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. - М., 1951.)

586 « ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 7

mediates et laterates). Глубже в пределах треугольника расположено межлестничное пространство (spatium interscalenum).

Межлестничное пространство (spatium interscalenum) - треугольной формы щель, ограниченная спереди и медиально передней лестничной мышцей (т. scalenus anterior), сзади и латерально - средней лестничной мышцей (т. scalenus medius), снизу - первым ребром (рис. 7-10). Эта щель постепенно расширяется книзу. Межлестничное пространство имеет важное практическое значение, так как в его нижней части, прилегая к I ребру, проходит подключичная артерия (a. subclavia), а над ней проходят стволы плечевого сплетения (trunci plexus brachiales).

На I ребре рядом с бороздой подключичной артерии (sulcus a. subclaviae) располагается бугорок передней лестничной мышцы (tuberculum т. scaleni anterioris). К нему при артериальных кровотечениях из артерий верхней конечности может быть прижата подключичная артерия для временной остановки кровотечения.

Рис. 7-10. Межлестничное пространство. 1 - длинная мышца головы, 2 - длинная мышца шеи, 3 - передняя лестничная мышца, 4 - средняя лестничная мышца, 5 - задняя лестничная мышца, 6 - межлестничное пространство, 7 - предлестничное пространство.

Верхний, средний и нижний стволы плечв вого сплетения (truncus superior, truncus medius el truncus inferior) расположены один над другим во фронтальной плоскости и внизу касаюдЯ подключичной артерии (a. subclavia) (см. так-1 же раздел «Топография плечевого сплетения»), §

При перевязке подключичной артерии в I надключичной ямке, т.е. при выходе сосуда иЯ межлестничной щели, следует особенно вни-и мательно дифференцировать элементы сосуди- I сто-нервного пучка латерального треугольни-1 ка шеи, так как известны случаи ошибочной I перевязки вместо артерии одного из стволов. I Проверка пульсации артерии, применяемая в I этот момент хирургом, может ввести его в заб- I луждение, так как при накладывании пальца I на ствол может ощущаться передаточная его 1 пульсация, исходящая от артерии (см. также i I раздел «Обнажение и перевязка подключичной артерии» в главе 8).

Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum) ограничен с верхне- I внутренней стороны задним краем грудино- ] ключично-сосцевидной мышцы (т. sterno-cleidomastoideus), с нижневнутренней стороны - нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (venter inferior т. omohyoidei), сзади - передним краем трапециевидной мышцы (т. trapezius).

В пределах лопаточно-трапециевидного треугольника позади середины грудино-ключич-но-сосцевидыой мышцы изнутри к жировым отложениям выходят чувствительные ветви 1 шейного сплетения: большой ушной нерв I (п. auricularis magnus), идущий вверх на область наружного уха и сосцевидного отроет- 1 ка, медиальные, промежуточные и латераль- I ные надключичные нервы (пп. supraclaviculars I mediates, intermedii et laterates), направляющи- 1 еся вниз через ключицу в пределах подклю- | чичной области, малый затылочный нерв 1 (п. occipitalis minor), идущий назад и вверх в затылочную область, поперечный нерв шеи (п. transversus colli), проходящий в попереч- 1 ном направлении к срединной линии шеи I (рис. 7-11).

Топографо-анатомически на шее выделяют четыре области: переднюю, груднинно-ключично-сосковой, латеральную и заднюю [выйную]. В пределах этих участков различают ряд мышечных треугольников, которые являются важными ориентирами при оперативных вмешательствах на органах шеи.

Участки шеи

Передний участок шеи , regio cerviccalis anterior - имеет вид треугольника, основание которого обращено кверху. Этот участок ограничен: сверху - основой нижней челюсти; снизу - яремной вырезкой грудины, а по бокам - передними краями правой и левой груднинно-ключично-сосцевидной мышцы. Передняя срединная линия делит эту область шеи на правый и левый медиальные треугольники шеи.
Груднинно-ключично-сосковая область , regio stemocleidomastoidea - простирается в виде полосы от сосцевидного отростка (вверху и сзади) до грудинного конца ключицы (снизу и спереди).
Латеральная область шеи , regio cervicis lateralis - имеет вид треугольника, самый острый угол которого обращен вверх. Этот участок расположен между задним краем груднинно-ключично-сосцевидной мышцы спереди и латеральным краем трапециевидной мышцы сзади, снизу ограничен ключицей.
Задняя область шеи [выйная область], regio cervicis posterior - по бокам ограничена латеральными краями трапециевидных мышц; сверху - верхней выйной линией; снизу - поперечной линией, соединяющей правый и левый акромион и проходит через остистый отросток VII . Задняя срединная линия делит эту область шеи на правую и левую части.

Треугольники шеи

Срединная линия, которую проводят от подбородка до яремной вырезки, разделяет переднюю область шеи на правую и левую части, в которых выделяют: передний шейный треугольник и задний шейный треугольник.
Передний шейный треугольник , trigonum colli anterius - парный, находится в передней области шеи. Он ограничен нижним краем нижней челюсти, передним краем m. sternocleidomastoideus и срединной линией шеи. Верхнее брюшко m. omohyoideus разделяет его на несколько треугольников меньших по размерам.
1. Сонный треугольник , trigonum caroticum - ограничен задним брюшком m. digastricus и верхним брюшком m. omohyoideus и передним краем m. sternocleidomastoideus. В нем проходит совместная сонная артерия, которая здесь подразделяется на внешнюю и внутреннюю сонные артерии, а также внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. В пределах этого треугольника осуществляют перевязку наружной сонной артерии для предотвращения кровотечения во время оперативных вмешательств на лице и языке (Б. В. Огнев, В. X. Фраучи, I960).
2. Лопаточно-трахейный треугольник , trigonum omotracheale - ограничен верхним брюшком m. omohyoideus, передне-нижним краем m. sternocleidomastoideus и срединной линией шеи. В пределах этого треугольника расположены жизненно важные органы: , сонная артерия и яремная вена. Здесь осуществляют оперативные вмешательства (трахеотомию, струмэктомии, лярингэктомию, перевязку общей сонной артерии и внутренней яремной вены).
3. Поднижнечелюстной треугольник , trigonum submandibular (fossa submandibularis) - ограниченный передним и задним брюшком m. digastricus и нижним краем нижней челюсти. В нем расположены подчелюстные слюнные железы и проходит лицевая артерия и вена, языковый и подъязычный нервы. В пределах этого треугольника осуществляют разрезы при флегмонах дна полости рта , удаляют подчелюстные слюнные железы при новообразованиях и экстирпацию лимфатических узлов при раке языка и губы (Б. В. Огнев, В. X. Фраучи, 1960).
4. Треугольник Пирогова , trigonum Pirogowi (языковый треугольник, trigonum linguale) - находится в подчелюстном треугольнике. Он ограничен: снизу - сухожилием (заднее брюшко), m. digastricus, спереди - задним краем m. mylohyoideus; сверху - отрезком подъязычного нерва. В его пределах проектируется языковая вена и артерия, что необходимо учитывать в клинической практике. Доступ к языковой артерии осуществляют в этом треугольнике путем разреза волокон подъязычно-языковой мышцы, которые направлены косо-продольно.
Задний шейный треугольник , trigonum cervicale posterius - парный, расположен между задним краем m. stemocleidomastoideus и передним краем трапециевидной мышцы и ключицей. Нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы разделяет его на меньшие треугольники.
1. Лопаточно-ключичный треугольник , trigonum omoclaviculare - образован: спереди - задним краем m. sternocleidomastoideus-, снизу - ключицей; сзади - нижним брюшком m. omohyoideus. В нем проходят: наружная яремная вена, надлопатковые артерия и вена, слева - грудной проток, а справа - правый лимфатический проток. В этом треугольнике осуществляют надключичную перевязку подключичной артерии и вены, также анестезию плечевого сплетения при операциях на верхней конечности (Б. В. Огнев, В. X. Фраучи, 1960).
2. Лопаточно-трапециевидный треугольник , trigonum omotrapezoideum, - ограничен: сзади - m. trapezius; спереди - задним краем m. sternocleido-mastoideus; снизу - нижним брюшком m. omohyoideus. В нем проходят: подключичная артерия и ее ветви, поверхностная шейная артерия и поперечная артерия шеи, добавочный нерв, n. accessorius, три длинных пучка и короткие ветви плечевого сплетения и кожные ветви шейного сплетения.
3. Внечелюстная ямка , fossa retromandibular - ограничена: сзади - сосцевидным отростком и m. sternocleidomastoideus; сверху - наружным слуховым проходом, спереди - задним краем ramus mandibulae; присредне - шиловидным отростком и мышцами, которые от него берут начало (mm. stylohyoideus, styloglossus, stylopharyngeus). Зачелюстная ямка заполнена задним отделом околоушной железы, лицевым и ушно-височным нервом, внешней сонной артерией и зачелюстной веной, v. retromandibular. На шее между лестничными мышцами находятся два промежутка треугольной формы: межлестнечный и передлестнечный:
1) Межлестнечное пространство , spatium interscalenum - ограничено передней и средней лестничной мышцой, а снизу - II ребром. В нем проходит подключичная артерия и плечевое сплетение;
2) Передлестнечное пространство , spatium antesc.alenum - расположено между передней лестничной мышцой сзади и грудинно-щитовидной и груднинно-подъязычными мышцами - спереди. В нем проходят: подключичная вена, надлопаткова артерия и диафрагмальный нерв.

Шея соединяет голову с туловищем, поддерживает ее и обеспечивает возможность совершения ею движений. Она состоит из костно-мышечной и висцеральной части. Костно-мышечная часть шеи приспособлена к вертикальному положению тела человека.

Висцеральная часть включает верхние дыхательные пути , в том числе гортань, выполняющую роль сфинктера и голосового аппарата; щитовидную железу, каротидное фасциальное влагалище, расположенное по обе стороны от срединной линии, и лимфатические узлы с сетью лимфатических сосудов.

Верхняя граница шеи проходит по нижнему краю нижней челюсти, через верхушку сосцевидного отростка до наружного затылочного выступа. С клинической и хирургической точек зрения надподъязычный треугольник рассматривают как часть шеи. Нижней границей шеи является плоскость, проходящая через яремную ямку, ключицы и остистый отросток C7.

Латеральные края трапециевидной мышцы образуют границу с задней частью шеи. Форма шеи и ее пластическая анатомия зависят от конституции индивидуума и его иола. У мужчин пластинки щитовидного хряща, соединяясь под углом, образуют выступ, называемый также адамовым яблоком, и хорошо развиты грудино-ключично-сосцевидные мышцы. У женщин эти анатомические ориентиры менее выражены.

Грудино-ключично-сосцевидные мышцы и края трапециевидной мышцы на каждой стороне, подъязычная кость, пластинки щитовидного хряща и перстневидный хрящ участвуют в формировании профиля шеи, хорошо заметны при осмотре и легко пальпируются.

Увеличение щитовидной железы (зоб) и опухоли легко заметны при осмотре, их также легко удается пальпировать.

Области и важные треугольники шеи :
1 - подчелюстной треугольник; 2 -подподбородочный треугольник;
3 и 3а - сонный треугольник; 3б - подподъязычный треугольник;
4 - боковой треугольник шеи, который делят на задний треугольник шеи (4а) и лопаточно-ключичный треугольник (4б);
5 - малая надключичная ямка; 6 - подъязычная кость;
7 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 8 - грудино-ключично-сосцевидная мышца;
9 - задняя шейная область с трапециевидной мышцей.
а Большая часть областей шеи соответствует видимым или пальпируемым .
б Вид сбоку справа.

Области шеи

Из клинических соображений шею делят на медиальную и латеральную области, граница между которыми соответствует грудино-ключично-сосцевидной мышце.

Медиальная область шеи : книзу от подъязычной кости расположены а) верхний сонный треугольник, имеющий важное клиническое значение, с границами, образуемыми передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и задним брюшком двубрюшной мышцы, и

б) малый нижний сонный треугольник, границами которого являются передний и задний края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, медиальный край лопаточно-подъязычной мышцы и основание шеи (грудино-ключично-сосцевидная область). Надподъязычный треугольник делят на поднижнечелюстной и подподбородочный треугольники.

Латеральная область шеи нижним брюшком лопаточно-плечевой мышцы делится на два треугольника. Нижний, лопаточно-ключичный треугольник, ограничен лопаточно-подъязычной мышцей, ключицей и внутренней яремной веной. Он соответствует надключичной ямке.

:
1 - грудино-ключичнососцевидная мышца; 2 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 3 - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы;
4 - общая сонная артерия; 5 - внутренняя яремная вена;
6 - глубокий шейный лимфатический узел; 6а - лимфатический узел яремно-лицевого венозного угла;
7 - блуждающий нерв; 8 - подъязычный нерв; 9 - верхний гортанный сосудисто-нервный пучок;
10 - шейная петля; 11 - нижний полюс околоушной железы; 12 - поднижнечелюстная железа;
13 - лицевые артерия и вена; 14 - подъязычная кость.

Учебное видео топографии и анатомии треугольников шеи

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы
Оперативная хирургия: конспект лекций И. Б. Гетьман

1. Треугольники, фасции шеи, сосуды, органы области шеи

Шея – область, верхняя граница которой проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка и верхней выйной линии. Нижняя граница соответствует яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц и линии, соединяющей акромиальный отросток лопатки с остистым отростком VII шейного позвонка.

В переднем отделе шеи, отделенном от заднего фронтальной плоскостью располагаются органы – трахея, пищевод, щитовидная железа, сосудисто-нервные пучки, грудной проток находится в проходящей через поперечные отростки шейных позвонков. В заднем отделе шеи находятся только мышцы, заключенные в плотные фасциальные футляры и прилегающие к шейным позвонкам.

Треугольники шеи. Горизонтальной плоскостью, проведенной на уровне тела подъязычной кости, передний отдел шеи делится на надподъязычную и подподъязычную области. Мышцы, расположенные в надподъязычной области, образуют дно ротовой полости, в этой области выделяют три треугольника: непарный подподбородочный, стороны которого образованы подъязычной костью и двумя передними брюшками двубрюшных мышц; парные правый и левый поднижнечелюстные треугольники, сформированные нижним краем нижней челюсти и обоими брюшками (передними и задними) двубрюшных мышц. Подподъязычная область срединной линией делится на правую и левую стороны. На каждой стороне выделяют два больших треугольника и прямоугольник.

Медиальный треугольник образован срединной линией, задним брюшком двубрюшной мышцы и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы; латеральный треугольник – задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхним краем ключицы и латеральным краем трапециевидной мышцы. Между этими треугольниками находится прямоугольник – грудино-ключично-сосцевидная область. В медиальном треугольнике образуются два треугольника – лопаточно-трахеальный и лопаточно-подъязычный (сонный треугольник), так как в его пределах находится общая сонная артерия и ее бифуркация.

Фасции шеи. Наиболее четкое описание приведено академиком В. Н. Шевкуненко, предложившим классификацию, основанную на генетическом подходе к изучению.

По происхождению все фасции делятся на три группы:

1) фасции соединительно-тканного происхождения, образовавшиеся в результате уплотнения рыхлой соединительной ткани и клетчатки вокруг мышц, сосудов и нервов;

2) фасции мышечного происхождения, образующиеся на месте редуцированных мышц или уплощенных и растянутых сухожилий (апоневрозы);

3) фасции целомического происхождения, которые формируются из внутренней выстилки первичной зародышевой полости или из редуцирующихся листков первичных брыжеек.

В связи с этим на шее различают 5 фасций. Первая фасция шеи – поверхностная фасция имеет мышечное происхождение, она обнаруживается во всех отделах шеи. На передней поверхности шеи эта фасция может расслаиваться скоплениями жировой ткани на несколько пластинок. В переднебоковых отделах поверхностная фасция образует футляр для подкожной мышцы и вместе с ее волокнами продолжается на лицо, а внизу в подключичную область. В заднем отделе шеи от поверхностной фасции к коже тянутся многочисленные соединительно-тканные перемычки, разделяющие подкожную жировую ткань на многочисленные ячейки. Такая особенность строения подкожно-жировой клетчатки приводит к развитию в этой зоне карбункулов (иногда), сопровождается обширным некрозом клетчатки, достигающим фасциальных футляров мышц. Вторая фасция шеи – поверхностный листок собственной фасции – в виде плотного листка окружает всю шею, включая как передний, так и задний ее отделы. Вокруг подчелюстной железы, грудино-ключично-сосцевидной, и трапециевидной мышц эта фасция расщепляется и образует футляр. Отходящие во фронтальном направлении отроги второй фасции прикрепляются к поперечным отросткам шейных позвонков и анатомически делят шею на два отдела: передний и задний. Благодаря наличию плотной фасциальной пластинки, гнойные процессы развиваются изолированно, либо только в переднем, либо только в заднем отделах шеи. Третья фасция (глубокий листок собственной фасции шеи) имеет мышечное происхождение. Она представляет собой тонкую, но плотную соединительно-тканную пластинку, натянутую между подъязычной костью и ключицами. По краям эта фасция ограничена лопаточно-подключичными мышцами, а вблизи срединной линии так называемыми «длинными мышцами шеи» (грудино-подъязычной, грудино-щитовидной, подъязычно-щитовидной) и по форме напоминает трапецию (или парус). В отличие от 1–й и 2–й фасций, покрывающих всю шею, 3–я фасция имеет ограниченную протяженность и прикрывает только лопаточно-трахеальный, лопаточно-ключичный треугольники и нижний отдел грудино-ключично-сосцевидной области. Четвертая фасция (внутришейная) является производной тканей, образующих выстилку первичной полости. Эта фасция имеет два листка: париетальный и висцеральный. Висцеральный листок покрывает органы шеи: трахею, пищевод, щитовидную железу, образуя для них фасциальные капсулы. Париетальный листок окружает весь комплекс органов шеи и сосудисто-нервный пучок, состоящий из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Между париетальным и висцеральным листками 4–й фасции, кпереди от органов образуется щелевидное клетчаточное пространство – превисцеральное (spatium previscerale, spatium pretracheale). Позади 4–й фасции шеи, между ней и пятой фасцией, также располагается слой клетчатки – ретровисцеральное (spatium retroviscerale) пространство. Четвертая фасция, окружая органы шеи, не выходит топографически за пределы срединного треугольника шеи и области грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В вертикальном направлении она продолжается кверху до основания черепа (по стенкам глотки), а книзу спускается вдоль трахеи и пищевода в грудную полость, где ее аналогом является внутригрудная фасция. Отсюда следует важный практический вывод о возможности распространения (образования затека) гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи в клетчатку переднего и заднего средостений с развитием переднего или заднего медиастинитов. Пятая фасция (предпозвоночная) покрывает mm. longi colli, лежащие на передней поверхности шейного отдела позвоночника. Эта фасция имеет соединительнотканное происхождение. Продолжаясь в латеральном направлении, она образует футляр (фасциальное влагалище) для плечевого сплетения с подключичными артерией и веной и достигает краев трапециевидных мышц. Между 5–й фасцией и передней поверхностью позвоночника образуется костно-фиброзное влагалище, заполненное в основном длинными мышцами шеи и окружающее их рыхлую клетчатку.

Фасциальные футляры нередко служат путями распространения гематом при ранениях кровеносных сосудов шеи и распространения гнойных затеков при флегмонах различной локализации. В зависимости от направления фасциальных листков, образования ими отрогов и соединений с костями или соседними фасциальными листками клетчаточные пространства шеи можно разделить на две группы: замкнутые клетчаточные пространства и незамкнутые клетчаточные пространства. Замкнутые клетчаточные пространства представлены следующими образованиями. Надгрудинное межапоневротическое пространство, расположенное между 2–й и 3–й фасциями шеи; футляр поднижнечелюстной железы, образованный расщеплением 2–й фасции шеи, один из листков которой прикрепляется к нижнему краю челюсти, второй к linea mylohyoidea; футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы (образован расщеплением 2–й фасции). Незамкнутые клетчаточные пространства включают: превисцеральное пространство, расположенное между париетальным и висцеральным листками 4–й фасции впереди трахеи от уровня подъязычной кости до яремной вырезки грудины (на уровне рукоятки грудины непрочной поперечной перегородкой, отделяется от переднего средостения); ретровисцеральное пространство (находится между висцеральным листком 4–й фасции, окружающим глотку, трахею и пищевод, и 5–й фасцией, продолжается в заднее средостение); фасциальное влагалище сосудисто-нервных пучков шеи, образованное париетальным листком 4–й фасции (вверху доходит до основания черепа, а внизу ведет в переднее средостение); фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка, образованное в латеральном треугольнике шеи 5–й фасцией (проникает в межлестничный промежуток и далее направляется в подключичную и подмышечную области).

Основным принципом лечения абсцессов шеи является своевременный разрез, обеспечивающий широкое раскрытие всех карманов, в которых может скопиться гной. В зависимости от локализации гнойного очага для его дренирования используют различные разрезы. При флегмонах надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства целесообразно проводить разрез по срединной линии от яремной вырезки грудины снизу вверх. Если процесс распространяется в надключичное межапоневротическое пространство, можно наложить контрапертуру, сделав поперечный разрез над ключицей с введением дренажа со стороны наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В тяжелых случаях возможно пересечение одной из ножек (грудинной или ключичной) мышцы. При флегмонах мешка поднижнечелюстной железы разрез ведется параллельно краю нижней челюсти, на 3–4 см ниже. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и 1–й фасции шеи хирург проникает в глубь футляра железы тупым способом. Причиной такой флегмоны могут быть кариозные зубы, инфекция из которых проникает в поднижнечелюстные лимфатические узлы. При подподбородочной флегмоне проводят срединный разрез между двумя передними брюшками двубрюшной мышцы. При флегмонах сосудистых влагалищ разрез проводят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы или над ключицей, параллельно ей, от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной. Флегмоны влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают разрезами по переднему или заднему краю мышцы, вскрывая листок 2–й фасции, образующий переднюю стенку футляра мышцы. Флегмоны превисцерального пространства можно дренировать поперечным разрезом над яремной вырезкой грудины. Флегмоны ретровисцерального пространства вскрывают разрезом вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Заглоточный абсцесс вскрывают через рот в зоне наибольшей флюктуации, при положении больного сидя.

Топография и доступы к сонным артериям

Общая сонная артерия является главным магистральным сосудом, расположенным на шее. Она вместе с блуждающим нервом и внутренней яремной веной в нижней половине шеи проецируется в regio sternocleidomastoideus. Несколько ниже уровня верхнего края щитовидного хряща артерия выходит из-под переднего края мышцы и делится на внутреннюю и наружную сонную артерии. Бифуркация артерии находится на уровне вырезки щитовидного хряща и проецируется в сонном треугольнике шеи. В пределах этого треугольника наиболее доступна для обнажения как общая сонная артерия, так и обе ее ветви. Классическая проекционная линия общей сонной артерии проводится через точки, верхняя из которых расположена на середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка, нижняя – слева соответствует грудино-ключичному суставу, справа находится на 0,5 см кнаружи от грудино-ключичного сустава. Для верификации (идентификации) наружной и внутренней сонных артерий используют следующие признаки: внутренняя сонная артерия располагается не только кзади, но, как правило, и латерально (кнаружи) от наружной сонной; от наружной сонной артерии отходят ветви, тогда как внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает; временное пережатие наружной сонной артерии выше бифуркации приводит к исчезновению пульсации a. temporalis superficialis и a. facialis, что легко определяется при пальпации.

Следует помнить, что вынужденная перевязка общей или внутренней сонной артерии при ранении в 30 % случаев приводит к летальным исходам вследствие тяжелых нарушений мозгового кровообращения. Столь же неблагоприятен прогноз при развитии бифуркационного тромба, который иногда развивается при неправильном выборе уровня перевязки наружной сонной артерии. Во избежание этого осложнения лигатуру на наружную сонную артерию необходимо накладывать выше отхождения ее первой ветви – a. thyreoidea superior.

Топография шейной части грудного лимфатического протока

Повреждения шейной части грудного протока наблюдаются во время симпатэктомии, струмэктомии, удаления лимфатических узлов надключичной области, эндартерэктомии из общей сонной артерии. Основным клиническим проявлением нарушения целости грудного протока является хилорея – истечение лимфы. Мероприятиями для ликвидации хилореи являются тампонада раны или перевязка концов поврежденного протока.

В последние годы стала применяться операция наложения лимфовенозного анастомоза между концом поврежденного грудного протока и внутренней яремной или позвоночной венами. Доступ к грудному протоку и его выделение для ликвидации повреждения или выполнения катетеризации и дренирования в типичных случаях производят вдоль медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Следует подчеркнуть, что шейная часть грудного протока труднодоступна для непосредственного осмотра.

Трахеостомия – операция вскрытия трахеи с последующим введением в ее просвет канюли с целью дать немедленный доступ воздуха в легкие при непроходимости вышележащих отделов дыхательных путей. Первая операция была проведена итальянцем Антонио Брассаволой (1500–1570 гг.). Классические показания к трахеостомии: инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии); нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи; острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа); стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.); острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп); стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко); сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи; стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т. д.; аллергический стеноз (острый аллергический отек); необходимость подключения аппаратов искусственного дыхания, искусственной вентиляции легких, управляемого дыхания при тяжелой черепно-мозговой травме; при операциях на сердце, легких и органах брюшной полости; при отравлении барбитуратами; при ожоговой болезни и многих других, реже встречающихся, состояниях. Для производства трахеостомии необходимы как общие хирургические инструменты (скальпели, пинцеты, крючки, кровоостанавливающие зажимы и т. д.), так и специальный набор инструментов. В набор последних обычно входят: трахеостомические канюли (Люэра или Кенига), острый однозубый трахеостомический крючок Шессиньяка, тупой крючок для отодвигания перешейка щитовидной железы; трахеорасширитель для раздвигания краев разреза трахеи перед введением в ее просвет канюли (Труссо или Вульфсона). В зависимости от места вскрытия трахеи и по отношению к перешейку щитовидной железы различают три вида трахеостомии: верхнюю, среднюю и нижнюю. При верхней трахеостомии рассекают второе и третье кольца трахеи выше перешейка щитовидной железы. Пересечение первого кольца, а, тем более, перстневидного хряща, может привести к стенозу и деформации трахеи или хондроперихондриту с последующим стенозом гортани. При средней трахеостомии перешеек щитовидной железы рассекают и вскрывают третье и четвертое кольца трахеи. При нижней трахеостомии вскрывают четвертое и пятое кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Во время операции больной может находиться либо в горизонтальном положении, лежа па спине с подложенным под лопатки валиком, либо в положении сидя со слегка запрокинутой головой. Оперирующий становится справа от больного (при верхней и средней трахеостомии) или слева (при нижней). Голова больного удерживается помощником таким образом, чтобы середина подбородка, середина верхней вырезки щитовидного хряща и середина яремной вырезки грудины располагались на одной линии. Разрез проводится строго по средней линии шеи. При верхней трахеостомии разрез проводят от уровня середины щитовидного хряща вниз на 5–6 см. Рассекают по зонду «белую линию» шеи и разводят в стороны длинные мышцы, расположенные впереди трахеи. Тотчас ниже щитовидного хряща в поперечном направлении рассекают висцеральный листок 4–й фасции, фиксирующий перешеек щитовидной железы к трахее. При нижней трахеостомии разрез кожи и подкожной клетчатки начинают от верхнего края яремной вырезки грудины и проводят его вверх на 5–6 см. Рассекают 2–ю фасцию шеи, тупо расслаивают клетчатку надгрудинного межапоневротического пространства, при необходимости перевязывают и пересекают находящуюся здесь arcus venosus juguli. По зонду разрезают 3–ю фасцию и раздвигают в стороны грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы. Ниже перешейка надсекают 4–ю фасцию и смещают перешеек кверху, обнажая 4–5–е кольца трахеи. Перед вскрытием трахеи для подавления кашлевого рефлекса рекомендуется шприцем ввести в ее просвет 1–1,5 мл 2%-ного раствора дикаина. Вскрытие трахеи можно произвести либо продольным разрезом, либо поперечным. По специальным показаниям (например, у больных, длительно находящихся на управляемом дыхании) применяется способ трахеостомии с выкраиванием лоскута по Бьерку или иссечением участка стенки для формирования «окна». При продольном рассечении трахеи скальпель держат под острым углом к поверхности трахеи (не вертикально), брюшком кверху и пересекают 2 кольца после прокола трахеи движением от перешейка щитовидной железы и изнутри кнаружи, как бы «вспарывая» стенку. Этот прием позволяет избежать ранения задней стенки трахеи, а также рассечь подвижную слизистую оболочку по всей длине разреза. При продольном рассечении трахеи неизбежно нарушается целостность хрящей, что в дальнейшем может привести к рубцовой деформации и развитию стеноза трахеи. Поперечное рассечение трахеи между кольцами менее травматично.

Осложнения: кровотечение из поврежденных шейных вен, сонных артерий или их ветвей, вен щитовидного сплетения, безымянной артерии, а также при ранении перешейка щитовидной железы; неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей; «проваливание» скальпеля и ранение задней стенки трахеи или пищевода; повреждение возвратных нервов. После вскрытия трахеи возможна остановка дыхания (апноэ) вследствие рефлекторного спазма бронхов.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия щитовидной железы

Разработкой операций на щитовидной железе хирурги начали заниматься с конца прошлого столетия. Из зарубежных хирургов нужно отметить Кохера (1896 г.), который детально разработал технику операций на щитовидной железе. В России первую операцию выполнил Н. И. Пирогов в 1849 г. Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и перешейка. Боковые доли прилегают к латеральным поверхностям щитовидного и перстневидного хрящей и трахеи, достигают нижним полюсом 5–6 колец трахеи и не доходят на 2–3 см до верхнего края грудины. Перешеек лежит спереди от трахеи, на уровне 4–го ее колец. Верхний край перешейка иногда соприкасается с нижним краем щитовидного хряща. Железа тесно связана с подлежащими тканями рыхлой соединительной тканью и связками, особенно с гортанью и первыми трахейными кольцами. Благодаря такой фиксации она следует за движениями глотки и трахеи при глотании. Пальпация железы в момент глотания помогает обнаружить даже небольшие увеличения и уплотнения, особенно в нижних участках железы. Заднемедиальные поверхности, боковых долей щитовидной железы прилежат к пищеводно-трахейным желобкам, в которых располагаются возвратные нервы. В этой зоне вылущение опухоли щитовидной железы требует особой осторожности, так как при повреждении возвратных нервов возможно развитие афонии. К наружным отделам боковых долей железы прилежат сосудисто-нервные пучки шеи (общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена). При этом общая сонная артерия настолько тесно соприкасается с железой, что на ней образуется продольная бороздка. Боковые доли касаются переднебоковой стенки пищевода. Кровоснабжение железы осуществляется ветвями наружной сонной и подключичной артерий. Парные верхние щитовидные артерии, отходящие от наружных сонных, подходят со стороны задней поверхности к верхним полюсам боковых долей и разветвляются преимущественно в передних отделах железы. Парные нижние щитовидные артерии, отходящие от подключичных артерий (truncus thyreocervicalis), подходят к нижним полюсам боковых долей и снабжают ветвями преимущественно задние отделы железы. В 10–12 % случаев в кровоснабжении участвует нижайшая щитовидная артерия, которая непосредственно отходит от аорты и вступает в нижний отдел перешейка железы.

Одной из наиболее распространенных операций на щитовидной железе является струмэктомия. Методика наиболее часто используемой операции разработана О. В. Николаевым (1964 г.). Она получила название субтотальной субкапсулярной резекции щитовидной железы. Операционный доступ осуществляется горизонтальным дугообразным разрезом на 1–2 см выше яремной вырезки грудины длиной 8-12 см по ходу одной из поперечных кожных складок («воротниковый» разрез). При рассечении мягких тканей производится тщательная перевязка сосудов. Образовавшиеся лоскуты, включающие кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, отслаиваются тупым путем и разводятся вверх и вниз. Грудино-подъязычные мышцы поперечно пересекаются. После введения новокаина под грудино-щитовидные мышцы и в фасциальный футляр щитовидной железы мышцы раздвигаются в стороны от средней линии, и рассекается париетальный листок 4–й фасции шеи. Смещая тупым путем края рассеченной фасции, обеспечивают подход к щитовидной железе и приступают к выполнению оперативного приема. Выделение органа начинают с «вывихивания» железы, обычно с правой доли, в зависимости от ситуации с верхнего или нижнего полюсов. После освобождения правой доли производят пересечение по зонду (или под контролем пальца) перешейка щитовидной железы. По мере рассечения перешейка производят последовательное наложение кровоостанавливающих зажимов. Реже выполняют пересечение перешейка между зажимами с последующим прошиванием его ткани и затягиванием лигатур. Далее следует «ладьевидное» иссечение ткани правой доли железы, что выполняется под контролем пальца. Этот момент требует тщательной остановки кровотечения и наложения большого количества зажимов. Контролируя движение скальпеля подведенным под железу пальцем, оставляют узкую пластинку ткани железы в той области, которая считается «опасной» зоной, поскольку к ней сзади прилежат возвратный нерв и околощитовидные железы. Оставшуюся часть железы (пластинка ткани правой и левой долей толщиной в несколько миллиметров) должна быть достаточной для предотвращения гипотиреоза. Медиальный и латеральный края оставленной паренхимы железы сшивают друг с другом в виде двух створок. Ложе удаленной железы и оставшейся культи прикрывается грудино-щитовидными мышцами. Затем сшивают пересеченные при осуществлении доступа грудино-подъязычные мышцы и накладывают швы на кожу.

Из книги Как сохранить здоровье автора Геннадий Петрович Малахов

Как чистить сосуды? Я в свое время разбирал различные чистки для себя – их огромное количество и… действительно можно запутаться, чистить, чистить и ничего толком не получить. Поэтому нужно «смотреть в корень» – понять главное и от него двигаться к

Из книги Очищение для красоты и молодости автора Инна А. Криксунова

Из книги Оперативная хирургия автора И. Б. Гетьман

Очищаем сосуды Чистые сосуды – здоровые клетки – здоровая

Из книги Гистология автора В. Ю. Барсуков

24. Треугольники и фасции шеи Горизонтальной плоскостью, проведенной на уровне тела подъязычной кости, передний отдел шеи делится на надподъязычную и подподъязычную области. Мышцы, расположенные в надподъязычной области, образуют дно ротовой полости, в этой области

Из книги Точка боли. Уникальный массаж пусковых точек боли автора Анатолий Болеславович Ситель

28. Лимфатические сосуды По лимфатическим сосудам происходит отток лимфы в венозное русло. К лимфатическим сосудам относят лимфатические капилляры, интра– и экстраорганные лимфатические сосуды, отводящие лимфу от органов, и лимфатические стволы тела, к которым

Из книги Гомеопатический справочник автора Сергей Александрович Никитин

Боли в области шеи, плечевого пояса, надключичной области и руке Наиболее выраженные боли в надключичной области встречаются при спазме передней лестничной мышцы. Передняя лестничная мышца начинается от поперечных отростков III и VI шейных позвонков и прикрепляется к

Из книги Словарь медицинских терминов автора Автор неизвестен

Фасции Твердые, как камень, опухоли в фасциях - Калькарея

Из книги Избавься от боли. Боль в области сердца автора Анатолий Ситель

Фасции (fasciae) 847. F. abdominis interna profunda, глубокая внутренняя фасция живота - см. F. transversalis.848. F. abdominis superficialis, поверхностная фасция живота - расположена между подкожным жировым слоем и собственной фасцией, покрывающей влагалища прямых мышц живота и наружные косые мышцы живота;

Из книги Боль в коленях. Как вернуть подвижность суставу автора Ирина Александровна Зайцева

Боли в области сердца и органы пищеварения Боли в области сердца могут быть связаны с заболеваниями внутренних органов, расположенных в непосредственной близости от сердца. Во внутренние органы из позвоночника по нервам постоянно поступают электрические импульсы,

Из книги Ипликатор Кузнецова. Избавление от боли в спине и шее автора Дмитрий Коваль

Кровеносные сосуды Кровеносные сосуды расположены на задней поверхности коленного сустава рядом с подколенным нервом. Подколенная вена и артерия обеспечивают кровообращение в голени и стопе. По подколенной артерии кровь продвигается к стопе, а по вене - обратно к

ПЛАН

1. Внешние ориентиры, условные границы шеи. Деление на области и треугольники.

2. Послойное строение шеи: фасции и клетчаточные пространства.

3. Топография сонного треугольника и треугольника Пирогова.

4. Лечение флегмон и абсцессов шеи.

5. Трахеостомия.

6. Субтотальная субкапсулярная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву.

Верхняя граница шеи проводится в виде циркулярной линии по краю нижней челюсти, от угла нижней челюсти к верхушке сосцевидного отростка, по верхней выйной линии до наружного затылочного бугра.

Нижняя граница соответствует условной линии, проведенной по краю рукоятки грудины, верхнему краю ключицы, от акромиального отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка.

Соответственно передним краям трапецевидной мышцы шея делится на переднюю и заднюю поверхности, а последняя по остистым отросткам шейных позвонков – на правую и левую области.

На передней поверхности шеи выделяют надподъязычную и подподъязычную области , разделенные подъязычной костью.

В надподъязычной области выделяют:

- подподбородочный треугольник , ограниченный по бокам передними брюшками m. digastricus, а снизу – подъязычной костью.

- поднижнечелюстной треугольник (парный), спереди и сзади ограниченный передним и задним брюшками m. digastricus, а сверху – краем нижней челюсти.

Подподъязычной область грудино–ключично-сосцевидной мышцей разделяется на медиальную поверхность шеи (между внутренними краями мышцы) и латеральный треугольник шеи (по бокам от наружного края мышцы).

В медиальной области выделяют:

- сонный треугольник , границами которого являются сверху – заднее брюшко m. digastricus, медиально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, латерально – внутренний край грудино–ключично-сосцевидной мышцы.

- претрахеальный треугольник , ограниченный по центру срединной линией шеи, сверху и латерально верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, а снизу и латерально - внутренним краем грудино–ключично-сосцевидной мышцы.

В латеральном треугольнике шеи выделяют:

- лопаточно-ключичный треугольник (надключичный), ограниченный снизу – верхним краем ключицы, медиально – наружным краем грудино–ключично-сосцевидной мышцы, сверху – нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.

- лопаточно-трапецевидный треугольник , границами которого являются медиально - наружный край грудино–ключично-сосцевидной мышцы, снизу - нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, сверху – передний край трапецевидной мышцы.

В целом, деление шеи на области и треугольники оправдано проецированием в них внутренних органов шеи и крупных сосудисто-нервных пучков.


ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ ШЕИ

Согласно послойному строению Шевкуненко выделил в области шеи пять фасций .

Кожа: тонкая, подвижная, легко берется в складку.

Подкожно-жировая клетчатка: рыхлая.

- поверхностная фасция (1-я по Шевкуненко) в виде циркулярного футляра покрывает всю поверхность шеи, расщепляется на два листка и образует футляр для m. platisma. Под ней располагаются поверхностные и передние яремные вены шеи. Все подкожные вены шеи при интраоперационном повреждении зияют, из-за отрицательного давления воздух попадает в полость вены, и формируется воздушная эмболия. Поверхностная фасция свободно переходит на грудную клетку снизу и голову сверху.

- поверхностный листок собственной фасции шеи (2-я по Шевкуненко) . Сверху прикрепляется к костным ориентирам верхней границы шеи, спускается вниз и образует футляры для подчелюстной слюнной железы, m. digastricus и мышц дна полости рта, грудино-ключично-сосцевидной и трапецевидной мышц. Снизу срастается с наружной поверхностью рукоятки грудины и ключиц. Вглубь шеи формирует два фронтальных отрога к поперечным отросткам шейных позвонков и сагиттальный отрог – к остистым отросткам. Таким образом, шея анатомически делится на переднюю и заднюю области, а последняя – на правую и левую. Это ограничивает распространение флегмон по клетчаточным пространствам.

- глубокий листок собственной фасции шеи (3-я по Шевкуненко) имеет вид трапеции. Сверху прикрепляется к подъязычной кости, снизу – к внутренней поверхности рукоятки грудины и ключиц, по бокам – лопаточно-подъязычной мышцей. Выражена в медиальной части подподъязычной области и образует футляры для грудино-подъязычной, щито-подъязычной, грудино-щитовидной и лопаточно-подъязычной мышц. По центру шеи 2-я и 3-я фасции срастаются, не доходя до грудины 1,5 см, и образуют белую линию шеи, которая используется для проведения оперативных доступов.

- внутренностная фасция шеи (4-я по Шевкуненко) делится на два листка: париетальный, окружающий снаружи все органы шеи и по бокам формируя футляр для основного сосудисто-нервного пучка, и висцеральный, образующий капсулы для внутренних органов шеи.

- предпозвоночная фасция (5-я по Шевкуненко) формирует футляры для длинных мышц головы и шеи, лестничных мышц и симпатического ствола, подключичного сосудисто-нервного пучка.

Межфасциально формируются клетчаточные пространства шеи:

- межфасциальное надгрудинное клетчаточное пространство : располагается между второй и третьей фасциями шеи над грудиной и ключицами, сверху отграничено белой линией шеи, с боков переходит в слепые мешки Груббера за грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В нем располагается яремная венозная дуга.

- превисцеральное (претрахеальное) клетчаточное пространство располагается между листками третьей и четвертой фасциями шеи. Сообщается по передней стенке трахеи с передним отделом средостения.

- ретровисцеральное (позадипищеводное) клетчаточное пространство располагается между четвертой и пятой фасциями шеи и сообщается сверху – с заглоточной клетчаткой, снизу – с задним отделом средостения.

- клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка ограничено его футляром. Сообщается сверху – с основанием черепа, снизу с клетчаткой грудной полости.

- клетчаточное пространство латерального треугольника шеи располагается между второй и пятой фасциями шеи. В нем располагается сверху – шейное сплетение, снизу – подключичные сосуды и плечевое сплетение. Сообщения реализуются по ходу подключичных артерий с подключичной и подмышечной областями.

ТОПОГРАФИЯ СОННОГО ТРЕУГОЛЬНИКА

Границы:

сверху – заднее брюшко m. digastricus;

медиально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы;

латерально – внутренний край грудино–ключично-сосцевидной мышцы.

В данном треугольнике проецируется основной сосудисто-нервный пучок шеи по биссектрисе угла, образованного верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и внутренним краем грудино–ключично-сосцевидной мышцы. В него входят:

Общая сонная артерия (слева отходит от дуги аорты, справа от плечеголовного ствола) располагается медиально и кнутри;

Внутренняя яремная вена (берет начало от сигмовидного венозного синуса твердой мозговой оболочки и выходит из полости черепа через яремное отверстие задней черепной ямки) лежит латерально и кнаружи от артерии;

Блуждающий нерв (покидает полость черепа через яремное отверстие) располагается кзади от сосудов и между ними задней поверхностью прилежит к ретровисцеральному клетчаточному пространству.

На уровне V шейного позвонка (верхний край щитовидного хряща гортани) располагается зона бифуркации общей сонной артерии. Наружная сонная артерия проходит кнутри и медиально и на своем протяжении отдает ветви, а внутренняя сонная артерия располагается кнаружи и латерально, не отдает на шее ветвей и входит в полость черепа через передний отдел рваного отверстия, ложится по бокам турецкого седла в одноименной борозде и формирует передние и средние мозговые артерии.

Наружная сонная артерия отдает на шее следующие ветви:

Верхняя щитовидная артерия (верхняя гортанная артерия);

Язычная артерия;

Лицевая артерия;

Задняя ушная артерия;

Затылочная артерия;

Восходящая артерия глотки.

Сзади основного сосудисто-нервного пучка шеи кнутри от блуждающего нерва находится симпатический шейный ствол. В нем выделяют три основных узла верхний, средний и нижний, которые соединяются вертикальными нервными волокнами. Иногда выделяют добавочный узел. Верхний узел располагается на уровне 2-3 шейных позвонков, средний располагается на уровне 6-го шейного позвонка, промежуточный – на уровне 7-го, а нижний чаще всего сливается с первым грудным, образуя звездчатый узел (в лестнично-позвоночном промежутке на уровне 1-го грудного позвонка).

ТОПОГРАФИЯ ТРЕУГОЛЬНИКА ПИРОГОВА

Границы:

Медиально: свободный край челюстно-подъязычной мышцы;

Латерально и снизу: сухожилие заднего брюшка m. digastricus;

Сверху – подъязычный нерв.

Дном треугольника является m. hyoglossus. Под ней располагается язычная артерия.

ТОПОГРАФИЯ ЛЕСТНИЧНО-ПОЗВОНОЧНОГО ПРОМЕЖУТКА

Позади нижнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы располагаются глубокие межмышечные промежутки шеи:

Предлестничный промежуток, ограниченный сзади передней лестничной мышцей, спереди – mm. sternotyreoideus и. sternohyoideus. В нем располагаются нижняя луковица внутренней яремной вены, общая сонная артерия, блуждающий нерв, место слияния подключичной и внутренней яремной вен (венозный угол Пирогова). В левый впадает грудной лимфатический проток, в правый – правый лимфатический проток), диафрагмальный нерв.

Лестнично-позвоночный промежуток, границами которого являются: снаружи – передней лестничной мышцей, снутри – длиной мышцей шеи, снизу – куполом плевры, сверху – сонный бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка. В нем располагаются начальный отдел подключичной артерии, дуга грудного лимфатического протока, средний, промежуточный и нижний узлы симпатического ствола.

Межлестничный промежуток, располагающийся между передней и средней лестничными мышцами. В нем располагается средний отдел подключичной артерии.

В этих промежутках от подключичной артерии отходят:

Внутренняя грудная артерия;

Позвоночная артерия;

Щитошейный ствол (нижняя щитовидная артерия, восходящая шейная артерия, поверхностная шейная артерия и надлопаточная артерия);

Реберно-шейный ствол (глубокая артерия шеи, наивысшая грудная артерия);

Поперечная артерия шеи).

ХИРУРГИЯ ФЛЕГМОН И АБСЦЕССОВ ШЕИ

Оперативный доступ на шее определяется локализацией флегмоны или абсцесса в определенном клетчаточном пространстве и проводится согласно внешним ориентирам.

Флегмона ложа подчелюстной слюнной железы : разрез проводится на 1 см книзу и параллельно краю нижней челюсти.

Флегмона основного сосудисто-нервного пучка шеи: разрез проводится по переднему или заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Флегмона надгрудинного межапоневротического и превисцерального (претрахеального) клетчаточных пространств : вскрываются поперечным разрезом тканей параллельно краю яремной вырезки рукоятки грудины или нижним вертикальным разрезом по средней линии шеи.

Флегмона ретровисцерального (позадипозвоночного) клетчаточного пространства : разрез проводится по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Флегмоны клетчаточного пространства наружного треугольника шеи : вскрывается по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или поперечным разрезом на 1 см выше и параллельно ключице.

Общие принципы оперативного лечения абсцессов и флегмон шеи: разрез длиной не менее 7-8 см проводится послойно. В целях профилактики повреждения сосудов и нервов вскрытие гнойного очага может осуществляться тремя способами:

Вскрытие производится скальпелем с помощью желобоватого зонда;

Гнойник вскрывается с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводится в полость абсцесса. Затем бранши зажима раскрываются, увеличивая разрез в глубине раны.

Гнойник пунктируется иглой, а затем производится его вскрытие скальпелем по игле.

После вскрытия, опорожнения и промывания гнойника в его полость устанавливается дренажная трубка. Дренаж не рекомендуется подводить к крупным сосудам, поскольку может сформироваться пролежень их стенки.

ТРАХЕОСТОМИЯ

Трахеостомия – операция наложения стомы на дыхательное горло.

Показания: ранения гортани и верхних отделов трахеи; попадание инородных тел в верхние дыхательные пути; опухоли, нарушающие дыхание; острые и хронические воспалительные процессы, сопровождающиеся стенозом верхних дыхательных путей (дифтерия); тяжелые черепно-мозговые травмы, травма грудной клетки с множественными переломами ребер; после обширных оперативных вмешательств на органах груди, головном мозге и т.п.