Лечение: стратегия и тактика Основными принципами стратегии борьбы с ДН являются:1. Сначала неотложная помощь, потом диагностика и плановая терапия.2. Комплексное лечение ДН.3. Определение и устранение главных физиологических механизмов ДН как основа ее лечения.4. Лечение

Тактика борьбы с раковыми опухолями Опухоли, подобно грибам, имеют самоуправляемый механизм разрастания, их клетки выделяют ферменты, растворяющие белки окружающих тканей. В большинстве случаев человек не знает, какой опухолевый процесс в нем развивается. Незнание вида

Тактика лечения После обнаружения разрыва производятся обезболивание и ушивание кетгутовыми швами (из-за того, что они рассасываются). Кровотечение из ран влагалища обычно прекращается после зашивания разрыва.Отдельные разрывы стенки влагалища, малых и больших половых

Тактика лечения После родов врач и акушерка обязательно осматривают шейку матки, своды влагалища и наружные половые органы с целью обнаружения разрывов. Осмотр осуществляется с помощью специальных влагалищных зеркал. При подозрении на разрыв промежности III степени

Тактика лечения В ситуации начавшегося или угрожающего разрыва стенки матки женщине необходимо немедленное оказание квалифицированной медицинской помощи. В первую очередь помощь женщине заключается в медикаментозной остановке родовой деятельности. В дальнейшем при

Тактика ведения и лечения При совершившемся разрыве матки необходима экстренная операция кесарево сечение при одновременном проведении реанимационных мероприятий по восполнению кровопотери. Как правило, при разрыве матки плод практически всегда погибает. Операция

Выбор тактики лечения включает два различных по природе, но тесно взаимосвязанных этапа:

получение от больного письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий.

Когда речь идет о серьезном вмешательстве типа полост­ной хирургической операции, эти этапы бывают относитель­но сложны и оформляются официально путем подписания соответствующего документа*. Однако они составляют не­отъемлемую часть даже краткой врачебной консультации. Когда врач просто говорит больному, что тот должен делать, и больной этому предписанию следует, подразумевается на­личие с одной стороны - рекомендации, с другой - согла-

* Как увидит читатель, получение письменного согласия больного - обязательное условие не только хирургической операции, но и всякой диагностической или лечебной манипуляции, способной нанести вред больному, включая, например, такие безопасные методы, как электрокардиографическая проба с физической нагрузкой.

сия, даже если первая четко не обоснована, а второе фор­мально не зафиксировано. Таким образом, принятие реше­ния о тактике лечения всегда включает два разных процесса, неразличение которых - источник часто возникающих труд­ностей.

С одной стороны, некоторые врачи считают, что им «вид­нее» и ожидают, что больной согласится с их рекомендация­ми, не раздумывая и не спрашивая «второго мнения». Такие врачи обычно чувствуют в чужом мнении угрозу своему ав­торитету, не любят, когда больной проявляет любопытство, и готовы отказаться от больного, если тот отклоняет их реко­мендации.

С другой стороны, все больше врачей видят свою задачу в том, чтобы сообщать «голые» факты, не высказывая собст­венного мнения. Такие врачи излагают больному все касаю­щиеся его конкретные сведения, но сами ничего не рекомен­дуют. Больному трудно иметь дело и с этим типом врачей из-за их отстраненной манеры поведения, нежелания брать на себя ответственность за результаты лечения и неспособ­ности внушить доверие к своей профессиональной компе­тентности.

Некоторые больные специально ищут врачей одного из таких типов, признавая правомерность применяемого ими подхода, однако сейчас по-настоящему грамотным специа­листом все чаще считается тот, кто умеет справиться с обеи­ми задачами - выработкой рекомендаций с разъяснением их сути больному и получением от него письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий.

Рассмотрим, какие факторы должен учесть врач при вы­работке рекомендаций. После этого обсудим процесс полу­чения письменного согласия, взглянув на те же факторы глазами больного.

Обсуждая безопасность лечения, мы ориентировались на два характеризующих ее параметра - вероятность побочных эф­фектов и их выраженность. Те же самые показатели приме­нимы и для характеристики эффективности предполагаемо­го лечебного метода. Таким образом, теоретически задача врача при выборе тактики лечения сводится к сравнению вероятности и выраженности положительного воздействия каждого потенциально применимого лечебного метода с ве­роятностью и выраженностью его отрицательного воздействия. Как же подойти к этому сложному анализу потенциаль­ной пользы и опасности? Часто дело ограничивается оцен­кой одной только вероятности. Однако при наличии резуль­татов клинических испытаний можно сравнивать опасность и пользу с помощью показателя, называемого иногда опыт­ ным количеством больных. Рассчитывая это число, мы допу­скаем, что у больных экспериментальной группы (получаю­щих лечение), прогноз лучше, чем у больных контрольной группы (естественное течение болезни); тогда для выявле­ния пользы данного метода необходимое число больных со­ставит:

/Вероятность I хорошего исхода в экспериментальной группе

Допустим теперь, что по имеющимся данным вероятность благоприятного исхода в экспериментальной группе равна 3/5, а в сходной по всем прочим параметрам контрольной - 2/5. Тогда необходимое число больных для выявления поль­зы выбранного метода составит:

Этот расчет показывает, что для получения одного допол­нительного благоприятного результата нужно использовать данный метод у пяти больных. Расчет применим для сравне­ния разных методов лечения или для сопоставления пользы выбранного метода с его опасностью*.

Число больных, у которых применяется данный лечебный метод, необходимое для того, чтобы проявилось его небла­гоприятное воздействие (осложнения лечения), рассчиты­вается аналогичным образом:

* Когда эти числа используют для сравнения разных методов лечения, следует учитывать, что продолжительность применения разных методов в эксперимен­тах могла быть неодинаковой. Однако если известно, сколько длилось лечение в каждом случае, это несоответствие удается учесть, взяв сравнимую основу для сопоставления. Прим. авт.

Вероятность осложнений в контрольной группе

Если, скажем, определенное осложнение отмечается у двоих из ста леченых больных (из экспериментальной груп­пы) и только у одного из ста нелеченых (из контрольной группы), то необходимое число больных для выявления опас­ности данного осложнения при использовании выбранного метода составит:

_____1 _______

2/100 - 1/100 = 100

Можно параллельно рассчитать два параметра: число больных, у которых нужно применить данный лечебный ме­тод, чтобы получить один дополнительный положительный результат и один дополнительный отрицательный результат. Например, можно рассчитать число больных, которым нуж­но назначить определенный препарат, чтобы предотвратить один случай инфаркта миокарда, и число больных, при кото­ром этот препарат вызовет одно дополнительное осложне­ние, например мозговой инсульт. Если первое число равно 5, а второе - 100, стало быть, вероятность того, что лечение принесет больному пользу в 20 больше, чем вероятность того, что оно нанесет вред. Часто это все, что требуется для выра­ботки рекомендаций, особенно если считать мозговой ин­сульт и инфаркт миокарда одинаково опасными исходами, ожидаемыми примерно в одни и те же сроки.

Однако описанный процесс не так прост, как кажется. Врачам часто приходиться опираться не на объективные ре­зультаты клинических испытаний, а на собственные, иногда очень примерные оценки вероятности того или иного исхода (оценочная вероятность). Надо учитывать и то, что один и тот же исход болезни значит для разных больных разное, как неодинаковы и сроки разных потенциальных исходов.

Оценочная вероятность подразумевает более или менее обоснованное предположение, которое строится как на ли­тературных данных о влиянии определенного лечебного ме­тода на разные группы больных, так и на сведениях, собран­ных о конкретном больном.

Реальные последствия - это исход болезни с точки зрения больного. Многое зависит от индивидуальных особенностей: известно, что один и тот же исход воспринимается разными людьми неодинаково, идет ли речь о потере ноги, слепоте или даже мозговом инсульте.

Чтобы сформулировать свои рекомендации, мы должны объединить оценочную вероятность с реальными последст­виями. Это можно сделать количественно, использовав ме­тод, называемый анализом решений * , однако чаще ограничи­ваются чисто качественным сопоставлением, обычно почти бессознательным, не рассматривая отдельные компоненты решения.

Чья точка зрения при этом важнее - наша собственная или больного? Желательно, чтобы наши рекомендации мак­симально учитывали мнение больного, хотя это бывает не­легко. И все же именно больному тут принадлежит решаю­щее слово - ему давать письменное согласие на выполнение наших рекомендаций.

Итак, в процессе выработки лечебных рекомендаций и получения письменного согласия имеется два источника не­определенности - оценочная вероятность и реальные по­следствия. Обратимся теперь к процессу получения пись­менного согласия. Сначала рассмотрим предъявляемые к этому процессу требования, а затем обсудим, как избежать многих ошибок, подстерегающих врача в ходе выполнения двойной задачи - выработки лечебных рекомендаций с разъяснением их сути больному и получения от него пись­менного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий.

ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ

В соответствии с законодательством и принятыми профес­сиональными нормами, больной, дающий письменное со­гласие на проведение лечебно-диагностических мероприя­тий, должен:

* Методика анализа решений такова. Присваивают определенный балл вероятно­сти каждого исхода (от нуля до единицы) и самому исходу лечения (смерть - ноль, полное выздоровление - единица) и затем эти баллы попарно перемножа­ют. Произведения складывают между собой - полученная сумма характеризует ожидаемую практичность данного лечебного метода. Используя эти величины, можно сравнивать различные лечебные методы. Прим. авт.

Быть способен принимать решение;

Обладать достаточной для принятия решения информацией;

Быть свободен в принятии решения*.

Итак, первое условие - больной должен быть способен принимать решения. Речь идет не только о дееспособности в юридическом смысле. Больной должен понять суть дела и вникнуть во все детали. Согласно определению Президент­ской комиссии по биоэтике, способность принимать реше­ния требует набора устойчивых ценностей и целей, способ­ности понимать и сообщать информацию, а также способно­сти обосновывать и обдумывать свой выбор . Таким обра­зом, речь идет о том, что больной должен обладать достаточ­ным интеллектом для того, чтобы сделать свой выбор и сооб­щить о нем, обработать полученную информацию, оценить ситуацию и ее последствия для собственной жизни. Другими словами, его нужно вовлечь в интеллектуальную работу, не­обходимую для принятия решения. Часто этот этап практиче­ски не занимает времени, поскольку больной изначально считается способным принимать решения, если нет явных свидетельств обратного.

Допуская, что больной в состоянии дать письменное со­гласие на проведение лечебных мероприятий, мы должны обеспечить его всей необходимой для этого информацией.

* В отечественной медицинской практике принято ограничиваться записью в ис­тории болезни типа «больной ознакомлен с сутью предстоящего вмешательства, согласие получено». Поскольку концепция документального подтверждения полной информированности больного о сути предстоящего ему лечебного вме­шательства или диагностического теста является новой для российских врачей, считаем нужным привести пример документа, который должен подписать каж­дый пациент в клинике США перед проведением ему одного из самых безопас­ных диагностических тестов - электрокардиографической пробы с физической или медикаментозной нагрузкой. Используется форма документа, принятая в клиниках Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Из-за недостатка места текст приводится с некоторыми сокращениями.

СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ ИЛИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ НАГРУЗКОЙ

Мне будет проведено исследование, включающее запись электрокардиограм­ мы во время физической нагрузки. Это исследование проводится для изучения деятельности сердца. Запись электрокардиограммы во время физической на­ грузки в ряде случаев позволяет выявить особенности сердечной деятельно­ сти, которые не проявляются в состоянии покоя.

Для записи электрокардиограммы мне наложат провода (электроды) на ко­нечности и на грудную клетку. Затем мне предстоит идти по бегущей до­рожке или вращать педали специального велосипеда Нагрузка будет посте­ пенно возрастать, пока частота сокращений сердца не достигнет опреде­ ленного уровня или пока не возникнет необходимость прекратить нагрузку по другой причине.

Для правильного лечения у меня будет исследовано кровоснабжение сердца во время нагрузки. Если пробы с физической нагрузкой для этого окажется недо­статочно, то мне будет проведена медикаментозная проба. Для этого в вену будут вводить дипиридамол, добутамин или другой препарат, позволяющий создать условия нагрузки на сердце. Как и во время пробы с физической нагруз­кой, будут наложены электроды. Затем мне будут вводить в вену препарат в возрастающей дозе, пока не будет достигнуто его достаточное действие или пока не будет введена полная доза. В это время будет дополнительно применен один из методов, позволяющих «увидеть» сердце: это будет изо­топное или ультразвуковое исследование. Цель этих методов - оценить вли­яние нагрузки на кровоснабжение сердца или его функцию. Исследование может осложниться нарушениями сердечного ритма (нерегу­ лярные сокращения сердца), резким повышением либо снижением артериаль­ного давления, головокружением, одышкой, чувством нехватки воздуха. К ре­ дким осложнениям предстоящей мне процедуры относятся тяжелые сер­ дечные приступы, которые могут привести к смерти. Будут приняты все не­ обходимые меры предосторожности, которые заключаются во вниматель­ ном наблюдении за сердечным ритмом и артериальным давлением до, во вре­мя и после исследования. Оборудование и медикаменты для оказания неот­ложной помощи будут наготове. Исследование будет проводить подготов­ ленный специалист или медсестра под руководством врача, Я понял все вышеизложенное. Врач ответил на все мои вопросы. Даю свое до­бровольное согласие на проведение исследования. Подпись:

Теоретически врач обязан изложить ему основные этапы, через которые он сам прошел, прежде чем сформулировал свои рекомендации. В результате больной получает всю не­обходимую информацию и свободу выбора. Решение вопро­са о том, какая именно информация является необходимой и достаточной, входит в компетенцию врачей и юристов. В американских судах используют три стандарта . Первона­чально (в некоторых штатах такая практика существует и сей­час) применялся профессионально-ориентированный под­ ход, согласно которому врач должен сообщать больному то, что сообщают своим больным его пользующиеся хорошей репутацией коллеги. Позднее большинство юристов стало использовать стандарт рассудительного человека (его еще называют объективным): врач обязан сообщать все, что хо­тел бы знать оказавшийся на месте больного «рассудитель­ный человек». Недавно стал применяться и субъективный, ориентированный на конкретного больного подход, требую­щий предоставления всех сведений, которые тот хочет полу­чить.

Учитывая противоречивость всех этих подходов и трудно­сти выполнения их условий, можно понять, насколько слож­но иногда врачу определить, какая именно информация не­обходима больному. Обычно эта проблема решается так: врач сообщает только те сведения, которые он использовал для сравнения различных вариантов лечения и выработки окончательных рекомендаций. Такой объем информации в соче­тании с ответами на вопросы больного, по-видимому, явля­ется разумным компромиссом. В частности, необходимая для больного информация должна включать следующие обяза­тельные сведения:

обоснование лечения: прогноз в его отсутствие, предпосылки для использования рекомендуемого лечебного метода;

основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех особенностей больного, которые могут повлиять на результат;

основные опасности лечения, включая вероятность, тяжесть и время проявления возможных побочных эффектов;

обсуждение альтернативных лечебных методов.

Эта информация позволяет больному проследить за ходомврачебной мысли. Описание основной пользы и потенциаль­ного риска предлагаемого лечения дает ему возможность со­ставить собственное мнение о вероятности и тяжести тех или иных неблагоприятных последствий. Обсуждение альтерна­тивных лечебных методов позволяет больному взвесить все «за» и «против», касающиеся их применения.

Получив необходимую информацию, больной должен быть в состоянии свободно пользоваться и свободно при­нимать решения. Последнее означает выбор лечебного метода - прерогатива больного. Свобода выбора, т. е. отсут­ствие принуждения, подразумевает также, что он должен получить информацию в такой форме, которая бы в макси­мальной степени исключала как одностороннее изложение фактов, так и скрытые или даже неосознанные попытки повлиять на принимаемое решение. Отсутствие принуждения означает свободу от угроз, в том числе от угрозы прекращения медицинской помощи. Если решение больного для врача неприемлемо, последний обязан предложить альтернатив­ный источник медицинской помощи, если, конечно, она мо­жет быть оказана легально. Таким образом, письменное со­гласие подразумевает способность делать выбор, обладание необходимой информацией и свободу выбора.

Когда врач дает рекомендации, а больной стоит перед выбором, возможен целый ряд врачебных ошибок. Наиболее рельефно проблемы проявляются в ходе получения письменного согласия, поэтому удобно использовать именно этот процесс для анализа потенциальных отклонений от верного пути. Прежде всего будем исходить из того, что больной компетентен принимать решения, и начнем с получения им необходимой информации. Обсудим, насколько различают­ся представления врача и больного о вероятности и результате, как влияет на решение третий фактор, который мы бу­дем называть отношением к риску, Затем мы обратимся к свободе выбора и рассмотрим, каким образом врачи созна­тельно или неосознанно пытаются влиять на выбор больного. Наконец, мы вернемся к способности последнего принимать """ решения и проанализируем, куда может завести неверная ее трактовка.

Оценочная вероятность

Субъективная оценка вероятности положительного или отрицательного результата лечения и в случае врача, и в случае больного нередко определяется тем, насколько им легко этот результат себе представить. Вероятность отрицательных результатов часто подменяется способностью вообразить их. Если у врача только что умер больной на операционном столе, а у другого больного диагностическое обследование спровоцировало серьезные осложнения или проявилось побочное действие лекарственного препарата, то вполне понятно, что он будет склонен переоценивать вероятность таких ситуаций. Кроме того, многим врачам свойственно суеверие, что удачи и неудачи идут полосами: то все время везет, то не везет. Больной тоже склонен оценивать вероятность результата, исходя из живости представления о нем. Если друг или родственник умер от лимфогрануломатоза или сердечной недостаточности, больному легче проанализировать риск и поль­зу лечения, однако он в то же время скорее всего переоценит возможность плохого исхода.

Человеку обычно трудно оценить вероятность какого-ли­бо события. Если эта вероятность на самом деле ниже 1-2%, ее обычно сильно переоценивают или недооценивают. Так, и врачи, и больные могут переоценивать вероятность смер­тельного исхода в результате небольшой хирургической опе­рации либо развития опасных для жизни осложнений под действием широко используемых лекарственных средств. И напротив, они могут вовсе не учитывать такие случаи как слишком нереальные и слишком страшные, чтобы о них ду­мать.

Как сделать оценку врача и больного более точной? Для этого используют несколько методов.

Расчет опытного количества больных позволяет предста­вить данные исследований в наглядной форме. Рассмот­рим такой пример: при профилактическом лечении аспи­рином ожидается один дополнительный случай геморра­гического инсульта на 2 000 практически здоровых муж­чин среднего возраста, тогда как инфаркт миокарда можно предупредить в одном случае из 100; не нужно особого труда, чтобы воспринять информацию об этих редких со­бытиях, когда она представлена в такой форме.

Когда речь идет о небольшом риске, не превышающем 1-5%, удобнее рассчитать шанс, а не вероятность. Так, вместо вероятности 2%, можно говорить о шансе 1:49 (или округленно 1:50). Разницу между вероятностью 2% и А% ощутить непросто; сравнение шансов 1:24 и 1:49 де­лает разницу более наглядной.

Широко распространенный способ оценки редких собы­тий - сравнение связанного с ними риска с тем риском, который окружает нас в повседневной жизни. Так, врачи часто пользуются, а иногда и злоупотребляют сравнением вероятности того или иного события с вероятностью «по­пасть под машину». Если такая аналогия правильно отра­жает ситуацию, то она полезна. Однако врач должен со­знавать, что риск гибели в автокатастрофе или смерти oт острого инфаркта миокарда хотя и довольно высок, но все же растянут во времени, тогда как предлагаемое лечение может представлять собой непосредственную угрозу для жизни.

Таким образом, одна из самых обычных ошибок врачей и больных - нереалистичные представления о вероятности того или иного исхода. Нужно помочь больному разобраться в сообщаемых ему цифрах и сопоставить их с собственным жизненным опытом, чтобы он оценил вероятность точнее.

Реальные последствия

Как уже говорилось, реальные последствия - это исход болезни в оценке больного. Важный фактор, особенно при принятии сложных решений, - приемлемость жизни при той или иной степени инвалидности. Выбор между хрониче­ским гемодиализом и пересадкой почки, медикаментозным лечением ишемической болезни сердца и коронарным шунтированием, химиотерапией и симптоматическим лечением метастатического рака зависит от того, как врач и больной смотрят на различные формы инвалидности.

Некоторые результаты лечения кажутся и врачу, и больно­му совершенно ужасающими; в этом случае может произой­ти переоценка их тяжести, а в ряде случаев - и вероятности. Жизнь без ноги, с колостомой или после мастэктомии неко­торым кажется непереносимой. К счастью, с преувеличен­ным страхом больного зачастую не так трудно справиться, если попросить его подробно рассказать об опасениях. Бесе­да с другими людьми, живущими счастливо и продуктивно после ампутации ноги, колостомии или мастэктомии, может оказаться для больного очень полезной и превратит его страх во вполне реалистичную озабоченность.

Помимо различных взглядов на результат лечения, врачей и больных часто разделяет неодинаковое понимание вре­менного фактора. Для врача год жизни больного может оз­начать просто вдвое меньше, чем два года. Однако для больного этот первый год бывает гораздо важнее второго, осо­бенно если он позволяет привести в порядок свои дела, побыть с семьей и друзьями, совершить давно задуманное путешествие. Кроме того, больные могут с полным на то основанием больше интересоваться качеством, а не количеством оставшейся жизни. Долгая жизнь в больнице, полная страданий, воспринимается как существенно меньшая ценность, чем короткий период активной работы или развлечений. Таким образом, результаты лечения и временной фактор могут восприниматься врачами и больными совершенно по-разному. Недооценка врачом этих различий чревата серьезными ошибками при принятии решений о тактике лечения.

Отношение к риску

В идеальном случае рекомендации врача основаны на оце­ночной вероятности того или иного исхода и реальных по­следствиях предполагаемого лечения. Если эти факторы го­ворят в пользу данного лечебного метода, то теоретически врач должен его рекомендовать. Однако часто на рекоменда­ции врача и последующее решение больного влияет отноше­ние их обоих к риску.

Врачи обычно заявляют о своем рациональном отноше­ нии к риску, о неподверженности эмоциям. Другими слова­ми, они стараются рекомендовать тот или иной лечебный метод, только когда вероятность его благоприятного резуль­тата превышает риск возможных осложнений*. На самом деле лишь немногие люди (и врачи здесь не исключение) настолько рациональны, чтобы не страшиться редких, но ка­тастрофических событий. Большинство покупает всевоз­можные страховки, чтобы защитить себя от крупных потерь, не взирая на неизбежные траты в виде страховых взносов. Такое поведение вызвано нежеланием рисковать. С другой стороны, в определенных ситуациях многие стремятся к ри­ску. Они готовы к неизбежным маленьким потерям, если получат взамен хотя бы минимальную вероятность крупного выигрыша, даже если разум говорит против подобного ре­шения. Доказательство тому - популярность лотерей и азар­тных игр. Большинство людей в ущерб рациональным расче­там стремятся избежать риска или, наоборот, рискнуть, в зависимости от обстоятельств.

Со страхованием и лотереей сравнимы и широко распро­страненные клинические ситуации, когда врач или больной явно нерационально относятся к риску. Нераспознание таких случаев - источник серьезных ошибок. Больные склонны избегать риска, если ситуация не может ими контролиро­ваться и связана с низкой, но ощутимой вероятностью очень тяжелого исхода. Так, большинство людей боится авиаката­строф гораздо больше, чем автомобильных аварий. Анало­гичным образом, многие больные и врачи-нехирурги насто­роженно относятся к операциям независимо от связанного с ними риска. Низкая, но ощутимая вероятность таких исходов,

*Рациональное отношение к риску означает, что врач оценивает количественно разные методы лечения, вычисляя их практичность, и останавливается на мак­симально практичном варианте. Прим. авт.

как смерть на операционном столе или тромбоэмболия ле­гочной артерии в послеоперационном периоде, может побу­дить больного к отказу от операции. Он, как и врач-нехирург, часто предпочтет медикаментозное лечение, легче поддаю­щееся контролю и не грозящее пусть редкими, но очень страшными последствиями. Другими словами, и врачи, и больные временами не приемлют риска из-за так называе­мого эффекта страховки.

Бывает, что неизвестность (произойдет ли событие? если да, то когда?) совершенно непереносима для больного и для врача. Однако врач может помочь больному меньше бояться риска. Для этого нужно создать у больного ощущение, что он, хотя бы отчасти, контролирует ситуацию. Например, если объяснить больному, что ранняя активизация снижает риск тромбоэмболии легочной артерии, а значит, после операции нужно побыстрее переходить в категорию «ходячих», влия­ние эффекта страховки уменьшится. Больной, бросающий курить или сбрасывающий вес перед хирургическим вмеша­тельством, не только уменьшает связанный с операцией риск, но и активно включается в лечебный процесс, который теперь отчасти находится и под его собственным контролем. Некоторые больные признают, что нежелание рисковать за­ставляет их предпочесть «статус кво» неизвестному результа­ту лечения. Естественно, избегать риска - полное право больного. Люди сильно различаются по своей подверженно­сти эффекту страховки. Некоторые больные сознательно вы­бирают формы лечения, не поддающиеся их контролю, но связанные с меньшей вероятностью тяжелых осложнений. Это позволяет им уклониться от ответственности за участие в лечебном процессе, которое иногда требует от человека изменения устоявшихся поведенческих стереотипов. Таким образом, два человека с одинаковыми шансами определен­ного исхода могут, основываясь на своем отношении к риску, выбрать различные методы лечения.

Еще одна широко распространенная ситуация, в которой ни врачи, ни больные не остаются равнодушными к риску, - это быстрое ухудшение состояния больного. Когда болезнь прогрессирует, а лечение не приносит ожидаемого результа­та, больные приобретают склонность к азартным, рискован­ным решениям. Врачи и больные, как баскетболисты, чувст­вующие, что время матча на исходе, часто «спешат с бро­ском». Эта спортивная аналогия вполне подходит для объяснения многих героических усилий, имеющих мало шансов на успех. И врачи, и больные с трудом откажутся от попытки изменить ситуацию, если есть хотя бы минимальная надежда.

В сложившейся в США медицинской системе больные, готовые рискнуть, обычно имеют для этого все возможности. Врачу в одиночку слишком трудно устоять перед их требова­ниями. Профессиональные нормы, традиции лечебного уч­реждения, мнение коллег - средства, помогающие ослабить этот эффект лотереи.

Таким образом, ошибки при выработке тактики лечения часто обусловлены трудностью оценки вероятности и тяже­сти предполагаемого исхода, а также нерациональным отно­шением к риску осложнений. Сейчас мы увидим, что ошибки бывают связаны и со способом, который избирает врач для сообщения больному необходимой информации. Итак, обра­тимся к проблемам, возникающим при принятии решения больным.

Свобода выбора

Хотя открытые угрозы не оказывать медицинскую помощь «непослушным» легко распознать и отвести, сообщение больному информации в форме, никак не ограничивающей свободу его выбора, - исключительно трудная задача. Эле­мент принуждения присутствует всегда, когда врач представ­ляет факты односторонне, так что у больного не складывается целостной картины происходящего. Врач может увлечься на­глядностью и представить факты в таком устрашающем виде, что у больного возникнет неоправданное чувство страха пе­ред болезнью или конкретным лечебным методом. Так, под­черкивая реальную, хотя и очень низкую вероятность зара­зиться СПИДом при переливании крови, можно заставить больного отказаться от хирургической операции. Аналогич­ным образом, небольшой риск прободения язвы двенадцати­перстной кишки можно использовать для получения согла­сия на хирургическое лечение этой болезни.

Всем известен эффект наполовину пустого - наполовину полного стакана: врач может подчеркивать либо 5%-ную вероятность смерти, либо 95%-ную вероятность выживания. Оттого, что именно он выделит, во многом зависит решение больного. Хотя от этого эффекта трудно полностью избавиться, свести его действие к минимуму можно, если представить факты обоими способами, например, сначала подчеркивая возможность смерти, а потом - вероятность исцеления. Кроме того, иногда полезно попросить больного рассказать, что именно он понял из сообщенных ему сведений. Это по­зволит без труда определить, видит ли он «наполовину пол­ный стакан» или «наполовину пустой», и затем привлечь его внимание к неоднозначности ситуации.

Описанный эффект зависит не только от наших слов, но и от нашего тона. Бесстрастное, без пауз, перечисление фак­тов, обычно создает у больного впечатление высокого про­фессионализма врача и его уверенности в сказанном, но не отражает всей сложности стоящей перед врачом и больным задачи. Кроме того, врачи обычно увереннее говорят о дозах лекарственных препаратов, о путях их введения и т. д., чем о целесообразности применения того или иного лечебного метода. «Мы бы хотели вашего согласия на внутривенное введение 60 мг адриамицина раз в три недели» звучит намно­го внушительнее, чем «мы считаем нужным попробовать ле­чить вас адриамицином». Трудно совсем избавиться от при­нуждения. Фактически те врачи, которые наиболее склонны к установлению продуктивного взаимодействия с больными, как раз и могут чаще других использовать свое влияние для незаметного принуждения.

Обсудив с больным вероятность того или иного исхода болезни при ее естественном течении, пользу и возможную опасность лечения, сообщив ему необходимую и достаточ­ную информацию в форме, исключающей принуждение, врач, как правило, убеждает больного в правильности своих рекомендаций. Иногда врач и больной по крайней мере при­ходят к единому мнению о том, в чем именно они не соглас­ны. Однако временами врачу бывает трудно понять, почему больной отказывается от данного лечения или настаивает на каком-то определенном его варианте. В таких случаях полез­но вновь обратиться к способности больного принимать ре­шения.

Способность принимать решения

Если больного изначально сочли способным принимать ре­шения, то нельзя отказывать ему в этой способности то потому, что ход его мыслей непонятен, а сделанный им выбор нас не устраивает. Иногда выбор взрослого человека кажется нелогичным, но он может быть основан на вполне сложив­шейся системе взглядов, например религиозных. Однако, если уж у врача возникли сомнения в способности больного принимать решения, надо уметь перейти к трудному процес­су ее оценки. Способность понимать явно нарушена у людей с помраченным сознанием. Однако понимание требует не только ясного сознания и умения сосредоточиться. Часто мы судим о понимании по устойчивости принятых решений. Когда возникают сомнения, следует проверить устойчивость решения больного, задав ему тот же вопрос через некоторое время. Если больной каждые несколько часов меняет свой выбор, это обычно показывает, что его способность прини­мать решения серьезно нарушена.

Что касается способности рационально использовать ин­формацию, то она может страдать из-за значительного ос­лабления внимания, интеллекта или памяти. Эти способно­сти больного нужно с самого начала проверить, попросив его пересказать своими словами услышанное от врача. Естест­венно, от последнего требуется четкое изложение необходи­мых фактов. Следует также убедиться в том, что больной понимает, на что он собственно согласен; для этого надо спросить, что по его мнению произойдет, когда он даст со­гласие. Умение больного правильно оценивать ситуацию и ее последствия проверить труднее, однако вопросы типа «ка­кая у вас болезнь?» или «в чем вы видите смысл операции?» часто помогают выявить людей со слабой способностью при­нимать решения.

Уровень оценки ситуации и ее последствий можно снача­ла уточнить, просто спросив больного, что сильнее всего повлияло на его решение прибегнуть (или не прибегать) к данному типу медицинского вмешательства. Если больной приводит доводы типа «хочу избавиться от боли» или «эта операция слишком опасна», стало быть он адекватно оцени­вает ситуацию .

Оценить способность больного принимать решения бы­вает порой очень трудно, и в случае сомнений врачу может потребоваться консультация с коллегами или даже с юри­стами. Когда же такая способность налицо, а обычно так и бывает, полезно применить метод, известный как анализ суждений.

Анализ суждений помогает разобраться в ситуации, когда понять решение больного трудно. Выделяют два широко рас­пространенных типа нарушений процесса построения суж­дений, и врач обязан их распознавать .

Во-первых, возможны случаи, когда выбор, который делает больной в данный момент, не соответствует его прошлому поведению или известным его взглядам. Женщина, требую­щая амниоцентеза для определения, нет ли у плода болезни Дауна, но в то же время выступающая за полное запрещение абортов, может либо чрезмерно полагаться на благоприят­ный прогноз, либо не замечать своей непоследовательности. Часто справиться с такой непоследовательностью в приня­тии решений помогает простое разъяснение: «С одной сто­роны, вы настаиваете на амниоцентезе, а с другой - не со­бираетесь делать аборт, если обнаружится болезнь Дауна. Объясните, пожалуйста, ход ваших мыслей». Вопросы такого типа способны заставить больного пересмотреть свои выво­ды. В конечном итоге больные имеют полное право быть нелогичными и рожать детей с болезнью Дауна, однако врач обязан распознавать неоднозначные ситуации, не идти на поводу у больного, а стараться помочь ему принять внутренне непротиворечивое решение.

Вторая обычная причина неверных суждений связана с осо­бенностями психического состояния больного, мешающими ему должным образом сосредоточиться на принятии реше­ния. Тревога и депрессия - широко распространенные при­чины рассеянности и неадекватных оценок. Хотя эти состоя­ния обычно не делают больного неспособным принимать решения (и не должны считаться критериями его некомпе­тентности), они могут мешать ему слышать сказанное вра­чом, обдумывать информацию и составлять свое суждение. Когда налицо проблемы, обусловленные эмоциональными факторами, часто полезнее отложить вопрос об окончатель­ном решении и обратить внимание на психическое состоя­ние больного. Коррекция тревожного-депрессивного состо­яния поможет больному сосредоточиться и в полной мере использовать свои способности делать выбор.

Согласно методу анализа суждений, способность больного осмысливать информацию тесно связана с тем, как и когда она ему сообщается. Женщина, только что узнавшая, что у нее рак молочной железы, обычно не готова к немедленным решениям. Для осознания новой реальности и последующе­го выбора необходимо время.

Когда решения больного кажутся бессмысленными, нуж­но удостовериться, что он правильно понял информацию. Для этого недостаточно просто повторить ему основные све­дения - необходимо выяснить, что мешает человеку их вос­принять и осмыслить. Часто больному можно помочь вопро­сами типа «что, по-вашему, будет дальше?» или «чего вы больше всего боитесь?». Такие вопросы нередко позволяют понять, что именно пугает больного и не дает воспринять услышанное.

Иногда больные не способны преодолеть свой ужас перед болью, перед подключением к аппарату искусственного ды­хания, избавиться от аналогий с родственником, умершем во время операции. Чтобы помочь больному составить сужде­ние, отражающее его истинные намерения, полезно разо­браться в ходе его мыслей. Например, у больных нередко возникают ложные ассоциации такого рода: «Если у меня много общего с имярек, то и реагировать на лечение я буду так же, как он». Если у знакомого, принимавшего данный препарат, развилась язвенная болезнь или импотенция, то больной может ждать то же самое для себя. Выявление такого рода ассоциаций позволяет устранить проблему, слегка ви­доизменив предлагаемый метод лечения, приняв дополни­тельные меры предосторожности или просто разъяснив боль­ному, в чем особенность его случая.

Еще труднее бывает с больными, которые путают причину со следствием и считают, например, что причиной плохого исхода может послужить скорее не сама болезнь, а средство ее лечения. Ход рассуждений здесь может быть таким: «Моя мать умерла через шесть месяцев после того, как начала принимать лекарство от давления. Значит, и мне грозит то же самое». Подобным больным, не понимающим, насколько их суждения лишены логики, помочь труднее всего. Обычно они глухи ко всем доводам разума. Преодолеть их стойкое предубеждение иногда удается либо путем привлечения к беседе других членов семьи, которые напомнят, как тяжело была больна мать перед назначением пресловутого гипотен­зивного препарата, либо уговорив начать с низкой дозы, позволяющей избежать побочных эффектов и проникнуться доверием к предложенному лечебному методу.

Итак, процесс выработки тактики лечения включает в се­бя два самостоятельных, но тесно связанных этапа: выработ­ку врачебных рекомендаций и получение от больного пись­менного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий. Ошибки, обусловленные недооценкой каждо­го из этапов, широко распространены в медицинской прак­тике. Непосредственной причиной ошибочного решения может быть различие в оценках врачом и больным вероятно­сти и значимости того или иного результата лечения; иногда источником ошибки служит неодинаковое отношение к ри­ску у врача и больного.

Еще одним источником ошибок может стать неверный способ сообщения информации, нужной больному для при­нятия решения. Наконец, несмотря на достаточность инфор­мации и полную свободу принятия решения, некоторые больные просто неспособны адекватно воспринять получен­ные сведения. Врач должен уметь распознавать такие ситуа­ции и помогать больному в полной мере применять его спо­собности.

Принятие решений о тактике лечения - трудный про­цесс. Невозможно достичь полной независимости в при­нятии решения и идеального понимания ситуации. Поэтому у больного часто возникает искушение поднять руки вверх и целиком положиться на мнение врача. Однако не торопи­тесь с выводом, что больной не хочет участвовать в принятии решения, - постарайтесь все же привлечь его к сотрудни­честву. Сделав это, вы с удивлением обнаружите, как на самом деле больной к нему стремится. К счастью, особого искусства здесь не требуется. Главное для врача - спокой­но изложить свои рекомендации, обосновать выбор данного лечебного метода и сообщить об основных ожидаемых ре­зультатах и возможных опасностях. Затем надо ответить на вопросы больного. Несмотря на неизбежные трудности, сопряженные с принятием решения, нужно не так уж много времени и внимания, чтобы значительно улучшить резуль­таты этого процесса.

Хорошие решения - еще не гарантия хорошего резуль­тата, однако они дают шансы на успех и основу для непред­взятой оценки результатов, если последние будут хуже, чем ожидалось. Тем не менее хорошие решения мало значат, если их неправильно выполняют. Поэтому теперь пора обратить внимание на следующий этап, а именно - на прове­дение лечебных мероприятий.

Эффективная терапия любого заболевания возможна только после постановки точного диагноза. Лечебная тактика для каждой патологии определяется индивидуально: врач обязательно будет учитывать массу факторов, влияющих на исход терапевтических процедур. Контроль излеченности проводится в указанные доктором сроки – необходимо прислушаться к врачу, аккуратно и точно выполняя назначения специалиста.

Лечение включает различные варианты и методы воздействия на организм больного человека

Факторы, влияющие на выбор тактики терапии

По результатам полноценного обследования врач поставит диагноз, являющийся отправной точкой для назначения эффективного лечения. Без понимания, с чем надо бороться и какова природа заболевания, лучше не начинать никаких лечебных процедур. Для выбора терапии важными являются следующие факторы:

• возраст и пол пациента;
• точный диагноз;
• риск для жизни;
• сопутствующие виды хронических болезней;
• переносимость лекарственных средств;
• наличие определенных физиологических состояний.

При серьезной патологии лечебная тактика всегда индивидуальна: даже при одинаковом диагнозе у разных людей могут быть разные терапевтические подходы. Иногда у больного человека может быть выбор – врач предложит варианты лечения, но чаще доктор определяет, что делать и какие методы будут наиболее эффективны.

Лечебная тактика – варианты и методы

Лечение – это всегда творческий процесс: даже при наличии стандартов терапии, определяемых инструкциями и министерскими приказами, лечебная тактика у каждого врача индивидуальна, что объясняется следующими факторами:

• собственный опыт;
• знания;
• интуиция;
• клиническое мышление.

Последний фактор наиболее значим – лечить надо не болезнь, а человека. В организме все взаимосвязано, поэтому на любом этапе лечебно-диагностического процесса опытный и думающий доктор будет смотреть в целом на больного человека и искать патологию, являющуюся первопричиной заболевания (если смотреть только на имеющиеся сейчас симптомы, то можно пропустить массу сопутствующих проблем и скрытых болезней).

Лечебная тактика предполагает использование следующих основных вариантов терапии:

1. Хирургические;
2. Медикаментозные;
3. Физиотерапевтические;
4. Санаторно-курортные.

Хирургическое вмешательство – один из основных методов лечения

Применяется в тех случаях, когда таблетки и уколы не смогут изменить ситуацию: основной постулат – лучшая операция та, которая не сделана. Если имеется возможность вылечить без частичного или полного удаления органа или ткани, то надо обязательно использовать этот шанс. Однако большое количество болезней вылечить без операции невозможно (онкология, острая хирургическая патология, врожденные пороки). подразумевает использование следующих методов лечения:

• прием внутрь таблеток, микстур, порошков;
• введение свечей ректально или вагинально;
• инъекции лекарственных растворов;
• закапывание глазных капель или впрыскивание спрея в нос.

Важными лечебными факторами являются доза лекарства и кратность введения – в каждом конкретном случае надо строго выполнять назначения, предписанные доктором.

Физиотерапия и санаторно-курортное лечение – это реабилитация и восстановительная терапия после стихания острого процесса.

Исход болезни

Часть заболеваний вылечить невозможно, иногда от болезни можно избавить временно, но чаще всего врач может полностью вылечить патологию. Эффективная лечебная тактика подразумевает следующие исходы терапии любого заболевания:

• выздоровление;
• временное улучшение;
• переход в хроническую форму;
• отсутствие эффекта;
• ухудшение.

В двух последних случаях причину надо искать в диагнозе: или он неточен, или появились дополнительные отягчающие моменты. После дообследования и уточнения причин неэффективности терапии проводится следующий курс лечения.

Критерии излечения

О полном или частичном выздоровлении можно говорить по следующим критериям:

• отсутствие жалоб;
• улучшение общего состояния;
• исчезновение симптомов;
• нормализация показателей в анализах;
• отсутствие проблем при контрольном обследовании.

Правильная лечебная тактика, подобранная опытным доктором с учетом диагноза и при тщательной диагностической оценке организма больного человека, поможет справиться с большинством заболеваний, возникающих у людей. Важно вовремя обращаться к специалисту, чтобы выявить патологию на ранних этапах возникновения, что особенно актуально при онкологии.

Остеохондроз — основная нозологическая форма дегенеративных заболеваний суставов, межпозвонковых дисков (м/п) и связочного аппарата позвоночника, характеризующаяся хроническим прогрессирующим течением. В основе заболевания лежит нарушение равновесия между анаболическими и катаболическими процессами в гиалиновом хряще межпозвонкового диска, приводящее к нарушению функционирования позвоночного сегмента в целом.

Исходя из морфологии и анатомической структуры м/п диска (до 90% воды в пульпозном ядре и наличия протеогликанов и коллагена в соотношении как 65% к 20% и содержания в фиброзном кольце коллагена до 90%), основными механизмами развития дегенеративных изменений являются:

• недостаточный синтез протеингликанов
• усиление катаболических процессов
• активация коллагеназы, фосфолипазы и цитокинов
• гиперпродукция простагландинов Е2 и т.д.

Данные причины в сочетании с постоянной микротравматизацией позвонкового сегмента от чрезмерных или недозированных нагрузок в повседневной жизни, нарушением правил питания у жителей мегаполисов, постоянными стрессовыми ситуациями на работе и в быту приводят к неизбежному изнашиванию и " уплощению " м/ п диска и развитию такого осложнения как протрузия или грыжа.

Наиболее тяжелыми осложнениями при травматических повреждениях позвоночника является межпозвонковая грыжа.
Клинические проявления заболевания: внезапное появление интенсивных болей в позвоночнике, значительное ограничение подвижности в сегментах позвоночника, иррадиация по типу "ломоты", "жжения, "прохождения электрического тока" и др. по различным поверхностям руки или ноги. Часто первичные боли в позвоночнике могут и не появляться в связи с защитным напряжением мышц спины и блоком поврежденного сегмента. В данных ситуациях происходит постепенное нарастание слабости и мышечных атрофий, приводящих к инвалидизации.
Основными методами лечения межпозвонковых грыж являются оперативное и консервативное лечение.

Тактика лечения

В настоящее время при межпозвонковых грыжах назначается либо оперативное вмешательство или консервативная терапия.
По итогам многолетних наблюдений и результатам оперативного и консервативного методов лечения нами отмечено, что показаниями к операции являются:

• размер грыжевого выпячивания свыше 7 мм с угрозой секвестрации;
• парезы и параличи сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря;
• параличи конечностей и сегментов;
• признаки атрофии мышц на фоне отсутствия функциональной активности корешка;
• неэффективность консервативного лечения в течении 3-х месяцев и более (индивидуальный подход).

И в случаях оперативного лечения и при консервативном лечении наиболее эффективными и доступными медикаментозными средствами являются:

Анальгезирующая терапия:
Раствор анальгина 50%-1,0 - Анальгин 50%-2,0
B12-1000 мкг - Но-шпа -2г
Но-шпа-2г - Лазикс-40мг
Реопирин-5,0 в/м - Новокаин 0,25%-100,0 в/в кап

Противовоспалительная терапия
Вольтарен 50мг 3р в сутки (суппозитории - 2 раза в сутки) Мовалис 1т 2р в день
Найз 0,1 2р в день

Местные аппликации
Димексид 50% рр+новокаин 0,5% -10,0 +гидрокортизон 75мг

Препараты, снимающие мышечный спазм:
Сирдалуд 2мг - 3р в день Миоластан 100мг - 3р в день Ботокс 25-75ЕД в/м
Баклофен 10мг - 3р вдень
Мидокалм
Стимуляция микроциркулляции
Трентал 0,4 - 3р в день Теоникол 0,3г - 3р в день Никотиновая кислота 1.0-6.0 в/м
Актовегин 2,0 - в/м

Антиоксидантная терапия
Токоферол (вит Е)- 0,3г в день Витамин С 0,5г в день
Тиоктовая кислота (Тиоктацид, Эспалипон, Берлитион) 0,6г в день - 3-4 месяца
Мексидол 0,125г - 3р вдень - 1 месяц и более

Коррекция психосоматических расстройств
Одним из главных аспектов комплексной терапии является вторичная (в ранних случаях диагностики - первичная) профилактика прогрессирующих процессов дегенерации хрящевой ткани при помощи хондропротективной терапии (хондропротекторы), вызывающей:

• стимуляцию синтеза протеогликанов и коллагеновых волокон хондроцитами
• снижение активности лизосомальных ферментов
• увеличение резистентности хондроцитов к воздействию цитокинов
• активацию анаболических процессов

Основные группы препаратов:

• Гликозамин сульфат (ДОНА, Виатрил, Артрил, Остемин) - восполняют дефицит глюкозаминов в организме, стимулируют синтез хондроитинсерной кислоты (1,5г в день в течении 6 недель, в последующем - перерыв на два месяца (с последующим повтором) Может вызывать инсулинрезинстентность
• Хондроитин - сульфат (Структум) - 1,5 г в день в течении 4-8 недель
• Препараты гиалуроновой кислоты (Гиалуронан, Синвикс, Остенил,терафлекс,артра)
• Алфлутоп - содержит мукополисахариды, пептиды, аминокислоты, К, Ca) - тормозит активность гиалуронидазы (в/м 1,0 - 20 дней)
• Диацерин
• Эстрогены
• Неомыляющие соединения авокадо и сои (Пиаскледин 300) - стиулирует синтез протеингликанов, коллагеновых волокон, угнетает продукцию плазминогена,
• чрезкожное введение противовоспалительных препаратов: ПАНТОГЕМАТОГЕН и КАРИПАЗИМ.