Поворот сердца против часовой стрелки что значит. Энергетическая практика «Волшебное кружение Видео: ЭОС в курсе “ЭКГ под силу каждому”

© 2000- Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на

Определение поворотов сердца вокруг продольной оси

Для определения поворотов сердца вокруг продольной оси в горизонтальной плоскости необходимо установить локализацию переходной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в отведении V 6 .

Нормальное положение сердца в горизонтальной плоскости:

1) переходная зона с одинаковыми по амплитуде зубцами R и S расположена в отведении V 3 ;

2) в отведении V 6 комплекс QRS имеет форму qRs (рис.4.13,а).

Поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением сердца снизу со стороны верхушки):

1) переходная зона смещается в область отведения V 4 ;

2) в отведении V 6 комплекс QRS имеет форму RS (рис.4.13,б).

Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки:

1) переходная зона смещается вправо к отведению V 2 ;

2) в отведении V 6 комплекс QRS принимает вид qR (рис.4.13,в).

Повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца вправо, а повороты против часовой стрелки - с горизонтальным положением или отклонением электрической оси влево.

На рис. 4.14 и 4.15 приведены ЭКГ, на которых определяются повороты серДЦ 3 вокруг продольной оси против и по часовой стрелке.

На ЭКГ отмечается вертикальное положение предсердного и желудочкового векторов. Â P = +75°. Â QRS = +80°. Обращают на себя внимание выраженные зубцы q наряду с высокими зубцами R в отведениях II, III и aVF, а также зубцы S в отведениях I и aVL. Переходная зона в V 4 -V 5 . Указанные особенности ЭКГ могли бы дать основания для определения гипертрофии правых отделов сердца, но отсутствие жалоб, данные анамнеза, результаты клинического и рентгенологического исследований позволили исключить это предположение и счесть ЭКГ вариантом нормы.

«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин

Нормальную ЭКГ при горизонтальном положении электрической оси сердца нужно отличать от признаков гипертрофии левого желудочка. При вертикальном положении электрической оси сердца зубец R имеет максимальную амплитуду в отведениях aVF, II и III, в отведениях aVL и I регистрируется выраженный зубец S, который возможен и в левых грудных отведениях. ÂQRS = + 70° – +90°. Такая…

Поворот сердца верхушкой кзади сопровождается появлением глубокого зубца S1 в отведениях I, II и III, а также в отведении aVF. Может наблюдаться также выраженный зубец S во всех грудных отведениях со сдвигом переходной зоны влево. Этот вариант нормальной ЭКГ требует дифференциальной диагностики с одним из вариантов ЭКГ при гипертрофии правого желудочка (S-тип). На рисунке приведена…

Синдром преждевременной, или ранней, реполяризации относится к сравнительно редким вариантам нормальной ЭКГ. Главным признаком этого синдрома является подъем сегмента ST, который имеет своеобразную форму выпуклой книзу дуги и начинается с высоко расположенной точки J на нисходящем колене зубца R или на конечной части зубца S. Зазубрина в месте перехода комплекса QRS в нисходящий сегмент ST…

Своеобразные изменения ЭКГ наблюдаются у лиц с декстрокардией. Они характеризуются противоположным по сравнению с обычным направлением основных зубцов. Так, в отведении I выявляются отрицательные зубцы Р и Т, главный зубец комплекса QRS отрицательный, нередко регистрируется комплекс типа QS. Могут отмечаться глубокие зубцы Q в грудных отведениях, что может дать повод для ошибочной диагностики крупноочаговых изменений…

Вариантом нормы может быть ЭКГ с неглубокими отрицательными зубцами Т в отведениях V1-V3, у молодых людей до 25 лет (редко старше) при отсутствии у них динамики по сравнению с ранее записанными ЭКГ. Такие зубцы Т известны под названием «ювенильных». Иногда у здоровых людей на ЭКГ в отведениях V2 - V4 отмечаются высокие зубцы Т, которые…

Информация на сайте несет ознакомительный характер и не является пособием для самолечения.

4.2.2. Определение поворотов сердца вокруг продольной оси

П овороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной через верхушку и основание сердца, определяются по конфигурации комплекса QRS в грудных отведениях, оси которых расположены в горизонтальной плоскости (рис. 66).

Для этого обычно необходимо установить локализацию переходной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в отведении V 6 .

При нормальном положении сердца в горизонтальной плоскости (рис. 56,а) переходная зона, как известно, расположена чаще всего в отведении V 3 . В этом отведении регистрируются одинаковые по амплитуде зубцы R и S.

В отведении V 6 желудочковый комплекс обычно имеет форму qRs. При этом зубцы q и s имеют очень малую амплитуду. Это, как Вы помните, обусловлено соответствующим пространственным расположением трех моментных векторов (0,02 с, 0,04 с и 0,06 с), изображенных на рис. 56,а.

Рис. 56. Форма желудочкового комплекса QRS в грудных отведениях при поворотах сердца вокруг продольной оси (модификация схемы А.З. Чернова и М.И. Кечкера, 1979. объяснение в тексте.

ак видно на рис. 56, б, при повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением сердца снизу со стороны верхушки) межжелудочковая перегородка располагается относительно параллельно передней грудной стенке, переходная зона смещается несколько влево, в область отведенияV 4 . При этом сердце поворачивается таким образом, что направление начального моментного вектора (0,02 с), обусловленного возбуждением межжелудочковой перегородки, оказывается почти перпендикулярным оси отведения V 6 , и поэтому зубец q теперь не регистрируется в этом отведении. Наоборот, направление конечного моментного вектора (0,06 с) почти совпадает с осью отведения V 6 . Вектор 0,06 с проецируется на отрицательную часть оси отведения V 6 , в результате чего на ЭКГ в этом отведении регистрируется выраженный зубец S. Комплекс типа RS фиксируется также в I стандартном отведении, тогда как в III отведении имеется форма qR.

ЗАПОМНИТЕ! Электрокардиографическими признаками поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке являются:

1) комплекс QRS формы RS в отведении V 6 , а также в I стандартном отведении;

2) возможное смещение переходной зоны влево в отведения V 4 - V 5 .

При поворотах сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (рис. 56,в) межжелудочковая перегородка перпендикулярна передней грудной стенке, поэтому переходная зона может сместиться вправо к отведению V 2 . Начальный моментный вектор (0,02 с) оказывается почти параллельным оси отведения V 6 , в связи с чем происходит некоторое углубление зубца Q в этом отведении. Зубец Q фиксируется теперь не только в V 5,6 , но и в отведении V 4 (реже в V 3). Наоборот, направление конечного моментного вектора (0,06 с) оказывается почти перпендикулярным оси отведения V 6 , поэтому зубец S в этом отведении не выражен. Такую же форму имеет комплекс QRS в I стандартном отведении (qR).

ЗАПОМНИТЕ! Электрокардиографическими признаками поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки являются:

1) комплекс QRS формы qR в отведении V 6 , а также в I стандартном отведении;

2) возможное смещение переходной зоны вправо к отведению V 2 .

Следует добавить, что повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца вправо, а повороты против часовой стрелки – с горизонтальным положением или отклонением электрической оси сердца влево.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Признаки легочного сердца

Клинические проявления легочного сердца

Вероятность того, что врач диагностирует у больного легочное сердце, зависит от того, насколько он осознает, что существующее у больного заболевание легких может повлечь за собой легочную гипертензию. Правильный диагноз обычно ставится при наличии облитерирующих изменений в сосудах легочного круга кровообращения, например при множественной эмболии в легочный ствол. Диагноз легочного сердца не столь очевиден при обструктивных заболеваниях дыхательных путей вследствие того, что клинические проявления хронических бронхитов и бронхиолитов могут быть менее выражены, а клинические индексы легочной гипертензии не очень надежны. Конечно, первый приступ легочной гипертензии и легочного сердца, развившихся вторично вследствие наличия хронического бронхита, может быть диагностирован лишь ретроспективно, т. е. после развития очевидного эпизода правожелудочковой недостаточности. Диагностика может быть особенно затруднена, если системный венозный застой и периферические отеки развиваются скрытно, в течение дней или недель, а не внезапно, как это бывает при острых бронхолегочных инфекциях. В последнее время уделяется много внимания проблеме постепенного развития легочного сердца и правожелудочковой недостаточности у больных с альвеолярной гиповентиляцией, являющейся одним из проявлений синдрома апноэ во сне, а не следствием заболевания собственно легких.

Дифференциальный диагноз

Наличие легочного сердца особенно важно установить у пожилых больных, когда высока вероятность наличия склеротических изменений в сердце, особенно если в течение многих лет их беспокоит кашель с отделением мокроты (хронический бронхит) и имеются явные клинические проявления правожелудочковой недостаточности. Определение газового состава крови наиболее информативно при необходимости определить, какой из желудочков (правый или левый) служит первопричиной заболевания сердца, поскольку выраженные артериальная гипоксемия, гиперкапния и ацидоз редко встречаются при недостаточности левого сердца, если только одновременно не развивается отек легких.

Дополнительные подтверждения диагноза легочного сердца дают рентгенографические и ЭКГ-признаки увеличения правого желудочка. Иногда при подозрении на легочное сердце требуется катетеризация правых отделов сердца. В случае проведения этого исследования выявляют, как правило, гипертензию в легочном стволе, нормальное давление в левом предсердии (давление заклинивания легочного ствола) и классические гемодинамические признаки недостаточности правого желудочка.

Увеличение правого желудочка характеризуется наличием сердечного толчка вдоль левой границы грудины и IV сердечного тона, возникающего в гипертрофированном желудочке. О сопутствующей легочной гипертензии предполагают в тех случаях, когда сердечный толчок выявляется во втором левом межреберье возле грудины, выслушивается необычно громкий 2-й компонент II сердечного тона в той же области и иногда при наличии шума недостаточности клапана легочного ствола. При развитии недостаточности правого желудочка этим признакам часто сопутствует дополнительный тон сердца, обусловливающий возникновение ритма галопа правого желудочка. Гидроторакс возникает редко даже после появления явной правожелудочковой недостаточности. Постоянные аритмии, такие как мерцание или трепетание предсердий, также редки, однако преходящие аритмии обычно возникают в случае выраженной гипоксии при появлении дыхательного алкалоза, вызванного механической гипервентиляцией. Диагностическая ценность электрокардиографии при легочном сердце зависит от выраженности изменений в легких и вентиляционных нарушений (табл. 191-3). Это наиболее ценно при сосудистых заболеваниях легких или поражении интерстициальной ткани (особенно в тех случаях, когда они не сопровождаются обострением заболеваний дыхательных путей), или при альвеолярной гиповентиляции в нормальных легких. Напротив, при легочном сердце, развившемся вторично вследствие хронического бронхита и эмфиземы, повышения воздушности легких и эпизодического характера легочной гипертензии и перегрузки правого желудочка, диагностические признаки гипертрофии правого желудочка встречаются редко. И даже если увеличение правого желудочка вследствие хронического бронхита и эмфиземы достаточно выражено, как это случается при обострениях во время инфекции верхних дыхательных путей, ЭКГ-признаки могут быть неубедительными в результате ротации и смещения сердца, увеличения расстояния между электродами и поверхностью сердца, преобладания дилатации над гипертрофией при увеличении сердца. Таким образом, надежный диагноз увеличения правого желудочка можно поставить у 30 % больных с хроническим бронхитом и эмфиземой, у которых при аутопсии выявляется гипертрофия правого желудочка, в то время как такой диагноз можно легко и надежно установить у значительного большинства больных с легочным сердцем, возникшим при патологии легких, отличной от хронического бронхита и эмфиземы. Имея в виду это, более надежными критериями гипертрофии правого желудочка у больного с хроническим бронхитом и эмфиземой представляются следующие: S 1 Q 3 -тип, отклонение электрической оси сердца более 110°, S 1 . S 2 . S 3 -тип, соотношение R/S в отведении V6<1,0. Сочетание этих признаков увеличивает их диагностическую ценность.

Таблица191-3. ЭКГ-признаки хронического легочного сердца

1. Хронические обструктивные заболевания легких (вероятные, но не диагностические признаки увеличения правого желудочка) а) "P-pulmonale" (в отведениях II, III, aVF) б) отклонение оси сердца вправо более 110°в) R/S соотношение в V6< 1. г) rSR в правых грудных отведениях д) блокада правой ножки пучка Гиса (частичная или полная)

2. Заболевания легочных сосудов или интерстициальной ткани легких; общая альвеолярная гиповентиляция (диагностические признаки увеличения правого желудочка) а) классические признаки в V1 или V3R (доминирующий R или R с инвертированным Т зубцом в правых грудных отведениях) б) часто сочетается с вероятными критериями, указанными выше

Среди вероятных критериев трудно выделить те, которые отражают увеличение правого желудочка (гипертрофию и дилатацию) от анатомических изменений и изменений электрической оси сердца, вызванных повышением воздушности легких. Соответственно вероятные критерии как подтверждающее обстоятельство более полезны, чем диагностические.

Рентгенография имеет большую диагностическую ценность при подозрении на увеличение правого желудочка или для подтверждения такого состояния, чем для выявления его. Подозрения возникают в тех случаях, когда у больного имеются признаки существовавшего ранее предрасполагающего заболевания легких, ассоциированного с большими центральными легочными артериями и урезанной периферической артериальной сетью, т. е. признаками легочной гипертензии. Серия рентгенологических исследований имеет большую диагностическую ценность, чем однократное определение размеров сердца, особенно при обструктивных заболеваниях дыхательных путей, когда значительные изменения размеров сердца могут возникать в периоды между обострениями острой дыхательной недостаточности и ремиссии.

В последние годы для выявления легочной гипертензии стали использовать эхокардиографию, основанную на регистрации движения клапана легочного ствола. Эта методика достаточно сложная, однако она завоевывает популярность.

Диагностика и обследования - Хроническое легочное сердце

Страница 4 из 5

Лабораторная и инструментальная диагностика

В клиническом анализе крови у больных хроническим легочным сердцем в большинстве случаев выявляется эритроцитоз, увеличение гематокрита и содержания гемоглобина, что является весьма характерным для хронической артериальной гипоксемии. В тяжелых случаях развивается полицитемия с увеличением содержания эритроцитов тромбоцитов и лейкоцитов. Уменьшение СОЭ часто ассоциируется с повышением вязкости крови, что также закономерно наблюдается у многих больных страдающих дыхательной недостаточностыо

Описанные изменения в анализах крови естественно не являются прямым доказательством наличия легочным сердцем, но они как правило указывают на выраженность легочной артериальной гипоксемии - основного звена патогенеза хронического легочного сердца

При электрокардиографическом исследовании у больных хроническим легочным сердцем выявляются признаки гипертрофии правого желудочка и ПП. Наиболее ранние изменения ЭКГ - это появление в отведениях II, III, aVF (иногда в V1) высокоамплитудных (более 2,5 мм) с заостренной вершиной зубцов Р (P - pulmonale) причем их длительность не превышает 0,10 с.

Несколько позже начинают выявляться ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка. В зависимости от уровня давления в легочной артерии величины мышечной массы правого желудочка и выраженности сопутствующей эмфиземы легких у больных легочным сердцем можно выявить три типа ЭКГ-изменений:

rSR ‘- mun паблюдается при умеренной гипертрофии правого желудочка когда его масса приближается к массе миокарда ЛЖ или несколько меньше ее (рис. 1):

появление в отведении V1 комплекса QRS типа rSR
увеличение амплитуды зубцов R V1,2. S V5, 6, при этом амплитуда RV1 > 7 мм или

RV1 + S v5,6 > 10 5 мм,

переходной зоны влево к отведениям V5, V6и появление в отведениях V5,V5 комплекса QRS типа RS)

увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) больше 0,03 с

III, aVF, Vl,V2,

смещение электрической оси сердца вправо (угол a >

qR - mun выявляется при выраженной гипертрофии правого желудочка когда его масса несколько больше массы миокарда ЛЖ. Для этого типа ЭКГ-изменений характерно (рис. 2):

появление в отведении V1 комплекса QRS типа QR или qR
увеличение амплитуды зубцов RV1 и SV5,6, при этом амплитуда RV1 > 7 мм или

RV1 + S V5, 6 > 10 5 мм,

признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение

переходной зоны влево к отведениям V5, Vб и появление в отведениях V5, V6, комплекса QRS типа RS),

увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном от

ведении (Vi) более 0,03 с,

смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях

III, aVF, V1, V2,

смещение электрической оси сердца вправо (угол a > +100°) (непостоянный признак)

Таким образом основные отличия этих двух типов ЭКГ изменений при гипертрофии правого желудочка заключаются в форме комплекса QRS в отведении V1.

S - mun ЭКГ изменений часто наблюдается у больных с выраженной эмфиземой легких и хроническим легочным сердцем, когда гипертрофированное сердце резко смещается кзади преимущественно за счет эмфиземы. При этом вектор деполяризации желудочков проецируется на отрицательные части осей грудных отведений и отведений от конечностей (признаки поворота сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади) Это объясняет существенные особенности изменений комплекса QRS v этих больных (рис.3):

во всех грудных отведениях от V1 до Vб комплекс QRS имеет вид rS или RS с выраженным зубцом S
в отведениях от конечностей часто регистрируется синдром SISIISIII (признак по

ворота сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади)

на ЭКГ выявляются признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой

стрелке (смещение переходной зоны влево к отведениям V5, V6и появление в отведениях V5, V6комплекса QRS типа RS)

определяется вертикальная позиция электрической оси сердца

Рис.1. ЭКГ больного с хроническим легочным сердцем Рис.2 ЭКГ больного с хроническим легочным сердцем

Рис. 3. ЭКГ больного с хроническим легочным сердцем (p-pulmonale и S- тип гипертрофии правого желудочка)

Следует отметить, что при всех трех типах ЭКГ-изменений диагноз гипертрофии ПЖ косвенно подтверждается наличием признаков гипертрофии ПП Наблюдение легочного сердца, легочной гипертензии, правого желудочка

Поворот сердца по часовой стрелке

Вращение сердца вокруг его продольной оси, проведенной через основание и верхушку сердца, по мнению Grant, не превышает 30°. Это вращение рассматривается со стороны верхушки сердца. Начальные (Q) и конечные (S) векторы проецируются на отрицательную половину оси отведения V., поэтому комплекс QRSV6 имеет форму qRs (основная часть петли QRS k+V6). Такую же форму имеет комплекс QRS в отведениях I,II, III.

Зубец ТI отрицательный, неглубокий. Зубец TaVF положительный. TV1 сглажен. TV2-V6 положительный, невысокий увеличивается несколько к отведению V3,V4.

ЭКГ здоровой женщины З., 36 лет. Синусовая (дыхательная) аритмия. Число сокращений 60 - 75 в 1 мин. Интервал Р-Q=0,12 сек. Р=0,08 сек. QRS=0,07 сек. Q-Т=0,35 сек. R,>R1>R1II. AQRS=+44°. Ат=+30°. Угол QRS - Т=14°. Ар = +56°. Комплекс QRS1,V5,V6 типа qR. QRSIII типа rR’s. Зубец RV1 несколько увеличен (6,5 мм), но RV1

Другие зубцы и сегменты ЭКГ без отклонения от нормы. Зубец Рп (1,8 мм)>Р1>Рпг Вектор Р направлен вниз, влево по оси II отведения. Средний вектор QRS в горизонтальной плоскости (грудные отведения) параллелен оси отведения V4 (наиболее высокий R в отведении V4). ТIII сглажен, TaVF положительный.

Учебное видео определения ЭОС (электрической оси сердца) по ЭКГ

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Материалы для размещения и пожелания просим присылать на адрес

Присылая материал для размещения вы соглашаетесь с тем, что все права на него принадлежат вам

При цитировании любой информации обратная ссылка на MedUniver.com - обязательна

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом

Администрация сохраняет за собой право удалять любую предоставленную пользователем информацию

Поворот сердца левым желудочком вперед как лечить

ЭКГ при поворотах сердца вокруг продольной оси. Пример продольного поворота сердца

Вращение сердца вокруг его продольной оси, проведенной через основание и верхушку сердца, по мнению Grant, не превышает 30°. Это вращение рассматривается со стороны верхушки сердца. Начальные (Q) и конечные (S) векторы проецируются на отрицательную половину оси отведения V. поэтому комплекс QRSV6 имеет форму qRs (основная часть петли QRS k+V6). Такую же форму имеет комплекс QRS в отведениях I,II, III.

Повороту сердца по часовой стрелке соответствует положение правого желудочка несколько более кпереди, а левого желудочка несколько более кзади, чем обычное положение этих камер сердца. При этом межжелудочковая перегородка располагается почти параллельно фронтальной плоскости, а начальный вектор QRS, отражающий электродвижущую силу (ЭДС) межжелудочковой перегородки, ориентирован почти перпендикулярно к фронтальной плоскости и к осям отведений I,V5 и V6. Он также слегка отклоняется вверх и влево. Таким образом, при повороте сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси во всех грудных отведениях регистрируется комплекс RS, а в стандартных отведениях - комплексы RSI и QRIII.

ЭКГ здорового мужчины М, 34 лет. Ритм синусовый, правильный; частота сердечных сокращений - 78 в 1 мин.(R-R=0,77ceK.). Интервал Р - Q = 0,14 сек. Р=0,09 сек. QRS=0,07 сек. (QIII=0,025 сек.), д -Т= 0,34 сек. RIII RII RI SOI. AQRS=+76°. AT=+20°. AP=+43°. ZQRS - Т = 56°. Зубец РI-III, V2-V6, aVL, aVF положительный, не выше 2 мм (II отведение). Зубец PV1 двухфазный +-) с большей положительной фазой. Комплекс QRSr типа RS, QRSIII типа QR (Q выраженный, но не расширенный). Комплекс QRSV| _„ типа rS. QRSV4V6 типа RS или Rs. Переходная зона комплекса QRS в отведении V4 (норма). Сегмент RS - TV1 _ V3 смещен вверх не более чем на 1 мм, в остальных отведениях он на уровне изоэлектрической линии.

Зубец ТI отрицательный. неглубокий. Зубец TaVF положительный. TV1 сглажен. TV2-V6 положительный, невысокий увеличивается несколько к отведению V3,V4.

Векторный анализ. Отсутствие QIV6 (тип RSI,V6) указывает на ориентацию начального вектора QRS вперед и влево. Такая его ориентация может быть связана с расположением межжелудочковой перегородки параллельно грудной стенке, что наблюдается при повороте сердца по часовой стрелке вокруг его продольной оси. Нормальное расположение переходной зоны QRS показывает, что в этом случае почасовой поворот является одним из вариантов нормальной ЭКГ. Слабо отрицательный зубец ТIII при положительном TaVF также может быть расценен как норма.

Заключение. Вариант нормальной ЭКГ. Вертикальное положение электрической оси сердца с поворотом вокруг продольной оси по часовой стрелке.

Межжелудочковая перегородка при этом почти перпендикулярна фронтальной плоскости. Начальный вектор QRS ориентирован вправо и слегка вниз, что определяет наличие выраженного зубца QI,V5V6. В этих отведениях отсутствует зубец S (форма QRI,V5,V6, так как основание желудочков занимает более заднее левое положение и конечный вектор ориентирован назад и влево.

ЭКГ здоровой женщины З. 36 лет. Синусовая (дыхательная) аритмия. Число сокращений 60 - 75 в 1 мин. Интервал Р-Q=0,12 сек. Р=0,08 сек. QRS=0,07 сек. Q-Т=0,35 сек. R, R1 R1II. AQRS=+44°. Ат=+30°. Угол QRS - Т=14°. Ар = +56°. Комплекс QRS1,V5,V6 типа qR. QRSIII типа rR’s. Зубец RV1 несколько увеличен (6,5 мм), но RV1 SV1, и RV2 SV2.

Описанные изменения комплекса QRS связаны с поворотом начального вектора вправо и конечных векторов влево, вверх и назад. Такое положение векторов обусловлено поворотом сердца против часовой стрелки вокруг продольной оси.

Другие зубцы и сегменты ЭКГ без отклонения от нормы. Зубец Рп (1,8 мм) Р1 Рпг Вектор Р направлен вниз, влево по оси II отведения. Средний вектор QRS в горизонтальной плоскости (грудные отведения) параллелен оси отведения V4 (наиболее высокий R в отведении V4). ТIII сглажен, TaVF положительный.

Заключение. Вариант нормальной ЭКГ (поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки).

В протоколе анализа ЭКГ сведения о поворотах вокруг продольной (а также и поперечной) оси сердца по данным ЭКГ отмечаются в описании. Их нецелесообразно включать в заключение ЭКГ, т. к. они либо составляют вариант нормы, либо являются симптом гипертрофии желудочка, о чем и следует писать в заключении.

При оценке ЭКГ выделяют также повороты сердца вокруг продольной оси, проходящей от основания к его верхушке. Поворот правым желудочком вперед смещает переходную зону влево, углубляются зубцы S в отведениях V 3 . V 4 . V 5 . V 6 . в отведении V 1 может быть зарегистрирован комплекс QS. Этот поворот сопровождается более вертикальным расположением электрической оси, что вызывает появление qR I и S III .

Поворот левым желудочком вперед смещает переходную зону вправо, что вызывает увеличение зубцов R в отведениях V 3 . V 2 . V 1 исчезновение зубцов S в левых грудных отведениях. Этот поворот сопровождается более горизонтальным расположением электрической оси и регистрацией qR I и S III в отведениях от конечностей.

Третий вариант поворотов сердца связан с его вращением вокруг поперечной оси и обозначается как поворот верхушкой сердца вперед или назад.

Поворот верхушкой сердца вперед определяется по регистрации зубцов q в стандартных отведениях и отведении aVF. что связывают с выходом вектора деполяризации межжелудочковой перегородки во фронтальную плоскость и ориентацией его вверх и вправо.

Поворот верхушкой сердца назад определяется по появлению зубцов S в стандартных отведениях и отведении aVF. что связывают с выходом вектора деполяризации заднебазальных отделов во фронтальную плоскость и ориентацией его вверх и вправо. Пространственное расположение векторов начальных и конечных сил деполяризации желудочков имеет противоположное направление, и одновременная их регистрация во фронтальной плоскости невозможна. При синдроме трех (или четырех) q отсутствуют зубцы S в этих отведениях. При синдроме трех (или четырех) S становится невозможной регистрация зубцов q в этих же отведениях.

Сочетание вышеуказанных поворотов и отклонений электрической оси сердца вызывает возможность определения электрической позиции сердца как нормальной, вертикальной и полувертикальной, горизонтальной и полугоризонтальной. Следует отметить, что определение электрической позиции сердца имеет больше исторический, чем практический интерес, в то время как определение направления электрической оси сердца делает возможной диагностику нарушений внутрижелудочковой проводимости и косвенно определяет диагностику других патологических изменений ЭКГ.

Вас интересует проведение детских праздников в уфе. Наше агентство поможет сделать любой праздник волшебным и незабываемым для Вашего ребенка.

Электрокардиограмма при поворотах сердца вокруг продольной оси

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть со стороны верхушки) правый желудочек выходит вперед и вверх, а левый – назад и вниз. Такая позиция является вариантом вертикального положения оси сердца. На ЭКГ при этом появляется глубокий зубец Q в отведении III, а изредка и в отведении aVF, что может симулировать признаки очаговых изменений в заднедиафрагмальной области левого желудочка.

Одновременно в отведениях I и aVL выявляется выраженный зубец S (так называемый синдром Q III S I). В отведениях I, V 5 и V 6 отсутствует зубец q. Переходная зона может смещаться влево. Эти изменения бывают также при остром и хроническом увеличении правого желудочка, что требует соответствующей дифференциальной диагностики.

На рисунке представлена ЭКГ здоровой женщины 35 лет астенического телосложения. Жалоб на нарушение функций сердца и легких нет. В анамнезе заболеваний, способных обусловить гипертрофию правого сердца, нет. При физикальном и рентгенологическом обследовании патологических изменений сердца и легких не выявлено.

На ЭКГ отмечается вертикальное положение предсердного и желудочкового векторов. Â P = +75 . Â QRS = +80 . Обращают на себя внимание выраженные зубцы q наряду с высокими зубцами R в отведениях II, III и aVF, а также зубцы S в отведениях I и aVL. Переходная зона в V 4 -V 5 . Указанные особенности ЭКГ могли бы дать основания для определения гипертрофии правых отделов сердца, но отсутствие жалоб, данные анамнеза, результаты клинического и рентгенологического исследований позволили исключить это предположение и счесть ЭКГ вариантом нормы.

Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (т. е. левым желудочком вперед и вверх), как правило, сочетается с отклонением верхушки влево и является довольно редким вариантом горизонтального положения сердца. Для этого варианта характерен выраженный зубец Q в отведениях I, aVL и левых грудных наряду с выраженными зубцами S в отведениях III и aVF. Глубокие зубцы Q могут имитировать признаки очаговых изменений в боковой или передней стенке левого желудочка. Переходная зона при этом варианте обычно смещена вправо.

Типичным примером этого варианта нормы может служить представленная на рисункеЭКГ больной 50 лет с диагнозом: хронический гастрит. На данной кривой зарегистрирован выраженный зубец Q в отведениях I и aVL и глубокий зубец S в отведении III.

Практическая электрокардиография, В.Л.Дощицин

Вариантом нормы может быть ЭКГ с неглубокими отрицательными зубцами Т в отведениях V1-V3, у молодых людей до 25 лет (редко старше) при отсутствии у них динамики по сравнению с ранее записанными ЭКГ. Такие зубцы Т известны под названием ювенильных. Иногда у здоровых людей на ЭКГ в отведениях V2 #8212; V4 отмечаются высокие зубцы Т, которые#8230;

Положение сердца относительно продольной оси, условно проведенной через верхушку и основание сердца, оценивают по конфигурации комплексов QRS в грудных отведениях, то есть в горизонтальной плоскости. В качестве визуальных ориентиров используют:

1) расположение переходной зоны,

2) наличие зубцов Q и S в отведении V6.

Различают следующие варианты положения сердца в горизонтальной плоскости:

1. Нормальное положение (рис. 34).

Рис. 34. Нормальное положение сердца в горизонтальной плоскости. Визуальные признаки: переходная зона (ПЗ) в V3; зубцы q и S в V6.

2. Поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (рис. 35).

Рис. 35. Поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке. Визуальные признаки: переходная зона в V4–V5; зубец q отсутствует в V6, зубец S имеется в V6.

3. Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (рис. 36).

Рис. 36. Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки. Визуальные признаки: переходная зона в V1–V3, зубец q имеется в V6, зубец S отсутствует в V6.

Определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

Различают повороты сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед и кзади. В качестве визуальных признаков используют оценку комплекса QRS в I, II, III стандартных отведениях, а именно наличия в нем зубцов Q и S.

Положение сердца относительно поперечной оси может быть нормальным, а также отмечается поворот верхушки сердца вперед кзади.

1. Нормальное положение сердца относительно поперечной оси (рис. 37).

Рис. 37. Конфигурация комплекса QRS в стандартных отведениях при нормальном положении сердца относительно поперечной оси. Визуальные признаки: наличие небольших зубцов q и S в I, II, III отведениях или только в одном, или двух из трех отведений.

2. Поворот сердца вокруг поперечной оси верхушкой кпереди (рис. 38).

Рис. 38. Конфигурация комплекса QRS в стандартных отведениях при повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой кпереди. Визуальные признаки: наличие зубцов q в I, II, III стандартных отведениях при отсутствии в этих же отведениях зубца S.

3. Поворот сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади (рис. 39).

Рис. 39. Конфигурация комплекса QRS в стандартных отведениях при повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади. Визуальные признаки: наличие зубцов S в I, II, III стандартных отведениях при отсутствии в этих же отведениях зубца q.

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. ОТВЕДЕНИЕ ПРИ РАСПОЛОЖЕНИИ ЭЛЕКТРОДОВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЯХ ОБОЗНАЧАЕТСЯ, КАК

2. ОТВЕДЕНИЕ ПРИ РАСПОЛОЖЕНИИ ЭЛЕКТРОДОВ НА ПРАВОЙ РУКЕ И ЛЕВОЙ НОГЕ ОБОЗНАЧАЕТСЯ, КАК

3. ОТВЕДЕНИЕ ПРИ РАСПОЛОЖЕНИИ ЭЛЕКТРОДОВ НА ЛЕВОЙ РУКЕ И ЛЕВОЙ НОГЕ ОБОЗНАЧАЕТСЯ, КАК

4. УСИЛЕННЫЕ ОДНОПЛЮСНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ ОТ КОНЕЧНОСТЕЙ ОБОЗНАЧАЮТСЯ, КАК

5. ЗУБЕЦ P НА ЭКГ ОТРАЖАЕТ ПРОЦЕСС

1) прохождения возбуждения по синусовому узлу

2) прохождения возбуждения с синусового узла на правое предсердие

3) возбуждения обоих предсердий

4) прохождения возбуждения от предсердий к правому желудочку

5) распространения возбуждения по предсердиям, АВ- узлу и желудочкам

6. НОРМАЛЬНАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ И АМПЛИТУДА ЗУБЦА P СОСТАВЛЯЕТ

1) 0,066-0,10 с и 0,5-2,5 мм

2) 0,10-0,14 с и 0,5-1 мм

2) 0,12-0,16 с и 2-3 мм

4) 0,16-0,20 с и 3-4 мм

7. ИНТЕРВАЛ P-Q НА ЭКГ ОТРАЖАЕТ ПРОЦЕСС

1) прохождения возбуждения по предсердиям

2) распространения возбуждения по межжелудочковой перегородке

3) распространения возбуждения по левому желудочку

4) прохождения возбуждения по предсердиям и АВ-соединению

8. НОРМАЛЬНАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ P-Q СОСТАВЛЯЕТ

9. КОМПЛЕКС QRS НА ЭКГ ОТРАЖАЕТ ПРОЦЕСС

1) реполяризации желудочков

2) возбуждения обоих предсердий

3) распространения возбуждения по АВ-соединению к желудочкам

4) распространения возбуждения по правому и левому желудочкам

10. СЕГМЕНТ ST НА ЭКГ ОТРАЖАЕТ ПРОЦЕСС

1) реполяризации предсердий

2) деполяризации обоих желудочков

3) реполяризации желудочков

4) деполяризации предсердий и желудочков

Глава 3
Электрокардиограмма при гипертрофии миокарда

Гипертрофия предсердий или желудочков развивается при их длительной гиперфункции. Под гипертрофией того или иного отдела сердца понимают увеличение массы и количества мышечных волокон. Общие закономерности изменения ЭКГ при гипертрофии включают в себя:

1) увеличение ЭДС соответствующего отдела сердца;

2) увеличение времени возбуждения гипертрофированного отдела сердца, что проявляется некоторым увеличением времени проведения импульса, т. е. нарушением проводимости, чему способствует присоединяющаяся дилатация сердца;

3) нарушение реполяризации соответствующего отдела сердца вследствие относительной коронарной недостаточности, развития дистрофии и склероза;

4) изменение положения сердца в грудной клетке вследствие изменения направления волны возбуждения в гипертрофированном отделе миокарда.

Таким образом, при гипертрофии сердца изменения ЭКГ могут быть обусловлены одним или сразу несколькими факторами, наиважнейшими из которых являются:

1) собственно гипертрофия;

2) дилатация, сопутствующая гипертрофии;

3) нарушение проводимости вследствие гипертрофии и (или) дилатации;

4) изменение расположения сердца в грудной полости.

Отсутствие четкой корреляции между изменениями ЭКГ и массой сердца, в том числе его отделов, привело к использованию, наряду с термином «гипертрофия», термина «увеличение». Однако принято отдавать предпочтение термину «гипертрофия».

ГИПЕРТРОФИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Гипертрофия предсердий может быть изолированной, т. е. касаться только левого или ПП, а также сочетанной.

Гипертрофия ПП

При гипертрофии ПП возрастает его ЭДС. Продолжительность возбуждения ПП превышает норму, в то время как возбуждение ЛП остается в пределах последней. На рис. 40 представлена схема образования зубца Р в норме и при гипертрофии ПП.

Рис. 40. Формирование зубцов Р в норме и при гипертрофии ПП. Объяснение в тексте.

В норме зубец Р состоит из двух компонентов, 1-й компонент обусловлен возбуждением ПП. 2-й компонент возникает на 0,02 с позднее первого и связан с возбуждением ЛП. Наслаиваясь друг на друга, оба компонента составляют единый зубец Р, где восходящая часть отражает возбуждение ПП, а нисходящая соответственно левого. Допускается двугорбость зубца Р, но время между вершинами отдельных компонентов не должно превышать 0,02 с.

При гипертрофии ПП увеличивается вектор возбуждения этого отдела сердца, что приводит к увеличению амплитуды и продолжительности первого компонента зубца Р. Вторая часть зубца Р, связанная с возбуждением ЛП, не изменена по сравнению с нормой. В результате сложения векторов возбуждения правого и ЛП образуется единый остроконечный зубец Р, который обычно называют «Р-pulmonale». При этом общая длительность (ширина зубца Р) возбуждения предсердий не превышает нормальных значений.

На рис. 41 изображен механизм образования зубца Р в правом грудном отведении (V1) в норме и при гипертрофии ПП.

Рис.41. Формирование двухфазного зубца Р в отведении V1 в норме и при гипертрофии ПП. Объяснение в тексте.

В норме в грудном отведении V1 зубец Р в большинстве случаев двухфазный (+/–). Его первая, положительная, фаза обусловлена возбуждением ПП, а вторая, отрицательная, - возбуждением ЛП. Это обусловлено тем, что при возбуждении ПП вектор возбуждения направлен в сторону положительного электрода данного отведения, а при возбуждении ЛП к отрицательному. При этом ширина и амплитуда обеих фаз зубца одинакова.

При гипертрофии ПП вектор его возбуждения увеличивается, что приводит к возрастанию амплитуды первой положительной фазы зубца Р. Вследствие этого последний становится асимметричным с преобладанием первой положительной фазы.

Таким образом, наиболее важным признаком гипертрофии ПП является формирование высокоамплитудного, остроконечного зубца Р (более 2–2,5 мм) при сохраненной его длительности (допускается незначительное увеличение до 0,11–0,12 с). Это наиболее часто обнаруживается во II, III, aVF отведениях, а при наличии двухфазного зубца Р в правых грудных отведениях выявляется его асимметрия с преобладанием положительной фазы.

Другие признаки гипертрофии ПП включают в себя:

1) отклонение электрической оси предсердий вправо, а именно РIII > РII > PI (при норме PII > PI > РIII);

2) увеличение времени активации ПП более 0,04 с (этот показатель измеряется временем от начала зубца Р до его вершины);

3) уменьшение индекса Макруза менее 1,1 (индекс Макруза представляет отношение длительности зубца Р к продолжительности сегмента PQ и в норме равного 1,1–1,6);

4) косвенным признаком является нарушение соотношения между зубцами Р и Т во II, III, aVF отведениях по типу: PI, III, aVF > ТII, III, aVF (при норме РII, III, aVF < TII, III, aVF).

На рис. 42 представлена ЭКГ больного с гипертрофией ПП.

Рис. 42. ЭКГ при гипертрофии ПП. Высокий остроконечный зубец PII, III, aVF. В отведении VI зубец Р асимметричный с преобладанием положительной фазы.

«Р-pulmonale» наиболее часто отмечается при:

1) хронических специфических и неспецифических заболеваниях легких (хронический бронхит, бронхиальная астма, пневмосклероз, эмфизема легких, фиброзирующие альвеолиты, туберкулез, пневмо-кониозы и др.), ведущих к развитию хронического легочного сердца;

2) легочной гипертензии;

3) врожденных и приобретенных пороках сердца с перегрузкой правых отделов;

4) повторных тромбоэмболиях в систему легочной артерии.

В случаях, когда на ЭКГ появляются характерные для гипертрофии ПП изменения после острой ситуации (острая пневмония, приступ бронхиальной астмы, отек легких, инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии), принято использовать термин «перегрузка» ПП. Обычно эти признаки исчезают после стихания острой клинической симптоматики. О перегрузке ПП принято говорить также, если речь идет о заболеваниях, при которых обычно не развивается гипертрофия этого отдела сердца (хроническая ИБС, тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.).

Гипертрофия ЛП

При гипертрофии ЛП увеличивается ЭДС, связанная с возбуждением указанного отдела сердца. Это приводит к увеличению вектора возбуждения ЛП и продолжительности его возбуждения при сохранении величины и продолжительности возбуждения ПП. Как видно на рис. 43, первый компонент зубца Р, связанный с возбуждением ПП, не отличается от нормы. Вторая часть зубца Р, обусловленная возбуждением гипертрофированного ЛП, увеличена по амплитуде и продолжительности. В результате образуется двугорбый широкий зубец Р. При этом вторая вершина превышает по амплитуде первую. Такой зубец называют «P-mitrale», поскольку наиболее часто он встречается при митральном стенозе.

Рис. 43. Формирование зубцов Р в норме и при гипертрофии ЛП.
Объяснение в тексте.

Формирование зубца Р при гипертрофии ЛП в правом грудном отведении (VI), где обычно в норме образуется двухфазный зубец, представлено на рис. 44.

Рис. 44. Формирование двухфазного зубца Р в отведении VI в норме и при гипертрофии ЛП. Объяснение в тексте.

Вектор возбуждения ЛП направлен от электрода V1 в сторону его отрицательного полюса, что вызывает вслед за положительной фазой зубца Р, обусловленной возбуждением ПП, появление глубокой и широкой отрицательной фазы этого зубца. В результате формируется двухфазный (+/–) зубецPVI с резким преобладанием второй отрицательной фазы. Ширина второй отрицательной фазы зубца Р обычно увеличена за счет более длительного возбуждения ЛП.

Таким образом, наиболее существенным признаком гипертрофии ЛП является формирование широкого и двугорбого зубца Р (ширина Р превышает 0,10–0,12 с), который наиболее выражен в I, II, aVL, V5, V6 отведениях. В правых грудных отведениях при наличии двухфазного зубца Р на данную патологию будет указывать преобладание второй отрицательной фазы.

Другие признаки гипертрофии ЛП включают в себя:

1) отклонение электрической оси предсердий влево или ее горизонтальное положение, а именно PI > РII > РIII (при норме РII > PI > РIII);

2) увеличение времени активации ЛП более 0,06 с (этот показатель измеряется временем от начала зубца Р до его второй вершины или самой высокой точки зубца Р);

3) увеличение индекса Макруза более 1,6.

На рис. 45 представлена ЭКГ больного с гипертрофией ЛП.

Рис. 45. ЭКГ при гипертрофии ЛП. Широкий двугорбый зубец Р регистрируется в I, II, V5, V6 отведениях. V1 с преобладанием отрицательной фазы. РаVR широкий, отрицательный.

«P-mitrale» наиболее часто отмечаются при:

1) митральном стенозе;

2) митральной недостаточности;

3) аортальных пороках сердца;

4) врожденных пороках сердца с перегрузкой левых отделов;

5) гипертонической болезни;

6) кардиосклерозе.

При появлении на ЭКГ широкого двугорбого зубца Р после острой ситуации (гипертонический криз, инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность и др.) его трактуют как признак перегрузки ЛП. Считается, что такие изменения исчезают по мере стихания клинических проявлений указанных расстройств.

Гипертрофия обоих предсердий

При гипертрофии обоих предсердий увеличиваются векторы возбуждения правого и ЛП, что приводит к появлению на ЭКГ признаков гипертрофии обоих отделов сердца. Гипертрофия ПП обычно регистрируется в III и aVF отведениях в виде высокого заостренного зубца Р. Гипертрофия ЛП лучше отражается в отведениях I, aVL, V5, V6, где фиксируется широкий двугорбый зубец Р. При сочетанной гипертрофии предсердий длительность зубца Р увеличивается во всех отведениях.

Наибольшее значение для распознавания гипертрофии обоих предсердий имеет ЭКГ в отведении V1. Как показано на рис. 46, за счет комбинированной гипертрофии увеличиваются векторы возбуждения правого и ЛП одновременно. Это приводит к выраженному увеличению первого и второго компонентов зубца Р.

Рис. 46. Формирование зубца Р в отведении V1 в норме и гипертрофии обоих предсердий. Объяснение в тексте.

В результате в отведениях V1 или V2 и V3 регистрируется зубец Р с резко выраженными первой положительной и второй отрицательной фазой. Первая положительная, остроконечная, высокоамплитудная фаза обусловлена возбуждением гипертрофированного ПП. Вторая отрицательная, широкая фаза связана с гипертрофией ЛП (рис. 46).

Другим признаком гипертрофии обоих предсердий является увеличение времени активации правого и ЛП (для ПП более 0,04 с, ЛП - 0,06 с).

В практической деятельности вместо термина «гипертрофия обоих предсердий» можно использовать понятия «увеличение обоих предсердий» или «комбинированная гипертрофия предсердий».

Гипертрофия обоих предсердий наиболее часто отмечается при:

1) митрально-трикуспидальных пороках сердца;

2) аортально-трикуспидальных пороках сердца;

3) врожденных пороках сердца с перегрузкой обеих его половин;

4) сочетании хронических неспецифических заболеваний легких, сопровождающихся легочным сердцем и гипертонической болезнью, ИБС, кардиосклерозом.

На рис. 47 представлена ЭКГ при гипертрофии обоих предсердий.

Если после острой ситуации (инфаркт миокарда, отек легких и др.) на ЭКГ появляются изменения зубца Р, характерные для гипертрофии обоих предсердий, принято их обозначать термином «перегрузка обоих предсердий». В пользу такого заключения будет свидетельствовать нормализация ЭКГ по мере стихания клинических проявлений.

Рис. 47. ЭКГ при гипертрофии обоих предсердий. PI, II, V4–V6 широкий зазубренный. Р аVR широкий двугорбый отрицательный. В V1 зубец Р с выраженными положительной и отрицательной фазами. PIII, aVF, V2 - высокий остроконечный.

ГИПЕРТРОФИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Так же, как гипертрофия предсердий, гипертрофия желудочков бывает изолированной, то есть либо левого, либо ПЖ, а также сочетанной.

Гипертрофия ЛЖ

При гипертрофии ЛЖ его масса более чем в норме преобладает над массой ПЖ. Все это приводит к увеличению ЭДС и вектора возбуждения ЛЖ. Увеличивается также продолжительность возбуждения гипертрофированного желудочка вследствие не только его гипертрофии, но в основном из-за развития в нем дистрофических и склеротических изменений.

Ход возбуждения ЛЖ при его гипертрофии условно разделяют на стадии, позволяющие разобраться в сущности происходящих явлений.

Стадия I возбуждения происходит так же, как в норме, и обусловлена возбуждением левой половины межжелудочковой перегородки, которая вследствие своей гипертрофии обладает еще более выраженным преобладанием ЭДС, чем в норме, по отношению к своей правой половине. Направление вектора возбуждения перегородки во фронтальной плоскости ориентировано слева направо (рис. 48). В результате в правых грудных отведениях регистрируется положительный зубецr, тогда как в левых грудных, напротив, отрицательный зубец q. Это объясняется тем, что направление данного вектора ориентировано в сторону правых грудных отведений, т. е. к положительному электроду, тогда как по отношению к левым грудным электродам вектор направлен в противоположную сторону, а именно к их отрицательному полюсу.

Рис. 48. Ход возбуждения миокарда желудочков в I стадию при гипертрофии ЛЖ.

В связи с гипертрофией левой половины межжелудочковой перегородки вектор ее возбуждения больше, чем в норме. Поэтому зубец q в левых грудных отведениях, в частности в V6, большей, чем в норме амплитуды, но не патологический.

Стадия II возбуждения характеризуется дальнейшим возбуждением межжелудочковой перегородки, которая, однако, становится электрически нейтральной и в эту стадию уже не влияет на суммарный вектор возбуждения сердца. Определяющим вектором в эту стадию является вектор возбуждения правого и гипертрофированного ЛЖ. При этом, естественно, преобладает вектор возбуждения ЛЖ, который определяет направление результирующего вектора справа налево (рис. 49).

Рис. 49. Ход возбуждения миокарда желудочков во II стадию при гипертрофии ЛЖ.

На ЭКГ в эту стадию регистрируются в правом грудном отведении (V1) более глубокий, чем в норме, зубец S, тогда как в левом грудном (V6) более высокий зубец R. Это объясняется тем, что результирующий вектор направлен от правых грудных отведений в сторону левых грудных отведений, т. е. в отведении V1 он проецирован на отрицательную сторону оси, а в отведении V6 - соответственно на положительную. При этом ширина зубца S в V1 и R в V6 несколько большая, чем в норме, в связи с более длительным периодом возбуждения гипертрофированного ЛЖ.

В большинстве случаев процесс возбуждения при гипертрофии ЛЖ ограничивается этими двумя стадиями, анализ которых позволяет сделать следующие выводы.

1. При гипертрофии ЛЖ в правых грудных отведениях (V1, V2) регистрируется ЭКГ, имеющая вид rS. Зубец r в V1 обусловлен возбуждением левой половины межжелудочковой перегородки. Зубец S в V1 имеет большую, чем в норме, амплитуду, несколько уширен и связан с возбуждением гипертрофированного ЛЖ.

2. При гипертрофии ЛЖ в левых грудных отведениях (V5, V6) ЭКГ имеет вид qR или изредка qRS. Зубец q в V6 обусловлен возбуждением левой половины гипертрофированной межжелудочковой перегородки, в связи с чем он имеет большую, чем в норме, амплитуду. Зубец R в V6 связан с возбуждением гипертрофированного ЛЖ, поэтому он несколько уширен и его амплитуда больше, чем в норме. Изредка в отведении V6 фиксируется зубец S и ЭКГ имеет вид qRS. Зубец S в этих случаях, как и в норме, обусловлен возбуждением основания ЛЖ.

Процесс реполяризации при гипертрофии ЛЖ происходит в ПЖ так же, как и в норме, т. е. распространяется от эпикарда к эндокарду. Напротив, в гипертрофированном ЛЖ процесс реполяризации начинается, в отличие от нормальных условий, от эндокарда и распространяется к эпикарду. Это обусловлено тем, что процесс реполяризации в ЛЖ при его гипертрофии начинается, в отличие от нормы, в период, когда еще не закончилось возбуждение у эпикарда. Это уже, в свою очередь, связано с более длительным распространением волны возбуждения в гипертрофированном миокарде. В результате векторы реполяризации правого и ЛЖ при гипертрофии последнего имеют одинаковую ориентацию слева направо (рис. 50).

Рис. 50. Процесс реполяризации при гипертрофии ЛЖ. Объяснение в тексте.

Вследствие этого при гипертрофии ЛЖ в отведении V1 будет отмечаться подъем сегмента ST, поскольку в момент окончания возбуждения в ЛЖ на электрод V1 будут действовать векторы реполяризации обоих желудочков, направленных к положительной части оси этого отведения. Наоборот, в момент окончания возбуждения в ЛЖ на электрод V6 действуют векторы реполяризации обоих желудочков, чье направление проецируется на отрицательную сторону данного отведения. Это приводит к смещению сегмента ST ниже изоэлектрической линии. Направление вектора реполяризации ПЖ в сторону активного электрода отведения V1, усиленного вектором реполяризации ЛЖ, имеющего аналогичное направление, приводит к регистрации большего, чем в норме, положительного зубца Т в этом отведении. Вектор реполяризации ЛЖ при его гипертрофии направлен от положительного полюса отведения V6, в связи с чем в этом отведении регистрируется отрицательный зубец Т. Зубец Т в V6 асимметричный, наибольшая амплитуда его снижения расположена в конце зубца Т. Это объясняется тем, что волна реполяризации постепенно приближается к электроду V6, оказывая свое максимальное действие в конце этого процесса, когда волна восстановления расположена в непосредственной близости от электрода V6.

Гипертрофия ЛЖ в основном диагностируется на основании визуального анализа ЭКГ в грудных отведениях. Для этого используются следующие диагностические признаки:

1. Высокий зубец R в отведении V5, V6 (он должен быть высоким и больше по амплитуде, чем RV4):

а) четким признаком гипертрофии ЛЖ является признак
RV6 > RV5 > RV4;

б) при умеренной гипертрофии ЛЖ отмечается признак
RV4 < RV5 > RV6.

2. Глубокий зубец S в отведениях V1 и V3.

3. Смещение интервала ST ниже изолинии с отрицательным асимметричным зубцом Т в V5, V6 и небольшой подъем сегмента ST в V1, V2 в сочетании с положительным зубцом Т.

4. Смещение переходной зоны в сторону правых грудных отведений.

5. Синдром TV1 > TV6 (в норме наоборот) при отсутствии коронарной недостаточности.

6. Отклонение ЭОС влево (необязательный признак).

7. Увеличение времени активации левого желудочка в левых грудных отведениях выше 0,04 с (этот показатель измеряется временем от начала желудочкового комплекса до вершины зубца R в соответствующем отведении).

Количественные признаки гипертрофии ЛЖ (Янушкевичус З.И., Шилинскайте З.И., 1973) включают в себя две группы признаков (А и Б).

Группа А

1) отклонение ЭОС влево;

2) R1 > 10 мм;

3) S(Q)aVR > 14 мм;

4) TaVR > 0 при S(Q)aVR > RаVR;

5) RV5, VV6 > 16 мм;

6) RaVL > 7 мм;

7)TV5, V6 < 1 мм при RV5, V6 > 10 мм и TV1–V4 > 0 при отсутствии коронарной недостаточности;

8) TV1 > TV6, когда ТV1 > 1,5 мм.

Группа Б

1) R1 + SIII > 20 мм;

2) снижение сегмента ST1 вниз > 0,5 мм при R1 > S1;

3) T1 < 1 мм при снижении ST1 > 0,5 мм при R1 > 10 мм;

4) TaVL < 1 мм при снижении STaVL > 0,5 мм и при RaVL > 5 мм;

5) SV1 > 12 мм;

6) SV1 + RV5(V6) > 28 мм у лиц старше 30 лет или SV1 + RV5(V6) > 30 мм у лиц моложе 30 лет (признак Соколова–Лайона);

7) QV4–V6 > 2,5 мм при Q < 0,03 с;

8) снижение STV5,V6 > 0,5 мм при подъеме STV2–V4;

9) отношение R/TV5,V6 > 10 при TV5,V6 > 1 мм;

10) RaVF > 20 мм;

11) RII > 18 мм;

12) время активации левого желудочка в V5, V6 > 0,05 c.

Гипертрофия ЛЖ диагностируется при наличии:

1) 2 и более признаков группы А,

2) 3 и более признаков группы Б,

3) одного признака из группы А и одного признака из группы Б.

Электрокардиографические заключения при гипертрофии ЛЖ:

1. Если высокий зубец R в отведениях V5, V6 сочетается со снижением сегмента ST и отрицательным или сниженным зубцом Т в этих отведениях, то говорят о гипертрофии ЛЖ с его перегрузкой (рис. 51).

Рис. 51. ЭКГ при гипертрофии ЛЖ с перегрузкой.

2. Если при высоком R в V5, V6 изменения со стороны сегмента ST и зубца Т отсутствуют, то говорят о гипертрофии ЛЖ (рис. 52).

Рис. 52. ЭКГ при гипертрофии ЛЖ.

3. Если при гипертрофии ЛЖ выявляется снижение сегмента ST и отрицательные зубцы Т не только в отведениях V5, V6, но и в других отведениях, например с V3 по V6, то в заключении пишут о гипертрофии ЛЖ с выраженной его перегрузкой (рис. 53).

Рис. 53. ЭКГ при гипертрофии ЛЖ с выраженной перегрузкой.

4. При более выраженных изменениях сегмента ST и зубца Т в грудных отведениях (появление глубоких отрицательных или симметричных зубцов Т в V1–V6) в заключении говорят о гипертрофии ЛЖ с нарушением его кровоснабжения или с нарушением коронарного кровообращения. Одновременно указывают область миокарда, где преимущественно локализуется нарушение кровоснабжения миокарда или коронарное кровообращение (рис. 54).

Рис. 54. ЭКГ при гипертрофии ЛЖ с нарушением коронарного кровообращения в переднеперегородочной области ЛЖ.

Гипертрофия ПЖ

Гипертрофия ПЖ диагностируется с помощью ЭКГ с большим трудом, особенно его начальные стадии. При гипертрофии ПЖ увеличивается ЭДС этого отдела сердца и вектор его возбуждения. Удлиняется продолжительность возбуждения желудочка. Одновременно с гипертрофией ПЖ гипертрофируется правая половина межжелудочковой перегородки. Меняется положение сердца в полости грудной клетки.

Различают несколько вариантов ЭКГ при гипертрофии ПЖ:

1) резко выраженная гипертрофия ПЖ, при которой ПЖ больше ЛЖ (R-тип);

2) ПЖ гипертрофирован, но он меньше ЛЖ. При этом возбуждение в ПЖ течет замедленно, дольше, чем в ЛЖ (rSR¢-тип);

3) умеренная гипертрофия ПЖ, когда он значительно меньше ЛЖ (S-тип).

Возбуждение миокарда при резко выраженной гипертрофии ПЖ, когда он больше ЛЖ (I вариант) можно представить в виде нескольких стадий.

Стадия I возбуждения. В связи с резкой гипертрофией ПЖ и правой половины межжелудочковой перегородки, масса которой превалирует над ее левой половиной, результирующий вектор возбуждения межжелудочковой перегородки направлен противоположно таковому при норме, т. е. справа налево (рис. 55).

Рис. 55. Ход возбуждения при резко выраженной гипертрофии ПЖ в I стадию возбуждения межжелудочковой перегородки. Объяснение в тексте.

В результате в отведении V1 регистрируется зубец q, поскольку суммарный вектор возбуждения направлен в противоположную от положительного электрода сторону данного отведения. Напротив, в отведении V6 формируется небольшой зубец r ввиду распространения волны возбуждения к положительному полюсу этого отведения.

Во II стадию возбуждается миокард правого и ЛЖ. При этом, как и в норме, вектор ПЖ направлен слева направо, а левого соответственно наоборот, т. е. справа налево. Однако поскольку масса миокарда ПЖ больше, чем левого, результирующий вектор направлен слева направо (рис. 56). Такое направление результирующего вектора в сторону положительного полюса отведения V1 и отрицательного V6 обусловливает появление выраженного зубца R в правом грудном отведении и зубца S в левом.

Рис. 56. Ход возбуждения при резко выраженной гипертрофии ПЖ во II стадию. Объяснение в тексте.

Следовательно, при резко выраженной гипертрофии ПЖ в отведении V1 ЭКГ обычно имеет вид qR или R. Зубец q в V1 связан с возбуждением гипертрофированной межжелудочковой перегородки, ее правой половины. Если нет заметного преобладания вектора правой половины межжелудочковой перегородки над вектором ее левой половины, например, когда оба вектора приблизительно равны, то зубец q в V1 может отсутствовать. Зубец R в V1 связан с возбуждением гипертрофированного ПЖ. В отведении V6 обычно ЭКГ имеет вид rS или Rs, реже RS с глубоким зубцом S. Зубец r(R) в V6 обусловлен возбуждением правой половины межжелудочковой перегородки и начальным возбуждением ЛЖ. Зубец s(S) в V6 записывается во время деполяризации гипертрофированного ПЖ. Чем больше гипертрофия ПЖ, тем больше высота R в V1 и тем глубже S в V6 и тем меньше r в V6 и наоборот.

Процесс реполяризации в ЛЖ при резкой гипертрофии ПЖ протекает как и в норме, т. е. вектор реполяризации направлен от эндокарда к эпикарду, справа налево. Волна реполяризации в ПЖ отличается от нормы тем, что идет от эндокарда в период, когда еще не закончилось его возбуждение у эпикарда, и, следовательно, так же, как и в ЛЖ, вектор ориентирован справа налево (рис. 57). В момент окончания возбуждения в желудочках сегмент ST в V1, V6 не будет расположен на изолинии как в норме, так как электроды V1 и V6 будут фиксировать в этот период электрическое поле начавшегося уже восстановления в правом и ЛЖ. При этом в отведении V1 сегмент ST будет располагаться ниже изолинии, поскольку вектор реполяризации направлен к отрицательному полюсу этого электрода. Напротив, сегмент ST будет располагаться выше изолинии в отведении V6, к положительному полюсу которого будет направлен результирующий вектор реполяризации.

Рис. 57. Процесс реполяризации при резко выраженной гипертрофии ПЖ. Объяснение в тексте.

Аналогичным механизмом объясняется образование асимметричного отрицательного зубца Т в V1 и положительного зубца Т в V6.

Формированию ЭКГ при гипертрофии ПЖ, когда он меньше левого и его возбуждение происходит замедленно, присущи свои особенности (2 вариант). В этом случае в I стадию возбуждения (рис. 58) так же, как и в норме, происходит возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки, что и определяет направление суммарного вектора деполяризации слева направо.

Рис. 58. Ход возбуждения в I стадию при гипертрофии ПЖ, когда он меньше ЛЖ и процесс его возбуждения замедлен. Объяснение в тексте.

На ЭКГ под влиянием этого вектора формируется в правых грудных отведениях (V1) зубец r, а в левых (V6) - q, что обусловлено ориентировкой результирующего вектора в сторону положительного полюса правых и отрицательного полюса левых грудных отведений.

II стадия возбуждения (рис. 59) охватывает период деполяризации правого и ЛЖ. Вектор возбуждения ПЖ направлен слева направо, а левого - справа налево. Результирующий вектор, несмотря на гипертрофию ПЖ, направлен также справа налево.

Рис. 59.Ход возбуждения во II стадию при гипертрофии ПЖ, когда он меньше ЛЖ и процесс его возбуждения замедлен. Объяснение в тексте.

Под влиянием этого результирующего вектора, проецирующегося на отрицательные стороны осей правых грудных отведений, регистрируется зубец S в V1. Напротив, ориентация суммарного вектора возбуждения в сторону положительных электродов левых грудных отведений приводит к появлению зубца R в V6.

Стадия III возбуждения связана с конечным возбуждением гипертрофированного ПЖ, которое продолжается после окончания деполяризации ЛЖ. Вследствие этого конечный вектор возбуждения ПЖ направлен слева направо (рис. 60). Под влиянием этого вектора, направленного к положительному полюсу правых грудных отведений, образуется зубец R¢ в отведении V1. В левых грудных отведениях (V6) при этом формируется зубец S, поскольку конечный вектор возбуждения ПЖ ориентирован в сторону отрицательных сторон электродов. Особенность зубца R¢ заключается в том, что он больше предшествующего ему зубца r, т. е. R¢ вV1>r в V1. Это объясняется тем, что конечное возбуждение ПЖ не встречает противодействие со стороны ЭДС ЛЖ, а также тем, что вектор конечного возбуждения ПЖ близко расположен к электроду V1.

Рис. 60. Ход возбуждения в III стадию при гипертрофии ПЖ, когда он меньше ЛЖ и процесс его возбуждения замедлен. Объяснение в тексте.

Третий вариант связан с умеренной гипертрофией ПЖ, но он остается значительно меньше левого. I стадия возбуждения (рис. 61) протекает аналогично норме. Вектор возбуждения левой половины межжелудочковой перегородки направлен слева направо. Поэтому, как и в норме, у электрода V1 записывается зубец r, а у электрода V6 - зубец q.

Рис. 61. Ход возбуждения в I стадию при умеренной гипертрофии ПЖ . Объяснение в тексте.

II стадия возбуждения отражает ход деполяризации в правом и ЛЖ и протекает так же, как и в норме. Так, вектор возбуждения ПЖ направлен слева направо, а ЛЖ - справа налево (рис. 62). Суммарный вектор возбуждения обращен от электрода V1 к электроду V6, т. е. справа налево.

Рис. 62. Ход возбуждения во II стадию при умеренной гипертрофии ПЖ. Объяснение в тексте.

Под воздействием суммарного вектора в отведении V1 образуется зубец S, который меньше, чем в норме, а в отведении V6 - зубец R, амплитуда которого также снижена по сравнению с нормой. Это связано с тем, что результирующий вектор возбуждения желудочков, имеющий направление в сторону левых грудных отведений, будет значительно меньше за счет ЭДС гипертрофированного ПЖ.

Диагностические признаки гипертрофии ПЖ

Диагноз гипертрофии ПЖ ставится по изменениям ЭКГ в грудных отведениях. Главным признаком гипертрофии ПЖ является высокий зубец R в отведениях V1, V2, когда RV1 > SV1. Специфично также появление глубокого зубца S в левых грудных отведениях (V5, V6).

Наряду с указанными признаками необходимо знать, что их выраженность зависит от варианта гипертрофии ПЖ. На рис. 63 представлены виды желудочковых комплексов в грудных отведениях при различных вариантах гипертрофии ПЖ.

Рис. 63. Варианты зубцов ЭКГ в правых (V1, V2) и левых (V5, V6) грудных отведениях при различных типах гипертрофии ПЖ.

Резко выраженная гипертрофия ПЖ, когда он по массе больше ЛЖ (R-тип):

Выраженная гипертрофия ПЖ, когда он меньше ЛЖ, и возбуждение в нем протекает замедленно (rSR¢ - тип):

Умеренная гипертрофия ПЖ, когда он меньше ЛЖ (S-тип):

Наряду с указанными, основными признаками гипертрофии ПЖ, следует учитывать и такие, как:

а) отклонение ЭОС вправо или направление ЭОС типа SI–SII–SIII;

б) наличие в отведении aVR позднего зубца R, в связи с чем ЭКГ принимает вид QR или rSR¢;

в) увеличение времени активации ПЖ в V1, V2 более 0,03 с;

г) смещение переходной зоны в сторону правых грудных отведений (V1–V2).

В распознавании гипертрофии ПЖ могут использоваться также количественные признаки (Янушкевичус З.И., Шилинскайте З.И., 1973; Орлов В.Н., 1983). К ним относят:

1) RV1> 7 мм;

2) SV1, V2 < 2 мм;

3) SV5 > 7 мм;

4) RV5,V6 < 5 мм;

5)RV1 + SV5 или RV1 + SV6 > 10,5 мм;

6) RaVR > 4 мм;

7) Отрицательный TV1 и снижение STV1, V2 при RV1 > 5 мм и отсутствие коронарной недостаточности.

Помимо указанных выше критериев в диагностике гипертрофии ПЖ могут быть использованы и косвенные признаки, которые могут позволить заподозрить данную патологию, но поскольку встречаются и у практически здоровых людей, то требуют дополнительного обследования (клинического, рентгенологического, эхокардиографического и др.):

1) R в V1, V2 высокий и больше S в V1, V2, а S в V5, V6 имеет нормальную амплитуду или вообще отсутствует. Однако высокий R в V1, V2 изредка регистрируется у здоровых людей, особенно у детей;

2) S в V5, V6 глубокий, а R в V1, V2 имеет нормальную амплитуду;

3) S в V5,V6 > R в V1, V2;

4) поздний RaVR,особенно если больше 4 мм или RaVR > Q(S)aVR;

5) отклонение ЭОС вправо, особенно если Ð a > 110°;

6) ЭОС типа SI–SII–SIII;

7) полная или неполная блокада ПНПГ;

8) на ЭКГ признаки гипертрофии ПП;

9) на ЭКГ признаки гипертрофии ЛП;

10) крупноволновая форма МА;

11) время активации ПЖ в V1 > 0,03 с;

12) феномен ТI > ТII > ТIII, часто сочетающийся со снижением S во II и III отведениях.

Электрокардиографические заключения при гипертрофии ПЖ

1. Если при наличии признаков гипертрофии ПЖ высокий зубец R в отведениях V1, V2 не сочетается с изменениями сегмента ST и зубца Т, то принято давать заключение о гипертрофии ПЖ (рис. 64).

Рис. 64. ЭКГ при гипертрофии ПЖ.

2. Если при электрокардиографических признаках гипертрофии ПЖ высокий зубец R в отведениях V1, V2 сочетается со снижением сегмента ST и отрицательным зубцом Т в этих же отведениях, то говорят о гипертрофии ПЖ с перегрузкой, реже используют термин гипертрофия ПЖ с дистрофией миокарда (рис. 65).

Рис. 65. ЭКГ при гипертрофии ПЖ с перегрузкой.

3. Если при гипертрофии ПЖ высокий R в отведениях V1, V2 сочетается со снижением сегмента ST и отрицательным зубцом Т не только в этих отведениях, но и других (например, с V1 пo V4), то говорят о гипертрофии ПЖ с перегрузкой и выраженных изменениях миокарда (рис. 66).

Рис. 66. ЭКГ при гипертрофии ПЖ с перегрузкой и выраженными изменениями миокарда.

Гипертрофия обоих желудочков

Электрокардиографическая диагностика гипертрофии обоих желудочков (комбинированная гипертрофия) представляет большие трудности. Это обусловлено тем, что признаки гипертрофии одного желудочка нивелируются признаками гипертрофии другого. Однако, если использовать следующие электрокардиографические признаки, то можно распознать гипертрофию обоих желудочков.

1. В отведениях V5, V6 регистрируется высокий зубец R (часто RV5,V6 > RV4) обусловленный гипертрофией ЛЖ. В отведениях V1, V2 зубец R также высокий и больше 5–7 см, что указывает на гипертрофию ПЖ.

2. При гипертрофии ПЖ комплекс QRS в отведениях V1, V3 имееет вид rSR’ с глубоким зубцом S, который обусловлен возбуждением гипертрофированного ЛЖ. При этом часто отмечается, что RV5,V6 > RV4.

3. Четкая картина гипертрофии в отведениях V5, V6 в сочетании с признаками полной или неполной блокады ПНПГ в V1, V2.

4. Сочетание четких признаков гипертрофии ЛЖ и отклонение ЭОС вправо, что обычно связано с сопутствующей гипертрофией ПЖ.

5. Сочетание явных признаков гипертрофии ПЖ с отклонением ЭОС влево, что указывает на наличие гипертрофии ЛЖ.

6. При достоверной гипертрофии ПЖ регистрируется выраженный зубец q в V5, V6, что указывает на гипертрофию левой части межжелудочковой перегородки и, следовательно, на сопутствующую гипертрофию ЛЖ. Указанный признак часто сочетается с высоким зубцом R в V5, V6.

7. При достоверных признаках выраженной гипертрофии ПЖ с высоким R в V1 и V2 отсутствуют зубцы S в левых грудных отведениях, что характерно для гипертрофии ЛЖ.

8. При выраженной гипертрофии ЛЖ с высоким R в левых грудных отведениях зубец S в правых грудных отведениях имеет малую амплитуду. Нередко это сопровождается увеличенным зубцом R в V1 и V2, что вместе с первым признаком указывает на гипертрофию ПЖ.

9. При наличии четких критериев гипертрофии ЛЖ наблюдается глубокий зубец S в левых грудных отведениях.

10. При выраженной гипертрофии ПЖ с высоким R в правых грудных отведениях отмечается в этих же отведениях глубокий зубец S. При этом имеется нормальный или увеличенный зубец R в левых грудных отведениях.

11. Большие зубцы R и S приблизительно одинаковой амплитуды в отведениях V3–V5.

12. При очевидных признаках гипертрофии ЛЖ имеется поздний зубец R в отведении aVR и комплекс QRS принимает вид QR,Qr, rSr¢, rSR¢.

13. Сочетание признаков гипертрофии ЛЖ с «P-pulmonale» или «P-mitrale».

14. При явных электрокардиографических признаках гипертрофии ПЖ наблюдается снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях V5, V6, при положительных зубцах Т в V1, V2 и отсутствии клиники коронарной недостаточности.

15. Четкие признаки гипертрофии ЛЖ сопровождаются снижением сегмента ST и отрицательным зубцом Т в правых грудных отведениях. При этом регистрируются положительные зубцы Т в левых грудных отведениях и отсутствуют клинические проявления коронарной недостаточности.

16. Отрицательные зубцы U во всех грудных, а также в I и II стандартных отведениях.

17. Имеется сочетание четких признаков гипертрофии ПЖ и суммы зубцов RV5 или RV6 и SV1 или SV2, превышающей 28 мм у лиц старше 30 лет или 30мм у людей моложе 30 лет.

18. Сочетание зубца SV1 очень малой амплитуды с глубоким зубцом SV2 при наличии небольшого зубца r в этих же отведениях и относительно высокого зубца R в левых грудных отведениях вместе со смещением переходной зоны влево.

19. Нормальная ЭКГ при наличии клинических данных об увеличении желудочков сердца.

Рис. 67 иллюстрирует ЭКГ с признаками сочетанной гипертрофии желудочков.

Рис. 67. ЭКГ при гипертрофии обоих желудочков.

Задания в тестовой форме для самоконтроля

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть со стороны верхушки) правый желудочек выходит вперед и вверх, а левый - назад и вниз. Такая позиция является вариантом вертикального положения оси сердца. На ЭКГ при этом появляется глубокий зубец Q в отведении III, а изредка и в отведении aVF, что может симулировать признаки очаговых изменений в заднедиафрагмальной области левого желудочка.

«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин

Источник: www.medkursor.ru

Здравствуйте! Чтобы моё заключение было абсолютно правдиво, оптимально, конечно, присылать саму картинку ЭКГ. Так мне меньше приходится предполагать, а можно комментировать именно Вашу ЭКГ. Ну, не у всех получается хорошее сканирование, многие вообще не имеют на руках ленточек ЭКГ, а только текст заключений. Поскольку, вижу, многие читают мои пояснения по поводу ЭКГ, поэтому скажу для всех. Для меня, как специалиста, важно, чтобы Вы имели на руках, сохраняли именно ленты ЭКГ. Вот тексты заключений могут быть потеряны, могут быть случайно испорчены и прочее. Доведись Вам ещё где-то консультироваться по вопросам выводов ЭКГ, везде нужна лента.

же на ЭКГ, к которой приложено заключение о норме, иной специалист может заметить что-то, требующее контроля, пояснения и даже лечения. Итак, к Вашему вопросу. Для 16-и летнего юноши (так я определил возраст Вашего сына) ЧСС 58 ударов в минуту не будет являться брадикардией, то есть редким ритмом. Он где-то учится, занимается спортом или просто играет в тот же футбол, сидит за компьютером, возможно много времени. Возможно, вообще недопустимо много. Возможно, мало спит. Возможно, имеет недостаточный вес тела. То есть, как значительное большинство современных подростков, повышенно утомляется, утомляется не всегда по делу и не имеет прочного запаса физической крепости. В связи с этим ритм сердца невысок, правильно так сказать. Такой вывод заключения ЭКГ, как «синдром ранней реполяризации» (такая характерная картинка ЭКГ) говорить может и об этом тоже, хотя здесь уже очень важен непосредственный осмотр подростка. Наличие этого синдрома можно иногда объяснить и с точки зрения строения тела: высок ли, худощав ли, сколь развита мышечная масса? Имеет значение строение кисти руки, размах рук, гибкость тела, наличие шумов в сердце и многое-многое другое. Поэтому не могу без осмотра дать полноценный ответ относительно «синдрома ранней реполяризации». Ну, а что касается «преобладания активности обеих желудочков», об этом вообще сложно говорить, как, не видя ленту ЭКГ, так, не видя и мальчишку. Здесь важно выслушивание сердца.
до, также знать, не занимается ли подросток спортом, не занимается ли он при этом бесконтрольно? К великому сожалению, очень и очень многим подросткам только вот в 16-и летнем возрасте и делают первую ЭКГ. Хотя должны её делать, начиная с 10-и лет и до 16-и делать неоднократно. Есть на это соответствующие приказы, не выполняемые, как многое другое. Подведу итог тем, что более чем важно и в этом случае, оценивая повышенную активность жеудочков, видеть ленту ЭКГ. Вероятнее всего, будет правильным, если по результатам ЭКГ Вашего сына проконсультирует детский кардиолог. Вероятно, необходимо будет в Вашем случае проведение ЭХОКГ. Желаю удачи! С уважением, Ю.К.

Источник: forum.chado.ru

Электрокардиография (ЭКГ) остается одним из самых распространенных методов обследования сердечно-сосудистой системы и продолжает развиваться и совершенствоваться. На основе стандартной электрокардиограммы предложены и широко используются различные модификации ЭКГ: холтеровское мониторирование, ЭКГ высокого разрешения, пробы с дозированной физической нагрузкой, лекарственные пробы .

Отведения в электрокардиографии

Понятие «отведение электрокардиограммы» означает регистрацию ЭКГ при наложении электродов на определенные участки тела, обладающие разными потенциалами. В практической работе в большинстве случаев ограничиваются регистрацией 12 отведений: 6 от конечностей (3 стандартных и 3 «однополюсных усиленных») и 6 грудных — однополюсных. Классическим методом отведений, предложенным Эйнтховеном, является регистрация стандартных отведений от конечностей, обозначаемых римскими цифрами I, II, III .

Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергом в 1942 г. Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей. Данные отведения обозначаются следующим образом: aVR, aVL, aVF. Обозначения усиленных отведений от конечностей происходят от первых букв английских слов: а — augmented (усиленный), V — voltage (потенциал), R — right (правый), L — left (левый), F — foot (нога).

Однополюсные грудные отведения обозначают латинской буквой V (потенциал, напряжение) с добавлением номера позиции активного положительного электрода, обозначенного арабскими цифрами:

отведение V 1 — активный электрод, расположенный в четвертом межреберье по правому краю грудины;

V 2 — в четвертом межреберье по левому краю грудины;

V 3 — между V 2 и V 4 ;

V 4 — в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии;

V 5 — в пятом межреберье по передней подмышечной линии;

V 6 — в пятом межреберье по средней подмышечной линии.

С помощью грудных отведений можно судить о состоянии (величине) камер сердца. Если обычная программа регистрации 12 общепринятых отведений не позволяет достаточно надежно диагностировать ту или иную электрокардиографическую патологию либо требуется уточнение некоторых количественных параметров, используют дополнительные отведения. Это могут быть отведения

V 7 — V 9 , правые грудные отведения — V 3R -V 6R .

Техника регистрации электрокардиограммы

ЭКГ регистрируют в специальном помещении, удаленном от возможных источников электрических помех. Исследование проводится после 15-минутного отдыха натощак или не ранее чем через 2 ч после приема пищи. Пациент должен быть раздет до пояса, голени следует освободить от одежды. Необходимо использовать электродную пасту для обеспечения хорошего контакта кожи с электродами. Плохой контакт или появление мышечной дрожи в прохладном помещении может исказить электрокардиограмму. Исследование, как правило, проводится в горизонтальном положении, хотя в настоящее время стали также осуществлять обследование в вертикальном положении, так как при этом изменение вегетативного обеспечения приводит к изменению некоторых электрокардиографических параметров .

Необходимо регистрировать не менее 6-10 сердечных циклов, а при наличии аритмии значительно больше — на длинную ленту.

Нормальная электрокардиограмма

На нормальной ЭКГ различают 6 зубцов, обозначаемых буквами латинского алфавита: P, Q, R, S, T, U. Кривая электрокардиограммы (рис. 1) отражает следующие процессы: систолу предсердий (зубец Р), артиовентрикулярное проведение (интервал P-R или, как его раньше обозначали — интервал Р-Q), систолу желудочков (комплекс QRST) и диастолу — интервал от конца зубца Т до начала зубца Р. Все зубцы и интервалы характеризуются морфологически: зубцы — высотой (амплитудой), а интервалы — временной продолжительностью, выражаемой в миллисекундах. Все интервалы — частотозависимые величины. Соотношение между частотой сердечных сокращений и продолжительностью того или другого интервала приводится в соответствующих таблицах. Все элементы стандартной электрокардиограммы имеют клиническую интерпретацию.

Анализ электрокардиограммы

Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники ее регистрации: исключить наличие разнообразных помех, искажающих кривую ЭКГ (мышечный тремор, плохой контакт электродов с кожей), необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта (она должна соответствовать 10 мм). Расстояние между вертикальными линиями равно 1 мм, что при движении ленты со скоростью 50 мм/с соответствует 0,02 с, а при скорости 25 мм/с — 0,04 с. В педиатрической практике предпочтительна скорость 50 мм/с, поскольку на фоне физиологической возрастной тахикардии возможны ошибки при подсчете интервалов при скорости движения ленты 25 мм/с.

Кроме того, целесообразно проводить съемку ЭКГ со сменой положения пациента: в клино- и ортоположении, так как при этом изменение характера вегетативного обеспечения может способствовать изменению некоторых параметров электрокардиограммы — изменение характеристики водителя ритма, изменение характера нарушения ритма, изменение частоты сердечных сокращений, изменение характеристик проводимости .

Общая схема анализа ЭКГ включает несколько составляющих.

Анализ сердечного ритма и проводимости:
— определение источника возбуждения;
— подсчет числа сердечных сокращений;
— оценка регулярности сердечных сокращений;
— оценка функции проводимости.
Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной поперечной осей:
— положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости (повороты вокруг переднезадней оси, сагиттальной);
— поворотов сердца вокруг продольной оси;
— поворотов сердца вокруг поперечной оси.
Анализ предсердного зубца Р.
Анализ желудочкового комплекса QRST:
— анализ комплекса QRS;
— анализ сегмента RS-T;
— анализ зубца Т;
— анализ интервала Q-T.
Электрокардиографическое заключение.

Анализ сердечного ритма и проводимости

Определение источника возбуждения производится по определению полярности зубца Р и по его положению относительно комплекса QRS. Синусовый ритм характеризуется наличием во II стандартном отведении положительных зубцов Р, предшествующих каждому комплексу QRS. При отсутствии этих признаков диагностируется несинусовый ритм: предсердный, ритм из АВ-соединения, желудочковые ритмы (идиовентрикулярные), мерцательная аритмия.

Подсчет числа сердечных сокращений проводится с помощью различных методов. Самый современный и простой метод — подсчет с помощью специальной линейки. При отсутствии таковой можно воспользоваться следующей формулой:

ЧСС = 60 R-R,

где 60 — число секунд в минуте, R-R — длительность интервала, выраженная в секундах.

При неправильном ритме можно ограничиться определением минимальной и максимальной ЧСС, указав этот разброс в «Заключении».

Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зубцов R (или S). Разброс полученных величин не должен превышать 10% от средней продолжительности интервала R-R. Показано, что синусовая аритмия той или иной степени выраженности наблюдается у 94% детей. Условно выделены V степеней выраженности синусовой аритмии:

I степень — синусовая аритмия отсутствует или колебания частоты сердечных сокращений в перечислении на 1 мин не превышают 5 сокращений;

II степень — слабо выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в пределах 6-10 сокращений в 1 мин;

III степень — умеренно выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в пределах 11-20 сокращений в 1 мин;

IV степень — выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в пределах 21-29 сокращений в 1 мин;

V степень — резко выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в пределах 30 и более сокращений в 1 мин. Синусовая аритмия — явление, присущее здоровым детям всех возрастов .

Кроме физиологически наблюдаемой синусовой аритмии, неправильный (нерегулярный) ритм сердца может наблюдаться при различных вариантах аритмий: экстрасистолии, мерцательной аритмии и других.

Оценка функции проводимости требует измерения продолжительности зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям, продолжительности интервала P-Q (P-R) (скорость проведения по предсердиям, АВ-узлу и системе Гиса) и общую длительность желудочкового комплекса QRS (проведение возбуждения по желудочкам). Увеличение длительности интервалов и зубцов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.

Интервал P-Q (P-R) соответствует времени прохождения импульса из синусового узла к желудочкам и колеблется в зависимости от возраста, пола и частоты сердечных сокращений. Он измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q, а при отсутствии зубца Q — до начала зубца R. Нормальные колебания интервала P-R находятся между 0,11-0,18 с. У новорожденных интервал P-R равен 0,08 с, у грудных — 0,08- 0,16 с, у более старших — 0,10-0,18 с. Замедление атриовентрикулярной проводимости может быть обусловлено вагусным влиянием .

Интервал P-R может быть укороченным (менее 0,10 с) в результате ускоренного проведения импульса, нарушений иннервации, из-за наличия дополнительного пути быстрого проведения между предсердиями и желудочками. На рисунке 3 представлен один из вариантов укорочения интервала P-R.

На данной электрокардиограмме (см. рис. 2) определяются признаки феномена Вольффа-Паркинсона-Уайта, включающего: укорочение интервала P-R менее 0,10 с, появление дельта-волны на восходящем колене комплекса QRS, отклонение электрической оси сердца влево. Кроме того, могут наблюдаться вторичные ST-T-изменения. Клиническое значение представленного феномена заключается в возможности формирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии по механизму re-entry (повторного входа импульса), так как дополнительные проводящие пути обладают укороченным рефрактерным периодом и восстанавливаются для проведения импульса быстрее, чем основной путь .

Определение положения электрической оси сердца

Повороты сердца вокруг переднезадней оси. Принято различать три условные оси сердца, как органа, находящегося в трехмерном пространстве (в грудной клетке).

Сагиттальная ось — переднезадняя, перпендикулярная фронтальной плоскости, проходит спереди назад через центр массы сердца. Поворот против часовой стрелки по этой оси приводит сердце в горизонтальное положение (смещение электрической оси комплекса QRS влево). Поворот по часовой стрелке — в вертикальное положение (смещение электрической оси QRS вправо).

Продольная ось анатомически проходит от верхушки сердца к правому венозному отверстию. При повороте по часовой стрелке по этой оси (с обзором со стороны верхушки сердца) большую часть передней поверхности сердца занимает правый желудочек, при повороте против часовой стрелки — левый.

Поперечная ось проходит через середину основания желудочков перпендикулярно продольной оси. При повороте вокруг этой оси наблюдается смещение сердца верхушкой вперед или верхушкой назад.

Основное направление электродвижущей силы сердца представляет собой электрическую ось сердца (ЭОС). Повороты сердца вокруг условной переднезадней (сагиттальной) оси сопровождаются отклонением ЭОС и существенным изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей.

Повороты сердца вокруг поперечной или продольной осей относятся к так называемым позиционным изменениям.

Определение ЭОС проводится по таблицам. Для этого сопоставляют алгебраическую сумму зубцов R и S в I и III стандартных отведениях.

Различают следующие варианты положения электрической оси сердца:

нормальное положение, когда угол альфа составляет от +30° до +69°;
вертикальное положение — угол альфа от +70° до +90°;
горизонтальное положение — угол альфа от 0° до +29°;
отклонение оси вправо — угол альфа от +91° до +180°;
отклонение оси влево — угол альфа от 0° до — 90°.

Характер расположения сердца в грудной клетке, а соответственно, и основное направление его электрической оси во многом определяются особенностями телосложения. У детей, отличающихся астеническим телосложением, имеет место вертикальное расположение сердца. У детей гиперстенической конституции, а также при высоком стоянии диафрагмы (метеоризм, асцит) — горизонтальное, с отклонением верхушки влево. Более значительные повороты ЭОС вокруг переднезадней оси как вправо (более +90°), так и влево (менее 0°), как правило, обусловлены патологическими изменениями в сердечной мышце. Классическим примером отклонения электрической оси вправо может явиться ситуация при дефекте межжелудочковой перегородки или при тетраде Фалло. Примером гемодинамических изменений, приводящих к отклонению электрической оси сердца влево, является недостаточность аортального клапана.

Более простой способ ориентировочного определения направления ЭОС — найти отведение от конечностей, в котором самый высокий зубец R (без зубца S или с минимальным зубцом S). Если максимальный зубец R в I отведении — горизонтальное положение ЭОС, если во II отведении — нормальное положение, если в aVF — вертикальное. Регистрация максимального зубца R в отведении aVL свидетельствует об отклонении ЭОС влево, в III отведении — об отклонении ЭОС вправо, если же максимальный зубец R в отведении aVR — положение ЭОС определить невозможно.

Анализ предсердного зубца Р

Анализ зубца Р включает: изменение амплитуды зубца Р; измерение длительности зубца Р; определение полярности зубца Р; определение формы зубца Р.

Амплитуда зубца Р измеряется от изолинии до вершины зубца, а его длительность — от начала до окончания зубца. В норме амплитуда зубца Р не превышает 2,5 мм, а его длительность — 0,10 с.

Поскольку синусовый узел расположен в верхней части правого предсердия между устьями верхней и нижней полых вен, то восходящая часть синусового узла отражает состояние возбуждения правого предсердия, а нисходящая — состояние возбуждения левого предсердия, при этом показано, что возбуждение правого предсердия происходит раньше левого на 0,02-0,03 с. Нормальный зубец Р по форме закругленный, пологий, с симметричным подъемом и спуском (см. рис. 1). Прекращение возбуждения предсердий (реполяризации предсердий) не находит отражения на электрокардиограмме, так как сливается с комплексом QRS. При синусовом ритме направление зубца Р положительное.

У нормостеников зубец Р положителен во всех отведениях, кроме отведения aVR, где все зубцы электрокардиограммы отрицательные. Наибольшая величина зубца Р — во II стандартном отведении. У лиц астенического телосложения величина зубца Р увеличивается в III стандартном и aVF-отведениях, при этом в отведении aVL зубец Р может даже стать отрицательным.

При более горизонтальном положении сердца в грудной клетке, например у гиперстеников, зубец Р увеличивается в отведениях I и aVL и уменьшается в отведениях III и aVF, а в III стандартном отведении зубец Р может стать отрицательным.

Таким образом, у здорового человека зубец Р в отведениях I, II, aVF всегда положительный, в отведениях III, aVL — может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR — всегда отрицательный.

Анализ желудочкового комплекса QRST

Комплекс QRST соответствует электрической систоле желудочков и рассчитывается от начала зубца Q до конца зубца Т.

Составляющие электрической систолы желудочков: собственно комплекс QRS, сегмент ST, зубец Т.

Ширина начального желудочкового комплекса QRS характеризует продолжительность проведения возбуждения по миокарду желудочков. У детей продолжительность комплекса QRS колеблется от 0,04 до 0,09 с, у детей грудного возраста — не шире 0,07 с.

Зубец Q — это отрицательный зубец перед первым положительным в комплексе QRS. Положительным зубец Q может быть только в одной ситуации: врожденной декстракардии, когда он в I стандартном отведении обращен кверху. Зубец Q обусловлен распространением возбуждения из АВ-соединения на межжелудочковую перегородку и сосочковые мышцы. Этот наиболее непостоянный зубец ЭКГ может отсутствовать во всех стандартных отведениях. Зубец Q должен отвечать следующим требованиям: в отведениях I, aVL, V 5 , V 6 , не превышать 4 мм по глубине, или 1/4 своего R, а также не превышать 0,03 с по продолжительности. Если зубец Q не отвечает этим требованиям, необходимо исключить состояния, обусловленные дефицитом коронарного кровотока . В частности, у детей нередко в качестве врожденной патологии коронарных сосудов выступает аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии (АОЛКА от ЛА или синдром Блантда-Уайта-Гарланда) . При этой патологии «коронарный» зубец Q чаще всего стойко выявляется в отведении aVL (рис. 3).

На представленной электрокардиограмме (см. рис. 3) выявляется отклонение электрической оси сердца влево. В отведении aVL зубец Q составляет 9 мм, при высоте своего R = 15 мм, продолжительность зубца Q — 0,04 с. При этом в I стандартном отведении продолжительность зубца Q составляет также 0,04 с, в этом же отведении — выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии интервала S-T. Предполагаемый диагноз — аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии — был подтвержден эхокардиографически, а затем при коронарографии.

В то же время у детей грудного возраста глубокий зубец Q может быть в отведении III, aVF, а в отведении aVR весь желудочковый комплекс может иметь вид QS.

Зубец R состоит из восходящего и нисходящего колен, всегда направлен кверху (кроме случаев врожденной декстракардии), отражает биопотенциалы свободных стенок левого и правого желудочков и верхушки сердца. Большое диагностическое значение имеют соотношение зубцов R и S и изменение зубца R в грудных отведениях. У здоровых детей в отдельных случаях отмечается разная величина зубца R в одном и том же отведении — электрическая альтернация.

Зубец S, так же как и зубец Q, — непостоянный отрицательный зубец ЭКГ. Он отражает несколько поздний охват возбуждением отдаленных, базальных участков миокарда, наджелудочковых гребешков, артериального конуса, субэпикардиальных слоев миокарда.

Зубец Т отражает процесс быстрой реполяризации миокарда желудочков, т. е. процесс восстановления миокарда или прекращения возбуждения миокарда желудочков. Состояние зубца Т, наряду с характеристиками сегмента RS-T, — маркер обменных процессов в миокарде желудочков. У здорового ребенка зубец Т — положительный во всех отведениях, кроме aVR и V 1 . При этом в отведениях V 5 , V 6 зубец Т должен составлять 1/3-1/4 своего R.

Сегмент RS-T — отрезок от конца QRS (конца зубца R или S) до начала зубца Т — соответствует периоду полного охвата возбуждением желудочков. В норме смещение сегмента RS-T вверх или вниз допустимо в отведениях V 1 -V 3 не более 2 мм . В отведениях, наиболее отдаленных от сердца (в стандартных и однополюсных от конечностей), сегмент RS-T должен находиться на изолинии, возможное смещение вверх или вниз не более 0,5 мм. В левых грудных отведениях сегмент RS-T регистрируется на изолинии. Точка перехода QRS в сегмент RS-T обозначается как точка RS-T — соединения j (junction — соединение).

За зубцом Т следует горизонтальный интервал Т-Р, соответствующий периоду, когда сердце находится в состоянии покоя (период диастолы).

Зубец U появляется через 0,01-0,04 с после зубца Т, имеет ту же полярность и составляет от 5 до 50% высоты зубца Т. До настоящего времени четко не определено клиническое значение зубца U.

Интервал Q-T. Продолжительность электрической систолы желудочков имеет важное клиническое значение, поскольку патологическое увеличение электрической систолы желудочков может быть одним из маркеров появления угрожающих жизни аритмий.

Электро кардиограф ические признаки гипертрофии и перегрузок полостей сердца

Гипертрофия сердца — это компенсаторная приспособительная реакция миокарда, выражающаяся в увеличении массы сердечной мышцы . Гипертрофия развивается в ответ на повышенную нагрузку при наличии приобретенных или врожденных пороков сердца либо при повышении давления в малом или большом круге кровообращения.

Электрокардиографические изменения при этом обусловлены: увеличением электрической активности гипертрофированного отдела сердца; замедлением проведения по нему электрического импульса; ишемическими, дистрофическими и склеротическими изменениями в измененной мышце сердца.

Однако следует отметить, что широко используемый в литературе термин «гипертрофия» не всегда строго отражает морфологическую сущность изменений. Нередко дилатация камер сердца имеет те же электрокардиографические признаки, что и гипертрофия, при морфологической верификации изменений.

При анализе ЭКГ следует учитывать переходную зону (рис. 4) в грудных отведениях.

Переходная зона определяется отведением, в котором зубцы R и S, т. е. их амплитуда по обе стороны изоэлектрической линии, равны (см. рис. 4). У здоровых детей старшего возраста переходная зона QRS , как правило, определяется в отведениях V 3 , V 4 . При изменении соотношения векторных сил переходная зона перемещается в сторону их преобладания. Например, при гипертрофии правого желудочка переходная зона перемещается в позицию левых грудных отведений и наоборот.

Признаки перегрузок предсердий

Электрокардиографические признаки перегрузки левого предсердия формируют электрокардиографический комплекс признаков, называемый в литературе Р-mitrale. Увеличение левого предсердия является следствием митральной регургитации при врожденной, приобретенной (вследствие ревмокардита или инфекционного эндокардита), относительной митральной недостаточности или митрального стеноза. Признаки перегрузки левого предсердия представлены на рисунке 5.

Увеличение левого предсердия (см. рис. 5) характеризуется:

увеличением общей продолжительности (ширины) зубца Р более 0,10 с;
уширенным двугорбым зубцом Р в отведениях I, aVL, V 5 -V 6 ;
наличием выраженной отрицательной фазы зубца Р в отведении V 1 (более 0,04 с по продолжительности и более 1 мм по глубине).

Поскольку удлинение зубца Р может быть обусловлено не только увеличением левого предсердия, но и внутрипредсердной блокадой, то наличие выраженной отрицательной фазы зубца Р в отведении V 1 более важно при оценке перегрузки (гипертрофии) левого предсердия. В то же время выраженность отрицательной фазы зубца Р в отведении V 1 зависит от частоты сердечных сокращений и от общих характеристик вольтажа зубцов.

Электрокардиографические признаки перегрузки (гипертрофии) правого предсердия формируют комплекс признаков, называемый Р-pulmonale, поскольку развивается он при легочной патологии, а также при хроническом легочном сердце. Однако у детей эти состояния встречаются нечасто. Поэтому основными причинами увеличения правого предсердия являются врожденные пороки сердца, например аномалия трехстворчатого клапана Эбштейна, а также первичные изменения легочной артерии — первичная легочная гипертензия.

Признаки увеличения правого предсердия представлены на рисунке 6.

Увеличение правого предсердия (см. рис. 6) характеризуется:

высокоамплитудным зубцом Р с заостренной вершиной в отведениях II, III, aVF, данный признак обязателен в отведении V 1 или V 2 ;
длительностью зубца Р, не превышающей 0,10 с.

На рисунке 6 кроме признаков перегрузки правого предсердия отмечаются также признаки перегрузки правого желудочка.

Признаки перегрузок(гипертрофии) желудочков

Поскольку в норме ЭКГ отражает активность только левого желудочка, электрокардиографические признаки перегрузки левого желудочка подчеркивают (утрируют) норму. Там, где в норме высокий зубец R (в отведении V 4 , положение которого совпадает с левой границей сердца), он становится еще выше; где в норме глубокий зубец S (в отведении V 2), он становится еще глубже.

Предложено много вольтажных критериев перегрузки (гипетрофии) левого желудочка — более 30. К наиболее известным относится индекс Соколова-Лайона: сумма амплитуд зубца R в отведении V 5 или V 6 (там, где больше) и S в отведении V 1 или V 2 (там, где больше) более 35 мм. Однако на амплитуду зубцов в грудных отведениях влияют пол, возраст и конституция пациента. Так, увеличение вольтажа зубцов может наблюдаться у худощавых людей молодого возраста. Поэтому большое значение имеют вторичные изменения конечной части желудочкового комплекса: смещение интервала S-T и зубца Т. Как признак относительного дефицита коронарного кровотока, возможно углубление зубца Q в отведениях V 5 , V 6 . Но при этом зубец Q не должен превышать более 1/4 своего R и 4 мм по глубине, поскольку данный признак указывает на первичную коронарную патологию .

Преобладающая дилатация левого желудочка имеет следующие признаки: R в V 6 больше, чем R в V 5 , больше, чем R в V 4 и больше 25 мм; внезапный переход от глубоких зубцов S к высоким зубцам R в грудных отведениях; смещение переходной зоны влево (к V 4) (рис. 7).

Признаками преоблающей гипертрофии миокарда левого желудочка является депрессия (смещение ниже изолинии) сегмента S-T в отведении V 6 , возможно, и в V 5 (рис. 8) .

Электрокардиографические признаки перегрузки (гипертрофии) правого желудочка появляются, когда его масса увеличивается в 2-3 раза. Самый надежный признак гипертрофии правого желудочка — комплекс qR в отведении V 1 .

Дополнительными признаками являются вторичные изменения в виде смещения сегмента S-T и изменения зубца Т. При некоторых патологических состояниях, в частности при дефекте межпредсердной перегородки, гипертрофия правого желудочка демонстрируется также неполной блокадой правой ножки пучка Гиса в виде rsR в отведении V 1 (рис. 9) .

В заключение следует отметить, что стандартная электрокардиограмма очень важна для адекватной диагностики при соблюдении нескольких правил. Это, во-первых, проведение съемки электрокардиограммы со сменой положения тела, что позволяет первично дифференцировать органическое и неорганическое повреждение сердца. Во-вторых, это выбор оптимальной скорости съемки — у детей 50 мм/с. И наконец, следует проводить анализ электрокардиограммы с учетом индивидуальных особенностей ребенка, в том числе его конституции.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Редакция приносит свои извинения за опечатки

В выходных данных статьи «Ящур», № 8 2004, следует читать:

А. Е. Кудрявцев, кандидат медицинских наук, доцент,
Т. Е. Лисукова, кандидат медицинских наук, доцент,
Г. К. Аликеева, кандидат медицинских наук
ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ, Москва

В статье И. Ю. Фофановой «Некоторые вопросы патогенеза внутриутробных инфекций», № 10.2004. На странице 33 во 2-й колонке слева направо следует читать: «Во II триместре (после уточнения диагноза) показано применение антибактериальной терапии с учетом чувствительности антибиотиков (пенициллинового ряда или макролидов). Назначение амоксиклава, аугментина, ранклава, азитрокса, сумамеда при беременности возможно, только когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка. Несмотря на то, что в экспериментальных исследованиях тератогенного действия этих препаратов выявлено не было, применения их во время беременности следует избегать».

Е. В. Мурашко, кандидат медицинских наук, доцент РГМУ, Москва

Электрической осью сердца называется среднее направление электродвижущей силы сердца в течение всего периода деполяризации. Различают:

· нормальное положение электрической оси сердца: угол α равен +30- +70°;

· горизонтальное положение электрической оси сердца: угол α равен 0- +30°:

Отклонение электрической оси сердца влево: угол α равен −30- 0°;

Резкое отклонение электрической оси сердца влево: угол α равен менее −30° (см. "Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса");

· вертикальное положение электрической оси сердца: угол α равен +70- +90°:

Отклонение электрической оси сердца вправо: угол α равен +90- +120°;

Резкое отклонение электрической оси сердца вправо: угол α равен более +120° (см. "Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса").

ЭКГ 5. Нормальное положение электрической оси сердца

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 58 в мин. Эл. ось 41°- нормальная. P−Q = 0,176 с. P = 0,081 с. QRS = 0,075 с. Q−T = 0,370 с. Синусовый ритм, брадикардия. Вольтаж удовлетворительный. Нормальное положение электрической оси сердца. Синдром ранней реполяризации.

ЭКГ 6. Горизонтальное положение электрической оси сердца

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 57 в мин. Эл. ось 10°- горизонтальная. P−Q = 0,120 с. P = 0,084 с. QRS = 0,078 с. Q−T = 0,384 с. Синусовый ритм, брадикардия. Вольтаж удовлетворительный. Горизонтальное положение электрической оси сердца.

ЭКГ 7. Отклонение электрической оси сердца влево

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 60 в мин. Эл. ось -21°- откл. Влево. P−Q = 0,172 с. P = 0,083 с. QRS = 0,074 с. Q−T = 0,380 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Отклонение электрической оси сердца влево.

ЭКГ 8. Вертикальное положение электрической оси сердца

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 67-87 в мин. Эл. ось 84°- вертикальная. P−Q = 0,120 с. P = 0,085 с. QRS = 0,076 с. Q−T = 0,346 с. Синусовая аритмия. Вольтаж удовлетворительный. Вертикальное положение электрической оси сердца.

ЭКГ 9. Отклонение электрической оси сердца вправо

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 78 в мин. Эл. ось 98°- откл. Вправо. P−Q = 0,148 с. P = 0,092 с. QRS = 0,089 с. Q−T = 0,357 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Отклонение электрической оси сердца вправо. Признаки гипертрофии правого желудочка.

Повороты сердца вокруг продольной оси

Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной через верхушку и основание сердца, определяются по конфигурации комплекса QRS в грудных отведениях, оси которых расположены в горизонтальной плоскости. Для этого обычно необходимо установить локализацию переходной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в отведении V 6 .

При нормальном положении сердца в горизонтальной плоскости переходная зона расположена чаще всего в отведении V 3 . В этом отведении регистрируются одинаковые по амплитуде зубцы R и S . В отведении V 6 желудочковый комплекс обычно имеет форму q R или q R s .

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением сердца снизу, со стороны верхушки) переходная зона смещается несколько влево, в область отведения V 4 −V 5 , а в отведении V 6 комплекс принимает форму R s .

При повороте сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки переходная зона может сместиться вправо, к отведению V 2 . В отведениях V 5 , V 6 регистрируется углубленный (но не патологический) зубец Q , а комплекс QRS принимает вид q R .

Важно знать ! Повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца вправо, а повороты против часовой стрелки - с горизонтальным положением или отклонением электрической оси влево.

Повороты сердца вокруг поперечной оси

Повороты сердца вокруг поперечной оси принято связывать с отклонением верхушки сердца вперед или назад по отношению к ее обычному положению. При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед желудочковый комплекс QRS в стандартных отведениях приобретает форму q RI , q RII , q RIII . При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад желудочковый комплекс в стандартных отведениях имеет форму RSI , RSII , RSIII .

ЭКГ 10. Поворот сердца по часовой стрелке

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 90 в мин. Эл. ось 90°- вертикальная. P−Q = 0,160 с. P = 0,096 с. QRS = 0,069 с. Q−T = 0,300 с. Синусовый ритм, тахикардия. Вольтаж удовлетворительный. Вертикальное положение электрической оси сердца. Поворот сердца по часовой стрелке (правым желудочком вперед).

ЭКГ 11. Поворот сердца против часовой стрелки

10 мм/мВ 50 мм/с

«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин

В ряде случаев варианты нормальной ЭКГ, связанные с различным положением оси сердца, ошибочно интерпретируют как проявление той или иной патологии. В связи с этим мы прежде всего рассмотрим «позиционные» варианты нормальной ЭКГ. Как уже было сказано выше, у здоровых людей возможно нормальное, горизонтальное или вертикальное положение электрической оси сердца, что зависит от телосложения, возраста и…