Если в организме человека не хватает серотонина, он впадает в глубокую депрессию: у него не только ухудшается настроение, но и наблюдается апатия, тоска, чувство тревоги, ощущается постоянная слабость, вялость, раздражительность, ухудшается аппетит, снижается половое влечение.

Это состояние опасно, поскольку приводит к мыслям о суициде, которое человек, если вовремя не заняться проблемой, может реализовать. Вывести больного из такого состояния способны антидепрессанты, особенно эффективно действуют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Серотонин является одним из основных нейромедиаторов в организме. Так называют биологически активные вещества, что образуются в результате определенных реакций из аминокислот, и задачей которых является передача нервных импульсов между двумя клетками (нейронами). Передача таких сигналов осуществляется электрическим путём во время перехода ионов из одного нейрона в другой.

Производится серотонин в одном из отделов головного мозга, эпифизе, и контролирует работу центральной нервной системы. Это даёт возможность нейромедиатору руководить многими процессами, происходящими в человеческом организме (серотониновые рецепторы расположены не только по всей нервной системе организма, но и находятся на стенках сосудов в пищеварительной системе, на гладкой мускулатуре бронхов).

Благодаря серотонину в организме образуется мелатонин, который регулирует биологический цикл (его недостача часто провоцирует возникновение бессонницы). Кроме того, нейромедиатор ответственен за регуляцию эмоционального состояния человека, предупреждает психоэмоциональные расстройства, создавая ощущение счастья, удовольствия.

Также он ответственен за выработку гормонов, приводит в норму сексуальную функцию, принимает активное участие в подготовке женского организма к родам, способствует свертываемости крови, нормальной работе желудочно-кишечного тракта, регулирует работу мозга.

Недостаток, как и избыток серотонина, влияет на человека крайне негативно. Нехватка нейромедиатора делает его более чувствительным к боли, сбивается биологический ритм, ухудшается состояние нервной системы, результатом чего является депрессия, навязчивые расстройства, тяжелые формы мигрени. Избыток приводит к галлюцинациям и шизофрении.

Чтобы вывести человека из такого состояния и нормализовать количество серотонина, применяют различные антидепрессанты, психотропные лекарственные препараты, основное предназначение которых – лечение различных форм депрессии.

На здорового человека такие лекарства особо не действуют, тогда как после курса терапии у человека, страдающего от депрессии, они улучшают настроение, снижают или полностью избавляют от тревоги, апатии, тоски, эмоционального напряжения. Это приводит к психологической устойчивости, нормализации биологического ритма, стабилизации сна, улучшению аппетита.

Характеристика СИОЗС

К селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) относят флуокситин, пароксетин, циталопрам, сертралин, флувоксамин, дапаксетин, индалпин, эфциталопрам, зимелидин. Предназначены они для повышения в организме количества серотонина (именно при депрессии уровень нейромедиатора понижен).

Активные вещества препаратов действуют методом выборочного блокирования (ингибирования) серотонина в мозгу. Блокировка происходит в синаптическом пространстве, то есть в местах, где нервные клетки соединяются между собой, поскольку именно там проходят электрические импульсы и передаются сигналы с помощью серотонина.

Благодаря этому нейромедиатор не возвращается в клетку, из которой было отправлено сообщение (лекарство останавливает обратный захват серотонина назад в нервную клетку). Это приводит к тому, что новый серотонин не вырабатывается и сигнал передается дальше, активизируя (возбуждая) клетки, на которые угнетающе действовала депрессия, смягчая её симптомы.

При этом стоит заметить, что хотя все препараты СИОЗС, блокируют возвращение нейромедиатора, по избирательности действия (селективности) на серотониновые рецепторы и по степени эффективности они отличаются.

В настоящее время врачи предпочитают работать с СИОЗС, которые являются антидепрессантами третьего поколения и в отличие от более ранних препаратов характеризуются более мягкими побочными эффектами. Ещё одним преимуществом лекарств этой группы является то, что назначают их сразу в нужной для успешного лечения дозировке, и доза в увеличении уже не нуждается (этим они отличаются, например, от трициклических антидепрессантов), поскольку увеличение дозировки особого лечебного эффекта не имеет.

По этой причине нет особой необходимости в постоянном наблюдении за количеством серотонина в крови. Исключение делают лишь для больных, которые имеют ускоренный или замедленный процесс вывода лекарства, поскольку из-за этого происходит повышенная или пониженная концентрация серотонина в крови.

По этой причине селективные ингибиторы обратного захвата серотонина широко используют в медицине и их можно принимать при лечении на дому. Назначают их обычно при следующих заболеваниях:

• большое депрессивное расстройство;
• стрессовые, панические расстройства, тревожный невроз;
• фобии, мании;
• обсессивно-компульсивные расстройства;
• булимия;
• пограничное расстройство личности;
• болевой хронический синдром;
• алкоголизм;
• деперсонализационное расстройство (выписывают редко, поскольку при данном заболевании СИОЗС малоэффективны).

Применение

Эффективность СИОЗС при лечении депрессии во многом зависит от того, на каком этапе начали лечить недуг. При несильной депрессии или средней тяжести, различие между ингибиторами обратного захвата и обыкновенными антидепрессантами невелико, иногда даже совсем отсутствует.

Но когда речь идет о тяжелой форме депрессии, разница велика и даже несопоставима: клинически доказано, что после того, как трициклические антидепрессанты были заменены на СИОЗС, состояние больных улучшилось более чем в тридцати процентах случаев.

Моментальных результатов от СИОЗС ожидать не нужно: первые признаки эффективности препарата можно увидеть к концу второй-пятой, иногда даже восьмой недели после первого приема лекарства. Насколько часто нужно принимать препарат, зависит не только от тяжести недуга, но и от скорости вывода из организма.

Почти все ингибиторы, за исключением флувоксамина, имеют продолжительный период полувыведения (более суток), что даёт возможность принимать лишь раз в день. Флувоксамин выводится через пятнадцать часов, поэтому пить его нужно дважды в день.

Побочные действия

Побочные эффекты проявляются именно из-за увеличения концентрации серотонина. Прежде всего, это вещество вырабатывается в структурах головного мозга, поэтому его увеличение не может не оказать влияния на умственную деятельность.

Некоторые исследования показали, что после применения СИОЗС у детей и подростков повышаются суицидальные мысли, различного типа мании. Поэтому во время лечения за ними нужно тщательно наблюдать. Что касается взрослых, то связано ли суицидное поведение с приемом препаратом является спорным вопросом и не доказано.

Такая реакция связана с тем, что в то время, как лечебное действие антидепрессантов заметно лишь через несколько недель, стимулирующее или седативное (успокаивающее) влияние проявляется уже через неделю после первого приёма лекарства. Устраняют стимулирующий эффект, назначив применение транквилизатора одновременно с приемом лекарства. Несмотря на риск возникновения суицидных мыслей, различных маний во время применения СИОЗС ниже, если сравнивать с ТЦА, ингибиторами МАО.

При наличии у больного мыслей о суициде, нежелательно применять препараты, способные активизировать психомоторную сферу, а остановиться на антидепрессантах с седативным (успокоительным) эффектом. Таким лекарством из группы СИОЗС является флуоксетин (этот препарат может спровоцировать развитие мании). Про циталопрам мнения различны: одни считают, что он обладает сбалансированным действием, другие утверждают, что стимулирующим. Также нет единого мнения о действии пароксетина.

Побочные эффекты нередко связаны также с тем, что серотониновые рецепторы находятся не только в центральной и периферической нервной системе, но и желудочно-кишечном тракте, а также гладкой мускулатуре бронхов, на стенках сосудов. По этой причине людям, которые имеют серьезные проблемы с печенью или почками, применять СИОЗС нельзя. Стимуляция рецепторов влияет на их деятельность и провоцирует различные нарушения, среди которых:

• проблемы с пищеварительной системой (тошнота, диарея, запоры, рвота, возможно развитие анорексии);
• повышенное возбуждение, беспокойство, чувство тревоги;
• головная боль;
• быстрая утомляемость;
• бессонница (в 20-25% случаях) или повышенная сонливость;
• диарея;
• нарушения двигательной функции (дрожание рук).

Такая реакция организма характерна на первых этапах приема СИОЗС и проходит обычно через месяц. Иногда больные жалуются на уменьшение полового влечения, задержку оргазма или неспособность его чувствовать. При слишком продолжительном приёме препаратов существует риск возникновения кровотечений.

У больных с очень серьезными психологическими отклонениями, которые принимают слишком большое количество препаратов, может возникнуть серотонический синдром, характеризующийся судорогами, высокой температурой, нарушением ритма сердца. В этом случае приём препарата обязательно нужно отменить и заменить более эффективным.

Препараты СИОЗС взаимозаменяемы и при неудаче с одним лекарством можно использовать препарат из той же группы (если так получилось, что кто-то из родственников также лечился подобным препаратом и результат был положительным, предпочтение нужно отдать этому лекарству).

В случае необходимости принимать ингибиторы обратного захвата серотонина с другими препаратами, особенно с трициклическими антидепрессантами, нужно четко придерживаясь указаний врача и соблюдать назначенную дозу. Передозировка может закончиться летальным исходом.

Для цитирования: Яворская С.А. Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в неврологической практике // РМЖ. 2007. №5. С. 429

В современной медицине проблема депрессии рассматривается в числе первостепенно значимых . Актуальность проблемы определяется широкой распространенностью депрессивных расстройств в общей популяции, тенденцией к затяжному и хроническому их течению, а также нередко высоким суицидальным риском . Увеличение числа больных с депрессивными нарушениями оказывает все большее влияние на социально-психологические и экономические аспекты жизни и здоровья общества . Депрессивные состояния к настоящему времени являются одним из самых распространенных психических расстройств - ее распространенность к 90-м годам ХХ века в населении стран Европы и в США составила 5-10% . По прогнозам ВОЗ, к 2020 г. депрессия станет одной из основных причин нетрудоспособности Развивающиеся при соматических и неврологических заболеваниях депрессивные расстройства снижают качество жизни больных, влияют на течение и прогноз болезни. Нередко депрессия протекает под маской деменции и конверсионных расстройств, что может затруднять ее распознавание . Поздняя постановка диагноза депрессивного и депрессивно-тревожного расстройства, несвоевременно начатое лечение способствуют хроническому течению болезни и усугублению тяжести состояния и нередко приводят к трудностям в дальнейшей терапии . Вместе с тем представленность депрессии у пациентов с соматической и неврологической патологией недостаточно изучена, а в литературе приводятся достаточно разнородные сведения относительно ее частоты и выраженности.

Развитие депрессии может быть ситуационно обусловлено, однако у неврологических больных она, как правило, вызвана органическим поражением головного мозга или дисбалансом нейромедиаторных систем. Больные хроническими неврологическими заболеваниями в большей степени подвержены депрессии, чем больные с соматической патологией . Неврологические заболевания, при которых может возникать депрессия, весьма многочисленны. Это расстройство входит в число частых симптомов при болезни Паркинсона, синдроме паркинсонизма, острых и хронических цереброваскулярных заболеваниях, дегенеративных деменциях, болевых синдромах, рассеянном склерозе, опухолях мозга . Энцефалопатия, развивающаяся на поздних стадиях печеночной и почечной недостаточности, ряде эндокринных, гематологических и системных расстройств, при алкоголизме, также нередко сопровождается развитием депрессии, что связано с гипоксическим, дисметаболическим и токсическим поражением головного мозга. Депрессивные нарушения могут быть обусловлены длительным приемом лекарственных препаратов. Перечень этих препаратов достаточно велик, и многие весьма широко используются. Это b-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, кортикостероиды, анаболические стероиды, оральные контрацептивы, сердечные гликозиды, барбитураты, клоназепам. Нейролептическая депрессия возникает на фоне длительного приема больших доз нейролептиков (бутерофеноны, флуфеназин, хлорпромазин, рисперидон) и сопровождается экстрапирамидными расстройствами . Депрессивные расстройства могут протекать под маской деменции и могут сопровождать ее развитие. При этом депрессия наблюдается часто при сосудистой деменции и реже - при болезни Альцгеймера .
Современный патоморфоз депрессии привел к изменению ее клинической картины, нарастанию частоты атипичных, скрытых, стертых форм. В настоящее время доля типичных случаев составляет лишь 10%, а основная масса депрессий протекает атипично. В практике врача-невролога депрессия чаще всего выступает под маской синдрома вегетативной дистонии, хронических болевых синдромов, инсомнии, нейроэндокринных расстройств . К наиболее ярким проявлениям синдрома вегетативной дистонии относятся вегетативные кризы (панические атаки) . Другой весьма нередкой маской депрессии являются хронические болевые синдромы, в том числе и у детей. Депрессия сопровождает и может усиливать конверсионные расстройства в рамках психогенных и психоорганических заболеваний.
Механизмы, лежащие в основе депрессии, в настоящее время активно изучаются. Показано, что в эмоциональных реакциях участвует не только лимбическая система, но и корковые структуры. Особое значение придают лобным долям головного мозга . При ряде психических расстройств, которые традиционно считались “функциональными”, выявлены морфологические изменения нервной ткани, причем не только на микроструктурном уровне (в виде атрофии синапсов, укорочения дендритов и гибели части нейронов), но и на макроструктурном (в виде уменьшения объема гиппокампа и некоторых других отделов мозга). Более того, в последние годы было показано, что патологические процессы в мозге могут быть частично обратимыми под влиянием терапии препаратами, обладающими нейротрофическими и нейропротективными свойствами . По некоторым данным, при депрессии обнаруживаются признаки гиперреактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, есть также сведения об увеличении количества нейронов, секретирующих кортикотропин-рилизинг фактор. У 33-66% больных депрессией отмечается гиперплазия надпочечников, а содержание кортизола повышено и положительно коррелирует с тяжестью состояния. Хроническая гиперкортизолемия способствует формированию инсулинорезистентности, артериальной гипертензии, гиперпродукции стероидов, гипергликемии, гиперхолестеринемии, повышающих риск сердечно-сосудистых осложнений . По экспериментальным данным, в ситуациях хронического болевого, эмоционального или социального стресса (являющихся моделями депрессии) статистически достоверно уменьшается объем гиппокампа (до 10%, как и у больных депрессией), в зубчатой извилине снижается число гранулярных клеток, а в полях СА1 и СА3 гиппокампа уменьшаются размеры тел пирамидных клеток и развивается атрофия их дендритов (до 50% длины), что ведет к нарушению нормального функционирования лимбической системы и ее связей с другими отделами мозга . Таким образом, последствия хронического стресса и аффективные расстройства у человека, как и сходные с депрессией нарушения поведения у животных, ассоциируются с повреждением и гибелью мозговых клеток. Эти данные согласуются с представлениями о том, что тревожные расстройства, вызванные стрессогенными факторами, могут не просто предшествовать, но и являться причиной, по крайней мере, некоторых форм депрессивных расстройств. Преимущественная локализация морфологических изменений прежде всего в лимбической системе, базальных ганглиях и ростральных отделах коры может объяснять развивающиеся при депрессии нарушения как эмоциональных, так и моторных и когнитивных функций. Предполагается, что эти морфологические изменения являются следствием цитотоксического действия ряда агентов, прежде всего возбуждающих аминокислот и, возможно, кальция . Развитию эксайтотоксичности в немалой степени способствуют отмечаемое при депрессии повышенное содержание кортикостероидов (главным образом кортизола), и дефицит g-аминомасляной кислоты . Не исключено, что в основе ряда нарушений лежат нейромедиаторные дисфункции, скорее всего, связанные с недостаточностью центральных серотонинергических и норадренергических структур. Некоторые авторы также упоминают в патогенезе депрессии роль гипогликемии и возможного снижения мозгового кровотока. Особое значение в патогенезе депрессии у пожилых придается сосудистому поражению субкортикально-фронтальных связей с возникновением, помимо депрессии, нарушений исполнительных функций, психомоторной заторможенности, апатии. В настоящее время рассматривается несколько патофизиологических механизмов влияния депрессии на состояние сердечно-сосудистой системы у пожилых. Одним из основных патологических процессов при депрессивных расстройствах является дисбаланс вегетативной нервной системы с активацией симпатического отдела. Повышенное выделение катехоламинов приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде вследствие возрастания частоты сердечных сокращений, артериального давления и силы сокращения миокарда. Установлено, что появление депрессии у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы сопровождается значимым снижением вариабельности сердечного ритма, отражая ухудшение регуляторных механизмов и снижение адаптационных возможностей организма в ответ на стресс .
Достижением нейронауки в последние годы стало доказательство, что деструктивные процессы, происходящие при аффективных расстройствах, являются частично обратимыми под влиянием успешной терапии препаратами, проявляющими нейротрофические и нейропротективные свойства . Восстановление ткани мозга и его функций связывают с реорганизацией и формированием новых синапсов, удлинением и разрастанием (sprouting) дендритов и аксонов с нейрогенезом. Действие антидепрессантов при этом не ограничивается их регуляторным влиянием на содержание моноаминергических нейротрансмиттеров в синаптической щели и в пресинаптических структурах, а также на число и чувствительность постсинаптических рецепторов, но распространяется и на внутриклеточные каскады нейрохимических процессов. Одним из образуемых при этом соединений является цАМФ-элементсвязывающий белок (CREB), активирующий «поздний» ген мозгового нейротрофического фактора (англ. brain derived neurotrophic factor - BDNF), который, в свою очередь, усиливает экспрессию гена основного цитопротективного белка bcl-2, подавляющего апоптоз, что способствует восстановлению и выживанию нейронов .
Симптомы депрессии могут быть очевидными. Наряду с угнетенностью (в типичных случаях в виде витальной тоски) депрессия включает идеаторное и двигательное торможение со снижением мотивации к действию или тревожное возбуждение (вплоть до ажитации). Свойственная депрессивным больным психическая гипералгезия (душевная боль) сопряжена с чувством вины, снижением самооценки, суицидальными мыслями, а тягостное физическое самоощущение - с «соматическими» симптомами, такими как расстройства сна с трудностями засыпания и ранними пробуждениями; резкое снижение аппетита и массы тела; снижение либидо и нарушения менструального цикла вплоть до аменореи и др. Сниженное настроение обычно сохраняется на протяжении всего депрессивного приступа. Типичным признаком депрессии является также суточный ритм с улучшением или (реже) ухудшением самочувствия к вечеру. Атипичные проявления депрессии - это отсутствие в ряде случаев жалоб на сниженное настроение или фиксация пациента на возбудимости или тревожности, а не на сниженном настроении. Боль и психосоматические нарушения также могут быть атипичными проявлениями депрессии. Критериями диагностики маскированных депрессий являются: частое несоответствие жалоб больного характеру морфологических изменений; возможность отсутствия объективных признаков соматического заболевания; периодичность (сезонность) манифестации симптоматики заболевания; ремиттирующее течение с возможной сменой фаз обострений и рецидивов; связь самочувствия с биологическим ритмом физиологических функций (больные лучше чувствуют себя в вечернее время); частые повторные обращения за медицинской помощью; недостаточная эффективность симптоматической терапии или отсутствие таковой; улучшение самочувствия на фоне приема антидепрессантов.
Выявление депрессивных расстройств в значительной степени облегчается при использовании психометрических шкал и тестов, применение которых позволяет снизить затраты времени врача на обследование. Наиболее известными среди субъективных психометрических шкал для скрининга депрессии являются Госпитальная шкала тревоги и депрессии шкала Цунга , опросник депрессии Бека [А. Beck, 1961] .
Основой диагностики депрессии является оценка анамнеза и клинических данных. Результаты параклинических методов обследования (включая нейровизуализацию) большого значения не имеют, они лишь помогают исключить неврологические или соматические причины заболевания. Выявляемость депрессии врачами общей практики не превышает 50% . В определенной степени это обусловлено малой специфичностью клинических проявлений данного заболевания. Так, например, потеря веса и повышенная утомляемость могут отмечаться не только при депрессии, но и при онкологических заболеваниях, сахарном диабете и заболеваниях щитовидной железы.
В неврологической практике диагностика депрессии вызывает сложности не только из-за частого сочетания неврологической симптоматики и депрессии при поражении центральной нервной системы, но и из-за влияния неврологического заболевания на эмоциональное поведение больного. Так, характерная для паркинсонизма замедленность и скудость движений в сочетании с нарушением ритма и интонаций речи затрудняет правильную оценку эмоционального статуса. Еще более усложняется эта задача у больных с выраженными когнитивными или речевыми нарушениями различного генеза . Пристального внимания заслуживают жалобы на хроническую боль - одну из наиболее частых «масок» депрессии. Сочетание депрессии и хронических болевых синдромов отмечается у 50-60 % больных.
Терапия антидепрессантами является основным методом лечения депрессивных состояний. Вопрос о начале медикаментозной терапии становится актуальным, если симптоматика сохраняется на протяжении 2-4 недель и более. Следует отметить, что около 50% случаев неэффективности терапии связано с ее неадекватным применением . Наиболее распространенными ошибками, помимо несвоевременного начала лечения, а также недостаточного учета клинических показаний и противопоказаний к препарату, являются проведение шаблонной (без учета индивидуальных особенностей) терапии низкими дозами или, наоборот, частая смена, «жонглирование» препаратами без соблюдения экспозиции нужной длительности, или преждевременная отмена терапии, или игнорирование пациентом врачебных назначений . Как известно, во многих случаях клинический эффект развивается постепенно, и подавление актуальной психопатологической симптоматики еще не означает достижения стабильной ремиссии и окончания лечения. Действие антидепрессантов обычно проявляется не сразу, а через несколько недель (обычно от 3 до 6) после начала приема, о чем надо своевременно информировать пациента. После регресса симптомов депрессии терапию продолжают 4-5 месяцев. Неэффективность лечения, связанная с истинной лекарственной резистентностью, встречается очень редко, поэтому лишь если эффект подобранного препарата в адекватной дозе не проявляется через 6-8 недель, переходят на антидепрессант другой группы. Важно подчеркнуть, что в большинстве случаев отсутствие эффекта от лечения обусловлено не истинной лекарственной резистентностью, а недостаточной дозой или небольшой продолжительностью терапии, а также несоблюдением врачебных назначений. Возможности психотерапии, которая при необходимости может дополняться антидепрессантами, в настоящее время обсуждаются, однако эффективность подобного терапевтического подхода требует дальнейшего изучения.
В неврологической практике зачастую приходится сталкиваться с ограничительной тактикой использования антидепрессантов . Из числа лиц с эпидемиологическим диагнозом депрессии в амбулаторной практике (набравших более 18 баллов по шкале депрессий Центра эпидемиологических исследований) лечение получали 72,2% больных. Однако применялись, как правило, медикаментозные средства растительного происхождения и транквилизаторы. Антидепрессанты принимали лишь 8,7% больных депрессиями. Если препараты этой группы все же назначали, то, как правило, в достаточно низких суточных дозах . В российском многоцентровом исследовании Компас установлено, что неврологи лишь ненамного чаще, чем другие специалисты (терапевты, кардиологи), назначают какую-либо терапию по поводу депрессивных состояний вообще (74% против 67,2 и 67,8% соответственно) и тимолептики, в частности (14,1% против 7,2 и 6,5% соответственно) . Таким образом, роль медикаментозной коррекции депрессии нуждается в дополнительных обсуждениях.
Антидепрессанты - лекарственные средства, способствующие редукции обусловленных депрессией идеаторных, двигательных и сомато-вегетативных расстройств. В основе клинического эффекта современных антидепрессантов лежит коррекция функций серотонинергической и норадренергической систем головного мозга. Весьма удобной является классификация антидепрессантов по механизму нейрохимического действия (табл. 1). Среди клинических классификаций антидепрессантов наибольшее распространение получила удобная и простая классификация П. Кильгольца с выделением препаратов с преимущественно седативным, стимулирующим или сбалансированным действием (табл. 2). Научная разработка современных антидепрессантов, с одной стороны, идет в направлении увеличения специфичности их биохимического действия. В частности, синтезируются и апробируются избирательные агонисты и антагонисты моноаминовых нейрорецепторов. Найдены вещества, избирательно воздействующие на определенные типы рецепторов (5НТ1, 5НТ2, и 5НТ3 серотониновые рецепторы). Примерами могут служить прямые агонисты 5НТ1а серотониновых рецепторов (флезиноксан, ипсапирон и др.). В то же время сохраняется тенденция к разработке средств широкого действия на различные моноаминовые системы с минимальным влиянием на рецепторы, с которыми связано развитие побочных явлений (милнаципран, венлафаксин, нефазодон, миртазапин, дулоксетин и др.). И, наконец, механизм действия некоторых препаратов с тимоаналептической активностью не связан прямо с моноаминовой системой или недостаточно ясен (например, тианептин, алпразолам, S-аденозилметионин, нейропептиды и др.) .
Среди наиболее изученных на фармацевтическом рынке за последние два десятилетия получили распространение так называемые антидепрессанты третьего поколения, являющиеся представителями нового класса фармакологических средств - селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. К ним, в частности, относится флувоксамин .
В отличие от трициклических антидепрессантов селективные ингибиторы обратного захвата серотонина больше адресуются к широкому кругу депрессивных состояний невротического уровня. Они обладают большей широтой спектра психотропного действия при меньшем числе вызываемых побочных эффектов. Ядерные варианты меланхолического синдрома эндогенной депрессии с типично циркадной симптоматикой, тяжелые (психотические) депрессии и депрессивно-бредовые состояния хуже реагируют на терапию ингибиторами обратного захвата серотонина. Напротив, депрессивные состояния с обессивно-фобической, ипохондрической и тревожной симптоматикой невротического уровня лечатся достаточно успешно. Помимо депрессий с атипичной симптоматикой, была показана высокая эффективность серотонинергических антидепрессантов при тревожных и обессивно-компульсивных расстройствах в чистом виде или коморбидных с депрессией, а также при паническом расстройстве, постравматическом стрессовом расстройстве, социальной фобии, соматоформных нарушениях и других тревожных расстройствах .
Анализ ряда рандомизированных испытаний сравнения клинического эффекта группы селективных ингибиторов обратного нейронального захвата с трициклическими антидепрессантами, такими как имипрамин, обнаружил сходные положительные эффекты неселективных и селективных препаратов. При подведении итогов всех клинических испытаний стало ясно, что у селективных препаратов нет никаких четких преимуществ перед эталонными трициклическими антидепрессантами. Негативные же эффекты препаратов этих групп различаются существенно. Например, вероятность седативного эффекта, антихолинергического эффекта и нарушений сердечного ритма при использовании селективных ингибиторов обратного нейронального захвата серотонина меньше, чем при применении обычных антидепрессантов. С другой стороны, негативные эффекты селективных ингибиторов обратного нейронального захвата затрагивают желудочно-кишечный тракт, вызывая тошноту и диарею, а также могут привести к бессоннице, возбуждению, экстрапирамидным расстройствам (лекарственный паркинсонизм) и синдрому отмены. При сравнении негативных эффектов селективных ингибиторов обратного нейронального захвата и обычных антидепрессантов нельзя не прийти к выводу, что одна группа негативных эффектов меняется на другую и нет никакой разницы в количестве людей, которые могут принимать эти две группы антидепрессантов. В ходе 58 клинических испытаний изучались пациенты, которые прекратили прием антидепрессантов, и при этом не было обнаружено значимой разницы между селективными ингибиторами обратного нейронального захвата и обычными антидепрессантами.
Таким образом, многочисленные научные исследования этой группы препаратов, в том числе проведенные в сравнении с эталонными трициклическими антидепрессантами, традиционно используемыми в психиатрии и неврологии при лечении депрессий (амитриптилином, имипрамином, кломипрамином и др.), показали их высокую терапевтическую эффективность, сопоставимую с трициклическими соединениями, при меньшем числе побочных явлений . Однако несмотря на принадлежность к одной группе химических соединений, спектр антидепрессивной активности различных селективных ингибиторов обратного нейронального захвата имеет свои особенности, которые определяют преимущественные показания к их индивидуальному назначению и заслуживают обсуждения.
Флувоксамин является родоначальником антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, первым и наиболее широко изученным препаратом этой группы. Флувоксамин зарегистрирован более чем в 80 странах, имеет самую большую (среди антидепрессантов) базу данных клинических исследований, включающую описание результатов лечения 38 тыс. пациентов. На сегодняшний день опубликовано более 5000 научных работ, посвященных изучению препарата. Препарат успешно применяется с 1983 г. в терапии депрессивных расстройств разной степени выраженности, а также так называемых пограничных психических нарушений (тревожных, панических, обсессивно-компульсивных, поведенческих и пр., в том числе у детей от 8 лет) . Механизм действия флувоксамина связан с избирательным ингибированием обратного захвата серотонина нейронами головного мозга и характеризуется минимальным влиянием на норадренергическую передачу. Флувоксамин обладает невыраженной способностью связываться с a-адренергическими, b-адренергическими, гистаминергическими, мускариновыми холинергическими, дофаминергическими или серотонинергическими рецепторами. Флувоксамин обладает выраженными анксиолитическими и седативными свойствами и служит препаратом выбора для лечения депрессий в сочетании с тревогой, паникой и психомоторной ажитацией. Препарат отличает также умеренная психостимулирующая активность, следствием чего является отсутствие суицидогенности, гиперстимуляции, усиления раздражительности, нарушений сна. Мощный вегетостабилизирующий эффект флувоксамина особенно важен при лечении невротических, соматизированных депрессий и дистимий. Отсутствие поведенческой токсичности не нарушает внимание, память и когнитивные функции. Флувоксамин является эффективным антидепрессантом при лечении депрессий различного типа и различной степени выраженности. Это подтверждено, в частности, данными мета-анализа, согласно которым флувоксамин является препаратом выбора при лечении больных с тяжелой депрессией в условиях стационара. Кроме того, доказана эффективность флувоксамина в предупреждении рецидивов депрессии. После курса лечения препаратом рецидивы развивались в три раза реже, а период ремиссии до первого рецидива был в два раза продолжительнее, чем при применении плацебо. Выраженный антикверинговый эффект флувоксамина устраняет или снижает патологическое влечение к алкоголю. В психиатрической практике препарат продемонстрировал хорошую эффективность при коррекции негативной (дефицитарной) симптоматики у больных шизофренией.
В клиническом отделе эндогенных психических расстройств и аффективных состояний Научного Центра психического здоровья РАМН в разные периоды проходили клиническое изучение флуоксетин, флувоксамин, сертралин и пароксетин. Всего этими препаратами прошли курсовое лечение 129 больных эндогенной депрессией. Флувоксамин позволял снизить тяжесть депрессии в этой группе до легкой степени уже к 5 дню лечения, но как «значительный» его терапевтический эффект регистрировался после 14 дня (второй недели) лечения, а к концу курсового лечения суммарная балльная оценка симптомов депрессии по шкале Гамильтона снижалась на 64,6%. Флувоксамин показал хороший терапевтический эффект в равной мере при депрессивных состояниях легкой и средней степени тяжести, что при условии его хорошей изученности делает его препаратом выбора при данной группе состояний. Тимолептический эффект флувоксамина проявился на уровне 76,1%, тогда как седативно-анксиолитический и стимулирующий компоненты действия флувоксамина были практически одинаковыми и менее глубокими, они проявлялись на уровне 67,8 и 64,5%, соответственно . Измайлова И.Г. и соавт. оценивали эффект флувоксамина в группе детей с головной болью напряжения. Начальная доза флувоксамина составляла 12,5 мг на ночь, с дальнейшим постепенным повышением дозы по 12,5 мг каждые два дня до оптимальной суточной дозы - 50-75 мг. Курс лечения составил 1,5-2 месяца. Указанную фармакотерапию сочетали с массажем, психотерапией, физиотерапией. Клинический эффект в виде уменьшения головной боли и улучшения настроения пациенты начинали отмечать к концу первой недели лечения, побочных эффектов не наблюдалось. Через 1,5 месяца терапии у 25 детей полностью купировались имевшиеся нарушения; у 5 детей отмечалось снижение интенсивности и частоты приступов цефалгии. Динамическое изучение психовегетативного статуса показало достоверное снижение астено-вегетативных и тревожно-депрессивных расстройств до близких к нормальным показателям, что подтверждает анксиолитическое, антидепрессантное, вегетотропное и мягкое антиастеническое действие препарата в детской популяции. Катамнез (6 месяцев) подтвердил сохранение достигнутых результатов у 20 детей.
Терапия антидепрессантами различной структуры традиционно давно применяется при хронической алкогольной болезни. Ряд отечественных и европейских исследователей убедительно высказываются в пользу центральной серотониновой недостаточности как основного нейрохимического механизма развития депрессии при алкоголизме. С помощью антидепрессантов можно не только воздействовать на депрессивные расстройства, но и купировать патологическое влечение к алкоголю. И в этом плане наиболее предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, снижающие патологическое влечение к алкоголю. По многочисленным отечественным данным, именно флувоксамин - антидепрессант «преимущественно седативного действия с выраженными не только тимоаналептическими, но и вегетостабилизирующими и анксиолитическими эффектами» - наиболее предпочтителен при хроническом алкоголизме и наркоманиях в силу высокой коморбидности алкогольным депрессиям тревожных, фобических, сомнологических, соматовегетативных расстройствах, а также агрессивности и суицидального поведения .
Хорошая переносимость флувоксамина, в частности, отсутствие седативного побочного эффекта, позволяет использовать его в амбулаторной практике, без снижения качества жизни пациента. Важно подчеркнуть, что флувоксамин является не только максимально изученным, но и экономически наиболее доступным препаратом из группы селективных ингибиторов захвата серотонина. Важнейшим условием успеха лечения является рациональное сочетание фармакотерапии с социореабилитационными и психотерапевтическими мероприятиями, включая психообразовательную работу с активным вовлечением больного и его родственников в лечебный процесс.

Литература
1. Вознесенская Т.Г. Антидепрессанты в неврологической практике // Лечение нервных болезней. 2000. № 1. С. 8-13.
2. Вознесенская Т.Г. Депрессия в неврологической практике и ее лечение // Неврологический журнал. 2006. Т. 11. № 6. С. 4-11.
3. Глушков Р.Г., Андреева Н.И., Алеева Г.Н. Депрессии в общемедицинской практике // РМЖ. 2005. Т. 13. № 12. С. 858-60.
4. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / под ред. Н.Н. Яхно. М., 2002. 85 с.
5. Депрессия в общемедицинской практике. Результаты программы Компас. //Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и др. - Изд: Сервье, 2004.
6. Дробижев М.Ю., Воробьева О.В. Диагностика и лечение депрессий в неврологической практике: современное состояние проблемы.//Консилиум Медикум. - 2006. - №8.
7. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М., 2003. 160 с.
8. Краснов В.Н. Современные подходы к терапии депрессий // РМЖ. 2002. Т. 10. № 12-13. С. 553-55.
9. Крылов В.И. Антидепрессанты в общемедицинской практике. Эффективность и безопасность терапии. // «ФАРМиндекс-Практик», - 2003 - №5, с. 22-32.
10. Милопольская И.М. Коньков Е.М., Булаев В.М. Феварин в терапии хронического алкоголизма. //Консилиум Медикум. - 2006. - №3.
11. Мосолов С.Н. Биологические основы современной антипсихотической терапии // Российский психиатрический журнал, 1998, N6, с.712.
12. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. // Медицинское информационное агенство. С.П., 1995, с. 568.
13. Оздоева Л.Д. Взаимосвязь факторов риска атеросклероза и тревожно-депрессивных состояний у мужчин из неорганизованной популяции // Кардиваскулярная терапия и профилактика. 2003. № 2(1). С. 59-64.
14. Пантелеева Г.П., Абрамова Л.И., Коренев А.Н. Сравнительная характеристика терапевтической эффективности нового поколения антидепрессантов из группы СИОЗС. //Журн. Современная психиатрия. - 1998. - 6. с. 12-16.
15. Симаненков В.И. От теории психосоматической медицины - к терапевтической практике // Медлайн-экспресс. 2006. № 4 (187). С. 3-7.
16. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. //М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 256 с.
17. Смулевич А.Б. Подходы к терапии депрессий в общемедицинской практике // РМЖ. 2003. Т. 11. № 21. С. 1192-96.
18. Aarsland D, Cummings JL. Depression in Parkinson disease. Acta Psychiatr Scand 2002;106:161-62.
19. Alexopoulos GS. Vascular disease, depression and dementia. J Am Ger Soc 2003;51:1178-80.
20. Alexopoulos GS, Kiosses DN, Klimstra S, et al. Clinical presentation of the «depression-executive dysfunction syndrome» of late life. Am J Ger Psychiatr 2002;10:98-106.
21. Barber R. Noncognitive symptoms. In: Cerebrovascular Disease, Cognitive Impairment and Dementia. Second edition. Ed by J O’Brien et al. London, New York Martin Dunitz 2004, p. 253-69.
22. Carney R.M., Freedland K.E., Rich M.W., Jaffe A.S. Depression as a risk factor for cardiac events in established coronary heart disease: a review of possible mechanisms // Ann Behav Med 1995; 17:142-149.
23. Cipriani A, Barbui C, Geddes JR. Suicide, depression, and antidepressants. Brit Med J 2005; 330:373-74.
24. Devenand DP, Pelton GH, Roose SP. Depressive features in dementia. In: Evidence-based Dementia Practice. Ed by N Qizilbash et al. Oxford: Blackwell Sciences 2002, p. 695-98.
25. Helzer E, Pryzbeck TR. The coocurrence of alcoholism with other psychiatric disorders in the general population and its impact of treatment. I Stud Alcohol 1998; 49 (3): 219-24.
26. House A. Defining, recognizing and managing depression in neurological practice. Pract Neurol 2003;3:196-203.
27. Hyttel I. Pharmacological characterization of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRls). Int Clin Psychopharmacol 1994; 9 (suppl. 1): 19-26.
28. Katona C. Managing depression and anxiety in the elderly patient. Eur Neuropsychopharm 2000;10(Suppl. 4):S427-S432.
29. Lipowski Z. Somatization and depression// Psychosomatics. - 1988 - Vol. 31, № 1 - P. 13 - 21.
30. Navarro V, Gasto C, Lomena F, et al. Prognostic value of frontal functional neuroimaging in lateonset severe major depression. Brit J Psychiatr 2004;184:306-11.
31. Scott J. Treatment of chronic depression. New Engl J Med 2000:342:1518-20.
32. Shenal BV, Harrison DW, Demaree HA. The neuropsychology of depression: a literature review and preliminary model. Neuropsychol Rev 2003;13:33-42.
33. Snow V, Lascher S, Mottur-Pilson C. Pharmacologic treatment of acute major depression and dysthymia. Ann Int Med 2000;132:738-42.
34. Taylor G. Emotional expressiveness and psychosomatic process// Psychosomatic medicine and contemporary psychoanalysis(Ed. G. Taylor) - 1989 - P. 73- 113.
35. Tylee A. Depression in Europe: experience from the DEPRES II survey. Eur Neuropsychopharm 2000;10(Suppl. 4):S445-S448.

Взаимодействия с другими лекарствами при приёме СИОЗС связаны с их способностью влиять на изоферменты цитохрома Р450. Сочетанное применение с другими лекарственными средствами - один из главных факторов риска нежелательных эффектов антидепрессантов этой группы. Высокий риск лекарственных взаимодействий существует при приёме флуоксетина, взаимодействующего с четырьмя видами изоферментов цитохрома Р450 - 2 D62, C9/10,2 C19 и 3 A3/4 - и флувоксамина, взаимодействующего с изоферментами 1 A2, 2 C19 и 3 A3/4. Мощным ингибитором ферментов печени является и пароксетин. Сертралин менее проблематичен в этом отношении, хотя его влияние на ингибирование ферментов зависит от дозы; циталопрам и эсциталопрам сравнительно безопасны.
 СИОЗС не следует комбинировать с ингибиторами МАО, так как это может вызвать тяжёлый серотониновый синдром.
 При назначении ТЦА совместно с СИОЗС трициклические антидепрессанты необходимо применять в меньших дозах и следить за их уровнем в плазме крови, поскольку такое сочетание может привести к повышению уровня ТЦА в крови и к повышенному риску токсичности.
 Сочетанное применение СИОЗС и солей лития усиливает серотонинергические эффекты антидепрессантов, а также усиливает побочные эффекты солей лития и изменяет их концентрации в крови.
 СИОЗС могут усиливать экстрапирамидные побочные эффекты типичных нейролептиков. Флуоксетин и пароксетин с большей вероятностью, чем другие СИОЗС, вызывают повышение уровня типичных нейролептиков в крови и, соответственно, усиливают их побочные эффекты или токсичность. Концентрация в крови многих атипичных нейролептиков при приёме СИОЗС тоже повышается.
 Циметидин может приводить к угнетению метаболизма СИОЗС, повышению их концентрации в крови с усилением их основного действия и побочных эффектов.
 СИОЗС повышают концентрацию бензодиазепинов в плазме крови.
 Варфарин в сочетании с СИОЗС приводит к увеличению протромбинового времени и повышению кровоточивости.
 При одновременном приёме с СИОЗС аспирина или других нестероидных противовоспалительных препаратов, а также антикоагулянтов и антиагрегантов повышается риск желудочно-кишечных кровотечений. Обезболивающие группы нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, ибупрофен, напроксен) могут снижать эффективность СИОЗС:
 В сочетании с алкоголем или седативными, снотворными препаратами СИОЗС приводят к усилению угнетающего влияния седативных снотворных средств и алкоголя на ЦНС с развитием нежелательных эффектов.
 Некоторые препараты могут увеличить токсичность СИОЗС, например золпидем.
 СИОЗС могут потенцировать развитие экстрапирамидных расстройств, вызываемых применением бупропиона и психостимуляторов.
 Некоторые антибиотики (в частности, эритромицин) могут повышать концентрацию сертралина и циталопрама в крови и даже вызвать психоз при сочетании с флуоксетином (кларитромицин).
 У пациентов, принимающих СИОЗС, может быть ослаблено анальгетическое действие трамадола или кодеина.
 Некоторые СИОЗС неблагоприятно взаимодействуют со статинами - например, флуоксетин в сочетании с некоторыми статинами способен вызывать проявления миозита.
 СИОЗС сильно ослабляют эффекты триптаминов (например, псилоцибина), ЛСД, психоделиков семейства 2C и почти полностью убирают серотонинергические эффекты МДхx (например, МДМА, метилона, бутилона).
 Лекарственные взаимодействия отдельных СИОЗС.
 Пароксетин. Вальпроат натрия приводит к замедлению метаболизма пароксетина и повышает его концентрацию в крови. Пароксетин замедляет метаболизм некоторых нейролептиков (пимозид, этаперазин и) и трициклических антидепрессантов и повышает их концентрацию в крови с возможным усилением их побочного действия.
 Флувоксамин. Замедляет метаболизм галоперидола (а также других нейролептиков группы производных бутирофенона) и увеличивает его концентрацию в крови в 2 раза (одновременно увеличивается концентрация флувоксамина в 2-10 раз), в результате чего она может достигать токсического уровня. При сочетании флувоксамина с атипичными нейролептиками оланзапином или клозапином - также замедление метаболизма нейролептика и увеличение его концентрации в крови (при сочетании с клозапином - в несколько раз). Кроме того, флувоксамин замедляет метаболизм некоторых трициклических антидепрессантов с возможным повышением их концентрации и развитием интоксикации; к аналогичным эффектам приводит совместное применение флувоксамина с бета-адреноблокаторами, теофиллином, кофеином, альпразоламом, карбамазепином.
 Флуоксетин. Антибиотики-макролиды (эритромицин, кларитромицин и) повышают концентрацию в крови флуоксетина с возможным развитием токсических явлений. Аналогичным образом действует флуоксетин на метаболизм таких препаратов, как ТЦА, тразодон, альпразолам, бета-адреноблокаторы, карбамазепин, вальпроат натрия, фенитоин, барбитураты. Флуоксетин усиливает седативное действие и двигательную заторможенность при приёме барбитуратов и триазолобензодиазепинов (альпразолама, триазолама). Уменьшает противотревожное действие буспирона. Литий усиливает как антидепрессивное, так и токсическое действие флуоксетина. Флуоксетин вызывает повышение уровня основного метаболита бупропиона - гидрокс-бупропиона, способное привести к клиническим проявлениям токсического влияния этого метаболита: кататонии, растерянности и возбуждению. При применении флуоксетина совместно с блокаторами кальциевых каналов (верапамил, нифедипин) отмечались головные боли, отёки, тошнота.
 Сертралин. Замедляет метаболизм дезипрамина (а также имипрамина) и увеличивает концентрацию этого антидепрессанта в крови на 50 %. Снижает плазменный клиренс диазепама и толбутамида, незначительное повышает их концентрации в крови. Усиливает побочные эффекты солей лития, однако влияние сертралина на концентрацию солей лития в крови не обнаружено.

На сегодняшний день существует множество различных типов медикаментов, действие которых направлено на центральную нервную систему. При депрессивных или иных расстройствах личности широкое применение получили лекарственные средства, призванные избавить пациента от тоски, вялости, апатии, беспокойства и раздражительности, при этом улучшая его настроение.

Механизм действия большинства антидепрессантов связан с коррекцией уровня некоторых нейромедиаторов, в частности серотонина, дофамина и норадреналина. Согласно проведенным в первой половине XX века исследованиям именно изменение соотношения нейромедиаторов приводит к появлению симптомов клинической депрессии и иных психических заболеваний. Особая роль в возникновении и развитии заболеваний психики отводится дефициту серотонина в синапсах. Воздействуя на данное звено, становится возможным контролировать течение депрессивных расстройств.

Краткое описание фармакологической группы и классификация

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) действуют за счет поддержания длительной активности серотонинергической передачи с помощью предотвращения захвата нейромедиатора серотонина нервной тканью.

Накапливаясь в синаптической щели, серотонин дольше действует на специфические рецепторы, препятствуя истощению синаптической передачи.

Си́напс - особая структура, формирующаяся между двумя нейронами или между нейроном и эффекторной клеткой. Его функция – передача нервного импульса между двумя клетками

Главным преимуществом антидепрессантов данной группы является избирательное и направленное ингибирование исключительно серотонина, что позволяет предотвратить развитие большого количества побочных явлений на организм больного. Именно поэтому лекарственные препараты из группы СИОЗС являются одними из наиболее современных и клинически эффективных и относительно легко переносятся пациентами.

На сегодняшний день кроме препаратов из группы СИОЗС выделяют следующие антидепрессанты:

Группа	Механизм действия	Представители
Трициклические антидепрессанты (ТЦА)	Блокируют обратный захват некоторых нейромедиаторов пресинаптической мембраной	Амитриптилин, Имипрамин, Кломипрамин, Мапротилин, Миансерин, Тразодон
Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО)	Ингибируют моноаминоксидазу - фермент, содержащийся в нервных окончаниях. Тем самым биологически активные вещества препятствуют разрушению серотонина, дофамина, норадреналина, фенилэтиламина и других моноаминов данным ферментом	Моклобемид, Пирлиндол
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина	Избирательно препятствуют возникновению «дефицита» норадреналина в синапсах	Ребоксетин (препарат не выпускается в России)
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)	Ингибируют захват как серотонина, так и норадреналина, не участвуя в изменении концентрации других нейромедиаторов	Милнаципран, Миртазапин, Венлафаксин
Антидепрессанты других групп	Обладают различными механизмами действия, в зависимости от конкретного препарата	Адеметионин, Тианептин и др.

Механизм действия и фармакологические свойства

Серотонин высвобождается из нервных окончаний в области ретикулярной формации, которая отвечает за бодрствование, и в области лимбической системы, регулирующей эмоционально-поведенческую сферу.

После того как серотонин покидает данные области, он переносится в синаптическую щель – особое пространство между пре- и постсинаптическими мембранами. Там нейромедиатор стремится присоединиться к специфическим рецепторам серотонина.

В результате цепи сложных физико-химических превращений серотонин возбуждает клеточные мембраны ретикулярной формации и лимбической системы, избирательно повышая их активность. Под действием особых ферментов происходит распад серотонина, после чего его составляющие пассивно захватываются теми же элементами, которые были ответственны за его выброс в самом начале вышеописанной цепи.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина воздействуют на его структуру, препятствуя его разрушению с последующим накоплением и продлением его эффекторных действий, возбуждающих нервную систему.

В результате увеличения активности данного нейромедиатора купируются патологические звенья развития депрессивных, тревожных, тревожно-депрессивных и других психических расстройств путем регулирования эмоционально-психической функции головного мозга.

Показания и противопоказания к применению

Основное показание для назначения и применения антидепрессантов независимо от их принадлежности - лечение и профилактика депрессии, в том числе при биполярном расстройстве личности.

Кроме этого, в практической деятельности врачей-психиатров антидепрессанты назначаются с целью коррекции других нарушений работы центральной нервной системы:

Инструкция по применению	Подробное описание
Показания	1. Панические состояния. 2. Неврозы различного происхождения. 3. Обсессивно-компульсивные нарушения. 4. Энурез. 5. Хронические болевые синдромы. 6. Коррекция нарушений сна. Известны случаи эффективного использования лекарственных средств из группы антидепрессантов для комплексной терапии табачной зависимости, нервной булимии, раннего семяизвержения. При депрессии легкой степени тяжести назначение СИОЗС не рекомендуется, поскольку нежелательные эффекты, связанные с приемом антидепрессантов, способны «перевесить» пользу от их применения. В качестве исключения рассматриваются клинические случаи, при которых иная терапия оказывается неэффективной, а также депрессия умеренной и тяжелой степеней тяжести. Прием препаратов данной группы не вызывает зависимости
Противопоказания	1. Индивидуальная непереносимость препаратов. 2. Алкогольная и наркотическая интоксикация. 3. Беременность и грудное вскармливание. 4. Тиреотоксикоз. 5. Стойкая артериальная гипотензия. 6. Назначение совместно с другими препаратами серотонинергического типа действия (нейролептики и транквилизаторы). 7. Наличие в анамнезе пациента приступов эпилепсии. 8. Почечная и печеночная недостаточность. 9. Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации (острый и восстановительный период инфаркта миокарда, декомпенсированные пороки сердца)
Побочные эффекты	Риск возникновения побочных эффектов и их тяжесть при приеме антидепрессантов из группы СИОЗС значительно ниже, чем при употреблении ТЦА. К побочным эффектам относят: 1. Диспепсические нарушения (тошнота, рвота, запоры). 2. Нарушения сна (бессонница или сонливость). 3. Возникновение тревожных состояний (мании, чувство тревожности), повышение нервной возбудимости. 4. Головная боль мигренеподобного характера. 5. Потеря остроты зрения. 6. Появление кожных высыпаний. 7. В случае назначения препаратов при депрессивно-маниакальном расстройстве личности возможна смена одной фазы на другую. 8. Явления паркинсонизма, тремор, снижение либидо, эректильная дисфункция. 9. СИОЗС-индуцированный апатический синдром – утрата мотивации с притуплением эмоций. 10. В случае применения антидепрессантов во время беременности существует угроза выкидыша и аномалий развития плода

Согласно зарубежным исследованиям, назначение СИОЗС в качестве основного препарата эффективно в лечении детских и юношеских депрессий благодаря отсутствию широкого спектра противопоказаний, "побочек" (побочных явлений) и нежелательных эффектов, как при назначении антидепрессантов трициклического ряда (ТЦА).

Возможность «предсказать» лечебный эффект препаратов позволяет наиболее корректно и с меньшим риском возникновения побочных явлений назначить лечение данной группе пациентов. СИОЗС предоставляют возможность купировать симптоматику заболевания, предотвратить период обострения и корректировать поведение больных, склонных к суициду, что является особенно актуальным моментом у пациентов с юношеской депрессией.

Кроме того, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина крайне эффективны в лечении послеродовой депрессии, положительно влияют на женщин с климактерическим синдромом, поскольку снижают тревожность и купируют тягостные мысли.

Перечень препаратов

Существует множество различных антидепрессантов из группы СИОЗС. В данной таблице представлен список наиболее популярных наименований:

Действующее вещество	Описание	Побочные действия	Изображение
Флуоксетин	Увеличивает серотонинергическое влияние по принципу обратной отрицательной связи. Практически не влияет на концентрацию дофамина и норадреналина. Быстро всасывается через желудочно-кишечный тракт. Максимальная концентрация в крови наблюдается спустя 6-8 часов	Тошнота и рвота; сонливость; потеря аппетита; снижение либидо
Флувоксамин	Является препаратом с анксиолитическим (устраняющим тревогу) эффектом. Биодоступность составляет порядка 53%. Спустя 3-4 часа после приема наблюдается максимальная концентрация препарата в крови. В печени метаболизируется до нурфлуоксетина – специфического активного вещества	Маниакальные состояния; тахикардия; артралгии (суставные боли); ксеростомия (сухость в полости рта)
Сертралин	Является одним из наиболее сбалансированных препаратов данной группы. Применяется при наиболее тяжелых депрессивных состояниях. Терапевтический эффект наблюдается спустя 2-4 недели начала приема курса	Гиперкинезы; отеки; бронхоспазм
	Назначается для профилактики депрессий и других невыраженных психических расстройств	Тошнота, рвота, запоры; тахикардия, ощущение биения сердца, боль за грудиной; звон в ушах; головная боль
Пароксетин	В фармакологических свойствах Пароксетина наблюдается выраженность анксиолитического и седативного эффектов. Обладает высокой степенью всасываемости, достигая максимальной концентрации в крови спустя 5 часов после приема. Назначается при панических атаках и обсессивно-компульсивных расстройствах	Тошнота, рвота; несовместимость с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО)
	Применяется при умеренных депрессивных состояниях, поскольку не оказывает выраженного седативного и анксиолитического эффекта	Нарушение аппетита; отеки; усугубление имеющихся депрессивных состояний
Циталопрам	Совместно с серотониновыми рецепторами участвует в блокировке адренорецепторов, H1-гистаминорецепторов и М-холинорецепторов. Максимальная концентрация в крови достигается через 2 часа после приема	Тремор пальцев рук; мигрень; ортостатическая гипотензия; расстройства мочеиспускания
Тразодон	Кроме анксиолитического и седативного действия обладает ярко выраженным тимоаналептическим эффектом (повышает настроение). Максимальная концентрация препарата в крови пациента отмечается через час после приема. Используется для снижения чувства тревожности, гипотимий и других аналогичных состояний	Утомляемость; слабость; головная боль и головокружение; повышение аппетита; сухость и неприятный привкус в полости рта; задержка и учащение мочеиспускания; преждевременные менструации
Эсциталопрам	Назначается при психических заболеваниях легкой и умеренной степени тяжести. К особенностям лекарственного препарата следует отнести отсутствие влияния на гепатоциты – клетки печени, что позволяет применять его с другими лекарствами, не опасаясь гепатотоксического действия	Расстройства сна; слабость, нарушение концентрации и работоспособности; снижение аппетита

Общая схема терапии

Препараты из данной группы антидепрессантов применяются 1–2 раза в сутки в утренние часы до приема пищи. Ожидаемый терапевтический эффект наступает не сразу, а после 3–6 недель непрерывного приема СИОЗС.

Результатом терапии является купирование депрессивных проявлений, после чего медикаментозное лечение следует продолжить для профилактики возникновения рецидивов. При наличии противопоказаний, а также индивидуальной непереносимости, резистентности или иных обстоятельствах, не позволяющих назначать медикаменты из группы СИОЗС, лечащий врач выбирает аналогичные препараты другого типа.

Пациентам, проходящим медикаментозное лечение, следует учитывать вероятность развития синдрома отмены – комплекса негативных симптомов, развивающихся на фоне резкого прекращения приема препаратов:

• снижение настроения;
• слабость, снижение работоспособности, внимания и концентрации;
• тошнота, рвота и диарея;
• сильная головная боль;
• сонливость;
• нарушение координации движений;
• гриппоподобный синдром и др.

Во избежание возникновения синдрома отмены под наблюдением лечащего врача следует постепенно снижать дозы принимаемых медикаментов вплоть до полного прекращения их приема. Обычно на это требуется 2–4 недели.

В связи с действующим законодательством Российской Федерации антидепрессанты являются рецептурными лекарственными средствами и не отпускаются в аптечных сетях без рецепта.

Препараты из группы СИОЗС широко используются в психиатрии ввиду отсутствия тяжелых побочных эффектов, а также «мягкости» и направленности действия.

В лечении депрессий используются антидепрессанты, список которых можно увидеть ниже. К антидепрессантам относятся препараты, которые избирательно воздействуют на депрессивное состояние человека. Данные средства и нейролептики при депрессии можно применять в случае купирования аффективно-бредовых синдромов у детей и взрослых.

• Моклобемид;
• Бефол;
• Толоксатон;
• Пиразидол;
• Имипрамин;
• Амитриптилин;
• Анафранил;
• Пертофран;
• Тримипрамин;
• Азафен;
• Мапротилин;
• Миансерин;
• Флуоксетин;
• Феварин;
• Циталопрам;
• Сертралин;
• Пароксетин;
• Симбалта.

Это только некоторая часть антидепрессантов, используемых в целях борьбы с нервными расстройствами и депрессиями. Все они подразделяются на несколько классификаций.

Успокаивающие

Успокаивающие антидепрессанты — классификация наиболее распространенных препаратов для борьбы с депрессиями.

Амитриптилин относится к классическому типу легких антидепрессантов трициклической структуры. От Имипрамина его отличает достаточно сильное седативное воздействие. Его используют для избавления от депрессий тревожного и ажитированного типов, которые способны проявляться с «витальностью». Данный препарат выпускается в виде таблеток и инъекций.

Еще один отечественный антидепрессант — это Азафен, или Гипофизин. Его используют для борьбы с симптомами «малых» депрессивных расстройств циклотимического регистра. Препарат оказывает умеренные седативные и тимоаналептические действия.

Миансерин, или Леривон, является лекарственным препаратом, обладающим при использовании в малых дозах сильным седативным эффектом. Благодаря этому воздействию его можно использовать для лечения циклотимии в сочетании с бессонницей. Он способен вылечить депрессию с большими эпизодами.

Стимулирующие

Моклобемид, или Аурорикс, является селективным ингибитором МАО. Препарат отличается мощным стимулирующим действием на людей, страдающих заторможенными типами депрессий. Его прописывают при соматизированных типах депрессий. Но препарат категорически запрещен к использованию при тревожных депрессиях.

Имипрамин, или Мелипрамин, является первым полностью изученным антидепрессантом трициклической структуры. Его используют в лечении тяжелых депрессий с высоким преобладанием тоскливости и заторможенности, при суицидальных мыслях. Выпускается препарат как в форме таблеток, так и в виде внутримышечных инъекций.

Флуоксетин — препарат, обладающий тимоаналептическим воздействием. Второе его название — Прозак. Препарат эффективен в период лечения депрессий с обсессивно-фобическими симптомами.

Данный тип лекарства относится к так называемым селективным ингибиторам с обратным захватом серотонина (СИОЗС). Препарат лишен некоторых эффектов клинических трициклических антидепрессантов:

• антигистаминного;
• адренолитического;
• холинолитического.

Пертофран — это более мощный вариант Имипрамина (дезметилированный). Он отличается более ярким активирующим эффектом. Используется препарат для борьбы с депрессиями, сочетаемыми с деперсонализацией.

Препараты сбалансированного воздействия

Второе название Пиразидола — Пирлиндол. Препарат производится в России. Он является обратимым ингибитором МАО типа А, как и Моклобемид. Используется этот лекарственный препарат для предотвращения и лечения депрессий заторможенного типа, а также депрессивных расстройств с ярко выраженными тревожными проявлениями. Преимущества препарата в возможности его приема при глаукомах, простатите и сердечных патологиях.

Еще один мощный препарат, созданный в результате синтеза и введения атома хлора в молекулу имипрамина, — Анафранил. Используется он для лечения депрессий резистентного типа и при купировании аффективных фаз тяжело протекающих депрессий.

Мапротилин, или Людиомил, является антидепрессантом тетрациклической структуры. Он обладает достаточно мощным тимоаналептическим действием при взаимодействии с анксиолитическим и седативным компонентами. Его можно использовать при циркулярной депрессии в сочетании с идеями самообвинения. Препарат используют при инволюционной меланхолии. Выпускают Мапротилин в виде пероральных препаратов и инъекций.

Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы и селективные ингибиторы обратного захвата

Бефол относится к отечественным препаратам, которые прописывают при депрессивных расстройствах астенического и анергического типов. Используется он для лечения депрессивной фазы циклотимии.

Феварин и Флуоксетин относятся к классификации препаратов тимоаналептического действия. Препараты оказывают вегетостабилизирующее воздействие.

Циталопрам и Ципрамил — другие названия тимоаналептических антидепрессантов, при помощи которых можно вылечить депрессию. Они относятся к группе седативных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Афобазол относится к антидепрессантам, продающимся без рецепта. Его применяют для борьбы с соматическими болезнями с расстройствами адаптации, тревожными состояниями, неврастенией и онкологическими и дерматологическими заболеваниями.

Хорошим эффектом обладает препарат при лечении нарушений сна и снятии симптомов ПМС. Но стоит учитывать, что принимать его детям и женщинам в период беременности и лактации противопоказано.

Трициклические

Тримипрамин, или Герфонал, применяется при лечении депрессий с повышенной тревожностью. Это один из самых мощных препаратов подобного действия. Его психотропная активность схожа с Амитриптилином. При проведении лечения стоит учитывать перечень противопоказаний этого антидепрессанта:

• сухость во рту;
• ортостатическая гипотензия;
• проблемы с мочеиспусканием.

Антидепрессанты нового поколения

Сертралин и Золофт — названия антидепрессантов с ярким тимоаналептическим действием со слабым стимулирующим эффектом. При этом препараты не имеют холинолитического и кардиотоксического свойства.

Максимального эффекта они достигают при борьбе с соматизированными атипичными депрессиями с некоторыми проявлениями булимии.

Пароксетин является производным препаратом от Пиперидина. Он имеет достаточно сложную бициклическую структуру. Основные свойства Пароксетина — тимоаналептическое и анксиолитическое. Они проявляются при наличии стимуляции.

Препарат хорошо показывает себя при борьбе с эндогенными и невротическими депрессиями, их тоскливыми или заторможенными вариантами.

Венлафаксин — антидепрессант, применяемый при депрессиях на фоне тяжелых психических расстройств, таких как шизофрения и пр.

Опипрамол применяется для лечения соматизированных и алкогольных депрессий. Он способен предотвращать рвоту, судороги и в целом стабилизировать вегетативную нервную систему.

Толоксатон, или Гуморил, схож по способу воздействия на организм человека с Моклобемидом. У препарата отсутствуют холинолитические и кардиотоксические свойства. Но он хорошо справляется с лечением депрессий с ярко выраженной заторможенностью.

Симбалта или Дулоксетин используются для борьбы с депрессиями с паническими атаками.

Побочные эффекты

Большинство антидепрессантов обладает достаточным количеством побочных эффектов. Их список достаточно велик:

• гипотензия;
• аритмия;
• синусовая тахикардия;
• нарушение внутрисердечной проводимости;
• угнетение функций костного мозга;
• агранулоцитоз;
• тромбоцитопения;
• гемолитическая анемия;
• сухость слизистых;
• нарушение аккомодации;
• гипотония кишечника;
• проблемы с мочеиспусканием;
• повышение аппетита;
• увеличение массы тела.

Такие вследствие приема трициклического типа антидепрессантов побочные эффекты возникают достаточно часто. В отличие от них, антидепрессанты-ингибиторы обратного захвата серотонина имеют менее выраженные побочные действия. Но это могут быть:

• частые головные боли;
• бессонница;
• тревожные состояния;
• депотенцирующие эффекты.

Если для лечения используется комбинирующая терапия, то есть одновременно применяются препараты обоих типов, то может проявляться серотониновый синдром, характеризующийся повышением температуры, признаками интоксикации организма и нарушениями в работе сердца и сосудов.

Любые антидепрессанты при депрессии необходимо принимать только после полного медицинского обследования и постановки точного и полного диагноза.

А для детей их назначают с особой осторожностью. Обязательно делать это под присмотром врача, чтобы не нанести вреда организму.