Если в организме наблюдается уменьшение костной массы, он теряет способность удерживать кальций и происходит чрезмерное его выведение из тканей, то человеку поставят диагноз остеопороз. Заболеванию подвержены люди как молодого, так и преклонного возраста. Недуг повышает вероятность развития переломов и существенно может снизить качество жизни.

Избавиться от остеопороза и снять его симптомы можно различными способами. Обычно медики рекомендуют своим пациентам комплексное лечение. Это могут быть средства в виде инъекций, таблеток, специальных витаминных комплексов, а еще может применяться мазь.

Подобный подход позволяет воздействовать на пораженную кость, замедляя быстрый распад, и способствует образованию новой ткани. При этом препараты позволяют существенно увеличить плотность костей, а вероятность травм и переломов снизить.

Если остеопороз развился у женщины из-за недостаточности гормона эстроген, то в таком случае заместительная терапия будет основываться на регулярном употреблении средства, содержащего женские половые гормоны.

Лечение должно проводиться в течение нескольких лет подряд. Только так можно притормозить потерю костной массы и устранить симптомы болезни.

Препараты при остеопорозе принято разделять на три группы в зависимости от механизма их воздействия на организм:

• замедляющие костную деструкцию;
• стимулирующие костеобразование;
• средства многопланового воздействия.

Кальций и кальцитонин

Основу терапии при остеопорозе составят кальций и витамин Д. Эффект от их верной комбинации сохранится только при регулярном применении и адекватном дозировании.

Они показаны людям преклонного возраста и тем, кто ведет малоподвижный способ жизни, особенно на фоне скудного питания.

Кальция в таком случае следует потреблять не менее 1200 г в сутки. Получить его можно из специальных препаратов или продуктов питания, богатых на этот минерал.

Кальций поможет:

1. улучшить процесс всасывания витамина Д в кишечнике;
2. восстановить нормальный баланс минералов.

При систематическом приеме названных веществ уже через несколько лет можно добиться снижения риска частых переломов конечностей. Особенно эффективным лечение будет, если его дополнять рецептами средства на основе мумие.

Кальцитонин способен подавлять рассасывание костной ткани. Препараты с этим веществом могут назначаться как в виде уколов, так и специального спрея. Более удобен в использовании именно назальный спрей, тем более что он в несколько раз реже дает побочные эффекты.

Кальцитонин обычно прописывают в комбинации с минералами, витаминными комплексами и мумие. Он действует эффективно, но при этом очень быстро выводится из организма. Хорошо принимать подобные средства при остеопорозе:

• стероидном;
• постменопаузном;
• старческом.

Если при остеопорозе имел место компрессионный перелом, то препарат оказывает болеутоляющее воздействие, особенно, если лечение подкреплено применением мумие.

Самые популярные препараты при остеопорозе - бисфосфонаты. Они способны увеличивать плотность кости и снижать вероятность перелома. Эти препараты производятся в форме таблеток, ампул с жидкостью для внутривенного и перорального применения.

Могут возникать неприятные побочные эффекты после применения средства:

1. рвота;
2. тошнота;
3. головные и мышечные боли;
4. кожные высыпания;

При внутривенном введении могут происходить повреждения почек. При одновременном применении с нестероидными противовоспалительными препаратами вероятно усугубление побочных эффектов.

Бисфосфонаты принимают при обязательном контроле со стороны доктора.

Зачастую бисфосфонаты назначаются в запущенных случаях, когда симптомы патологии мучают пациента даже в ночное время. Аналогично на организм пациента будет воздействовать мумие, которое входит в состав многих народных рецептов лечения остеопороза.

Селективное воздействие объясняется тем, что бисфосфонаты схожи по своему составу с костной тканью. Благодаря этому они могут скапливаться в местах образования новой кости, сохраняясь там до тех пор, пока она не сменит старую. Эти препараты помогают костной массе нарастать. В группу относят средства:

• Ксидифон;
• Скелид;
• Бонефос;
• Актонель;
• Остеотаб.

Все они в большей мере всасываются в тонком кишечнике, а в желудке только частично. Что касается противопоказаний, то бисфосфонаты нельзя применять для лечения беременных женщин. Эти вещества могут проникать через плацентарный барьер и вредить плоду.

Чтобы процесс избавления от остеопороза происходил успешно, а его симптомы не проявлялись, важно одновременно с бисфосфонатами принимать соли кальция, мумие и витамин Д.Промежуток между приемами этих препаратов должен составлять не менее 60 минут.

Анаболики и гормоны

Анаболические стероиды уже много лет применяют для длительной терапии остеопороза. Такие средства стимулируют образование костей и замедляют в них обмен веществ. Обычно препараты показаны для лечения мужчин, у которых остеопороз был спровоцирован применением глюкокортикостероидов.

Если пациент лечится анаболиками, то ему следует знать, что такие средства дают много побочных эффектов, особенно у женщин. Так, с высокой вероятностью пациентка будет страдать от:

• оволосения по мужскому типу;
• изменения в голосе;
• изменений объема подкожной жировой клетчатки.

По этой причине анаболики назначают молодым девушкам крайне редко. В более взрослом возрасте женщинам показано применение эстрогенов. Чаще всего их рекомендовано применять при менопаузе, когда симптомы остеопороза усиливаются, однако не всегда гормональная терапия будет эффективной. Она больше подходит для профилактики патологии, так само, как и мумие.

Важно сразу отметить, что гормональная заместительная терапия может давать серьезные побочные эффекты, например, развитие новообразований в полости матки и молочных железах. Поэтому лечение должно быть прописано только тем женщинам, кто входит в группу риска частых переломов конечностей и только после консультации с гинекологом.

Если организму пациентки подходит подобное лечение, то при долгосрочном применении эстрогенов риски появления компрессионных переломов шейки бедренной кости снижаются. Однако после возраста 70 лет ожидаемого терапевтического эффекта уже не будет.

Чтобы ускорить выздоровление можно каждое утро вместе с основными препаратами употреблять кусочек мумие.

Фтор и соли кальция

Препараты фтора способны увеличивать массу скелета. Они помогают улучшить костную ткань позвоночника, но далеко не всегда фтор адекватно переносится организмом пациента, вызывая проблемы с пищеварительным трактом.

Под воздействием препаратов этой группы образуется неполноценная костная матрица, плохо впитывающая минералы. Ввиду этого снимать симптомы патологии следует еще и кальцием, витамином Д.

Улучшить метаболизм могут соли кальция и мумие. Фармакология предлагает эти препараты в виде карбонатов и цитратов. Лучше при остеопорозе принимать именно цитраты кальция, ведь карбонаты становятся причиной образования в мочевыводящих путях камней. Чаще всего соли кальция показаны при старческом остеопорозе в комплексе с:

• бисфосфонатами;
• витамином Д;
• препаратами фтора;
• эстрогеном.

Что же выбрать?

Медикаментозное лечение остеопороза в последнее время предусматривает комплексную терапию препаратами различных групп. Если говорить о мужчинах, то врач будет их лечить препаратами тестостерона, фторидами и бисфосфонатами. Подобная терапия в первую очередь будет направлена на устранении причины остеопороза и ликвидацию патологического процесса.

Хорошо поможет справиться с проблемами костной ткани мумие и биологически активные добавки (БАДы). В их состав обычно входят:

• глюкозамин;
• гидролизат коллагена;
• витамин С;
• биотин;
• бета каротин;
• кальций.

БАДы снимают симптомы болезни, помогают тканям восстановиться после травм, переломов и эффективны при системных поражениях костей. Подобные средства обладают противовоспалительным и анальгетическим эффектом, улучшают работу скелетно-мышечного аппарата и устраняют симптомы остеопороза.

Одной из действенных и популярных добавок можно назвать средство Коллаген Ультра. Это может быть порошок, мазь или гель. Препарат станет отличным помощником при условии комплексной терапии. Для получения большего результата следует одновременно применять все препараты Коллагена.

На сегодня не существует универсального лекарства, способного гарантированно и в короткий срок избавить пациента от остеопороза. Однако в руках медиков множество медикаментов, которые помогают предупредить заболевание и укрепить кости пациентов.

Если человек находится в группе риска или уже страдает недугом, то ему следует дополнительно принимать витаминные комплексы, соблюдать диету, употреблять продукты, особенно богатые кальцием и практиковать рецепты народной медицины, которые предусматривают использование мумие.

Ни при каких условиях нельзя заниматься самолечением. Оно может стать причиной непредсказуемых побочных реакций. Опасной для здоровья может быть даже обычная мазь, если ее применяют без разрешения врача.

Применение сосудорасширяющих препаратов при шейном остеохондрозе

Для лечения остеохондроза используются различные группы лекарственных препаратов. Важное место среди них занимают сосудорасширяющие средства. Постараемся разобраться, для чего они назначаются, какие применяются чаще всего.

Зачем нужны сосудистые средства

В шейном отделе позвоночного столба проходят сосуды. Самые важные из них – позвоночные артерии, доставляющие кровь к задним отделам головного мозга. Здесь располагается мозжечок, отвечающий за равновесие и координацию движений. В стволе мозга находятся: дыхательный и сосудодвигательный центры, ядра черепно-мозговых нервов и другие важнейшие структуры, регулирующие разнообразные функции организма.

Позвоночные артерии питают затылочную долю, в которой осуществляется обработка зрительной информации, а также часть височных долей, отвечающих за восприятие звуков, вкуса и обонятельных ощущений. Внутреннее ухо, где расположен вестибулярный аппарат, регулирующий положение тела в пространстве, получает кровь из того же источника. Поэтому при нарушении кровоснабжения этих отделов мозга появляются характерные клинические проявления: головная боль, шум в ушах, головокружение, нарушение координации движения, тошнота, рвота, зрительные и слуховые расстройства. В тяжелых случаях возможно появление клиники ишемического инсульта.

При остеохондрозе болевой синдром может приводить к рефлекторному сосудистому спазму. Костные выросты, образующиеся на позвонках, могут непосредственно пережимать позвоночную артерию или раздражать нервное сплетение, окружающее этот сосуд, что приводит к его сужению. Поэтому для улучшения мозгового кровообращения применяют сосудорасширяющие препараты.

Средства для улучшения кровообращения

При шейном остеохондрозе используются определенные лекарственные препараты. Назначает терапию врач после того, как установит диагноз. Без консультации специалиста лечиться не просто вредно, но и опасно для здоровья.

Аминофиллин

Больше известно его второе название – Эуфиллин. Оказывает прямое расслабляющее действие на гладкую мускулатуру сосудов. Препятствует тромбообразованию, улучшает микроциркуляцию. Может использоваться внутривенно, внутримышечно и в таблетках.

Часто при изменении позвонков и дисков в области шеи применяется электрофорез с эуфиллином, в результате мышцы расслабляются, что сопровождается уменьшением болевого синдрома. Улучшается местное кровообращение.

Пентоксифиллин

Чаще всего при патологии сосудов шеи используется Трентал. Кроме устранения сосудистого спазма, пентоксифиллин воздействует на свертывающую функцию: тормозит слипание тромбоцитов и уменьшает вязкость крови. Это приводит к улучшению микроциркуляции в зонах с нарушенным кровообращением.

Лекарство может применяться внутривенно капельно, а также в виде таблеток. Из побочных эффектов чаще проявляются: гипотония, тахикардия, аритмии, боли в сердце, головные боли, головокружение, диспепсические расстройства, изменения клеточного состава крови.

Никотиновая кислота

Витамин РР расширяет преимущественно мелкие сосуды, в том числе головного мозга, тем самым улучшая кровообращение. Оказывает антикоагулятное действие, снижает уровень холестерина. Препарат в основном вводится внутримышечно, редко – внутривенно.

Нежелательные реакции появляются практически сразу: покраснение лица, верхней части тела, чувство прилива к голове. Возможно головокружение и нарушение чувствительности в конечностях. Эти явления быстро проходят.

Циннаризин

Фирменное название – Стугерон. Это лекарство оказывает непосредственное действие на стенку сосудов, что приводит к увеличению их просвета. Улучшается регионарный кровоток, уменьшается вязкость крови. Препарат практически не оказывает влияния на сердце и давление. Понижает тонус симпатической нервной системы.

Выпускается только в таблетках для приема внутрь. Обычно переносится хорошо. Чаще всего отмечается сухость во рту, диспепсия, возможно появления тремора конечностей.

Сосудистые средства с нейропротекторным действием

Винпоцетин

Другое общеизвестное название – Кавинтон. При остеохондрозе шеи назначается довольно часто. Это лекарственное средство способствует снижению сосудистого тонуса, но при этом не оказывает существенного воздействия на системное артериальное давление и работу сердца. Усиливает кровоснабжение преимущественно тех участков мозга, где оно нарушено.

Второй важный момент – улучшение реологических свойств крови. Уменьшается ее вязкость, способность тромбоцитов к агрегации. Оказывается положительное влияние на эритроциты, которые легко проникают в мелкие капилляры и доставляют кислород ко всем клеткам организма. Винпоцетин активирует метаболические процессы в головном мозге, повышает устойчивость к гипоксии. Является антиоксидантом и нейропротектором.

Используется для внутривенных вливаний. Таблетки принимаются внутрь. Побочные эффекты редко, но бывают: головокружение, головная боль, колебания артериального давления, аритмии.

Пирацетам

Это действующее вещество встречается и под другими названиями: Луцетам, Ноотропил. Относится к ноотропам. Но, кроме улучшения мыслительных процессов, пирацетам усиливает микроциркуляцию. За счет снижения агрегационных свойств тромбоцитов и увеличения эластичности мембран эритроцитов усиливается кровообращение в мелких сосудах, а это приводит к увеличению кровотока в ишемизированных участках мозга. Является нейропротектором.

Выпускается в виде раствора для внутримышечных и внутривенных инъекций, капсул, а также таблеток. Дозу лекарства и способ введения выбирает врач. Побочных явлений немного: головокружение, головная боль, сонливость, изменения артериального давления, тошнота, рвота и некоторые другие.

Комбинированные средства

Такие препараты удобно использовать, так как сокращается количество принимаемых таблеток, а эффективность средств при этом сохраняется. Хорошо зарекомендовала себя комбинация циннаризина с пирацетамом – Фезам и Омарон. Выпускаются оба лекарства в капсулах.

Таким образом, при патологических изменениях позвоночника в области шеи средства, расширяющие сосуды и улучшающие мозговое кровообращение, играют важную роль, предотвращая достаточно серьезные осложнения. Но лечение должно проводиться длительно под контролем специалиста. Иначе время и финансы будут потрачены напрасно.

Препараты для лечения остеохондроза назначаются для ликвидации патогенетических звеньев дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника: повреждение межпозвонковых дисков, нарушение кровоснабжения, образования костных остеофитов, нормализации тонуса скелетной мускулатуры.

На фоне патологии ущемляются нервные корешки, что приводит к болевым ощущениям в пояснице, воспалению в окружающих тканях, повышению активности симпатической нервной системы. На фоне патологии нередко спазмируются сосуды, что требует назначения сосудорасширяющих лекарств (спазмолитики).

Хондропротекторы (хондроксид, структум, алфлутоп) назначаются с целью восстановления структуры межпозвонковых дисков. При приеме лекарств повышается выделение синовиальной жидкости в суставах.

Базовую основу лечения дегенеративно-дистрофических болезней позвоночника составляют противовоспалительные средства (диклофенак, вольтарен, кеторолак).

Рассмотрим вышеперечисленные препараты подробнее.

Сосудосуживающие препараты для лечения шейного остеохондроза:

• пентоксифиллин – средство для нормализации кровоснабжения в сосудах и улучшения реологических свойств крови. Действие лекарства базируется на расширении сосудов, улучшении кровоснабжения и предотвращении гипоксии головного мозга;
• эуфиллин – бронходилятатор (расширяет бронхиальное дерево). Данный спазмолитик помогает улучшить периферическое и мозговое кровоснабжение. Эуфиллин применяется для лечения неврологических болезней на фоне дегенеративно-дистрофических болезней позвоночника;
• никотиновая кислота и ксантинола никотинат – улучшают микроциркуляцию, повышают агрегационную активность и улучшают коллатеральное кровоснабжение и метаболические процессы в тканях;
• липоевая кислота (берлитион) – препараты метаболического ряда, обладающие эффектом усиления коллатерального кровоснабжения, восстановления энергетического обмена и улучшения нервной иннервации. Средство повышает трофические свойства и улучшает биохимический обмен веществ внутри клеток;
• актовегин – протеин крови телят. Он содержит большое количество питательных веществ (аминокислоты, нуклеозиды, продукты жирового обмена). Препарат восстанавливает периферическое кровоснабжение и повышает тонус сосудов. Он обладает положительным эффектом на пациентов с расстройствами в головном мозге. Положительное действие актовегина связано с нормализацией кровоснабжения во внутренних органах и развитием коллатералей.

Сосудорасширяющие препараты при остеохондрозе шеи и грудного отдела позвоночника помогают восстановить кровоснабжение головного мозга и уменьшить гипоксию в тканях.

На практике неврологи часто назначают такие лекарственные средства, как винпоцетин и пирацетам.

При дегенеративно-дистрофических процессах шеи данные препараты самые эффективные. Они предотвращают спазм позвоночных артерий, которые участвуют в вертебробазилярном кровоснабжении. На фоне приема этих спазмолитиков устраняются следующие симптомы:

1. головная боль;
2. головокружение;
3. расстройства движения;
4. судороги.

Спазмолитики назначаются в комбинации с другими препаратами для лечения дегенеративно-дистрофических болезней позвоночного столба.

Винпоцетин является корректором нарушения мозгового кровоснабжения. Он характеризуется нейропротекторным и сосудорасширяющим действием, усиливает мозговое кровоснабжение и повышает доставку крови к тканям головного мозга.

Пирацетам – улучшает обменные процессы.

Каждое из этих лекарств дополняет предыдущее. Чтобы нормализовать состояние мягких тканей позвоночника, необходимо одновременно со спазмолитиками применять хондропротекторы.

Действие

Действуют противовоспалительные препараты при остеохондрозе за счет блокировки фермента циклооксиназы. Данное химическое вещество запускает воспалительные реакции в организме. При его блокировке воспаление не появляется. Тем не менее препарат обладает временным действием.

В течение длительного срока противовоспалительные средства применять нельзя, так как они обладают побочным действием на желудочно-кишечный тракт.

Последнее поколение лекарств имеет избирательное действие в отношении рецепторов циклооксигеназы в костной ткани, но они не влияют на рецепторы кишечника. Таким образом, удается уменьшить побочные эффекты препаратов.

Самое эффективное средство для лечения заболеваний позвоночника – диклофенак. Данное мнение, конечно, некоторыми врачами будет оспариваться. Сегодня существуют такие лекарства, как нимесулид и найз, которые обладают минимальными побочными эффектами на кишечник и продленным действием (позволяющим уменьшать дозировку препарата). Тем не менее по эффективности противовоспалительного действия они уступают диклофенаку и кеторолаку.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) можно классифицировать на 2 группы:

• селективные;
• неселективные.

Первая группа противопоказана пациентам с язвой, гастритом и детям до 6 лет (ибупрофен, диклофенак, индометацин).

Селективные противовоспалительные средства противопоказаны при лактации, беременным, подросткам и малым детям.

Какие побочные эффекты возникают от приема НПВС:

1. сонливость и усталость;
2. крапивница;
3. утомляемость;
4. боли в животе;
5. метеоризм и запоры.

Лечение дегенеративных изменений в грудном и поясничном отделах

При дегенерации грудного и поясничного отделов позвоночника кроме противовоспалительных препаратов назначаются миорелаксанты. Они имеют обезболивающий и седативный эффект. Лекарства обеспечивают расслабление скелетной мускулатуры спины, что устраняет болевой синдром, возникающий по причине ущемления нервных волокон в толще мышечной ткани.

Перед тем как принимать эти лекарства, ознакомьтесь с их побочными эффектами:

• сухость во рту;
• парестезия;
• рвота и тошнота;
• спутанность сознания;
• уменьшение работоспособности;
• замедление мочеиспускания;
• запоры и диарея;
• падение артериального давления;
• эмоциональные нарушения (раздражительность, депрессия, эйфория).

Противопоказания к приему миорелаксантов:

1. эпилепсия;
2. миастения;
3. хроническая почечная недостаточность;
4. лактация и беременность;
5. повышенная чувствительность;
6. аллергические реакции.

Наркотические лекарства от остеохондроза назначаются психиатрами при наличии у пациента нервно-психических расстройств. Для снятия болевого синдрома применяют следующие препараты – темпалгин, баралгин и пенталгин.

Внимание! Наркотические противовоспалительные препараты от остеохондроза применяются для устранения болевого синдрома только тогда, когда другие лекарства не приносят положительного эффекта.

Хондропротекторы

Хондропротекторы – препараты против дегенерации позвоночника. Они назначаются на длительное время для предотвращения дальнейшего поражения межпозвонковых дисков.

Какие хондропротекторные средства следует принимать против дегенеративно-дистрофических болезней позвоночника:

• инъекции для улучшения подвижности сустава и накопления хрящевых клеток в позвоночном столбе;
• для приема внутрь (терафлекс, дона и структум) назначаются на длительный период времени (от 3 до 6 месяцев). Первые результаты они приносят через полгода, когда на снимках можно увидеть увеличение высоты межпозвонковых щелей.

Лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний нужно начинать с ранних стадий, когда разрушение хрящевой ткани незначительно.

Таким образом, препараты против дегенеративно-дистрофических болезней позвоночника (спазмолитики, хондропротекторы, НПВС) назначаются совместно с начальных стадий патологического процесса. Для повышения их эффективности лечение дополняется стероидными средствами, биостимуляторами, психотропами, витаминами группы В. Выбор схемы терапии должен оставаться за врачами.

Резюме

В статье обосновываются современные механизмы нейротрофичности, нейропротекции, нейропластичности и их взаимосвязь с нейрогенезом. Впервые в литературе обосновывается применение ноотропных препаратов при различных функционально-органических заболеваниях мозга у взрослых и детей. Представлена современная классификация ноотропных препаратов и нейропротекторов с механизмами нейропластичности. Рассматриваются нейрофармакологические механизмы первичной и вторичной нейропротекции. Обосновывается отличие апоптоза от аноикиса и их роль в нейрогенезе.

У статті обґрунтовуються сучасні механізми ней-ротрофічності, нейропротекції, нейропластичності та їх взаємозв’язок з нейрогенезом. Уперше в літературі обґрунтовується застосування ноотропних препаратів при різних функціонально-органічних захворюваннях мозку у дорослих та дітей. Наведена сучасна класифікація ноотропних препаратів та нейропротекторів із механізмами нейропластичності. Розглядаються нейрофармакологічні механізми первинної та вторинної нейропротекції. Обґрунтовується відмінність апоптозу від аноїкісу та їх роль у нейрогенезі.

In the article the modern mechanisms of neurotrophi-city, neuroprotection, neuroplasticity and their correlation with neurogenesis are substantiated. For the first time in the literature the use of nootropic drugs in different functional organic brain disease in adults and children is proved. The current classification of nootropic drugs and neuroprotective agents with mechanisms of neuroplasticity is presented. Neuropharmacological mechanisms of primary and secondary neuroprotection are considered. Diffe-rence between apoptosis and anoikis and their role in neurogenesis are substantiated.

Ключевые слова

ноотропы, нейропротекторы, цереброваскулярные заболевания, нейрофармакология.

ноотропи, нейропротектори, цереброваскулярні захворювання, нейрофармакологія.

nootropics, neuroprotectors, cerebrovascular diseases, neuropharmacology.

Применение ноотропов и нейропротекторов, особенно в практической психоневрологии, крайне актуально. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2010), в мире ежегодно происходит 7 млн инсультов (выжившие же больные нуждаются в приеме подобных средств); в связи с ростом продолжительности жизни 157 млн человек страдают сосудистой деменцией; закрытые черепно-мозговые травмы достигли 2 млн в год; за последние 5 лет на 17 % увеличилось количество нейродегенеративных заболеваний; после тяжелых форм нейроинфекций формируется психоневрологический дефицит (до 45 % случаев); ежегодно в мире рождается около 78 млн детей с патологией центральной нервной системы (ЦНС), что нередко оканчивается в первые годы жизни психоречемоторной задержкой и слабо-умием. Европа тратит 75 млрд евро ежегодно на лечение нарушений когнитивных функций .

В 2010 г. в Украине было зафиксировано 3 186 686 человек с разными формами цереброваскулярных заболеваний и сосудистых поражений мозга. И их число опережает подобные показатели в развитых странах мира.

Без сомнения, необходимость применения ноотропных средств (и их производных) как в детской, так и во взрослой клинической практике очевидна .

К ноотропам относят лекарственные средства, способные оказывать прямое активирующее влияние на процессы обучения, память, умственную деятельность, повышать устойчивость мозга к любому агрессивному воздействию и улучшать качество коммуникационной жизни больных (ВОЗ, 1991). Более емкие в плане ноотропности, воздействия на нейрон и глию представлены тремя механиз-мами:

— нейротрофичность — естественный процесс, подразумевающий пролиферацию клеток и их миграцию, диффференцировку, выживание;

— нейропротекция — это индуцированный механизм, противодействующий повреждающим факторам;

— нейропластичность — процесс постоянной регенерации в случае естественного или патологического повреждения.

Ноотропные функции осуществляются различными механизмами мозговой деятельности. В человеке заложен природный механизм, осуществляющий данную функцию и происходящий при помощи нейротропности, нейротрофики, нейропластичности, включая механизмы санации .

Вариантом нейропластичности является следующий пример: как известно, пациенты с врожденной слепотой обладают повышенной слуховой пространственной ориентировкой вследствие дополнительной активизации участков зрительной коры при звуковой стимуляции. В то же время у пациентов с врожденной глухотой при раздражении зрительного анализатора активизируется слуховая зона коры. Как у слепых, так и у глухих больных отмечается повышенная тактильная чувствительность с возбуждением соответственно зрительной или слуховой коры при выполнении соматосенсорных заданий. Подобные сведения могут помочь прогнозировать успех применения сенсорных имплантатов. Эффективным оказалось использование кохлеарных имплантатов у глухих пациентов с развитой перекрестно-модальной нейропластичностью. Размеры левой височной доли могут служить анатомическим маркером левополушарной специализации для языковых способностей. Величина медиально-височных структур может коррелировать со способностью узнавания лиц, а перивентрикулярная область отвечает за пространственное ориентирование. Не исключено, что после перенесенной перивентрикулярной ишемии эта функция страдает у ряда больных, особенно у детей .

Апоптоз — активный процесс, находящийся под жестким генетическим контролем и требующий затраты АТФ; обычно, но не всегда процесс связан с активацией каспаз. Как правило, протекает без воспаления .

Повреждение клетки происходит за счет двух основных путей: апоптоза и аноикиса.

1. Внутренняя генетическая (природная) активация (в основном через митохондрии), вызываемая повышением внутриклеточного кальция, реактивных молекул кислорода, глутамата и т.д.

2. Внешняя активация (связывание с рецепторами клеточной смерти), например, TNF- соединяется с Fas-рецептором .

Оба пути прямо или косвенно ведут к активации каспаз иерархической группы, из них как минимум 14 цистеинзависимых и аспартатспецифических протеаз.

Аноикис — процесс, подобный апоптозу, но вызываемый аномальным патологическим воздействием на клетку-матрикс. В организме эти «повреждения» клетки могут протекать одновременно (некроз, апоптоз, аноикис).

Вот почему лечебная тактика при том же остром инсульте направлена на ряд динамических процессов, сопровождающих инсульт: реперфузию, нейропротекцию, нейротрофику, восстановление и профилактику.

Нейротрофичность, нейропротекция, нейропластичность и нейрогенез — фундаментальные биологические процессы, постоянно протекающие в нервной системе .

Множество различных этиологических факторов вызывает общие патофизиологические механизмы, которые способны депрессировать указанные базисные процессы, что приводит к развитию разнообразных неврологических заболеваний, протекающих остро, хронически и крайне медленно .

Нарушения когнитивных и ассоциативных функций в условиях церебральных патологий протекают на фоне выраженных структурных изменений тканей мозга и вследствие угнетения процессов биоэнергетики, развития глутаматной эксайтотоксичности, гиперпродукции активных форм кислорода (АФК), снижения активности антиоксидантных систем, активации апоптоза.

Пусковым звеном ишемической гибели нейронов является энергетический дефицит, инициирующий глутамат-кальциевый каскад — высвобождение возбуждающих аминоацидергических нейротрансмиттеров — аспартата и глутамата и внутриклеточное накопление ионов Са 2+ .

Концепция нейропротекции позволяет выделить два основных направления. Первичная нейропротекция направлена на прерывание быстрых механизмов некротической смерти клеток — реакций глутамат-кальциевого каскада (антагонисты NMDA- и AMPA-рецепторов и блокаторы кальциевых каналов: ремацемид, рилутек, боризол, нимотоп и т.д.)). Осуществление первичной нейропротекции крайне затруднительно, поскольку она носит селективный характер и необходимо определить, какие именно рецепторы задействованы .

Вторичная нейропротекция направлена на уменьшение выраженности отдаленных последствий ишемии — на блокаду провоспалительных цитокинов, молекул клеточной адгезии, торможение оксидативного стресса, нормализацию нейрометаболических процессов, ингибирование апоптоза, уменьшение когнитивного дефицита: антиоксиданты, антигипоксанты, метаболитотропные препараты и ноотропы (эмоксипин, тиотриазолин, глицин, пирацетам, тиоцетам, цитиколин, церебролизин, кортексин, цереброкурин и т.д.). И все же наибольшее практическое значение среди средств вторичной нейропротекции имеют ноотропы .

По химической природе ноотропные препараты являются производными различных соединений амино- и оксикислот, растительными экстрактами, нейропептидами, белками .

1. Производные пирролидина-2 (циклический ГАМК, рацетамы): пирацетам, небрацетам, изацетам, нефирацетам, детирацетам, этирацетам, анирацетам, оксирацетам, прамирацетам, дипрацетам, фенотропил и др.

2. ГАМК (-аминомасляная кислота): аминалон, гаммалон, никотиноил-ГАМК (пикамилон), фенибут (ноофен).

3. ГОМК (-оксимасляная кислота): натрия оксибутират, натрия оксибат.

4. ГОПК (гопантеновая кислота): кальция гомопантотенат, пантогам.

5. Витамин В 6 (пиридоксин): пиритинол (энцефабол), пиридитол, энербол, пиритиоксин.

6. Аминоуксусная кислота: глицин.

7. Хлорфеноксиуксусная кислота: меклофеноксат, деанол.

8. Триптамин (N-ацетил-5-этокситриптамин): мелатонин (мелаксен, мелапур, мелатон).

9. Нейропептиды и нейротрофические церебропротекторы: цереброкурин, кортексин, семакс, вазопрессин, церебролизин, солкосерил, синактен депо, церебролецитин, липоцеребрин.

10. Дипептиды: ноопепт (этиловый эфир N-фенилацетил-L-пролилглицин).

11. Алкалоиды барвинка: кавинтон, винкапан.

12. Другие растительные: экстракт гинкго билоба (EGb761), лимонника китайского, женьшень, мемоплант, билобил, гинкио.

13. Комбинированные: тиоцетам, диапирам, бинотропил, апик, олатропил, ороцетам, фезам, юкалин.

I. Ноотропные препараты с доминирующим мнестическим эффектом (cognitive enhancers), или истинные ноотропы

1. Пирролидоновые ноотропы (рацетамы), преимущественно метаболитного действия: пирацетам, оксирацетам, анирацетам, прамирацетам, этирацетам, дипрацетам, ролзирацетам, небрацетам, изацетам, нефирацетам, детирацетам, фенотропил, комбинированные рацетамы (тиоцетам, диапирам, олатропил, ороцетам, фезам).

2. Холинергические вещества: усиление синтеза ацетилхолина и его выброса (холин хлорид, фосфатидилсерин, лецитин, ацетил-L-карнитин, цитиколин, производные аминопиридина и др.); агонисты холинергических рецепторов (оксотреморин, бетанехол, спиропиперидины, хинуклеотиды); ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АцХ) (донепезил, физостигмин, такрин, амиридин, эртастигмин, галантамин, метрифонат, велнакрин малеат и др.).

3. Нейропептиды и нейротрофические церебропротекторы: семакс, эбиратид, церебролизин, кортексин, цереброкурин, ноопепт.

4. Модуляторы глутаматергической системы:

а) низкоаффинные антагонисты полиаминового сайта NMDA-рецепторов и частичные агонисты АМРА-рецепторов (мемантин, адемол);

б) агонисты АМРА-рецепторов (нооглютил);

в) частичные агонисты АМРА-рецептора, а также усиливающие высвобождение норадреналина, дофамина (риталин, модафинил, донепезил);

г) коагонисты NMDA-рецептора (глицин);

д) NMDA-миметики (глутаминовая кислота, милацемид, D-циклосерин).

5. Агонисты дофаминовых рецепторов — проноран.

6. Агонисты ГАМК-рецепторов — баклофен.

Если ноотропы по механизму действия — чаще «ключ в замок», то нейропротекторы — это препараты, опосредованно улучшающие те же функции, что и истинные ноотропы. Сегодня нет протокольных рекомендаций, как их совместно применять, но уточнение этиологии, приведшей к снижению когнитивных функций, — это ключ к назначению именно нейропротекторов .

II. Нейропротекторы

1. Активаторы метаболизма мозга: милдронат, фосфатидилсерин, эфиры гопантеновой кислоты, ксантиновые производные пентоксифиллина, пропентофиллин, тетрагидрохинолины и др.

2. Церебральные вазодилататоры: винкамин, винпоцетин, ницерголин, винконат, виндебумол и др.

3. Антагонисты кальция: нимодипин, циннаризин, флунаризин и др.

4. Антиоксиданты: мексидол, троллокс,-токоферола ацетат, -токоферола сукцинат, эксифон, тирилазад, меклофеноксат, атеровит, эбселен, тиотриазолин, эмоксипин, цитофлавин, глутоксим.

5. Вещества, влияющие на систему ГАМК: аминалон (гаммалон), пантогам, пикамилон, фенибут (ноофен), натрия оксибутират.

6. Вещества разных групп: этимизил, оротовая кислота, метилглюкооротат, оксометацил, гутимин, женьшень, лимонник и гинкго билоба, элтон.

В механизме действия ноотропных средств можно выделить два основных звена: нейромедиаторное и метаболическое. Каждый из механизмов имеет место в обеих группах препаратов, но один из механизмов — доминирующий .

Нейромедиаторные механизмы включают в себя влияние препарата на ГАМК-, холин-, глутамат-, дофамин- или глицинергическую системы. В этом отношении наиболее перспективными являются препараты — агонисты NMDA- и AMPA-подтипов глутаминовых рецепторов и агонисты ГАМК-рецепторов (нооглютил, мемантин, модафинил), которые по силе действия превосходят классические рацетамы (пирацетам, прамирацетам, анирацетам).

Установлено, что пирацетам, оксирацетам и анирацетам активируют АМРА-тип глутаматных рецепторов (эндогенным лигандом является амино-3-гидрокси-5-метилизоксазол-4-пропионат), но при этом не влияют на NMDA-рецепторы нейронов. Это приводит к увеличению выхода кальция из клетки, в результате чего снижается концентрация внутриклеточного кальция. Прамирацетам увеличивает скорость натрийзависимого поглощения холина в гиппокампе. Его влияние на когнитивные функции может происходить через ускорение потока импульсов от холинергических нейронов в перегородке гиппокампа .

Для рацетамов характерно влияние на энергообеспечивающие метаболические реакции в нейронах и глии, что заключается в повышении образования АТФ в анаэробных и аэробных реакциях окисления глюкозы. Они ускоряют конверсию АДФ в АТФ и способствуют более быстрому восстановлению концентрации АТФ.

Кроме того, они могут создавать условия для облегчения протекания синаптических медиаторных механизмов, активации синтеза белка, в частности белка памяти S-100 и РНК.

В последнее время обсуждается вопрос о применении ноотропов, доминирующим механизмом действия которых является активация глутаминовых АМРА-рецепторов (ампакины), — нооглютила, мемантина, адемола, модафинила и риталина. Под влиянием деполяризации на глутамат реагирует и другой поверхностный белок — NMDA-рецептор.

Среди истинных ноотропов выделяют и препараты, активирующие холинергическую трансмиссию, — цитиколин (цераксон) и донепезил. Цитиколин, известный также как цитидин-5"-дифосфохолин (ЦДФ-холин), представляет собой мононуклеотид, состоящий из рибозы, цитозина, пирофосфата и холина. Цитиколин служит донором холина при биосинтезе ацетилхолина и увеличивает его высвобождение в холинергических нервных окончаниях, улучшает внимание, обучение и память .

Центральный ингибитор ацетилхолинэстеразы, модулирующий дофаминовую и глутаминовую трансмиссии головного мозга, донепезил (аricept) в настоящее время разрешен в США в качестве средства для приостановки прогрессирующей потери памяти при болезни Альцгеймера, а также при нарколепсии. Открытие нейротрофических пептидных факторов побудило к формированию новой стратегии фармакотерапии — пептидергической, или нейротрофической, терапии заболеваний ЦНС.

Нейротрофические церебропротекторы (кортексин, цереброкурин и церебролизин) уменьшают трансмиттерную дисфункцию, повышая аффинитет ГАМК-рецепторов и ограничивая гипервозбудимость NMDA-рецепторов. Нейротрофические церебропротекторы (цереброкурин и кортексин) увеличивают аффинность связывания BDNF с его рецепторами.

Тиоцетам оказывает выраженное антиоксидантное действие — снижение маркеров оксидативного и нитрозирующего стресса (альдегидфенилгидразоны, карбоксилфенилгидразоны, нитротирозин) и маркеров эндотелиальной дисфункции — гомоцистеина и эндотелина-1 на фоне увеличения содержания восстановленных эквивалентов тиол-дисульфидной системы у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения.

Подобный механизм воздействия на нейроно-глиальный комплекс ноотропами описан в единичных сообщениях, касающихся нарушений мозгового кровообращения у младенцев. В сыворотке крови достоверно было выявлено повышение гомоцистеина и эндотелина-1, что подтвердило эндотелиальную дисфункцию не только мозговых сосудов, но и сердца, почек. Известно, что расщепление эндотелина металлопротеиназой приводит к образованию активного эндотелина ЕТ (1-12) — мощного вазоконстриктора. Также подтверждена взаимосвязь возможной эндотелиальной дисфункции с высоким уровнем антитромбина-3, а последний и коррелирует с гипергомоцистеинемией. Назначение витаминов В 6 , В 12 и фолиевой кислоты снижает уровень гомоцистеина. Назальный семакс (дельталицин) нивелирует неврологический дефицит.

Сам эндотелин-1 обнаружен в гипофизе, паренхиме мозга, почках, щитовидной железе, плаценте. Как известно, данный пептид взаимодействует с рецепторами глии, миоцитами и кардиомиоцитами. Назначение цитопротекторов в сочетании с препаратами, снижающими гомоцистеин, патогенетически обосновано.

Молекулярные каскады, запускаемые патофизиологическими механизмами, практически не отличаются, несмотря на разнообразие этиологии и клинических проявлений. Итогом всех процессов и является смерть клеток по типу некроза, апоптоза или аноикиса. Свое-временное и комплексное блокирование этих каскадов уменьшает нейрональные потери и составляет цель нейропротекции .

Тонкая и своевременная стимуляция механизмов нейропластичности и естественного нейрогенеза ведет к структурной и функциональной нейрорепарации, что является залогом быстрой и успешной клинической реабилитации.

Сегодня нейропротекция и нейропластичность перестали быть лишь теоретическими концепциями или объектом внимания экспериментаторов.

Главенствующая цель нейропротекции — предотвратить гибель нейронов в зоне пенумбры. Основные механизмы смерти нейронов в зоне пенумбры: глутаматная эксайтотоксичность; перифокальная деполяризация; воспаление, реперфузионное повреждение и програмированная смерть клеток.

Ведь ядро ишемии — это погибшая ткань, и сама пенумбра — это «анабиозная» ткань мозга, которая находится вокруг ядра. На нее и направлены лечебные мероприятия, поскольку в пенумбре замедлены биоэнергетические процессы и в ней остаются еще не погибшие нейроны. Селективная медикаментозная и немедикаментозная терапия (оксибаротерапия, синглетный кислород, гипотермия), воздействующая на пенумбру, и составляет суть нейропротекции.

Одним из наиболее эффективных направлений применения не только нейропротекторов, но и нейротрофиков является синтез пептидов с потенциальными металлолигандными свойствами.

Запатентовано несколько универсальных методик трансмембранной доставки препаратов с использованием витамина В 12 , низкомолекулярных пептидов и липидных наночастиц, обеспечивающих проникновение через кишечную стенку тех препаратов, которые в отсутствие данных систем не адсорбируются вообще.

Карнозин является одним из низкомолекулярных пептидов, обладающих способностью связывать цинк и медь и транспортировать их в мозг, особенно при интраназальном назначении. Карнозин может также предупреждать апоптоз нейронов, вызванный нейротоксическими концентрациями цинка и меди. В частности, достаточное количество карнозина содержится в элькаре (карниэль), стимоле, неотоне, что и обусловливает их вторичную нейротрофику.

Одним из потенциальных способов введения нейротрофиков является их конвективная доставка в периферические нервы с использованием микроканюль. Изучается применение нейропептидов в виде ароматических композиций и растворов для капельного введения интраназально.

До недавнего времени все объяснения эффектов лекарства основывались на содержании в нем аминокислот как специфического питательного субстрата для головного мозга. Современная нейрохимия доказала, что нейропептиды несут основную нейротрофическую фармакологическую нагрузку. Наличие низкомолекулярной пептидной фракции позволяет относительно легко преодолевать гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и доходить непосредственно до нервных клеток в условиях периферического введения.

Модуляция микроэлементного гомеостаза может выступать одним из существенных компонентов нейропротекторного действия ряда препаратов .

Приоритетным направлением современной нейрофармакотерапии является создание новых эффективных методов доставки препаратов. Галантамин — конкурентный и обратимый селективный ингибитор холинэстеразы (в 50 раз и более активен в отношении антихолинэстеразных средств — АХЭ). Помимо АХЭ-ингибирующих свойств, галантамин действует как модулятор никотиновых антихолин-рецепторов.

Альмер имеет уникальный двойной механизм действия. Это новый препарат для лечения утрачиваемых когнитивных функций, деменции, имеет двойной механизм действия в отношении холинергической системы:

А. Увеличивает концентрацию АцХ в синаптической щели благодаря обратимой ингибиции фермента, разрушающего АцХ, — ацетилхолинэстеразы.

Б. Изменяет пространственную структуру Н-холинорецепторов. Альмер взаимодействует как с пресинаптическими, так и с постсинаптическими Н-холинорецепторами.

У пациентов с деменцией и психоречевой задержкой после 5 лет отмечается снижение других нейромедиаторов (ГАМК, глутамата, серотонина), которое может приводить к серьезным последствиям:

1. Снижение уровня глутамата усугубляет нарушения способности к обучению и память.

2. Снижение серотонина вызывает нарушения в эмоциональной сфере, такие как депрессия и тревога.

3. Снижение ГАМК приводит к нестабильности поведения — сексуальным нарушениям и агрессии. Поэтому модуляция Н-холинорецепторов оказывает эффект не только на когнитивные функции, такие как обучение и память, но и на психологические и поведенческие компоненты деменции.

4. Вещества, усиливающие синтез ацетилхолина и его выброс: цераксон (глиатилин), прамирацетам (прамистар), вазопрессин, альмер — селективный ингибитор ацетилхолинэстеразы содержит действующее вещество донепезил.

Основным механизмом действия цераксона, определяющим его нейропротекторные свойства, является обеспечение сохранности наружных и внутренних (цитоплазматических и митохондриальных) нейрональных мембран, а именно:

а) поддержание нормальных уровней кардиолипина (основной компонент митохондриальных мембран) и сфингомиелина;

б) активация биосинтеза фосфатидилхолина;

в) стимуляция синтеза глутатиона и ослабление процессов пероксидации липидов (антиоксидантный эффект);

г) нормализация активности Na + /К + -АТФазы.

Показания для применения у детей: психоречемоторная задержка различной этиологии; гипоксически-ишемическая энцефалопатия (острый период) и ее последствия; последствия тяжелых форм нейроинфекций и травм (включая апаллический синдром); синдромы перивентрикулярной лейкомаляции, субкортикального некроза, ишемий и кровоизлияний у младенцев; коррекция когнитивных функций у детей с эпилепсией, получающих антиконвульсанты; прогрессирующие мышечные дистрофии; демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз и полиневропатии); последствия токсических поражений мозга (отравление).

Способ применения у детей: младенцы — 1,0-2,0 мл 1 р/сут внутрь; дети до 3 лет — 2,0-4,0 мл 2 р/сут внутрь, 250 мг в/в (в/м). У взрослых — перорально 500, 1000 или 2000 мг в сутки — до 6 недель (включая острый инсульт). Парентерально: 500-1000-2000 мг в/в — до 10 дней .

Заболевания нервной системы и психики у взрослых, при которых эффективно применение цераксона: все виды геморрагического и ишемического (8 подтипов) инсульта; черепно-мозговые травмы; наследственно-дегенеративные заболевания; дисциркуляторная (атеросклеротическая, токсическая и гипертоническая) энцефалопатия; болезнь Альцгеймера; рассеянный склероз (при выходе из обострения); полиневропатия Гийена — Барре в подостром периоде; паркинсонизм и болезнь Паркинсона; отравление угарным газом, метанолом, алкоголем и др.; глаукома, атрофия зрительных нервов; нейроСПИД (ВИЧ-энцефалопатия, менинговаскулярный нейроСПИД с инсультом, мультифокальная полиневропатия); боковой амиотрофический склероз; последствия тяжелых форм нейроинфекций (ботулизм и др.).

Цереброкурин — отечественный бионоотроп, активный нейропептид, полученный из мозга эмбрионов большого рогатого скота. Препарат впервые апробирован в Донецком областном детском клиническом центре нейрореабилитации (2001-2002 гг.). Применяется при органических заболеваниях нервной системы у детей и взрослых.

Что же объединяет, казалось бы, разные заболевания, но близкие лечебные мероприятия?

В меньшей степени материал статьи базируется на конкретных психоневрологических заболеваниях, в большей — на конечном проявлении деструктивного процесса в головном мозге, приведшего к интеллектуальным, речевым и двигательным нарушениям. Примеры тому:

1. Сосудистая патология мозга.

2. Демиелинизирующие заболевания нервной системы.

3. Задержка умственного развития и речи.

4. Хронические болевые синдромы (фибромиалгии).

5. Синдром хронической усталости.

6. Цереброкардиальные и кардиоцеребральные синдромы.

Этапы глутаматного каскада при ишемическом инсульте:

1. Снижение мозгового кровотока.

2. Глутаматная эксайтотоксичность.

3. Внутриклеточное накопление кальция.

4. Активация внутриклеточных ферментов.

5. Повышение синтеза оксида азота и развитие оксидантного стресса.

6. Экспрессия генов.

7. Повреждение ГЭБ, локальное воспаление, нарушение микроциркуляции, истощение холинергической нейромедиации.

8. Апоптоз — некроз нейронов и глии.

В отличие от негативных эффектов избыточной стимуляции NMDA-рецепторов физиологические процессы воздействия на синаптические NMDA-рецепторы способствуют выживанию нейронов.

Подавление активности NMDA-рецепторов in vivo вызывает распространенный апоптоз в развивающейся ЦНС, усиление нейродегенеративных процессов, предшествующих окончательной гибели клетки.

Ключевым механизмом для выживания является каскад фосфоинозитид-3-киназы-Akt (активируется во многих, но не всех, типах нейронов). Это относится и к рассеянному склерозу. Именно аксональные повреждения — основа формирования неврологического дефицита на ранней стадии этого заболевания. Аксональные повреждения диагностируются по уменьшению синтеза N-ацетил аспартата. Этот процесс усугубляется депрессией холинергической (ацетилхолиновой) активации.

В результате воспалительно-дегенеративного процесса «оголенные» аксоны становятся мишенью для продолжительной глутамат-опосредованной цитотоксичности, которая формирует вначале моторный, а затем и когнитивный дефект. Необратимые клинические симптомы при рассеянном склерозе развиваются вследствие нарастающей эксайтотоксичности и истощения холинергической активности. Подобные механизмы развития патологии характерны и для других нейродегенеративных заболеваний (боковой амиотрофический склероз, оливопонтоцеребеллярные дегенерации, болезнь Штрюмпеля, адренолейкодистрофия).

Полученные доказательства и объясняют более тонкие механизмы повреждения нейроно-глиальных комплексов. Это позволяет своевременно скорригировать возникшую патологию фармакологическими средствами .

Назначение нейропротекторов целесообразно при следующих заболеваниях:

Дети:

1. Последствия гипоксически-ишемической постнатальной энцефалопатии с психоречемоторной задержкой.

2. Моторная алалия и снижение когнитивных функций.

3. Умственная отсталость (F71.0).

4. Последствия апаллического синдрома без частых эпилептических припадков.

5. Инсульты у детей и их последствия.

6. Церебральный паралич (F70.0).

7. Энурез (дизонтогенетический)

8. Синдром Гийена — Барре.

Взрослые:

1. Острый период и последствия перенесенных инсультов с гемипарезом, афазией, мнестическими нарушениями.

2. Болезнь Бинсвангера (перивентрикулярный лейкоареоз и лейкомаляция вследствие гипертонической болезни) без критических цифр АД.

3. Сосудистая (атеросклеротическая) деменция.

4. Атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия, обусловленная стенозированием магистральных сосудов (нарушения памяти, статики и др.).

5. Рассеянный склероз — 4-5 баллов по EDDS с тетрапарезом, атаксией, депрессией и нарастанием слабоумия.

6. Боковой амиотрофический склероз.

7. Болезнь Крейтцфельда — Якоба.

8. Паркинсонизм + атрофический тетрапарез + деменция.

9. Первичный нейроСПИД (ВИЧ-энцефалопатия, сенсомоторные полиневропатии, нейроваскулярный церебральный синдром).

10. Синдром хронической усталости (как проявление подтвержденной персистирующей герпетической инфекции типа HVS-6) с депрессией.

11. Хроническая генерализованная фибромиалгия с миофасциальным болевым синдромом и депрессией.

12. Вегетососудистая дистония, мигрень, нейроциркуляторная дистония.

И все же будущее восстановление утраченной или сниженной функции нейронов и глии зависит от применения нейротрофических средств и стимуляции постнатального нейрогенеза. Нейропластичность представляет процесс ремоделирования синаптических связей, направленных на оптимизацию функционирования нейрональных сетей. Она играет решающую роль в процессах филогенеза и онтогенеза (при установлении новых синаптических связей, возникающих при -обучении), а также при поддержании функционирования уже сформированных нейрональных сетей — первичная (естественная) нейропластичность после повреждения структур нервной системы, в ходе восстановления утраченных функций — посттравматическая или постинсультная нейропластичность.

Самым значительным результатом последнего периода развития нейробиологии было открытие нейрональных стволовых клеток (НСК), обеспечивающих гомеостатическую, адаптивную регенерацию нейронов в ЦНС. НСК концентрируются в двух нейрогенных зонах — в латеральных стенках боковых желудочков (субвентрикулярная зона) и в зубчатой извилине гиппокампа (субгранулярная зона). Кроме того, новые нейроны могут возникать из других малодифференцированных клеток нескольких типов, разбросанных по разным отделам ЦНС.

Нейрогенез в мозге взрослых млекопитающих — интенсивный процесс, приводящий к обновлению популяции интернейронов в таких отделах мозга, как обонятельные луковицы и гиппокамп. Достижения регенеративной нейробиологии позволили приступить к разработке принципиально новых технологий лечения заболеваний и повреждений головного и спинного мозга, основанных на стимуляции процессов репаративной регенерации нейронов, создании условий для регенерации нервных и глиальных клеток, роста нервных волокон и разработки технологий, направленных на блокирование факторов, тормозящих перечисленные процессы.

Но репаративный нейрогенез может быть усилен путем введения лекарственных препаратов, цитокинов или факторов роста, а также с помощью реабилитационных мероприятий или трансплантации клеток.

Новые направления в клинической нейрофармакологии способствуют развитию нейропротекции. В плане нейропротекторного эффекта исследуются вещества с потенциальным воздействием на разные звенья ишемического каскада: бета-интерферон, препараты магния, хелаты железа (DFO, десферал, новый хелатор железа под кодовым названием DP-b99), антагонисты АМРА-рецепторов (зонанпанел), агонисты серотонина (репинонтан, пиклозотан), мембранные модуляторы (цераксон), препараты лития, селена (эбселен).

Новой мишенью для нейропротекции является воздействие на цепь реакций, зависимых от активности супероксиддисмутазы. Препарат фосфатидилинозитол-3-киназы (PI3-K)/Akt (протеинкиназа В) направлен на выживание нейронов.

Антагонисты кальция и ионы магния блокируют медленные кальциевые каналы и снижают долю пациентов с неблагоприятными исходами и неврологическим дефицитом вследствие геморрагического инсульта в средней мозговой артерии, вызванного разрывом аневризмы и диссекцией пре- или интрацеребральных сосудов.

Таким образом, используя тонкие психологические тесты исследования корковой функции, возможно вычислить тот ноотроп или нейротрофик, который необходим больному.

И все же основным в выборе данных средств является профессионализм и клиническое мышление врача. Поиск причин болезни длителен, но он необходим, поскольку конечный результат — это адекватное и приемлемое лечение пациента!

Список литературы

1. Бачинская Н.Ю. Нейропсихологические и нейрофизиологические аспекты синдрома умеренных когнитивных нарушений / Н.Ю. Бачинская, В.А. Холин, К.Н. Полетаева, А.А. Шулькевич // Український вісник психоневрології. — 2007. — Т. 15, вип. 1(50), додаток. — С. 18.

2. Беленичев И.Ф. Ноотропная терапия: прошлое, настоящее, будущее / И.Ф. Беленичев, И.А. Мазур, В.Р. Стец // Новости медицины и фармации. — 2004. — № 15(155). — С. 10.

3. Бурчинский С.Г. Возможности и перспективы ноотропных средств при дисциркуляторной энцефалопатии / С.Г. Бурчинский // Журн. практичного лікаря. — 2005. — № 2. — С. 51-55.

4. Гусев Е.И. Ишемия головного мозга / Гусев Е.И., Скворцов В.И. — М.: Медицина, 2007. — 328 с.

5. Голик В.А. Ренессанс ноотропной терапии: от истоков к новым областям клинического использования ноотропов при заболеваниях ЦНС // Нейрон-ревю. — 2012. — № 2. — С. 2-22.

6. Дзяк Л.А. Эффективность тиоцетама в лечении дисциркуляторных энцефалопатий вследствие атеросклеротического повреждения церебральных артерий // Новости медицины и фармации. — 2004. — № 10-11. — С. 4-5.

7. Захаров В.В. Лечение легких и умеренных когнитивных нарушений // Русский медицинский журнал. — 2007. — № 10. — С. 797-801.

8. Евтушенко С.К. и др. 10-летний опыт применения цереброкурина в терапии органических заболеваний нервной системы у детей // МНЖ. — 2010. — № 3. — С. 12-18.

9. Кузнецова С.М. Влияние тиоцетама на функциональное состояние больных, перенесших ишемический инсульт / Кузнецова С.М., Кузнецов В.В., Воробей В.М. // Международный неврологический журнал. — 2005. — № 1. — С. 45-51.

10. Левин О.С. Применение цитоколина в лечении инсульта / Левин О.С. // Рус. мед. журн. — 2008. — № 26. — С. 1772-1777.

11. Клиническая фармакология с элементами клинической биохимии. Руководство для врачей и клинических провизоров / Под ред. С.В. Нагиева, Т.Д. Бахтеевой, И.А. Зупанца. — Донецк: «Ноумедги», 2011. — 930 с.

12. Мищенко Т.С. Новые мишени терапевтического воздействия у пациентов с хронической ишемией головного мозга / Мищенко Т.С., Здесенко И.В., Линская А.В., Мищенко В.Н. // Международный неврологический журнал. — 2011. — № 2(40). — С. 7-17.

13. Скворцова В.И. Нейропротективная терапия цитоколином в остром периоде церебрального инсульта / Скворцов В.И., Бойцова А. // Врач. — 2007. — № 12. — С. 25-28.

14. Черний В.И. Ишемия головного мозга в медицине критических состояний. Нейропротекция (патофизиология, терминология, характеристика препаратов): Метод. рек. / В.И. Черний, А.Н. Колесников, Г.А. Городник. — Киев, 2007. — 72 с.

15. Adibhatla R.M. Citicoline: Neuroprotective mechanisms in cerebral ischemia / Adibhatla R.M., Hatcher J.F., Dempsey R.I. // J. Neurochem. — 2002. — 80. — 12-13.

16. Cacabelos R. Therapeutic effects of CDPcholine in -Alzheimer’s disease and multi-infarct dementia // Cacabelos R., Alvarez X.A., Franco A. et al. // Ann. Psychiat. — 2006. — № 3. — C. 233-245.

17. Giurgea C. The nootropic approach to the phermocology of the integrative activity of the brain // Cond. Reflex. — 2003. — № 8(2). — 108-115.

18. Cobo E. Boosting the chances to improve stroke treatment / Cobo E., Secades J.J., Miras F. et al. // Stroke. — 2010. — № 41. — C. 143-150.

19. Newpher T.M., Ehlers M.D. Glutamate receptor dynamics in dendritic microdomains // Neuron. — 2006, may 22. — 58(4). — 472-497.

20. Hacke W. Acute Treatment of Ischemic Stroke / W. Hacke, M. Kaste, T. Skyhoi Olsen et al. // Cerebrovascular Diseases. — 2000. — № 10. — P. 1-11.

21. Malykh A.G., Sadaie M.R. Piracetam and piracetam-Like grugs. From Basic Science to Novel Cliniical applications to CNS Disorders // Drugs. — 2010. — 70(3). — 287-312.

22. Wasserman S. et al. Levetiracetam versus placebo in childhood and adolescent autism: a double-blind placebo-controlled study // Int. Clin. Psychopharmacol. — 2006 Nov. — 21(6). — 363-7.

Для коррекции метаболических нарушений при заболеваниях ceтчатки и зрительного нерва применяют препараты, относящиеся к различным группам. В. Н. Алексеев и Е. А. Егоров (2001) выделяют прямые нейропротекторы : ферментный антиоксидант - супероксиддисмутаза , селективный адреноблокатор, имеющий свойства блокатора кальциевых каналов, - бетаксолол [МНН], пептидные биорегуляторы (цимедины) - ретиналамин , кортексин , эпиталон [МНН]. Непрямое нейропротекторное действие оказывают неферментные антиоксиданты - эмоксипин и гистохром , витамины, антигипоксанты - цитохром С , синтетический аналог АКТГ - семакс [МНН]. Особенности применения не которых препаратов, оказывающих нейропротекторное действие, было описано в предыдущих разделах. В данном разделе будут описаны фармакологические свойства нейропептидов.

Пептидные биорегуляторы (цимедины) - вещества полипептидной природы, получаемые из различных органов и тканей организма (головного мозга, гипоталамуса, костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, кровеносных сосудов, легких, печени, вилочковой железы, сетчатки и других).

Фармакодинамика : цимедины обладают способностью индуцировать процессы специфической дифференцировки в популяции клеток, являющихся исходным материалом для их получения.

Цимедины получают из различных тканей с помощью метода кислотной экстракции с последующей очисткой от балластных веществ. По химическому строению они являются щелочными полипептидами, имеющими молекулярную массу от 1000 до 10 000 Да.

В организме человека и животных регуляторные полипептиды, расположены на поверхности клетки и входят в состав клеточных мембран. Они отсутствуют в ядерной, митохондриальной и лизосомальной фракциях. В результате физиологической деструкции мембран они появляются в межклеточных пространствах и оказывают ремул игорное действие.

Биологические эффекты цитомединов осуществляются через специфические рецепторы, расположенные на поверхности клетки.

После экзогенного введения полипептидов развивается эффект пептидного каскада, в результате чего даже после полного выведения экзогенных полипептидов из организма их биологическое действие сохраняется.

Цитомедины влияют на клеточный и гуморальный иммунитет, состояние системы гомеостаза, перекисное окисление липидов и другие защитные реакции организма.

В офтальмологии применяют следующие цимедины:

• Кортексин - комплекс пептидов, выделенных из коры головного мозга крупного рогатого скота и свиней;
• Ретиналамин - комплекс пептидов, выделенных из сетчатки крупного рогатого скота.

Кортексин обладает тройным действием в отношении нервной ткани, регулирует процессы метаболизма нейромедиаторов и перекисное окисление в коре головного мозга, зрительном нерве и нейронах сетчатки.

Ретиналамин уменьшает деструктивные изменения в пигментном эпителии сетчатки при различных формах дегенерации, модулирует активность клеточных элементов сетчатки, улучшает эффективность функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов, стимулирует фибринолитическую активность крови, оказывает иммуномодулирующее действие (увеличивается экспрессия рецепторов на Т- и В-лимфоцитах, попытается фагоцитарная активность нейтрофилов).

Фармакокинетика : данных о глазной фармакокинетике нет.

Показания к применению : кортексин применяют для лечения больных с хориоретинальными дистрофиями и атрофиями зрительного нерва различного генеза.

Ретиналамин используют в терапии следующих состояний:

• диабетическая ретинопатия;
• пигментная абиотрофия сетчатки;
• инволюционные центральные хориоретинальные дистрофии;
• тромбоз ЦВС и ее ветвей;
• в комплексной терапии травм глазного яблока;
• в комплексной терапии глаукомы.

Противопоказания : индивидуальная непереносимость компонентов препарата, беременность.

При необходимости применения во время лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Побочные эффекты : аллергические реакции, умеренная болезненность в месте инъекции.

Способ применения и дозы : ретиналамин вводят парабульбарно или внутримышечно по 0,5-1,0 мл ежедневно или через день. Курс лечения 5-10 инъекций. Курс лечения повторяют через 3-6 мес.

Кортексин вводят в субтеноново пространство по 1 мл однократно.

Препараты выпускают в виде лиофилизированного порошки во флаконах. Перед применением порошок разводят в 1 мл физиологического раствора.

Препараты

• Кортексин (Cortexin) (фирма ООО «Герофарм», Россия) - лиофилизированный порошок во флаконах по 10 мг;
• Ретиналамин (Retinalamin) (фирма ООО «Герофарм», Россия) лиофилизированный порошок во флаконах. В каждом флаконе содержится 5 мг активного вещества и 17 мг глицина.

Семакс - синтетический аналог кортикотропина (АКТГ).

Фармакодинамика : ноотропное средство. Препарат улучшает энергетические процессы и увеличивает адаптационные возможности, повышая устойчивость к повреждению и гипоксии, нервной ткани, в том числе- головного мозга.

Фармакокинетика : при закапывании в нос препарат хорошо всасывается в сосуды слизистой. Около 60-70% введенной дозы попадает в системный кровоток.

Показания к применению : атрофия зрительного нерва различной этиологии.

Противопоказания : индивидуальная непереносимость компонентов препарата, острые психические расстройства, сопровождающиеся тревогой, беременность, лактация, эндокринные заболевания.

Данных о безопасности применения в педиатрии нет.

Побочные эффекты : не выявлены.

Способ применения и дозы : Семаке применяют интраназально. В одной капле содержится 50 мкг активного вещества. Разовая доза составляет 200-2000 мкг (из расчета 3-30 мкг/кг). Обычно вводят 2-3 капли препарата в каждую ноздрю. Курс лечения составляет 5-14 дней.

Кроме того, препарат можно вводить в виде эндоназального электрофореза. При этом препарат вводят с анода 1 раз в день. Доза препарата составляет 400-600 мкг/сут.

Препарат

• Семакс (Semax) (фирма Институт молекулярной генетики РАИ. Россия) - 0,1% раствор во флаконах по 3 мл.

… достоверно улучшают прогноз и исходы ишемического инсульта .

Нейропротекторы (син. церебропротекторы) – это лекарственные средства, которые купируют и ограничивают повреждение ткани мозга, развивающегося вследствие остро возникающей ишемии (гипоксии).

Нейропротективная терапия максимально эффективна при соблюдении следующих основных принципов :

№ 1 - назначение нейропротекторных препаратов, эффективность которых доказана в результате крупных РКИ (рандомизированных контролируемых исследований) или фундаментальных мета-анализов большого числа РКИ;

№ 2 - максимально раннее назначение нейропротекторных препаратов – в течение первых часов с момента развития ишемического инсульта;

№ 3 - обеспечение оптимального уровня церебрального кровотока, обеспечивающего «транспорт» нейропротектора в зону инфаркта и смежные компартаменты мозга, в определяющей степени компенсирующие формирующийся неврологический дефицит (для нормализации церебрального кровотока иногда назначение нейропротекторов сочетается с одновременно или длительно проводимой реперфузионной терапией).

Нейропротекторы, которые соответствуют критерию, указанному в пункте №1 (перечня основных принципов нейропротективной терапии) - являются нейропротекторами (1) первого класса («класс» обозначает «уровень доказанности» согласно принятой в мировой практике общепринятой градации нейропротекторов).

В отличие от нейропротекторов (1) первого класса у нейропротекторов :

(2) второго класса уровень доказанности их эффективности соответствует минимум «одному тщательно организованному РКИ»;

(3) третьего класса уровень доказанности их эффективности соответствует «наблюдению немногочисленных больных»;

(4) четвертого класса уровень доказанности их эффективности соответствует «мнениям, экспертным оценкам, единичным клиническим наблюдениям авторитетных исследователей».

Нейропротекторы первого класса (1), зарегистрированные в России :

Церебролизин (26 РКИ) - гидролизат головного мозга молодых свиней, содержащий 85% аминокислот и 15% пептидов; молекулярная масса пептидов, входящих в состав данного препарата, не превышает 10000 Дальтон, что обеспечивает быстрое проникновение церебролизина через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), активное включение в коррекцию нарушений метаболизма нейронов головного мозга, а также исключает возможность возникновения анафилактических реакций в ответ на введение препарата; оптимальная суточная в/в дозировка церебролизина при ишемическом инсульте средней тяжести равна 10 мл, при тяжелом ишемическом инсульте – в/в 20 мл, назначение церебролизина в суточных дозировках 30 и 50 мл не повышает клинического эффекта;

Глиатилин (холина альфосцерат) - холиномиметик центрального действия, содержит 49,5% холина, способного проникать через ГЭБ и высвобождаться в головном мозгу; участвует в синтезе и поддержании физиологического уровня ацетилхолина (одного из основных медиаторов нервного возбуждения), активирует структуры ретикулярной формации, обеспечивает пластичность, плотность и выживаемость нейронов, а также улучшает регионарный кровоток, вызывает быстро проявляющийся пробуждающий эффект (после развития тяжелого ишемического инсульта); режим назначения глиатилина при ишемическом инсульте средней тяжести: в течение первых 5 сут. в/в по 1 г утром и вечером, а в последующем перорально в зависимости от массы тела по 400–1200 мг (1–3 капсулы) в день: первый прием утром 1–2 капсулы, дневной прием 1 капсула; при тяжело протекающих формах ишемического инсульта, сопровождающихся резким угнетением сознания и нарушением жизненно важных функций - в/в по 1 г 4 раза в сутки; длительность назначения определяется клиническим эффектом.

Кортексин – отечественный препарат, содержащий комплекс левовращающихся аминокислот и полипептидов с молекулярной массой от 1 до 10 кДа и сбалансированный витаминный и минеральный состав, экстрагируется из коры головного мозга телят (свиней), обладает органоспецифическим действием, свободно проникает через ГЭБ; регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, уровень серотонина и дофамина, обладает антиоксидантной активностью, снижает содержание антител к общему белку миелина и способствует нормализации биоэлектрической активности головного мозга; режим назначения: в/в по 20 мг/сут. в течение 10 дней;

Цитиколин – естественный метаболит процессов в организме, не являющийся чужеродным химическим соединением, как большинство лекарственных средств, состоит из двух биологически активных веществ – природных метаболитов цитидина и холина, присутствующих в норме во всех клетках организма и стабилизирующих нейромедиацию и нейрометаболическую функцию; ведущим механизмом нейропротективной активности препарата является прерывание ведущих звеньев «ишемического каскада» и сохранность пенумбры, то есть блокада основного механизма гибели клеток и формирования неврологического дефицита; оптимальная доза Цитоколина перорально 2000 мг/сут.

Семакс – нейропептид, обладающий выраженным ноотропным действием; увеличивает адаптационные возможности мозга, повышает его устойчивость к стрессорным повреждениям, гипоксии и ишемии, оказывает выраженое антиоксидантное, антигипоксическое, ангиопротекторное и нейротрофическое действие. При интраназальном введении Семакс (12–18 мг/сут.) через 4 мин. проникает через ГЭБ. Терапевтическое действие при однократном введении продолжается 20–24 часа;

Глицин - аминокислота, естественный метаболит мозга, положительно влияет на функциональное состояние специализированных (двигательных и сенсорных) систем и неспецифических структур мозга и тем самым в значительной степени предотвращает или минимизирует формирование неврологического дефицита; кроме того, глицин создает определенные условия для реализации феномена реперфузии; результатами РКИ путем сравнения с данными в группах плацебо-контроля установлено, что при ишемическом инсульте в каротидном бассейне сублингвальное назначение Глицина (1–2 г/сут.) достоверно уменьшает частоту летальных исходов и значительно улучшает функциональные исходы. В отличие от этого при ишемическом инсульте в вертебро-базилярном бассейне Глицин не влияет на частоту летальных исходов, но ускоряет регресс неврологического дефицита;

Эмоксипин - обладает широким антигипоксическим эффектом, по результатам 2 обширных РКИ достигнут достоверно более быстрый и полный регресс обширного неврологического дефицита, наблюдавшегося при тяжелых формах ишемического инсульта, в частности, обусловленных обширным тромбозом внутренней сонной артерии;

Эбселен - антоксидант широкого спектра действия, доказано, что пероральное назначение препарата (150–300 мг) в течение первых 12–18 ч. с момента развития ишемического инсульта достоверно за короткий срок резко уменьшает выраженность неврологического дефицита и ограничивает объем зоны инфаркта, обнаруживаемой при проведении повторной МРТ.