Анорексия нередко развивается на фоне , причиной которой послужил лишний вес. Некоторые люди используют голод даже как способ изменения сознания для получения вдохновения, что, конечно, нельзя назвать конструктивным методом. Но это далеко не единственная из возможных причин, факторов риска и предпосылок развития анорексии.

Чаще всего причины анорексии кроются в детстве. Например, так проявляется двоякое отношение к родителям из-за сурового воспитания, телесных наказаний, других форм . Анорексик, с одной стороны, ненавидит родителей за причиненные мучения, но с другой стороны, любит. Отказ от еды – проявление скрытой .

Отказ от еды также может означать попытки обрести контроль при выраженном потерять его. Толчком в этом случае служит развод родителей, смерть кого-то из родственников или разлука.

Как правило, у всех анорексиков сложные взаимоотношения с родителями, в частности с матерью:

• Например, неблагоприятны условия, когда у матери истероидные и высокие требования к ребенку, культивируется везде и во всем, идеал фигуры. В момент болезни ребенка эти черты характера матери еще больше заостряются, что приводит к еще более выраженным и деструктивным
• Столь же неблагоприятен прогноз в где мать имеет паранойяльные акцентуации и следует мифу об идеальной семье. На ребенка накладываются высокие, прежде всего, моральные требования. Следуя мифу о благополучной семье, мать долго ограждает ребенка от окружающих и тем более психиатров, находит якобы рациональные объяснения поведенческим изменениям, сама подбирает лечение. Когда игнорировать проблему больше не удается, болезнь достигает тяжелых и запущенных стадий, мать просто отказывается от ребенка.
• При симбиотических отношениях (встречается в неполных семьях) мать поддерживает любое слово и выбор ребенка. Она отрицает анорексию ребенка и даже на последних стадиях помогает в «обретении идеального тела», продолжении работы или учебы, игнорировании обращения за помощью специалистов.
• В конфликтных семьях, где отец выступает агрессором, а мать проявляет робость, ребенок подвергается потворству со стороны матери и тяжелым физическим наказаниям со стороны отца. Он пытается силой заставить ребенка прекратить «хулиганство» (пищевое расстройство). В единичных случаях родители в итоге объединяются и помогают ребенку вылечиться. Чаще на лечение его направляет кто-то из неравнодушных родственников.

Изначально проблемные взаимоотношения с родителями и еще большее их ухудшение в момент болезни затрудняет лечение анорексии. Требуется семейная психотерапия.

У мужчин дополнительную почву для развития анорексии в будущем создает наследственная шизофрения, шизоидная психопатия, бредовые психозы, тревожная депрессия, аномалии характера, фобии и .

Мара Сельвини Палаццоли, один из основателей Миланского Института Семейной психотерапии, разработала теорию анорексии как семейного заболевания. Портрет такой семьи включает:

• отсутствие лидера в семье, подчинение поведения внешним факторам;
• открытое сотрудничество противоречит семейной морали;
• никто из членов семьи не берет на себя ответственность за постепенно накапливающиеся проблемы.

Кроме того, специфика семьи анорексика такова:

• Семья не отличается гибкостью, идея верности и преданности семье сильнее идеи самореализации и личностной независимости.
• У ребенка развивается перфекционизм и обсессивно-компульсивное поведение из-за стремления завоевать любовь и внимание родителей.
• В семье преобладает гиперопека, ребенок лишается автономии. Его жизнь и каждое действие контролируется «заботливыми» родителями. Поощряется самоотверженность в отношении семьи, верность, ее защита. Инициатива и возражения расцениваются как предательство.
• Отношения за пределами семьи порицаются, строго контролируются.
• Внутрисемейные границы размыты, зато внешние границы строго определены. Нередко образуются коалиции со старшим поколением, ребенок используется как средство избегания конфликтов между поколениями.
• Приоритеты семьи – питание и соматические функции.

Таким образом, обобщенно можно выделить 4 механизма развития анорексии (два внутренних и два внешних):

1. Голод – средство борьбы с родителями. Не получив внимания и любви приемлемым поведением, ребенок вынуждает родителей тревожиться о его здоровье и заставлять есть.
2. Чрезмерное принуждение родителей в отношении питания, контроль, наказания провоцируют снижение аппетита и рвоту.
3. Тревогу вызывает мысль о реальной или вымышленной полноте и реплики окружающих о резком и выраженном изменении веса (в том числе в плане похудения). Из-за тревоги снижается аппетит.
4. Голод вызывает биохимические процессы, воспринимаемые как тревожное состояние. Не чувствуя голода, но испытывая это состояние, анорексик с особым усердием отказывается от еды.

Практически все психоаналитики утверждают, что пища подсознательно воспринимается как безопасность, любовь, удовольствие. Стремление кусать – проявление оральной агрессии (врожденная агрессия). С развитием совести эти тенденции вызывают чувство вины и в самонаказании, которое и проявляется отказом от пищи.

Другие причины

К возможным причинам анорексии относится личностная незрелость. В ответ на требование окружающих быть независимым, самостоятельным, активным (социально, сексуально, профессионально) человек реагирует тревогой, которая выливается в анорексию.

Неготовность к сексуальной активности – самая популярная причина анорексии у молодых девушек:

• страх расставания с матерью;
• страх беременности и полноты (не обязательно осознанный);
• страх близости.

У мужчин в этой сфере предпосылками анорексии принято считать эдипов и кастрационный комплекс. Нарциссизм и стремление отказаться от любых плотских потребностей, идея стать сверхчеловеком – еще одна популярная причина.

Проблема скрытой агрессии и отрицания сексуальности (анорексики выглядят как бесполые существа, вечные подростки) учитывается в первую очередь при работе с больными.

Факторы риска

К факторам риска анорексии относятся биологические, культурные, семейные и интрапсихические условия:

• женский пол (90-95 %);
• культ худобы;
• стресс, вызванный высокой требовательностью к себе;
• низкая способность понимать свои ощущения;
• конфликты в семье или зависимые отношения;
• раннее начало переходного возраста;
• инсулинозависимый диабет;
• близнецовый фактор.

Альтернативное народное название анорексии – «болезнь отличниц». Очень часто ей страдают девочки-подростки, стремящиеся быть во всем лучшими, хорошими, примерными, соответствовать ожиданиям родителей.

Анорексия бывает некорректным вариантом самолечения у зависимых от родителей подростков. Обретая контроль над телом, они хотят добиться автономии от родителей.

Лечение

Стоит отметить, что истинные причины анорексии могут не осознаваться самим больным, даже если он признает факт проблемы. Например, у подростков тревога бывает вызвана психосексуальным развитием, которое замедляется при похудении. Анорексия – это не то заболевание, с которым можно самостоятельно справиться. Обязательно нужно обращаться за помощью к специалистам.

Лечение имеет комплексный характер: включает прием медикаментозных препаратов, работу с психиатром и психологом, диетологом. На первых этапах цель лечения – перефокусировать внимание больного с его соматических проблем на проблемы психосоциального характера, проблемы во взаимоотношениях с окружающими.

Лечение имеет приблизительно следующий план:

1. Обсуждение с психологом и (или) психиатром индивидуальных страхов и межличностных проблем. Составление рекомендаций по самоконтролю.
2. Обсуждение диеты со специалистом по питанию.
3. Заключение договора с больным об улучшение самочувствия, сна, настроения и отношений с окружающими; достижение конкретного веса с помощью постельного режима и контроля со стороны медперсонала.
4. Тренинг пищевого поведения. Сначала прописывается жидкая диета и (или) внутривенное либо зондовое питание. Приемы пищи происходят под наблюдением персонала, еще 2 часа после приема медицинские работники наблюдают, чтобы избежать приступов и вызовов рвоты у больного.
5. Восстановление психомоторики и восстановление пищевого поведения за счет поощрений. Например, прибавка в весе на 200 грамм – обед в общей столовой.
6. Когнитивная индивидуальная и групповая психотерапия. Основное место занимает обсуждение дневника самонаблюдения больного. Это позволяет выявить неосознаваемые личностью когнитивные искажения.
7. Групповая терапия по осознанию больными своих чувств и истинных потребностей.
8. Семейная терапия или иные формы проработки взаимоотношений, если родители отказываются участвовать в процессе.

Соответственно причинам анорексии работа психотерапевта направлена:

• на ослабление за счет предоставления больному большего индивидуального пространства, разделения связей с семьей;
• устранение гиперкомпенсации;
• обучение тактике решения конфликтов и прекращению избегания;
• борьбу с ригидностью семьи как системы.

В ходе когнитивной терапии анорексик учится:

• более точному пониманию своих мыслей и их выражению;
• осознавать соотношение деструктивных мыслей с ;
• анализировать свои убеждения и проверять их верность;
• формировать реалистичные и адекватные представления, менять искаженные.

Параллельно работа ведется с , чувством неполноценности, выискиванием недостатков в своей внешности и неверным самовосприятием. Расширяется поле для оценки, устраняется категоричность в суждениях и двойственность мышления («черное и белое»).

Подробнее об анорексии читайте в статье , о признаках – в статье .

Как утверждают психологи, формирование анорексии на 90% зависит от внутреннего состояния человека, его фобий и комплексов. Катализатором болезни может стать серьезный эмоциональный стресс, накопившееся недовольство собой, проблемы в личной жизни. Анорексия очень часто становится следствием недолюбленности ребенка, чрезмерной критики со стороны родителей или сверстников. Если девочка не получала поддержку мамы или папы в трудный момент, никогда не слышала теплых хвалебных слов, в том числе в адрес своей внешности, это вполне может стать основой для формирования анорексии. В современном мире, учитывая силу воздействия СМИ на общество, даже психологически устойчивые люди могут попасть в группу риска. Более того, если 10 лет назад анорексии были подвержены только молодые девушки до 25 лет, то в наши дни болезнью 21 века нередко страдают молодые мужчины, иногда — с нетрадиционной сексуальной ориентацией. Увеличивается и возрастная планка анорексии: уже зафиксированы случаи смерти от этой болезни мужчин и женщин после 35 лет.

Борьба с болезнью

Самое трудное в борьбе с анорексией — признать, что голодание является не ключом к стройности, красоте и успеху, а серьезной психологической проблемой. И даже если осознание этого все-таки пришло к больному, ему нужно приложить максимум усилий, чтобы противостоять« привычке». Главное, что предстоит сделать — разобраться в своих чувствах. В непрерывном анализе своих эмоций кроется путь к исцелению. Ведь это тот случай, когда нужно устранить не следствие, а причину. Нужно понять, что пожирает девушку изнутри, откуда возникло неконтролируемое желание похудеть. Самоанализ — самый эффективный способ« вытащить наружу» причину болезни. А уже после ее можно устранить. Кроме этого, больным анорексией нужно принять себя такими, какие они есть. Почему внешность так важна для девушки, ведь у нее есть много других достоинств, за которые ее любят родственники и друзья. И для них внешность — отнюдь не главный показатель хорошего человека, надежного друга или любящей жены.

Когда девушка поймет это, у нее автоматически включится механизм психологической защиты. Он поможет отстоять свое право на счастье. Кроме этого, людям, которые борются с анорексией, важно позволить себе расслабится, вернуть душевное спокойствие. Помочь в этом могут только положительные эмоции. Девушки должны научиться баловать и любить себя: дарить маленькие подарки, встречаться с друзьями, посещать интересные места. Удивительно, но даже одно такое« мероприятие» способно дать серьезный психологический толчок к выздоровлению.

Текст: Сергей Шевцов-Ланг

Наряду с поведенческой терапией должна проводиться индивидуальная психотерапия. В литературе описан широкий спектр психотерапевтических методов - от психоаналитических до когнитивно-поведенческой терапии. В старшем подростковом возрасте особенно показана психодинамическая терапия, которая ставит в центр терапевтических бесед актуальные конфликты этого периода жизни, рассматриваемые с позиций биографии и семейной истории пациентки.

Цель терапии чаще всего - устранить чувство собственной неполноценности пациентки, повысить самооценку, научить обсуждать возникающие в семье конфликты. Дальнейшими проблемами могут быть проработка повышенного стремления к достижениям, приводящая к ограничениям в иных, не связанных с достижением успеха областях, к неспособности рассматривать отношения иначе, чем с точки зрения соперничества, и к выраженным перфекциоиистским установкам, оттесняющим все другие сферы жизни. Наблюдаются разного рода выраженные страхи, относящиеся к сексуальной сфере, а также трудности в принятии женской роли.

Чувство собственной неспособности и недостаточности приводит к тому, что автономия и идентичность могут быть выражены лишь с помощью ригидности и контроля за собственным телом. В процессе психодинамически ориентированной терапии пытаются совместно с пациенткой понять путь возникновения болезненных представлений, проанализировать их функцию в клинике заболевания и разработать альтернативный образ мышления и поведения. Следует учитывать, что способность к ретроспективному наблюдению вначале ограничена особенностями подросткового периода.

Терапия безусловно должна быть сосредоточена на актуальных проблемах пациентки; точкой приложения является не «взгляд в зеркало прошлого», а скорее преодоление трудностей и открытие перед пациенткой реальных путей дальнейшего развития.

Когнитивные модели психотерапии нервной анорексии

Часто в процессе развития возникают резко выраженные, с трудом корригируемые дисфункциональные мысли и убеждения, требующие целенаправленного воздействия. Когнитивные методы психотерапии оправдали себя при выраженных тенденциях к хроническому течению болезни; однако они применимы и при кратковременной терапии.

В центре когнитивной терапии находится воздействие на дисфункциональные идеи, касающиеся внешности, питания и веса. Ее методы подходят также для лечения заниженной самооценки, чувства неполноценности, а также дефицитарного восприятия себя (Steinhausen).

С точки зрения поведенческого анализа симптомы анорексии поддерживаются и усиливаются когнитивными механизмами: снижение веса в результате голодания означает когнитивное закрепление этого поведения, так как убеждает пациентку в эффективности своего поведения и в собственной самостоятельности и компетентности. Вопрос одной из пациенток: «Что же мне останется, если я откажусь от голодания?» - ставит эту проблему в центр внимания. Важная точка приложения терапии - нарушенная самоконцепция страдающих анорексией. Избыток негативных установок на уровне эмоций, представлений о самих себе и о собственных возможностях встречается регулярно и также как и при депрессиях вполне поддается воздействию когнитивной терапии (Beck).

Когнитивная терапия в данном случае преследует следующие цели (Steinhausen): пациентка должна научиться регистрировать свои собственные мысли и сделать более четким их восприятие. Она должна осознавать соотношения между определенными дисфункциональными мыслями, неправильным поведением и эмоциями, анализировать свои убеждения и проверять их правильность, формировать реалистичные и адекватные интерпретации и постепенно видоизменять неверные представления.

Поясняющий пример психотерапии нервной анорексии

Многие пациентки с анорексией говорят: «Все считают, что худощавые люди привлекательнее и удачливее». Это утверждение проверяется в терапевтической беседе. Ставятся такие вопросы.
Действительно ли большинство считает худощавых людей более интересными?
Идет ли при этом речь о линейной зависимости - чем меньше вес человека, тем он привлекательнее?
Разделяют ли такие взгляды все люди или только те, кто некритично воспринимает тенденции моды?
Употребляя слова «интересный», «желанный» или «удачливый», думает ли большинство людей одновременно о худощавом телосложении?

Такая беседа заставляет пациентку задуматься о проблеме идеала худобы, о правильном восприятии своего тела, о женской роли и значении физической привлекательности.

Меры, касающиеся семьи при нервной анорексии

Воздействия на семью и окружение относятся к стандартному репертуару методик, используемых при лечении почти каждой пациентки с нервной анорексией. Конечно, объяснение этой болезни исключительно как симптома облигатной семейной дисфункции оказалось недостаточным (Vandereycken, Kog, Vandereycken). Мероприятия, направленные на пациентку, по времени и по содержанию должны быть согласованы с вмешательствами, направленными на семью и окружение. Представление о процессе терапии дает рисунок.

Параллельно с диагностикой, ориентированной на пациентку, с самого начала проводится одновременно семейная диагностика . Основой для дальнейшей работы, ориентированной на семью, служит подробное информирование родителей относительно сущности заболевания и запланированных этапов терапии, как это представлено на рисунке. Дальнейшая семейная терапия имеет два основных аспекта: в первую очередь применяются структурированные психообразовательные методики с акцентом на обращении членов семьи друг с другом и с пациенткой. Здесь точкой приложения и предметом обсуждения становятся сведения о семье, полученные во время этой фазы стационарного лечения.

Эта терапевтическая фаза переходит в семейную терапию, «ориентированную на отношения ». Ее задача - выяснение конфликтов между пациенткой и родителями. Здесь могут быть использованы данные, полученные при индивидуальной терапии. Таким образом, индивидуальная и семейная терапия тесно связаны друг с другом. В фазе амбулаторного наблюдения такая динамика терапии сохраняется, т. е. по возможности проводится один сеанс разговорной психотерапии в неделю, одна семейная сессия в месяц.

Имеется очень мало контролируемых исследований , эмпирически доказывающих эффективность семейной терапии при нервной анорексии. Рассел с соавт. (Russell et al.) отмечают, что семейная терапия особенно действенна при лечении юных пациенток, у которых заболевание еще не перешло в хроническую форму. Семейная терапия как единственный метод лечения показана лишь молодым пациенткам, заболевшим сравнительно недавно. Предпосылки для этого - отсутствие тяжелых семейных аномалий и настрой родителей на сотрудничество в процессе лечения (Hall).

Однако подключение семьи - даже если семейная терапия не избрана в качестве главного метода - обязательно при лечении каждой больной с анорексией и имеет столь же большое значение, как и воздействия, ориентированные на пациента. Методы, ориентированные на семью, при лечении анорексии содержат элементы консультирования, структурирования среды и выяснения отношений между членами семьи.

Эта статья о психологии анорексии – заболевании, сопровождающимся отказом от еды как способом обратить на себя внимание. Парадокс анорексии в том, что человек пытается исчезнуть, но при этом до безумия желает, чтобы его заметили. И желание это выражается в отказе от пищи. Подробнее о психологических симптомах анорексии и о том, как ее вылечить, читайте в этой статье.

3 признака психологии анорексии

О физиологических симптомах анорексии вы наверняка уже слышали не раз. Худое изможденное тело, отсутствие аппетита, желание похудеть. Анорексия – прежде всего психологическое заболевание, и поэтому я как психолог расскажу в этой статье о том, какие изменения психики влекут за собой анорексию. Итак, 3 главных признака психологии анорексии:

Признак #1: Травма отвергнутого

В связи с негативными особенностями воспитания, критикой, оскорблениями, агрессией в адрес ребенка, у него может сформироваться психологическая травма. Одна из таких травм – травма отвергнутого . Она формируется в утробе или в детстве и является основным признаком психологии анорексии. Отвергнуть – значит оттолкнуть, отстраниться, отказаться.

Данная травма возникает, если, например, родители хотели ребенка другого пола, и ребенок это чувствует или даже узнает об этом от родителей. Родители могут пытаться «изменить» пол ребенка, например, отдав девочку на карате, а мальчика – на балет. Также они могут одевать ребенка не соответственно его полу, покупать «не те» игрушки, читать «не те» книги, пытаясь исправить неисправимое. Ребенок в данном случае не будет чувствовать себя полноценным человеком.
Также травма отвергнутого формируется в случае рождения нежеланного ребенка. Например, мама хотела сделать аборт, избавиться от ребенка, когда он был еще в утробе, но по какой-то причине все же оставила его. А плод, как и весь организм матери, остро чувствует желания и потребности мамы. Ребенок, ощущая, что он тут не нужен, еще в утробе получает травму отвергнутого.

Если папа разлюбил маму, когда ребенок еще не родился или был совсем маленьким, то папа отказывается от ребенка. В связи с отсутствием отцовского инстинкта мужчина, как правило, не испытывает любви и не признает ребенка, родившегося от нелюбимой женщины. Таким образом, мужчина не хочет этого ребенка и отталкивает его от себя. Даже если ребенок этого не видит, он обязательно чувствует это. Так рождается травма отвергнутого.

Еще один пример. Родители не проявляют к ребенку любви, не уделяют ему достаточно внимания, не дарят тепла и заботы. Он живет с ними, но не ощущает принятия и воспринимает это так, как будто они от него отказываются. Так у ребенка формируется травма отвергнутого.

Повод для появления травмы отвергнутого не всегда является серьезным. Важен не характер проблемы, а то, как вы на нее реагируете. Травма отвергнутого является очень глубокой. Она сопровождается мыслью о том, что у человека нет права на существование. Он думает, что, если даже родители, самые близкие люди отталкивают его, значит, у него нет права на жизнь.

Человек с травмой отвергнутого склонен преувеличивать негативные эмоции по отношению к себе. Ему все время кажется, что его отвергают, даже если на самом деле это не так. Например, всем позвонили, а ему забыли, или всем достались большие куски торта, а ему – маленький. Человек с ярко выраженной травмой отвергнутого воспримет это как личную неприязнь по отношению к себе, а не как случайность. Он будет думать, что его не принимают, отталкивают. Он не может быть объективным, и любые намеки на негатив подсыпают соль в его незалеченную травму отверженного.
Чем серьезнее травма, тем чаще травмированный бессознательно притягивает к себе ситуации, в которых его отвергают. Отвергнутый необязательно формирует у себя анорексию. Также как больной анорексией необязательно страдает от травмы отвергнутого. Но в большинстве случаев анорексия неотделима от этой травмы.

Признак #2: Маска беглеца

В случае, если травма отвергнутого очень глубокая, человек надевает на себя так называемую маску беглеца. Он отовсюду пытается сбежать. От жизни, от проблем, от людей. От всего, что активизирует в нем травму отверженного, напоминает о ней. Проблема в том, что беглецу почти все люди и жизненные ситуации кажутся отвергающими, что бы ни случилось – все бередит в нем травму отвергнутого.

Маска беглеца помогает отверженному уклониться от страданий, закрыться от них. Носить маску – значит не быть собой, подстраиваться под людей так, чтобы быть удобным и избежать отвержения. Эта маска проявляется в виде желания исчезнуть физически и мысленно. Внешне это может проявляться в виде анорексии, то есть в виде тела, которое буквально пытается исчезнуть. Если травма отвергнутого была вызвана желанием матери сделать аборт, то ребенок еще в утробе пытается сжаться, занимать меньше места. Также он действует и потом, во взрослой жизни: старается исчезнуть, стать невидимым.
Мысленно человек с маской беглеца также пытается исчезнуть из жизни: при помощи фильмов, книг и своих собственных иллюзий. Бывает, что у беглеца есть в голове своя придуманная жизнь, в которую он улетает, когда настоящая жизнь его травмирует. Там могут быть совершенно другие люди, с другими именами и характерами. А может, и он там совсем другой. Беглец ненавидит ту жизнь, которая его окружает, ведь здесь его не принимают и отвергают, здесь он чужой. И он выбирает для себя не присутствовать полностью в этой жизни, чтобы не страдать, а вместо этого сбегать в мир собственных фантазий.

Ребенок с травмой отвергнутого надевает маску беглеца для того, чтобы родители его приняли. Такие дети обычно бывают тихими и спокойными, не создающими проблем. Они пытаются стать такими, чтобы понравиться родителям и не испытывать страха быть отверженными. Парадокс беглеца в том, что он старается избежать ситуаций, в которых его могут отвергнуть, но постоянно попадает в такие ситуации. Все дело в том, что в глубине души он уже смирился с тем, что его не принимают.
У беглеца, как правило, мало друзей. В этом смысле он попадает в замкнутый круг: из страха быть отверженным он старается меньше общаться, но из-за того, что у него мало друзей, он чувствует себя одиноким и отвергнутым.

Признак #3: Ненависть к родителю

Как правило, травма отвергнутого наносится родителем одного с нами пола. Так как большинство больных анорексией – девочки, то травма отверженного чаще всего наносится мамой. Но встречаются и противоположные примеры – когда травма наносится папой.

В случае нанесения травмы отвергнутого, например, мамой дочке, вполне естественными становятся ненависть, презрение и другие негативные чувства по отношению к матери. А в связи с тем, что на уровне подсознания мы отождествляем самих себя с родителем своего пола, дочка, ненавидящая мать, не может принять и полюбить саму себя.
Человек с маской беглеца не чувствует от родителя теплоты и заботы, однако на самом деле это не всегда так. Дело в том, что беглец часто видит отверженность там, где ее нет. Он думает, что никому не нужен и что занимает слишком много места, и вечно ищет этому подтверждения. А кто ищет, тот всегда найдет.

Человек с травмой отвергнутого постоянно ждет любви от родителя, который его отверг, и одновременно ненавидит его. Но не стоит забывать о том, что ненависть – это тоже маска, и чем она сильнее, тем сильнее подавленная любовь к этому родителю. При этом вы можете не знать о том, что ненавидите родителя, которого еще в детстве или даже в утробе осудили за причиненные вам страдания. Скорее всего, в этом случае вы предпочли не знать об этой ненависти и закопали ее глубоко в подсознание. А закопали вы ее потому, что не можете простить себя за ненависть к собственному родителю. Однако если вы раскопаете ее обратно, вам уже станет легче. Это и будет первым шагом к выздоровлению.

5 этапов на пути к освобождению от анорексии

Для того чтобы вылечиться от нервной анорексии, вам необходимо пройти пять этапов, которые исцелят вашу травму отвергнутого. Если вы достаточно осознанны, то конечно, вы можете попытаться вылечиться самостоятельно. Хотя для полного восстановления я все же рекомендую вам обратиться к психологу. Однако эта статья безусловно поможет вам значительно сократить время излечения. Итак, пять этапов на пути к освобождению от анорексии:

Этап #1: Признание и принятие

Для того чтобы справиться с проблемой, нужно прежде всего признать ее и перестать с ней бороться. Примите тот опыт, который у вас есть. Вспомните или узнайте у родителей, какой травмирующий опыт мог породить в вас травму отверженного. А потом прочувствуйте все негативные эмоции, связанные у вас с этим эпизодом. Позвольте себе ненавидеть того, кто причинил вам боль. Это ведь так естественно.

Затем вспомните себя в ситуациях, в которых вы чувствовали себя отвергнутым. Вспомните те моменты, когда вам казалось, что вас не принимают или отталкивают. Проживите их заново в своей памяти и перестаньте им сопротивляться. Это было в вашей жизни, и избегание этих мыслей только породит возникновение новых подобных ситуаций. Примите факт того, что это происходило с вами.
Вспомните также и те ситуации, в которых вам казалось, что вы занимаете слишком много места. Может, вам хотелось сесть на самый край скамейки или сесть в аудитории так, чтобы вас не было видно. Возможно, вы старались говорить не слишком много, чтобы не отнимать время других людей.

Примите эти свои черты вместо того, чтобы с ними бороться. Принятие травмы не означает, что с ней нужно смириться. Это значит лишь, что для того, чтобы начать с ней работать, нужно перестать от нее отгораживаться.

Этап #2: Благодарите тех, кто отвергает вас

В тот момент, когда кто-то активизирует вашу травму, то есть отвергает или не принимает вас, мысленно поблагодарите его за это. Потому что, разбередив вашу рану, он дал вам понять, что рана еще не зажила. Теперь вы знаете о ее существовании. Вам еще есть где работать над собой. А благодаря вашему обидчику вы теперь знаете, в каком именно направлении вам нужно работать. Поблагодарите того, кто открыл рану, и дайте себе время.

Начните следить за собой: в каких ситуациях какие маски вы надеваете, как защищаетесь от боли, что именно помогает вам от нее защититься. Наблюдайте за тем, почему вы отреагировали так, а не иначе, думайте, как бы вы отреагировали, если бы у вас не было никакой травмы. Умение следить за своим поведением и осознавать его – очевидный признак того, что вы движетесь в сторону излечения.

Этап #3: Любовь к себе

Мы носим маски не только из-за личных детских травм, но и просто для того, чтобы показаться хорошими, удобными, чтобы нас любили и хотели с нами общаться. Но если мы умеем любить себя сами, то нам не нужна будет ничья любовь и ничье принятие, а значит, не нужны будут и маски. Нам достаточно будет нашего собственного признания. Для того чтобы и научиться , тем самым отказавшись от масок, необходимо принять себя целиком и полюбить все свои травмы и недостатки.
Парадоксально, но для того, чтобы от чего-то в себе избавиться, нужно это что-то принять и полюбить. А до тех пор, пока вы будете с этим бороться или подавлять, оно будет только расти с каждым днем, отравляя вашу жизнь. Как только вы примете и полюбите всю себя изнутри, вы почувствуете, что и к своей внешности вы относитесь гораздо лучше. Освобождение от анорексии пойдет полным ходом.

Этап #4: То, что вы от себя скрывали

Для того чтобы принять свои травмы и недостатки, сначала их нужно увидеть. В процессе общения постоянно наблюдайте за собой и замечайте ситуации, в которых вам что-то не понравилось в поведении собеседника. Если вас что-то не устроило, показалось возмутительным или оскорбительным – значит, это есть в вас самих.

Это то, что вы в себе не принимаете. Это те черты, которые вы запрещаете себе проявлять, потому что считаете непозволительными или недопустимыми. После того, как вы заметили, что вам что-то не понравилось в другом человеке, поговорите с кем-то из близких. С тем, кто обычно откровенен с вами. Спросите у него, проявляете ли вы когда-нибудь данные качества? Говорите ли такие же недопустимые на ваш взгляд вещи? И не удивляйтесь, если он ответит утвердительно.
Выражение «окружающие люди – это наши зеркала» означает, что те моменты, в которых мы остро и негативно реагируем, даны нам для того, чтобы показать нам самих себя. Показать то, что мы считаем своими недостатками, то, что не принимаем в себе. Таким образом, люди, которые вам не нравятся, критикуют вас или оскорбляют, или просто раздражают, на самом деле показывают вам самих себя.

Будьте им за это благодарны. Ведь с сегодняшнего дня благодаря им вы узнаете те свои качества, которые вам нужно в себе полюбить. Начните искать все свои «недостатки», не забывая благодарить людей, показавших вам их. И теперь по одному принимайте свои недостатки. Другие позволяют себе проявлять эти черты, так почему же вы не можете принять их в себе? Начните принимать и проявлять их, не стесняясь. Так постепенно, день за днем, с вас спадут все маски, и вы станете собой.

Этап #5: Разрешите себе чувствовать счастье

Если вы пытаетесь казаться кем-то вместо того, чтобы быть собой, значит, вы не испытываете счастья. Потому что счастье бывает только настоящим. Невозможно почувствовать счастье, когда ты притворяешься. Скажите себе, что вы хотите быть счастливым человеком.

Говорите каждый день: «Я позволяю себе быть счастливым. Я разрешаю себе чувствовать счастье». Если вы будете произносить это регулярно и искренне, то уже совсем скоро ваш мозг будет так думать и начнет искать способы и ресурсы для осуществления этого состояния.

Сделайте первый шаг прямо сейчас

Вылечить анорексию самостоятельно — непростая задача. Даже если вам удастся сделать это, отголоски этой болезни все равно будут с вами на протяжении жизни. Как психолог я уже долгое время работаю с этим заболеванием и могу сказать, что первым и самым важным этапом в работе с анорексией должно стать выявление именно ваших личных причин, породивших заболевание, осознание этих причин и работа с ними. В такой ситуации нужен специалист, самостоятельно объективно поднять такой пласт неосознанных мотивов будет непросто.

Я психолог, и провожу индивидуальные консультации по скайпу. Вместе с вами на консультации мы сможем разобраться в том, что послужило причиной для появления у вас анорексии. Возможно, вас ждет работа с вашей самооценкой, со страхами, тревогами, бессознательными мотивами и желаниями, с отношениями с родителями и отношениями с едой. Каждый случай индивидуален, и заранее я не могу предугадать того, что предстоит вам. Однако я с уверенностью могу сказать, что анорексия — это психологическое заболевание, и лечить его можно и нужно только с психологом.

Для того, чтобы полностью излечиться от анорексии, я рекомендую вам обязательно пройти все пять предложенных этапов и обратиться к специалисту. Осознание и проработка собственных травм требуют работы с психологом. Ваши травмы мешают вам самостоятельно взглянуть на ситуацию со стороны и разобраться в себе.

И не забудьте приобрести мою книгу . В ней я представила выжимку из самых работающих и эффективных упражнений и заданий, направленных на любовь к себе и повышение самооценки, которых вам сейчас так не хватает.

Вы можете обратиться ко мне за психологической . Я психолог, и работаю с проблемами пищевого поведения. Я буду рада стать вашим проводником на пути к исцелению.

Записаться ко мне на консультацию можно через вконтакте , инстаграм или . Ознакомиться со стоимостью услуг и схемой работы можно . Отзывы обо мне и моей работе вы можете прочитать или оставить .

Подписывайтесь на мой Инстаграм и YouTube канал. Улучшайте и развивайте себя вместе со мной!

Примите себя и попрощайтесь с анорексией!
Ваш психолог Лара Литвинова

Во взаимодействии голода и приёма пищи участвуют структуры различных соматических уровней: энергетические, гуморальные, нервные. Движение, мышечная работа, отдача телом тепла и любая фор­ма деятельности осуществляются при условии энергетического баланса и тем самым благодаря приёму пищи. Состояние и активизация таких энер­гетических депо, как запасы гликогена, жировой ткани, также находятся под влиянием адреналина, ацетилхолина и, наконец, уровня сахара в крови. Это в свою очередь регулируется на уровне центральной нервной системы через гипоталамические центры и их связи с обонятельным мозгом и корой головного мозга. В этой соматической регуляции прини­мают участие также влияния ситуации и сама личность.

Сравнительные исследования поведения животных показывают, что для приёма пищи необходима особая обстановка: отсутствие опасности, удобство, хорошие отношения с «компанией едоков», гармоничная сре­да. Домашние животные также нуждаются в безопасности при приёме пищи. Например, собаки очень чувствительны к обстановке: в присут­ствии постороннего человека или при попытке отнять у них хотя бы кусочек пищи их настроенность на еду легко может перейти в агрессию.

Акт еды – сосание, кусание, жевание, глотание и т.д. – это совокуп­ность процессов, имеющих высокую аффективную напряжённость. Они с детства связаны с радостным чувством удовлетворённости и насыще­ния. В пищевом поведении и отклонениях в акте еды вплоть до отказа от неё могут выражаться многие другие аффекты: любовь, протест, ярость.

Для человека с момента первого прикосновения к груди матери приём пищи является актом объединения ребёнка и матери, ребёнка и семьи, ре­бёнка и среды. В дальнейшем приёму пищи способствуют наличие обще­ства за столом, атмосфера откровенности и искренности. Совместная еда сближает. Если на Востоке люди едят вместе, то они и впоследствии не будут врагами. Дружба и любовь скрепляются совместной едой.

Присутствие сотрапезников улучшает аппетит, и даже равнодушные к еде дети становятся хорошими едоками, когда они приходят в группу; побуждения и поощрения также улучшают их аппетит. Исследование поведения животных показало такие же закономерности. Сытая курица начинает клевать снова, если её запирают вместе с голодными курами.

Однако приём пищи протекает не только на элементарном уровне психосоматических потребностей и эмоций. Аппетит – это нечто боль­шее, чем просто голод, человеческая культура еды высокоразвита, но она легко и разрушается. Благодаря сидению за столом эта культура стала более утончённой и гуманной. Формирование привычек и создание лич­ных ценностей имеют значение и при приёме пищи. В разных культурах мы видим выбор тех или иных направлений вкусов, которые варьируют в соответствии с тем или иным приобретённым опытом.

Когда человек освободится от господства элементарных физических потребностей, а благодаря необходимому для поддержания жизни приё­му пищи чувство голода превратилось в аппетит, стало возможным ис­пользовать это для выражения культурных и религиозных особенностей, а также для самовыражения личности. Но и отказ от пищи может стать проявлением аскетизма и преодоления себя. Приём пищи может подавляться как низменный, животный инстинкт, так же как благодаря культуре застолья он становится утончённым и человечным. Но суще­ствует и выраженное чувство стыда, связанное с приёмом пищи, которое достигает уровня стыда в сексуальной сфере. Приём пищи с детства отя­гощён особой значимостью, он может использоваться для выражения межличностных и внутренних конфликтов.

Нарушения питания

Нарушения питания типа анорексии, булимии и ожирения заслужи­вают особого внимания в силу их распространённости и значения в пси­хосоматике. Поскольку многие вопросы, касающиеся этих видов пище­вого поведения, остаются открытыми, их следует тщательно отделять от чисто соматических или эндокринных заболеваний. При часто отсут­ствующем осознании болезни и всё ещё напрасных поисках первичных соматических оснований можно усомниться в том, что речь идёт вообще о нарушениях, расцениваемых обычно как болезнь. Исторически сложи­лось так, что масса тела в разных культурах оценивается по-разному. Однако имеющиеся при расстройствах питания надиндивидуальные ти­пичные психические и соматические данные и возможность развития угрожающих здоровью последствий делают неизбежным отнесение этих характерных изменений пищевого поведения и соответствующего им строения тела к болезненным. Не вызывает сомнений, что при наличии внутренних душевных и ситуационных конфликтов диагностика и лече­ние этих нарушений входят в компетенцию психотерапевтов психосоматиков.

Анорексия

Термином «анорексия» определяется возникающее в пубертатном пе­риоде (почти исключительно у девочек) болезненное состояние, связан­ное с желанием похудеть, стать изящной и оставаться такой. При хрони­ческом течении имеется локальный страх, который можно назвать фобическим, перед нормальной едой, увеличением массы тела и достижением средних показателей, необходимых для сохранения здоровья. Первич­ных соматических или гормональных нарушений обычно не обнаружи­вается. В основе этого нарушения лежит подростковый конфликт разви­тия без осознания последнего и реалистической установки в отношении собственного соматического состояния.

Симптоматика. Для этого нарушения характерны следующие признаки.

1. Происходит существенное уменьшение массы тела (как минимум на 25%, но оно может достигать и 50% от необходимой нормы для дан­ного возраста и роста). Масса тела уменьшается не менее чем до 45 кг, но большей частью колеблется между 30 и 40 кг, а в экстремальных случаях приближается к 25 кг. При наличии сверхценной идеи и опасения стать слишком толстой сознательное уменьшение массы тела достигается тре­мя путями.

А. При так называемой постнической анорексии в центре внимания стоит ограничения количества и калорийности пищи. Все высококало­рийные продукты, в первую очередь жиры и сладости, отвергаются. Пред­почитаются овощи, лимоны, незрелые яблоки и т.п. Обычно отвергается приём пищи в кругу семьи, женщины едят понемногу в одиночестве и во внеурочное время. Возникают всё более причудливые привычки в еде, причём окружающие обычно упускают из виду или недооценивают послед­ствия этого уклонения от еды. Даже если девочки, казалось бы, едят за столом, они ухитряются под любым предлогом куда-то убрать свою еду.

Пациентка 23 лет поступила в клинику в связи с чрезмерной худобой (35 кг). Она подчёркивала, что поступила по собственному желанию и только при том условии, что приём пищи она будет регулировать сама. Она соблюдала постельный режим и, хотя персонал следил, чтобы она принимала пищу каждый раз, через 10 дней сбросила ещё 2 кг. Когда её увели из палаты для обследования к врачу и проверили её тумбочку, то обнаружили там весь обед, завёрнутый в свёрток. Несомненно, всю пищу она выбрасыва­ла по ночам в туалет.

Б. Часть больных достигают низкой массы тела и поддерживают её посредством рвоты. Это производится всегда скрытно, чаще всего сразу после еды. Женщины под благовидным предлогом идут в туалет и с уди­вительной лёгкостью освобождаются от содержимого желудка.

В. Следующий путь к уменьшению массы тела – приём слабительных средств, что мотивируется непереносимым чувством переполнения желудка и нередко действительно имеющимися запорами. Многие женщины при­ходят в стационар с большим количеством слабительных средств, которые они прячут. Поскольку вследствие потери жидкости и солей снижается уровень калия, это может нанести дальнейший вред здоровью. Пациентки говорят о чувстве облегчения, когда после приёма слабительных средств устраняется воспринимаемое как чуждое чувство переполнения желудка. Они говорят при этом о достижении таким способом чистоты, опрятности и хорошего физического самочувствия.

1. В преобладающем большинстве случаев подросткового стремления к похуданию возникает вторичная аменорея. Обычно она развивается че­рез 1-3 года после начала нормальных менструаций. В ряде случаев аме­норея выходит за временные рамки заметного для окружающих людей похудания и нередко продолжается после выхода из этого состояния. Средняя граница массы тела, при которой наступает аменорея, составля­ет 47 кг [А. Crisp, 1970].
2. В поведении больных вначале обращает на себя внимание мотор­ная и интеллектуальная гиперактивность, нетипичная для людей со сни­женным питанием, которые должны быть скорее вялыми, пассивными, эмоционально скудными. Больные анорексией любят прогулки, занима­ются спортом, они постоянно занимаются каким-либо делом, говорят о необходимости работать, учиться в школе, что-то изучать или хотя бы вязать. У большей части девочек обнаруживается лёгкая или выраженная склонность к запорам, часто сопровождающаяся фик­сациями на функции кишечника.

Для посторонних наблюдателей остаётся непонятным, как больные анорексией утрачивают разумное отношение к еде, массе тела и своему внешнему виду. Даже крайнее уменьшение массы тела рассматривается больными как полезное. Многие говорят, что для них невыносимо чув­ство своей полноты и даже наполненности желудка. Им хочется скорее достичь худобы и изящества, что, по их мнению, делает их внешность более привлекательной и приводит их к «эфирному» и «духовному» су­ществованию в более «высоких» жизненных сферах. Им всегда кажется, что они всё ещё принимают слишком много пищи и у них всё ещё сохра­няется опасность переедания.

Больная анорексией 20 лет при росте 175 см имела массу тела 38 кг. Во время обеден­ного перерыва она быстро отправлялась в ближайший плавательный бассейн. В купаль­нике она была действительно «кожа да кости», плавала в течение всего сеанса, не обра­щая внимания на других купальщиков, а затем возвращалась на своё рабочее место.

Для больных анорексией очень характерно полное отсутствие осознания психической и соматической болезни; они не жалуются ни на какие конф­ликты. Физическое и психическое состояние синхронно собственному «Я», в центре сознания стоят отказ от еды, достижение изящества, похудание и сохранение этой худобы. Ограничение в еде и его результаты в виде изящества фигуры, уменьшения массы тела воспринимаются с удовлет­ворением, как триумф.

Если происходит прорыв всё более подавляемого чувства голода с тай­ной ночной едой из тумбочки или холодильника, то это переживается как поражение, которое по возможности сохраняется в тайне и преодо­левается посредством рвоты или приёма слабительных средств.

История и эпидемиология.

В европейской истории люди, стремящиеся к похуданию, известны давно, но это не рассматривалось как болезнь. Ещё к раннему средневековью относятся характерные описания голода­ющих женщин; голоданию этих женщин придавали религиозное значе­ние и рассматривали их как живущих в святости. Ещё и в наше время лишь тяжёлые случаи болезни приводят к наблюдению и лечению у специалистов и в специализированных клиниках. Поэтому имеется большое расхождение между показателями заболеваемости (прежде все­го лёгкими формами) и болезненности, которую определяют по числу случаев проведённого лечения.

Исследование, проведённое с помощью вопросника среди школьниц и студенток в возрасте от 15 до 25 лет, показало, что частота анорексических эпизодов составляет от 2 до 4% на 100 000 женщин, а по другим оценкам, – больше. Следует заметить, что высокие показатели болез­ненности, прежде всего в последние два десятилетия, можно расцени­вать как признаки роста частоты заболевания. Болеют в первую очередь представители обеспеченных населения (по показателям обра­зования и уровня жизни).

Пубертатная анорексия больше распространена в экономически раз­витых странах.

Случаи анорексии среди юношей редки, но очень характерны. Диагноз ставится на основании характерного пищевого поведения, наличия идеала «изящности», моторной гиперактив­ности и причудливого, но синхронного своему «Я» поведения.

Юноша 17 лет был госпитализирован в терапевтическую клинику в связи с тем, что за 6 мес при росте 168 см масса его тела уменьшилась до 31 кг. Больной жаловался на ощущение давления в желудке, дурноту, усугубляющуюся после приёма пищи. После исключения органических заболеваний пациент проявил внешнюю готовность к прове­дению курса восстановления массы тела, который ему был предложен. Но за 3 нед он похудел ещё на 1,5 кг. При осмотре его тумбочки были найдены в пластиковых пакетах все продукты, которые ему давали в течение прошедшей недели. Он прятал туда всю еду тайно от других больных. В детальной беседе с врачом больной сообщил о своём желании быть стройным. Его идеал – гимнаст с совершенно плоской фигурой. В последние неде­ли, чтобы оставаться изящным, он тайно ежедневно бегал по лесу и лазил по горам. Контакты с женщинами он категорически отвергал. Больной сообщил, что образцом для него является отец, страдающий язвенной болезнью и очень склонный к аскетизму. Ког­да больному предписали строгий постельный режим и унесли его одежду, он предпочёл сбежать из больницы. Он шёл в больничной пижаме по оживлённым улицам, купил в магазине пальто и ботинки и поехал за 30 км к своим родителям, отказавшись вернуться в больницу. При обследовании через 4 года он сообщил, что стажиру­ется в полиции. Он по-прежнему стройный, выглядит спортивно. Никакого лечения после выписки из больницы он не получал. Девушки у него нет, но он целиком погружён в свою полицейскую работу. В свободное время он занимается спасательными работами в экстремальных ситуациях. Так, недавно он, прыгнув в холодную воду, спас людей из лодки, грозившей затонуть в Каме.

Возникновение болезни, личность, причины.

Для возникновения заболе­вания обычно нет никаких резких перемен в судьбе или травм. Скорее речь идёт о новых задачах, возникающих при физическом созревании и пси­хосоциальном развитии. Имеются так называемые пороговые ситуации, которых ожидают молодые женщины, чтобы прервать детские отноше­ния с родителями и покинуть отчий дом, вступить в новые отношения с людьми своего возраста и сживаться со своей новой ролью женщины, т.е. сталкиваться с сексуальными проблемами. То, что для других жен­щин в их стремлении к самостоятельности легко и само собой разумеет­ся, для них кажется недостижимым.

Ситуационно возникновение анорексии представляется связанным с физическим созреванием женщины и восприятием женской роли в пу­бертатном периоде, которые переживаются как чуждые и чрезмерные и проявляются прежде всего эмоционально, а не в виде нормального сек­суального ‘влечения к партнёру. В качестве разрешающей описывается такая ситуация, в которой сексуальная близость как бы навязывается молодой женщине извне или она сама определяет её необходимость, ча­сто под давлением окружающего мира. Страдающие анорексией женщи­ны часто до начала заболевания бывают пухленькими, с рождения имеют нормальную массу тела, часто у них появляется нормальный «пубертат­ный жирок». Менструации у них начинаются обычно на 14 месецев раньше, чем в среднем в этой возрастной группе и у их сестёр. Более раннее сексуальное созревание, как об этом свидетельствует воз­раст менархе, в последние десятилетия дополняется более ранним сред­ним сроком начала половых отношений, что приводит юных женщин к ожиданию ранних сексуальных связей.

Именно поэтому по личностной структуре и внутреннему созреванию женщины с анорексией оказываются не готовыми к своей зрелости. Боль­ше, чем другие девушки, они переживают физическое созревание, преж­де всего менструации и рост молочных желёз, как свою подготовку к исполнению женской роли, считая её, однако, чуждой и чрезмерной для себя. Нередко это приводит к амбивалентности в отношении своего по­лового созревания у женщин (реже у мужчин), проявляющейся в харак­терном для пубертатного периода стремлении вести аскетический образ жизни, причём молодые люди внутренне и внешне дистанцируются от половых ролей и от эндогенно возникающих потребностей и интенсив­но ищут другие занятия.

Опыт показывает, что это меньше всего собственные сексуальные фантазии или конкретные желания, которые вели бы к конфликтным ситуациям. Данные о сексуальных сновидениях и ранней или интенсив­ной мастурбационной активности среди больных анорексией скудны. Анорексическая реакция и хроническое развитие приводят женщину к образу не интересной никому половой нейтральности. Сексуальные проблемы отходят на второй план по сравнению с идеей уменьшения массы тела.

Патогенное влияние заключается в этих, казалось бы, повседневных и банальных ситуациях, вызывающих эмоциональные и эмпатические ог­раничения и тем самым свойственную пубертатном периоде повышен­ную ранимость. Это означает, что именно в исходной личности следует искать и решительное значение причинного фактора в виде соответству­ющей предрасположенности.

О наследственных факторах приходится думать в связи с возрастаю­щей частотой анорексии и характерных особенностей личности в неко­торых семьях. При наблюдении за близнецами с анорексией получены впечатляющие результаты. Были описаны 13 пар близнецов с нервной анорексией (6 собственных наблюдений и 7 наблюдений других авторов. Что свидетельствует об участии наследственного компонента в появ­лении нервной анорексии.

Личностная предрасположенность манифестирует при анорексии осо­бой дифференцированностью в интеллектуальной сфере и ранимостью в эмоциональной сфере. Очевидным является констатируемое всеми ис­следователями повышение интеллектуального коэффициента, который достигает показателя 128. Примечательны также прослеживаемые в анам­незе чувствительность и недостаточная контактность, хотя девочки ничем не привлекают к себе внимания. На языке теории неврозов, у больных анорексией женщин чаще наблюдаются черты шизоидной личности: в 28% случаев у женщин с нервной анорексией и в 9% случаев у других пациенток обратившимися к психотерапевту. Во многих случаях ещё до начала болезни обнаруживаются аутистические установки и социальная изоляция. Нужно учитывать психосоматические связи в том смысле, что факторы исходной личности в подростковом периоде под влиянием сома­тического созревания и психосоциального развития вступают в кризис, который вызывает болезненный процесс с тенденцией к хроническому течению, а иногда даже приводит к летальному исходу. Может оказаться также спра­ведливым предположении о наличии специфических семей больных ано-рексией. Такие семьи описываются как особенно тесно связанные.

Течение этого заболевания труднопредсказуемо, оно нередко приво­дит к смерти больных, однако в этой возрастной группе можно обнару­жить ряд вариантов нормальной психической переработки. Как уже упо­миналось, пубертатный аскетизм – это нормальное явление, даже если он бывает ярко выраженным. Это объясняется переносом собственных побуждений на других лиц, что свойственно подросткам (А. Фрейд). При этом обнаруживаются вытеснение или сдвиг сексуальной конфликтной си­туации в оральную сферу и регрессия на ранние досексуальные уровни.

Если семейные врачи описывают семейную среду у больных анорек­сией как очень тесно связанную, с сильным стремлени­ем ребёнка к самостоятельности и с достижением в качестве цели индивидуации, т.е. готовности осуществлять и защищать свои желания и пра­ва, в сочетании с чувством ответственности в отношении других людей, т.е. оставаясь в рамках семьи, то это отражает нормальную тему пубер­татной группы и характеризует проблематику подросткового возраста в целом.

Пациентка 21 года, студентка, приведена матерью в клинику по направлению лечив­шего её терапевта. Она худела в течение двух лет (с 55 до 38 кг), теперь при росте 168 см масса её тела составляет 42 кг. В связи со склонностью к запорам пациентка принимает слабительные средства.

Оставшись наедине с врачом, больная сообщила, что у неё проблемы с питанием. Ей трудно есть, так как она испытывает страх возможной рвоты. После еды она сама вызы­вает у себя рвоту; как часто это происходит, больная сказать не захотела, но в последнее время рвота стала интенсивнее. По словам больной, это расстройство развилось в канун её совершеннолетия. Свобода, которая позволила ей делать всё, что она захочет, была для неё неожиданной. Зимой во время лыжной прогулки она познакомилась с мужчи­ной, который позже навестил её всего один раз. Теперь она снова влюбилась в 28-летнего сотрудника банка, у которого затем возник конфликт с её отцом, и он, вероятно, пытался настроить её против отца. Ей стало легче, когда она в 2014 г. переехала к тётке в другой город и там помогала ей по хозяйству. Она поправилась (до 48 кг), у неё восстановились менструации. Сейчас она учится в университете и живёт далеко от родителей.

В её семье доминирует отец, который происходит из семьи служащих и занимает высокую должность в компании. Он очень строг, много работает, чрезвычайно пунктуален и чистоплотен, консервативен, не умеет уступать. От дочери он ожидал активной деятель­ности. Все члены семьи отца – люди негибкие и малоэмоциональные. Мать, с которой у больной хорошие отношения, происходит из многодетной семьи из маленького города, работала учительницей татарского языка, но в семье проявила себя как несамостоятель­ная, слабая личность. Сама больная имела мало друзей и подруг, всегда была спокойной, охотно играла с животными, в школе училась успешно. Она всегда хотела делать что-то практическое. Менструации у неё начались в 12 лет. Во время разговора больная производит впечатление депрессивной, но контактной и открытой, неуверенной и тревожной. Заболевание началось в нормальной ситуации ухо­да из родительского дома, с которым она была тесно связана, хотя эта связь была амби­валентной. Её страхи сосредоточены на необходимости жить самостоятельно, найти себя как женщину.

У некоторых больных анорексией ситуация, вызывающая заболева­ние, представляется банальной и обыденной, как и дальнейшее развитие состояния в процессе лечения и в последующей жизни.

Пациентка 17 лет, хорошая ученица, живая, интеллигентная девушка, при росте 162 см после двух лет ограничения в пище и приёма слабительных средств в связи с тяжёлыми запорами, но без рвот похудела с 42 до 32,5 кг. Менструации за эти два года стали более короткими я скудными, а затем и совсем прекратились. Отец больной, 37-летний сотрудник РЖД, сам занимается спортом и привлекает к этому детей. Мать неса­мостоятельная, жертвует всем ради детей, не выявляя своих потребностей. Пациентка вторая из пяти детей, родилась через год после сестры и за год до своего брата. Любопыт­но её отношение к младшим сестрам: она находит, что её 11-летняя сестра – неудачница, а 10-летняя слишком много ест и слишком толстая. Пациентка мучает всех в семье этой темой, одёргивает сестру за столом, сама ничего не ест, жалуется на чувство переполнен­ности желудка уже после небольшого приёма пищи. Вне семьи у неё было мало контак­тов, конфликтов не имела. В процессе 3-месячного стационарного лечения с тщатель­ным контролем за приёмом пищи, а затем в ходе амбулаторного лечения (индивидуаль­ная терапия, гештальттерапия, кинезотерапия, интенсивная, а затем поддерживающая индивидуальная терапия) вскрылся её конфликт: в своей младшей сестре она находила и защищала самоё себя. Она разочаровалась в отце и ревновала его к младшей сестре, которой отец отдавал предпочтение. В своих страданиях она полностью идентифициро­вала себя с матерью. (Семейная конфликтная проблематика обсуждалась дважды в бесе­дах с родителями, но только мать восприняла это, она посещала впоследствии консуль­тативные сеансы, и её позиция в семье несколько укрепилась.) После лечения пациентка поправилась до 52-54 кг, менструации восстановились через год и стали регулярными. Дольше всего сохранялись запоры и неизменная отстранённость в отношении друзей и врача. В её мечтах и рисунках обнаружилась выраженная тенденция к формированию эдипова комплекса из-за разочарования в отце. В конце концов разочарование и даже злость были ею переработаны. Но она стала менее активной в школе, что-то помечала в своём блокноте, стала больше тратить денег на себя. Отношения со сверстниками были для неё важнее, чем отношения с врачом, и через 2 года она прервала лечение. Рассказы­вая через год о том, что ей помогло больше всего, она сказала: «Для меня было очень важно, когда в стационар попадали новые больные и я как более опытная могла помогать им. Это укрепило моё самосознание. Конечно, без лечения это было бы невозможно. Но лечение в стационаре было для меня только одним видом практики. После него я испро­бовала дома всё, чему меня научили в больнице. При одном только амбулаторном лече­нии я бы этого не достигла».

Течение.

Пубертатная анорексия с ярко выраженной симптоматикой – это серьёзное прогрессирующее заболевание. Летальность (в зависимости от подбора контингента больных и качества катамнеза) колеблется от 8 до 12%. Смерть наступает вследствие кахексии, гипокалиемии, недоста­точности кровообращения, пневмоний, инфекций или вследствие отказа от пищи с суицидальной целью. При отсутствии лече­ния примерно в 40% случаев заболевание переходит в хроническую фазу. Но и большинство пациенток с улучшением состояния остаются по-пре­жнему озабоченными темами еды и массы тела. У многих из них обнару­живаются причудливые, фанатические и аутистические черты личности, некоторые живут в аскетических общинах. Они выходят замуж реже, чем женщины с другими расстройствами питания, например, с булимией и ожирением, и значительно реже, чем здоровые женщины.

В некоторых случаях могут установиться почти нормальные семейные отношения. Что касается отдельных вариантов болезни, то прогноз благоприятнее у тех больных, которые заболевают в возрасте от 10 до 15 лет, и менее благо­приятен у больных из более старшей возрастной группы; у больных с булимическими компонентами прогноз также более благоприятен, чем у’ больных с чисто аскетическими формами. Женщины с истерическими и депрессивными чертами личности имеют относительно лучший прогноз, чем больные с выражение шизоидной структурой личности. Готовность в процессе лечения к установлению психотерапевтических отношений и способность анализировать прошлые и возможные предстоящие конф­ликты относятся к благоприятным прогностическим критериям. Ранний возраст начала болезни, булимичес-кие элементы и осознание конфликтов, в целом оцениваемые как прогностически благоприятные критерии, не всегда бывают решающи­ми, как показывает течение болезни у следующей пациентки.

Пациентка 23 лет, студентка-медик, сообщила о себе по телефону доверия («Разго­вор о похудении»). При обследовании она была описана как «маленькая темноволосая, в целом приятная женщина в свободном пуловере, оживлённая, с тёмными глазами и с большой копной волос. Пациентка дружески улыбается, старается произвести впечатле­ние открытой, приветливой, однако несколько депрессивна. За её открытостью чувство­вались глубокая озабоченность и одиночество. Только при её уходе мне бросились в глаза её хрупкость и скрытая под широкой одеждой очень худая фигура».

Болезнь началась в возрасте 11 лет, когда пациентка училась в шестом классе школы. Тогда она в первый раз похудела до 37 кг (попросту ничего не ела). «Может быть, я хотела, чтобы на меня обратили внимание, а что ещё другое я могла придумать?». В это время её единственная подруга уехала с родителями из их маленького городка. Наступи­ли тяжёлые годы одиночества. Ещё в детском саду и в начальной школе девочка симули­ровала боли в животе, чтобы обратить на себя внимание. Она становилась всё более робкой и замкнутой. Когда ей исполнилось 12 лет, её родители были очень взволнованы, так как обнаружили в школе какую-то «шайку», в которой их дочь охотно проводила время. Но когда она поступила в университет, перед ней встала тревожная проблема – знакомиться с людьми. Она постепенно худела (до 37 кг), иногда спонтанно возникала рвота. Когда пациентка была чем-то недовольна, у неё могла многократно в течение дня возникать рвота, а затем она снова ела всё подряд. В настоящее время у неё есть подруга, у которой, однако, много знакомых. Поэтому пациентка чувствует, что она своей подруге только в тягость. Дружественные отношения с мужчинами для неё проблематичны. Она не может смириться со своей ролью женщины, находит нелепыми флирт и кокетство, но в то же время страстно желает иметь друга-мужчину.

О семейной ситуации пациентка сообщила, что её отец, директор школы, целиком поглощён работой, мать – учительница и ещё депутат. Мало-помалу она привыкла к тому, что её родители вечно заняты. Отец легко впадает в агрессию и ярость, но бывает и дружелюбным; он никогда не замечал, что дочери бывает плохо. Родители никогда не были строгими, но она переживала это как пренебрежение ею. Мать была сердечной и любящей, но у неё было слишком мало времени для дочери. Две её сестры, моложе её на год и на два, не имеют комплексов. Младшая сестра уже имела двух друзей-мужчин, ходит на дискотеки, средняя имеет приятеля уже в течение двух лет, но у неё сохрани­лись тесные связи с отцом. Обе сестры учились в школе и теперь изучают экономику. Пациентка всегда была лучшей в классе, много занималась и была честолюбива, но не перегружала себя. Она имела отличные достижения в разных видах спорта, занималась профессиональным спортом.

Теперь она занята сама собой и приготовлением пищи, у неё бывают приступы булимии, частые головные боли, бессонница, иногда она лежит без сна до 5 часов утра. Она не может больше сконцентрироваться на учёбе, не поддерживает контактов со студентами в общежитии.

Была проведена индивидуальная глу­бинная психотерапия. Ей было рекомендовано вести днев­ник, в котором следовало отмечать все свои переживания, описывать приступы булимии и т.д. Так, однажды она вынуждена была наесться и вызвать рвоту, когда она ждала подругу, а та не пришла. Было очевидно, что она переживала свою полную изоляцию. Она рассказала о своём сновидении, в котором она парила на крыльях над Казанью, имея перед собой план, и всё время смотрела на план, а не на город. После пробужде­ния она чувствовала досаду из-за того, что жила по плану и ничего не видела вне его, а она не хочет, чтобы обстоятельства руководили ею. У неё также было чувство, что она дурачит других. Она с трудом заставляла себя учиться, в выходные дни и на каникулы ездила домой; когда родителей не было дома, играла одна на гитаре и бывала разочарована, когда родители оказывались дома, поскольку она не могла иметь с ними ничего общего.

Наконец, после 3 мес безрезультатного амбулаторного лечения больная согласилась лечь в стационар. Там ей проводили индивидуальную психотерапию и, кроме того, груп­повую психотерапию, символдраму; она жила в терапевтическом сообществе. Масса тела не была для неё существенной проблемой. При первом посещении её масса тела составляла около 43 кг и 3 мес спустя, после вегетарианской диеты, которую она сама себе выбрала, осталась прежней. При продолжавшемся индивидуальном терапевтичес­ком лечении глубоких доверительных отношений с психотерапевтом не установилось. Даль­нейшее лечение проводила женщина-терапевт, которую больная знала по групповой те­рапии. В группе она показала себя дружелюбной, открытой, но у неё не было чувства своей принадлежности к группе как её части. И с новым своим психотерапевтом она не имела тесной связи, масса её тела оставалась прежней (43-44 кг), менструации были нерегуляр­ными. Через год она оставила университет и вернулась домой.

Через 3 года в ответ на письменный запрос мать больной сообщила, что та умерла 2 мес назад в университетской клинике. После отъезда из Казани она искала другие методы лечения у интернистов, логотерапевтов, психоаналитиков, но быстро всё броса­ла. (До лечения в 2015 г. в Казани она в течение года лечилась в разных клиниках, получая поведенчески ориентированное и даже религиозное лечение.) Затем она ре­шила поехать на юг страны, надеясь выздороветь в тёплом климате. Там у неё уста­новились дружеские отношения со студенткой, занимавшейся антропософией, которую она очень ценила. Но соматическое состояние становилось всё хуже, масса тела умень­шилась до 26 кг, и больная вернулась в Казань, жила вместе со своей подругой-антропософкой, снова посещала лекции. Из-за всё более ухудшающегося соматического состояния она решила сама обратиться в местную клинику, чтобы «подкормиться». Там она получила курс искусственного кормления, посещения были ограничены. Через неде­лю её пришлось перевести в стационар интенсивной терапии, где у неё были выявлены тяжёлые нарушения обмена веществ, «шоковые лёгкие», почечная недостаточность; ей пришлось проводить искусственное дыхание. Затем на несколько недель наступило улуч­шение, после чего развилась пневмония, от которой больная умерла. Мать писала: «Ко­нечно, это был единственный выход для неё. Она была такой чувствительной, так много узнала и испытала через страдание. Для нас это тяжёлая потеря. Она оставила после себя много дневников, в которых подробно описала жестокие свойства этого распространён­ного заболевания и свои отчаянные попытки избавиться от него: “С позиций разума я понимаю свою болезнь и могу её преодолеть, но с позиций чувств я бессильна”».

Конечно, больная ни в клинике, ни в повседневной жизни и даже в общении с родителями не могла пережить «с позиций чувств» того, что искала в жизни и что привело её к стремлению похудеть. Возможно, ответ следует искать в её семейной ситуации: быстрое последовательное рождение двух младших сестёр, постоянная занятость родителей, не уде­лявших ей должного внимания. Однако ни отец, ни мать в глазах иссле­дователя не кажутся холодными и безразличными к дочери. Они не смогли дать удовлетворительного объяснения, почему пациентка развивалась иначе, чем её младшие сестры. Больная не могла обвинить ни родите­лей, ни подруг и друзей, а также психотерапевта в недостатке проявления чувства привязанности к ней.

В связи с этим закономерен вопрос, не идёт ли речь об изначальной неспособности к эмпатии как об основном нарушении личности паци­ентки, которое и привело к развитию заболевания. Как прогностически важные факторы к моменту наи­более полного развития болезни и в последующем называется «неспо­собность поддерживать отношения с партнёрами и родителями», а также «основательно нарушенную уверенность в себе по сравнению с другими людьми». Критерием для выписки больных многие психотерапевты считают не увеличение массы тела, а появление у больного уверенности в том, что у него есть один или два человека, которые будут помогать ему впоследствии и с которыми он сможет поддерживать контакт. Это условие является также основной целью последующей амбулаторной терапии. Ограниченные возможнос­ти таких психотерапевтических усилий, к сожалению, видны на примере описанной выше пациентки.

Отношения психотерапевта и больного

Пациентки обычно предпринимают энергичные попытки привлечь к себе внимание психотерапевта и персонала своей детской беспомощностью и в то же время утончённостью и рассудительностью. Но все попытки добиться действительного влияния на них, внедриться в их личность, установить общность вначале ими отвергаются. Они рассматривают лечение, осо­бенно стационарное, которое вскрывает их ухищрения в связи с пище­вым ритуалом, как что-то совершенно ненужное, поскольку не считают себя больными. Если поступление в стационар неизбежно, они стремят­ся сами определять ход лечения, добиваются определённых привилегий, прежде всего стараются отдалить момент искусственного кормления с помощью желудочного зонда. Для медицинского персонала каждый но­вый больной анорексией – это новая надежда иметь в отделении боль­ного, с которым будет мало проблем, но эта надежда неизменно не оп­равдывается.

Обычно спустя недели или месяцы становится очевидным, что кривая массы тела, несмотря на то что больная, казалось бы, прини­мает много пищи, остаётся на том же уровне или даже идёт вниз, а затем открываются трюки больного с отверганием пищи, тайные рвоты, зло­употребление слабительными средствами, манёвры с обманом при взве­шивании, а позже кражи из кухни или жалобы из ближайших гастроно­мов; всё что исчерпывает терпение врачей и медицинского персонала. Задача врачей и медицинского персонала – активно работать с сохранной сферой личности пациента и одновременно оценивать тяжё­лые психопатологические нарушения его поведения, не впадая при этом в состояние раздражения. Всегда существует опасность, что очередная мера останется неэффективной, а родные отчаются добиться увеличения массы тела «во что бы то ни стало», даже если ещё нет или уже нет угрозы для жизни, которая только и обязывает к более активному вме­шательству. Озлобленное и враждебное отношение со стороны медицинских сестёр и врачей приводит больного к изоля­ции и аутистической замкнутости, которые в тяжёлых случаях нараста­ют

Так же, как и установить взаимоотношения с больным, трудно найти общий язык с его родителями, которой сложно согласиться с признани­ем их сына или дочери больными. Для психотерапевта и медицинских сестёр воз­никает опасность стать «козлами отпущения» для матерей и отцов, а в наше время и для бабушек и дедушек. Когда в семейно-терапевтической беседе участвует несколько терапевтов, это увеличивает шансы разделе­ния ответственности в глазах отдельных членов семьи; становится легче понять, почему каждый на основании своего опыта и условий развития становится таким, каков он есть.

Лечение. Нельзя безоговорочно сравнивать результаты лечения раз­ными методами, так как на них влияют разные прогнозы при лёгких или тяжёлых реакциях или при хроническом течении болез­ни. Результаты лечения скорее всего определяют продолжительность за­болевания и качество исхода, устанавливаемые при исследованиях. При этом следует учитывать, как соматические данные, так и психосоциальное состояние и психосоциальное развитие. Однаж­ды достигнутый определённым методом успех лечения может затем не повториться.

Надежды найти ключ к загадочной области анорексии с помощью тера­пии, опирающейся на этиологические теории (поведенческая терапия, си­стемный или психоаналитический метод), за последние десятилетия не оп­равдались. И всё же опыты с различными терапевтическими техниками привели к описываемому ниже прагматическому консенсусу, хотя бы в от­ношении тяжёлых, требующих стационарного лечения состояний.

1. Симптоматически ориентированная установка, направленная на еду и увеличение массы тела, на первом этапе лечения неизбежна. Нацелен­ные на конфликт, раскрывающие, индивидуальные или системно-семейные методы лечения кажутся неприемлемыми. Пер­вая цель – увеличение массы тела; её достижения добивается терапевти­ческая группа в процессе работы как с пациентом, так и с его семьёй. Обе стороны вступают в «лечебный союз», для которого ставится цель – достижение определённой массы тела. Лечебная группа использует одинаковую программу в отношении всех больных нервной анорексией, направленную на уменьшение возможных попыток уклонения от лече­ния и переживаемого огорчения в связи с необходимостью подчиняться лечебным предписаниям. Лечебные программы варьируют от чётко пред­писанного трёхразового приёма пищи в присутствии медицинских сес­тёр до искусственного кормления через зонд.
2. Облегчение состояния достигается назначением постельного режи­ма, ограничением посещений и последующим участием больных в об­щих мероприятиях до момента выписки по достижении соматического улучшения, т.е. начальной массы тела (большей частью 50 кг).
3. Необходимо предпринимать попытки добиться более тесной лич­ной связи с больными с помощью врачей, психологов (мужчин и жен­щин), медицинских сестёр, чтобы пробиться сквозь их «панцирь», проникнуть в их внутренний мир и получить воз­можность влиять на него. Этот контакт ориентирован на конфликт, но при этом не столько на прошлое, сколько на возможные впоследствии ожидания, страхи и опасения.

Описанная выше студентка 21 года была вначале для пробы принята в стационар, так как приехала издалека и нужно было решить вопрос о предстоящих расходах на лечение. При той свободе, в которой она нуждалась и которая ей была предоставлена, она похуде­ла за 2 нед на 3 кг (до 38,1 кг). Тогда она согласилась на программу питания с целью достижения массы тела 50 кг. Она соблюдала постельный режим, получала 2500 калорий за 4 приёма пищи, поддерживала контакт с доверенной медицинской сестрой и психотерапевтом, получала психотерапию по 2 ч в неделю, а затем, с увеличением массы тела –индивидуальную психотерапию по 3 ч. Всё время она проводила в постели, затем стала вставать, есть вместе с другими больными, ходила в кабинет к психотерапевту.

В первые недели у неё возникали кризы протеста с саморазрушительными действиями: она прижигала себе сигаретами лицо, регистрировала увеличение массы тела со страхом, а в конце концов было установлено, что она перед взвешиванием выпивала по 1,5 л воды. Тогда ей было назначено питание через желудочный зонд, возобновлён строгий постель­ный режим, курение разрешалось только в присутствии медицинской сестры. Хотя боль­ная и теперь выражала протест, эти меры сохранялись как условие выписки. Тогда насту­пило резкое увеличение массы тела до 48 кг в течение 4 нед. После этого ей разрешили есть вместе с другими больными, выходить из отделения вначале с сопровождающими, а затем и одной, а через 4 мес перевели в дневной стационар, и она начала учебные занятия. Больная выписана, когда была достигнута цель – увеличение массы тела до 50 кг.

Темами психотерапевтического лечения были амбивалентное отношение к идеализи­руемому и отвергаемому отцу, её лабильное самочувствие, неуверенность при приближе­нии к другим людям и элементы чрезвычайной лабильности и обиды в отношениях с другими людьми. После длившейся 2,5 года психотерапии состояние больной стабилизи­ровалось. Сверхценная значимость темы еды в её представлениях плохо поддавалась терапии и долго сохраняла свою актуальность. Пациентка сама отмечала, что эта тема постоянно врывается в её сознание и она сама вынуждена разрушать всё, что достигнуто. Тем не менее жизнь пациентки наладилась.

Наиболее выраженный эффект даёт семейная терапия. Следует отметить, что только половина больных после се­мейной терапии не прибегала к другим видам психотерапии (индивиду­альной, групповой, в группах взаимопомощи). Данные авторов семейно-терапевтической методики, которые они сообщают другим терапевтам, отказывающимся от этого лечения, пора­жают. Уклонение от контактов с членами семьи, практиковавшееся ра­нее психоаналитиками, сейчас считается ошибочным. Для семейной те­рапии важными сведениями являются те, которые способствуют контак­ту с семьёй, знакомству с её проблемами и позволяют привлечь помощь семьи для лечения больных анорексией.

Ряд специалистов по поведенческой терапии перешли от прежнего односторонне ориентированного на сам метод подхода с оперантным обусловливанием к интегрированному воздействию. Оно включает на первом этапе применение поведенческой и обучающей тех­ники, а на втором этапе – лечение, направленное на психосоциальные проблемы. При таком комбинированном подходе через 1–2 года хоро­шие результаты отмечаются у 55% больных, удовлетворительные – у 25%.

Таким образом можно утверждать, что анорексию можно с полным правом отнести к психосоматическому заболеванию. Формы и подходы к психотерапевтическому лечению строго индивидуальные и не поддаются шаблонным прописям.